f Todo sobre Fisioterapia: abril 2014

miércoles, 30 de abril de 2014

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR Part 3

Clasificación según escalas numéricas Los sistemas de valoración cuantitativa de la afectación motora y sensitiva, al ser más precisos, son útiles para los análisis estadísticos que estudian la recuperación neurológica y para evaluar diferentes tratamientos que produzcan cambios en pocos segmentos. La escala de ASIA (Asociación Americana de Lesión Medular) calcula un número marcador del índice motor, otro del índice sensitivo y otro del índice funcional. Para el índice sensitivo se evalúan 29 dermatomas en cada lado del cuerpo, puntuando: ausente 0; disminuida 1; normal 2. Para el índice motor se exploran 10 grupos musculares estandarizados de cada lado del cuerpo, utilizando la graduación muscular estándar de 0 a 5. Cuando un músculo no puede ser examinado se indica NE (no examinable). El índice funcional (MIF Medida de Independencia Funcional) se determina valorando la capacidad de realizar las actividades más importantes de la vida diaria (AVD). Normalmente se calcula al ingreso y después de un programa de rehabilitación, para valorar el resultado de éste. El índice motor esta muy relacionado con el índice funcional.

martes, 29 de abril de 2014

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR Part 2

Clasificación según la función 

La clasificación funcional de las lesiones medulares que más se utiliza es la de Frankel, modificada posteriormente por la ASIA. Constan de una escala con cinco grados de afectación neurológica, tres de ellos para describir la preservación parcial sensitiva y/o motora (Tabla 2). Las escalas funcionales se desarrollaron para valorar los cambios neurológicos como resultado de los tratamientos; Los pacientes se agrupan según el grado de afectación neurológica inicial y se vuelven a valorar y comparan en un intervalo de tiempo, normalmente al alta. Los grados de Frankel permiten valorar tres posibilidades: mejoría, no cambio o empeoramiento, como se decribe en la Tabla 3.

lunes, 28 de abril de 2014

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR Part 1

Los pacientes pueden ser agrupados dentro de síndromes medulares que permiten conocer mejor las alteraciones anatómicas en la médula espinal. Además, estos síndromes neurológicos pueden relacionarse con un pronóstico de recuperación funcional posterior. Síndrome de lesión completa: representa la ausencia de función motora y sensitiva distal a la lesión tras el retorno del reflejo bulbocavernoso. No es de esperar recuperación alguna. Síndromes de lesión incompleta: estos síndromes medulares pueden relacionarse con un pronóstico de recuperación distinto. 
En el síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular hay pérdida de la función motora y de la sensibilidad propioceptiva del mismo lado de la lesión, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral. Tiene mejor pronóstico de recuperación. En el síndrome anterior, junto a la afectación motora la sensibilidad propioceptiva esta preservada, mientras que las sensibilidades dolorosa y térmica están abolidas. 
El pronóstico de recuperación de la función motora es malo si no comienza pronto la recuperación. En el síndrome medular central, la afectación motora y sensitiva es mayor en las extremidades superiores que en las inferiores, y el pronóstico de recuperación es variable. En el síndrome medular posterior, muy raro, están abolidas funciones sensitivas de propiocepción y vibración y es de buen pronóstico. El síndrome de cono medular (lesión de la médula sacra y raíces lumbosacras) y el síndrome de cola de caballo (afectación de las raíces lumbosacras), dan lugar a una vejiga e intestino neurógeno, con arreflexia de MMII.

domingo, 27 de abril de 2014

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN Part 2

Clasificación según la lesión raquidea 

El nivel esquelético de la lesión se determina por el examen radiológico. Normalmente se establece según la vértebra que muestra mayor daño. La lesión vertebral es poco útil para determinar el nivel de lesión medular, ya que puede no coincidir con el nivel de lesión neurológica y, en ocasiones, la lesión medular se produce sin anormalidad radiológica. Para que un diagnóstico sea completo, debe incluir el nivel de lesión vertebral y el nivel de lesión medular. La clasificación de los pacientes según el tipo de lesión de la columna vertebral tiene poco valor en la predicción de la recuperación neurológica. Para prevenir el daño neurológico y agravamientos posteriores, es necesario distinguir entre fractura vertebral estable e inestable.

