Fracturas de la fisis humeral proximal. - Part 1

Son casi siempre de tipo I de Salter y Harris (típica en neonatos -lesión obstétricay en niños menores de 8-10 años) y, sobre todo, de tipo II (en mayores de 10 años y adolescentes). Los tipos III, IV y V son excepcionales en húmero proximal. El mecanismo lesional habitual consiste en una caída con el hombro en hiperextensión sobre la mano también hiperextendida o, menos frecuente, un trauma directo en la región posterolateral del hombro. 

En el caso de las fracturas obstétricas, se producen por hiperextensión y rotación de las extremidades superiores en el canal del parto, en particular si se presenta una distocia de hombros. Clínicamente (dolor, posible deformidad e impotencia funcional) y radiológicamente no son complicadas de diagnosticar. Concretamente, en la radiografía, se suele apreciar un desplazamiento anterolateral significativo del fragmento distal (metafisodiafisario) quedando el fragmento proximal localizado medialmente. 

El fragmento distal, al desplazarse lateralmente, puede llegar a protruir bajo el deltoides, hecho ya magníficamente descrito por Moore hace más de un siglo. Neer y Horowitz clasificaron estas fracturas según el desplazamiento en cuatro grados: - Grado I: menos de 5 mm. 

- Grado II: hasta 1/3 de la diáfisis. 

- Grado III: hasta 2/3 de la diáfisis. 

- Grado IV: más de 2/3 de la diáfisis o desplazamiento completo. Las fracturas del humero proximal (también las metafisarias) son fracturas con una extraordinaria capacidad de consolidación y remodelación por lo que el tratamiento con frecuencia es conservador. Ogden basa esta capacidad de remodelación en la actividad osteogénica del periostio intacto que queda en la región posterointerna del foco de fractura (Diagrama 1). 

Esto produciría, en caso de malunión, una aposición ósea en esa zona que, asociado a la reabsorción del hueso que queda libre de carga en la región anteroexterna, conduciría a la remodelación del callo de fractura. Las fracturas tipos I y II, en principio, no necesitan reducción y basta con la inmovi-lización, mientras que en las fracturas más desplazadas, tipos III y IV, el tratamiento más adecuado es la reducción bajo anestesia general e inmovilización. En caso de que la reducción cerrada resulte imposible se debe proceder a la reducción abierta, aunque no es necesario que sea anatómica por la gran capacidad remodeladora mencionada. 

Lógicamente, esta capacidad de remodelación va en relación inversa a la edad del paciente. Por eso podemos ser más permisivos en cuanto a la reducción con los niños pequeños que con los adolescentes en los que trataremos que el desplazamiento residual sea el mínimo posible. Curtis, Dameron y Rockwood sugieren unos valores de angulación/desplazamiento residuales aceptables en relación con la edad que concretan aún más las indicaciones terapéuticas en este tipo de fracturas. Concretamente en niños de entre 12 meses y 5 años, se podrían aceptar como buenas una angulación de hasta 70º y hasta un 100% de desplazamiento. 

Entre 5 y 12 años, hasta 50º de angulación y un 50% de aposición podrían corregirse espontáneamente. A partir de los 12 años no se podría ser tan permisivo ya que la remodelación es poco predecible. En estos casos, solo hasta un grado II de Neer y Horowitz, podría ser considerado aceptable.