sábado, 26 de abril de 2014

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN Part 1

Con la finalidad de valorar los pacientes con lesión medular, se han creado diferentes clasificaciones basadas en distintos parámetros: el examen neurológico, la lesión de la columna vertebral, la anatomía patológica de la médula y el estado funcional. Dada la heterogeneidad de los datos, estos métodos de evaluación no son comparables entre sí. 
Clasificación según la lesión neurológica 
El estado neurológico debe utilizarse como base para tomar decisiones terapéuticas y como valoración de resultados. La ASIA (Asociación Americana de Lesiones Medulares) ha establecido los criterios para la unificación de la exploración neurológica de los pacientes con lesión medular (Fig. 3). El nivel neurológico de la lesión se determina por el segmento más caudal que se encuentra intacto, tanto para la función motora, como para la sensitiva. Cuando no es simétrica, debe describirse el nivel neurológico de lesión en cada uno de los lados. 
El segmento sensitivo normal más caudal puede no ser el mismo que el segmento motor. Para establecer el nivel sensitivo y motor se utilizan las áreas sensitivas y la exploración de los músculos claves. Es muy importante determinar también la extensión del déficit neurológico, es decir, si la lesión neurológica es completa o incompleta. Lesión completa significa la no preservación de la función motora y sensitiva a tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, incluidos los segmentos sacros. Lesión medular incompleta implica algún grado de preservación de función motora y/o sensitiva en más de tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, incluido los segmentos sacros (Tabla 1).

miércoles, 23 de abril de 2014

Lesión medular traumática - Mecanismo de lesión


El daño de la médula espinal secundario a traumatismo puede ser causado por fuerzas de flexión, extensión, inclinación lateral, compresión y tracción longitudinal de la columna vertebral, asociadas o no con algún grado de rotación. 
Estas fuerzas pueden dañar la médula por estiramiento, compresión y concusión del tejido neural, con o sin alteración vascular. En ausencia de lesión osteoarticular, la tracción longitudinal axial, la deformación y la isquemia medular intervienen en la patogénesis del daño neurológico. Frecuentemente, las lesiones cervicales se asocian con traumatismos directos craneales y faciales que provocan la transmisión de fuerzas deformantes al cuello. 
El mecanismo más común de producción de fracturas inestables en la columna toracolumbar y lumbar son las fuerzas de rotación o las de flexión y rotación. La mayoría de las lesiones son el resultado de accidentes de automóvil. Menos frecuentes son las debidas a caídas desde altura y accidentes deportivos. En la columna vertebral infantil se producen un tipo de lesiones específicas en accidentes de tráfico debido al cinturón de seguridad que suele estar colocado sobre el abdomen y hace de eje anterior en colisiones frontales a gran velocidad con desaceleración (Fig. 2). El nivel de lesión en niños es normalmente la columna lumbar media de L2 a L4 y se asocia en un 15% de los casos con paraplejía, frecuentemente completa. Además, alrededor de un 30% de los casos se acompaña de lesiones intraabdominales. La mejor forma de prevenir estas lesiones es mediante el control riguroso de la correcta posición en sedestación, el uso de correas de hombros para evitar la hiperflexión y colocar a los niños pequeños en sentido contrario a la marcha del vehículo.

martes, 22 de abril de 2014

Lesión medular traumática - MECANISMO DE PRODUCCIÓN

La columna vertebral infantil presenta características anatómicas y biomecánicas que difieren significativamente de las del adulto. Posee una gran laxitud ligamentosa, con poco desarrollo muscular y una osificación incompleta, lo que aumenta la movilidad fisiológica, distribuye las fuerzas más fácilmente y sobre un mayor número de segmentos, lo que explica la relativa resistencia a traumatismos.
En base a la maduración de la columna vertebral y a los patrones de lesión observados, podemos diferenciar dos grupos dentro de la edad pediátrica: del nacimiento a los 8 años de edad y de los 9 años a los 16 años. Aunque esta división es arbitraria, las etapas de maduración y los patrones de lesión, generalmente, cambian entre los 8 a 9 años. Menores de 8 años. En este grupo de edad, la movilidad de la columna vertebral es mayor en la región cervical alta, sobre todo en las tres primeras vértebras.
La cabeza es relativamente grande en relación al cuerpo, exponiendo a la columna a diferentes fuerzas de inercia y situando el eje de movimiento de la columna cervical más alto, entre C2-C3, mientras que en los adolescentes y adultos se encuentra situado entre C5-C6. La unión craneovertebral es menos estable que en adultos, debido al menor tamaño de los cóndilos occipitales y a la mayor horizontalización de la articulación entre el occipital y el atlas.A nivel C1- C2, las carillas articulares son también más horizontales, resistiendo menos el desplazamiento anterior y posterior que las articulaciones de la columna cervical inferior.
Por todo esto, la mayoría de las lesiones se producen en la columna cervical y casi exclusivamente en la zona alta, entre occipital y C2. Los patrones de lesión vertebral y medular son también característicos en los primeros 8 años de vida. Un número importante de lesiones medulares se producen sin anormalidad radiográfica, se dan más luxaciones y la lesión vertebral asienta en los cartílagos de crecimiento con avulsión o separación epifisaria más que verdaderas fracturas, tendiendo a sufrir este grupo de edad mayor número de lesiones neurológicas y de mayor gravedad (Fig.1). Mayores de ocho años. A partir de los 8 años de edad, se va incrementando la resistencia y tamaño de la vértebra, los ligamentos se vuelven más fuertes y menos elásticos, realizando un control más efectivo de las estructuras óseas. Hasta los 15 años, las características morfológicas de la columna vertebral adulta no se manifiestan totalmente y los patrones de lesión son intermedios entre los del niño y del adulto.

lunes, 21 de abril de 2014

Lesión medular traumática - Etiología

Sólo alrededor del 30% de las lesiones medulares en niños son debidas a traumatismos, accidentes de tráfico y caídas de altura, sobre todo, y, más raramente, zambullidas, accidentes deportivos, más entre 11 y 15 años, heridas por arma blanca y de fuego, lesiones obstétricas y malos tratos son menos frecuentes. Dentro de los accidentes de tráfico, los niños menores de 10 años sufren más atropellos, mientras que los niños mayores se ven involucrados más como pasajeros. La mortalidad de estas lesiones es elevada. Inmediatamente o dentro de las primeras horas mueren más del 50% de los niños con lesiones medulares, y el 20% de los supervivientes mueren dentro de los 3 meses de la lesión, debido a las complicaciones, y a la elevada frecuencia de lesiones asociadas.

domingo, 20 de abril de 2014

Lesión medular traumática - Epidemiología

La lesión traumática de la médula espinal en la población general es una entidad relativamente poco habitual, variando de un 9,2 a un 53,4 por millón de habitantes. La población infantil presenta la menor incidencia, oscilando entre el 0,65 y el 13,2% de todas las lesiones medulares traumáticas, aumentando el número de casos con la edad: más de la cuarta parte de los lesionados medulares traumáticos tienen entre 15 y 24 años. Los estudios epidemiológicos estiman en España una incidencia de unos 20-30 casos de lesiones medulares por millón de habitantes, correspondiendo entre 3 y 5% al grupo de edad entre 0 y 15 años. Dentro del grupo de edad pediátrica, el número de casos de lesión vertebral y medular traumática aumenta con la edad; los niños más pequeños parecen ser más resistentes a los traumatismos de la columna vertebral. Dentro de la edad pediátrica, la población de mayor riesgo la constituye los varones de 10-15 años. En cualquier caso, la edad del niño lesionado es un factor fundamental.

sábado, 19 de abril de 2014

Lesión medular traumática

INTRODUCCIÓN 

La lesión vertebral y medular traumática es muy poco frecuente en la población infantil, y su incidencia es pequeña comparada con la de adolescentes y adultos. De todas las lesiones traumáticas de la columna vertebral, entre el 1% y el 10% se dan en la edad pediátrica, debido a que los niños se encuentran menos expuestos a las etiologías habitualmente responsables de lesiones raquídeas en adultos, como son los accidentes de tráfico y de trabajo y a las características anatómicas y biomecánicas propias del raquis infantil, que le proporcionan mayor resistencia a los traumatismos.

viernes, 18 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - BIBLIOGRAFÍA

1. Agran PF, Dunkle DE,Winn DG. Injuries to a Sample of Seatbelted Children Evaluated and Treated in a Hospital Emergency Room. J Trauma 1987;27:58-64. 
2. Audic B, Maury M. Secondary Vertebral Deformities in Childhood and Adolescence. Paraplejía 1969; 7:10-6. 
3. Aufdermaur, M. Spinal Injuries Juveniles. Necropsy Findings in 12 cases. J Bone Joint Surg 1974;56B:513-9. 
4. Blasier RD, LaMont RL. Chance Fracture in a Child: a Case Report with Nonoperative Treatment. J Pediatrics Orthop 1985;5:92-3. 
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8. Chance CQ. Note on a Type of Flexion Fracture of the Spine. Br J Radiol 1948;21:432-3. 
9. Denis F. The Three-column Spine and its Significance in the Classification of Acute Thoraco-lumbar Spine Injuries. Spine 1983;8:823-31. 
10. Dietemannn JL, Runge M, Badoz A et al. Radiology of posterior Lumbar Apophyseal Ring Fractures: Report of 13 Cases. Neuroradiology 1988;30:337-44.

jueves, 17 de abril de 2014

FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - IV

La presencia de fragmentos óseos extruidos que causan compresión neurológica, a pesar de la existencia de inestabilidad neurológica, no es por sí misma indicación absoluta de cirugía descompresiva. La comparación de resultados del tratamiento conservador y del quirúrgico no ha permitido obtener conclusiones evidentes de que un método de tratamiento sea superior al otro. En resumen, las indicaciones de cirugía son fracturas por estallido con estenosis del canal mayor del 50%, cifosis mayor de 30 grados y fracturas y fracturas-luxaciones claramente inestables. 
En pacientes con lesión neurológica el tratamiento quirúrgico es preferible, porque las fracturas suelen ser mucho más graves, con mayor inestabilidad y compromiso del canal. En presencia de déficit neurológico progresivo debe realizarse descompresión urgente; en los que tienen lesión medular estabilizada completa o incompleta estaria indicada la cirugía tardía tras la estabilización general del paciente, aunque algunos propugnan la estabilización quirúrgica inmediata para acortar el período de recuperacion postoperatoria. No se ha demostrado que la cirugía inmediata mejore los resultados neurológicos en estos casos aunque acorta el período de hospitalización. 
Parece evidente que en pacientes con lesión neurológica estabilizada y en aquéllos con fracturas inestables la reducción y estabilización quirúrgica debe realizarse lo antes posible. Se han documentado recuperaciones neurológicas hasta un año después de la cirugía descompresiva anterior. La técnica quirúrgica en niños es igual a la del adulto. Cuando éste indicado el tratamiento quirúrgico se debe optar por el abordaje anterior, por el posterior o combinado.
La reducción abierta se debe asociar a fusión de al menos un nivel encima y debajo de la fractura, porque la fusión espontánea raramente ocurre. La instrumentación sin artrodesis origina artrosis vertebral, tanto experimental, como clínicamente. El abordaje anterior permite la descompresión directa del saco tecal, pero frente a las ventajas de una mayor descompresión y una estabilización biomecánicamente más directa, presenta mayores riesgos de agresión a las estructuras viscerales y vasculares. Debe sustituirse el cuerpo vertebral extirpado mediante injerto ilíaco tricortical, y asociar algún tipo de síntesis. Cuando se realiza descompresión anterior e injerto en presencia de una inestabilidad posterior debe asociarse instrumentación y artrodesis posterior. 
Se han propuesto las siguientes indicaciones de la vía anterior: descompresion del canal medular por la presencia de hueso o fragmentos de disco con un déficit neurológico incompleto o con un aumento de los síntomas neurológicos, en fracturas con destrucción completa del cuerpo vertebral, fracturas estallido de más de 14 días de evolucion y en deformidades postraumáticas antiguas.

miércoles, 16 de abril de 2014

FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - III

Las lesiones que afectan a las tres columnas sin rotación ni traslación se consideran inestables, por lo que el tratamiento ortésico mediante TLSO es mandatorio, debiendo valorarse individualmente la indicación de colocar un corsé de escayola o cirugía. El tratamiento ortésico posiblemente no deba realizarse en los casos de deformidad angular mayor de 25 grados, compromiso del canal mayor del 50% o una combinación de una pérdida de altura mayor de 50% con una cifosis mayor de 15 grados. Las lesiones que afectan a las tres columnas con rotación y/o traslación, dada su inestabilidad, es imposible controlarlas con tratamiento ortésico y muy difícilmente con yeso. 
El tratamiento conservador está contraindicado en deformidades cifóticas mayores de 25 grados, estenosis del canal mayor de 50% o en la asociación de una pérdida de altura mayor del 50% y 15 grados de cifosis. Si se decide el tratamiento ortopédico debe iniciarse con reposo en cama durante cuatro a seis semanas seguido de tratamiento ambulatorio con ortesis TLSO. El tratamiento rehabilitador se limitará a ejercicios isométricos del tronco durante las primeras 10 ó 12 semanas a partir de las cuales se hará progresivo. Posteriormente, se realizará un seguimiento estricto mediante radiografías en flexión y extensión para diagnosticar la inestabilidad ligamentosa residual. 
Algunos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico de todas las fracturas por estallido, con o sin compromiso neurológico, para evitar deterioro neurológico o cifosis postraumática progresiva. Esta última complicación es más frecuente en niños, porque en este tipo de fracturas se lesiona la placa de crecimiento, produciéndose una epifisiólisis tipo IV de Salter-Harris y con frecuente epifisiodesis secundaria. En resumen, en niños con fracturas por estallido se debe realizar reducción y fusión quirúrgica sistemática.

martes, 15 de abril de 2014

FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - II

Respecto al resto de las fracturas toracolumbares, especialmente de la charnela, sin compromiso neurológico pueden ser tratadas de forma ortopédica, esta actitud es aún más comprensible teniendo en cuenta que, suelen ser estables. Sea el tratamiento quirúrgico u ortopédico, la finalidad será devolver al paciente a una actividad normal con una columna estable, en el menor período de tiempo posible y con la menor morbilidad. 
Los resultados a largo plazo del tratamiento conservador muestran escaso número de complicaciones y sólo se mencionan excepcionalmente déficit neurológico o cifosis progresiva. Las posibilidades de tratamiento ortopédico en estas fracturas son múltiples. Puede consistir en reposo absoluto en cama hasta la total curación de la fractura, en un tratamiento funcional con marcha inmediata sin ningún tipo de ortesis, o puede ser intermedio utilizando una ortesis poco restrictiva o un corsé. Otra posibilidad consiste en el uso de una ortesis restrictiva que inmovilice en un solo plano (corsé de Jewett). Por último, también puede ser válida una inmovilización ortésica que limite la movilidad en múltiples planos como un corsé TLSO termoplástico a medida.
Las fracturas que afecten a dos columnas, anterior y media, deben ser tratadas de forma ortopédica en función del grado de cifosis y del aplastamiento vertebral, aunque antes de valorar de manera aislada una angulación debe considerarse la angulación previa de la vértebra fracturada, lo que se conoce como índice sagital. Aquéllos casos con una cifosis en el índice sagital menor de 15 grados y sin retropulsión de fragmentos óseos pueden tratarse con un marco de hiperextensión de Jewett.Aquéllos con más de 15 grados de deformidad cifótica y/o un discreto grado de compromiso del canal medular o retropulsión de fragmentos óseos deben ser tratados con una ortesis tipo TLSO. La inmovilización debe mantenerse durante 10 ó 12 semanas, retirándose gradualmente el corsé a lo largo de varias semanas. La mayoría de las fracturas se hacen intrínsecamente estables a las 12 semanas, y después deben realizarse radiografías dinámicas laterales en flexión y extensión. Igual que en el caso anterior, el tratamiento rehabilitador con ejercicios isométricos se inicia en las primeras semanas y se mantiene hasta retirada de la ortesis.

lunes, 14 de abril de 2014

FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - I

Estas fracturas son muy raras en niños y más frecuentes en adolescentes. En general, los métodos de tratamiento siguen los mismos principios que en el adulto, pero teniendo en cuenta la respuesta de la columna inmadura al traumatismo y a la cirugía, especialmente en lo que respecta al potencial de crecimiento. Las laminectomías, en general poco útiles en niños, causan cifosis residuales de difícil control y tratamiento. De manera, que si se realizan laminectomías en niños debe asociarse artrodesis del área afecta. Se ha demostrado mediante TAC que en los pacientes más jóvenes con fracturas estallido tratados conservadoramente, mostraban con el tiempo una mejoría de la estenosis del canal mayor que los adultos. Basados en esto probablemente este indicada una actitud más conservadora en niños en los casos de fracturas estallidos vertebrales. En las fracturas simples estables, de las apófisis espinosas y transversas, las ortesis de soporte como los corsés o fajas elásticas permiten una fácil movilización y alivio de los sintomas, así como una rehabilitación de la musculatura paravertebral que puede iniciarse a las dos semanas de la lesión. 
La fractura de Chance debe tratarse quirúrgicamente mediante reducción abierta y fusión si la lesión es ligamentosa. Si la lesión es ósea en todas las columnas se tratará con ortesis de hiperextensión, aunque en esta fractura, por su excepcionalidad e inestabilidad, es recomendable un yeso tipo bodycast. El reposo en cama seguido de un corsé escayolado ha sido durante mucho tiempo el tratamiento de elección y aún hoy puede considerarse, valorando previamente la existencia de lesiones asociadas. 
Este método debe utilizarse cuando no exista una angulación cifótica significativa, ni compromiso neurológico. Las posibles complicaciones del tratamiento ortopédico son el colapso progresivo, que puede aparecer incluso tardíamente, la pérdida de la lordosis lumbar, el desarrollo de déficit neurológicos, el dolor lumbar crónico y la estenosis de canal secundaria tardía. Si se decide el tratamiento ortopédico debe realizarse reposo en cama durante seis a ocho semanas seguido de una ortesis TLSO durante cuatro meses. Si se realiza tratamiento quirúrgico puede utilizarse como método de síntesis en los más pequeños alambres transespinosos asociándose inmovilización postoperatoria; en los mayores se pueden utilizar los sistemas convencionales.

domingo, 13 de abril de 2014

DESLIZAMIENTO DE LA APóFISIS DE LAS PLACAS DE CRECIMIENTO VERTEBRAL

En estos casos está indicada la laminectomía y descompresión quirúrgica extirpando el reborde óseo y el disco prominente. Esta actitud quirúrgica mejora el cuadro clínico de estenosis del canal. Parece recomendable asociar fusión posterolateral del nivel afecto. En los casos con lesión neurológica al ingreso está indicado el tratamiento quirúrgico urgente.

viernes, 11 de abril de 2014

FRACTURAS POR COMPRESIÓN

La estabilidad en las fracturas por compresión depende del grado de aplastamiento y de la deformidad angular. Un aplastamiento inferior al 50% debe ser considerado estable, ya que las estructuras ligamentosas posteriores están intactas y puede ser tratado de forma ortopédica. 
Las fracturas a múltiples niveles deben ser valoradas por sumación de los porcentajes de aplastamiento y si superan el 50% pueden predisponer a inestabilidad mecánica con cifosis progresiva y posible afectación neurológica, por lo que son subsidiarias de tratamiento quirúrgico; aunque también se han informado buenos resultados a largo plazo con el tratamiento conservador en estos casos. En niños, además del grado de aplastamiento, se debe tener en cuenta la edad del paciente. Se ha comprobado los buenos resultados del tratamiento conservador en aplastamientos graves en los más pequeños (Risser menor de 2); los resultados son menos satisfactorios en niños mayores si se realiza tratamiento conservador.Por esto, en niños mayores con aplastamientos severos es recomendable el tratamiento quirúrgico con instrumentación posterior y artrodesis.
En general, las fracturas compresionacuñamiento curan rápidamente en una o dos semanas, con poca tendencia a la progresión, y sólo se necesita un período corto de reposo en cama o inmovilización con corsé o escayola. No se han demostrado diferencias en el resultado final al comparar el reposo en cama con la inmovilización escayolada. Incluso se ha recomendado el reposo en cama en el domicilio del paciente. 
Puede realizarse reducción ortopédica si la magnitud del aplastamiento y cifosis lo aconsejan y la aplicación de una ortesis o enyesado tipo «body-jacket» o TLSO («Thoraco Lumbar Spinal Orthosis»). En las fracturas proximales a T6 la inmovilización con ortesis es muy difícil, por lo que se recomienda prolongar el reposo en cama en decúbito antes de colocar una ortesis con apoyo esternal y/o submentoniano tipo Milwaukee. Se ha constatado remodelación de las fracturas cuneiformes en el 60% de casos, aunque persistiendo un ligero acuñamiento final. 
La restitución completa de la altura vertebral es excepcional. Las alteraciones de la forma de los cuerpos vertebrales también se compensan parcialmente con el crecimiento de las vértebras vecinas. A veces se reconstruye sólo la porción anterior del cuerpo vertebral, persistiendo una impresión en el platillo superior o inferior. Excepcionalmente se ha descrito una agravación de la deformidad traumática de la columna vertebral (Fig. 5).

jueves, 10 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - TRATAMIENTO

Se admite que el tratamiento más apropiado es el conservador sustentado en la gran experiencia y los buenos resultados a largo plazo, incluso en las fracturas con lesión neurológica. En niños el tratamiento no quirúrgico es predominante, dado que dos terceras partes de los casos son estables, como los buenos resultados del tratamiento conservador y la gran capacidad de remodelación infantil, tanto de las fracturas por compresión, como de los casos con estenosis del canal. 
Por otro lado, la aparición de fusiones espontáneas postraumáticas en niños es excepcional, aunque se ha reportado la aparición de barras que se comportan como escoliosis agresivas, por esto, cuando existe inestabilidad significativa en una fractura infantil o cuando se sospeche esta secuela debe adoptarse una actitud quirúrgica.

miércoles, 9 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - Part 2

La mielografía con TAC debe utilizarse cuando se sospeche lesión medular o radicular potencialmente reversible, desgarro dural, estenosis por tejidos blandos, si aumenta la lesión neurológica o ante dudas del grado de compromiso neurológico. La ecografía intraoperatoria se ha utilizado para comprobar la reducción obtenida tras la instrumentación de fracturas inestables. 
La RM, que tiene una capacidad limitada para visualizar las fracturas, permite valorar de forma no invasiva la compresión de las estructuras nerviosas y su extensión. La RM con Gadolinio representa una alternativa segura al mielo-TAC, porque es la única técnica que permite visualizar las alteraciones intramedulares debidas al traumatismo y el análisis de segmentos extensos de la columna mediante una espiral corporal. La radiología dinámica permite definir el grado de inestabilidad, entendiendo como estabilidad la pérdida de la capacidad de la columna bajo cargas fisiológicas para mantener las relaciones vertebrales, de manera que no produzca daño ni irritación nerviosa.
Ante todo paciente con fractura vertebral al que se va a realizar un estudio de diagnostico por imagen, debemos tener en cuenta dos puntos: 
1. La radiología simple es un método de diagnóstico insuficiente, porque: no permite evaluar con seguridad los elementos posteriores y el canal neural, y la técnica radiográfica defectuosa o la mala colocación del paciente pueden conducir a errores de interpretación. La radiología simple subestima el grado de estenosis del canal vertebral y con este método la columna dorsal es difícil de valorar por la superposición de las costillas, pedículos y apófisis transversas. Se debe realizar un TAC ante la menor duda diagnóstica tras la radiología simple. 
2. La TAC provee imágenes estáticas, no evidencia desplazamientos máximos ni lesiones ocultas de ligamentos. En casos de sospecha de lesión ligamentosa debe solicitarse RM. También debe realizarse la RM en caso de lesión medular y para valorar el pronóstico de las lesiones neurológicas.

martes, 8 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - Part 1

Deben solicitarse radiografías simples en decúbito supino de toda la columna en proyecciones anteroposterior y lateral. El estudio radiológico se solicitará sistemáticamente en todo niño con lesiones intraabdominales por cinturón de seguridad. 
Las proyecciones oblicuas rara vez son necesarias, excepto cuando se sospeche lesión en la pars interarticularis. En niños es excepcional visualizar líneas de fractura en las radiografías. Ocasionalmente se encuentran nódulos de Schmorl en el interior del cuerpo vertebral por extrusión del disco. 
La tomografía sirve para clarificar lesiones de la columna torácica alta difícilmente visibles con radiografía convencional. La tomografía lateral es muy compleja de realizar y con riesgos para el paciente, porque debe realizarse en decúbito lateral por esto es preferible la TAC. La mielografía se utiliza menos desde la implantación de la RM y la TAC que evalúan con menor morbilidad la lesión ósea y de las partes blandas. Puede realizarse cuando haya una lesión medular o de cola de caballo sin que esté claramente localizada o diagnosticada la lesión vertebral, ya que puede demostrar con precisión el nivel de compresión o de fuga del contraste.
La TAC es un método ideal de evaluación de la columna. La extensión de la lesión en el cuerpo vertebral, el arco neural y la apófisis articular se observa fácilmente en la proyección axial. Además la proyección axial permite visualizar el canal medular, lo cual es fundamental para el tratamiento. Los fragmentos incarcerados en la canal medular aparecen bien delineados con este procedimiento. Es imprescindible para diagnosticar lesiones de la placa epifisaria y de los márgenes de los platillos vertebrales. La presencia de dos cuerpos vertebrales en el mismo corte axial sugiere fractura- luxación vertebral. La reconstrucción sagital y coronal demuestra con claridad el grado de luxación, además ayuda a clarificar las fracturas horizontales no desplazadas del cuerpo vertebral y las subluxaciones de las articulares. La TAC evita la movilización del paciente, ya que permanece en decúbito supino durante toda la exploración. Una vez obtenidas las imágenes, pueden ser manipuladas para observar estructuras óseas o partes blandas y determinadas áreas pueden ser amplificadas para ser estudiadas en detalle.

lunes, 7 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - CLÍNICA

Existen dificultades para diagnosticar las fracturas vertebrales en niños porque la anamnesis no es fácil de obtener, los signos de fractura son poco característicos y en politraumatizados, muchas veces se presta atención a otras lesiones, pasando desapercibidas fracturas vertebrales muy importantes. En los niños mayores es más fácil el diagnóstico, porque nos puede llamar la atención y precisar el área de máximo dolor vertebral. 
Un signo habitual es la presencia de una marca cutánea transversal lineal, que representa el punto de máxima restricción del cinturón de seguridad, o en los casos de atropello señales de neumáticos en el dorso y más raramente en la cara ventral del tórax. 
En las fracturas por compresión puede evidenciarse una gibosidad. Además, se encontrará dolor a la presión en las apófisis espinosas y limitación de la movilidad vertebral. Los niños no pueden levantarse de la posición de decúbito y si lo consiguen se protegen con ambos brazos para aminorar el peso doloroso en el foco de fractura. 
Se ha comprobado la existencia de lesiones intraabdominales en el 50 al 90% de lesiones provocadas por el cinturón de seguridad en niños, y se debe tener un alto índice de sospecha en estos casos. También en niños las fracturas de las apófisis transversas torácicas o lumbares aparentemente poco severas, en el 20% están asociadas a lesiones abdominales severas.

sábado, 5 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - CLASIFICACIÓN Part 3

La destrucción del reborde anterior vertebral también se presenta en adolescentes, aunque menos frecuente que en adultos. Se produce por un mecanismo de compresión que provoca un magullamiento del menisco intervertebral y una fragmentación del reborde anterior, superior o inferior. La consolidación suele producirse con osificación del espacio intervertebral. También son exclusivas de la infancia las excepcionales luxaciones puras de la columna lumbar (Fig. 3). Es raro encontrar patrones de fracturas similares al adulto. Cuando se encuentran deben utilizarse las clasificaciones convencionales. Creemos que la clasificación de McAfee y cols. es la más útil. Esta clasificación divide estas fracturas en los siguientes tipos (Fig. 4): compresión en cuña, por estallido estable, por estallido inestable, de Chance, por flexión-distracción y por traslación.

viernes, 4 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - CLASIFICACIÓN Part 2


Son más frecuente en la columna lumbar, mientras en el adulto se localizan a nivel toraco-lumbar. Su presencia en niños aumento al hacerse obligatorio el cinturón de seguridad en los automóviles, porque es la flexión anterior forzada sobre el cinturón que provoca distracción de los elementos vertebrales posteriores y, si el fulcro de rotación es posterior al margen vertebral anterior, compresión de los elementos anteriores. Si el fulcro es anterior al margen vertebral anterior provoca distracción de las estructuras vertebrales anteriores. Estas fracturas se asocian a lesiones abdominales graves. Se ha descrito una fractura de Chance inversa por hiperextensión en niños. 
Existen en la literatura algo menos de 100 casos publicados de deslizamiento de las apófisis de las placas de crecimiento vertebral, que sobreviene en adolescentes (10 a 18 años), es equiparable a la epifisiólisis femoral proximal, y también aquí se han descrito casos agudos y crónicos. Se produce un desplazamiento del anillo apofisario dentro del canal asociado a protusión discal. Se localiza con más frecuencia en el anillo postero- inferior de L4 y menos frecuentemente en el anillo inferior de L3 o L5. 
Con frecuencia, se confunde con una hernia discal, porque da síntomas similares. Se origina por traumatismos graves y puede llevar a una sección transversal completa de la médula, con el cuadro clínico correspondiente. Radiológicamente se evidencia un fragmento óseo (reborde del platillo vertebral) en el interior del canal. Se ha clasificado en tres tipos dependiendo de las características del fragmento desplazado (Fig. 2): en el tipo I existe deslizamiento del reborde posterior sin evidencia de fractura ósea, en el II hay una avulsión de hueso y cartílago y en el III un arrancamiento de un pequeño fragmento cartilaginoso de la placa de crecimiento. En el tipo IV existe un desplazamiento masivo de todo el reborde posterior. En la RM puede evidenciarse una compresión anterior masiva del saco dural y de la médula espinal.

jueves, 3 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares - CLASIFICACIÓN Part 1


 Las fracturas más frecuentes en niños son por compresión y distracción-flexión (Chance). Estos dos tipos de fracturas se presentan también en adultos, pero en niños presentan peculiaridades que pasamos a describir. La fractura por compresión (Fig. 1) es el tipo mas frecuente en niños, incluso en los de menor edad. Se producen por un mecanismo de flexión anterior. Suelen afectar una media de tres niveles, siendo excepcional la afectación única y se localizan a nivel torácico bajo y lumbar alto. La compresión más frecuente es en la parte anterior del cuerpo vertebral (60%), seguida por la compresión lateral, siendo más rara la compresión vertical completa. Las vértebras aplastadas remodelan la altura a los seis meses o más tarde; la remodelación es mayor en los más pequeños y en los casos de menor cuantía. La cifosis secundaria a este tipo de fracturas en la infancia es excepcional. Se han descrito casos de hernia discal traumática por un mecanismo similar.

Las fracturas de Chance inicialmente se describieron en adultos y adolescentes y más recientemente en niños. Es la segunda fractura más frecuente de los niños. En estas fracturas se produce distracción de los elementos vertebrales posteriores con poca o ninguna compresión anterior. 
Se han descrito cuatro tipos (Fig. 1): 
• Tipo A: existe una disrupción ósea que llega a la columna media. 
• Tipo B: avulsión de los elementos posteriores con disrupción o fractura de las facetas articulares que se extiende anteriormente por la apófisis del cuerpo. 
• Tipo C: disrupción del ligamento posterior con línea de fractura extendiéndose al cuerpo vertebral justamente por la articular hasta la línea media. 
• Tipo D: disrupción del ligamento posterior con línea de fractura atravesando la lámina hasta la apófisis del cuerpo.

miércoles, 2 de abril de 2014

Fracturas toracolumbares

INTRODUCCIÓN 
La presencia de placas de crecimientos vertebrales da lugar a fracturas específicas y diferencias terapéuticas y pronósticas marcadas con las fracturas del adulto. Las fracturas toraco-lumbares en niños respecto a las del adulto son más infrecuentes, requieren mayores fuerzas para su producción, suelen localizarse a nivel torácico alto en lugar de toracolumbar, tienen menor morbilidad y, generalmente, se consigue la estabilidad vertebral con tratamiento conservador. 
La columna vertebral infantil tiene una serie de características biológicas y físicas que le permiten neutralizar más fácilmente un traumatismo. La mayor proporción de cartílago, la mayor altura de los discos intervertebrales y la elasticidad de los ligamentos proporcionan mayor movilidad y contribuye a la infrecuencia de estas lesiones en niños, que sólo representan el 2-5% de los fracturados vertebrales. En recién nacidos las fracturas habitualmente se localizan a nivel cervico-torácico, en los niños más pequeños en columna cervical, en columna torácica hasta los ocho o nueve años de edad y al aumentar la edad tiende a igualarse la incidencia de fracturas en columna cervical, torácica y lumbar. 
La incidencia de lesión medular asociada a fractura es muy baja, menos del 1% de parapléjicos traumáticos se produjeron la lesión en la infancia. La etiología más frecuente en los niños más pequeños son accidentes de tráfico, precipitaciones y lesiones obstétricas. También debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de maltrato infantil. En los mayores de ocho o nueve años aumenta la incidencia de traumatismos originados por deporte y accidentes de tráfico. Un mecanismo de producción característico de la infancia es el cinturón de seguridad del asiento trasero, en colisiones de vehículos a alta velocidad. También se han descrito fracturas por compresión en el 70% de los tétanos infantiles

martes, 1 de abril de 2014

Traumatismos cervicales - BIBLIOGRAFÍA

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