Tratamiento quirúrgico - 3. Enclavado centromedular elástico estable (II)

La extremidad se deja en descarga durante 2-3 semanas, autorizándose entonces la carga parcial, hasta la 6ª semana que se le permite la carga completa en función también de los controles radiológicos. El material puede ser retirado a partir del 6º mes, aunque si ocasionan muchas molestias a nivel de la rodilla pueden retirarse al tercer mes, y en el caso de buena tolerancia no existe inconveniente en dejarlas más tiempo.

Las ventajas de este método son numerosas: fácil aplicación, riesgo de infección bajo, no interferencia del foco de fractura, no agresión a fisis, consolidación rápida y fenómeno de hipercrecimiento que raramente excede de 1 cm. Los inconvenientes de este sistema también deben ser conocidos: molestias a la movilización de la rodilla por irritación de las agujas. Esto suele ocurrir en las fracturas oblicuas, que tras el cese de la tracción de la mesa ortopédica o por carga precoz se colapsa parcialmente el foco de fractura provocando protrusión de las agujas a nivel supracondíleo. En los casos de fractura conminuta, oblicuas largas, espiroideas, sobre todo si el trazo es oblicuo, es previsible un desplazamiento secundario (Fig 6), por lo que deberemos mantener una tracción o un yeso pelvipédico de 2 a 3 semanas.

También es bien conocida la dificultad técnica para la extracción de las agujas, que en ocasiones incluso es preferible dejarlas antes de realizar ventanas óseas que pueden ocasionar una fractura secundaria.

Tratamiento quirúrgico - 3. Enclavado centromedular elástico estable (I)

Se realiza con la ayuda de agujas de Kirschner o de titanio colocadas a foco cerrado de calibre entre 2-4 mm (Fig 5). En adolescentes próximos a finalizar el crecimiento, emplearemos agujas de 4 mm, en adolescentes en función del peso y de la cavidad medular se usan agujas entre 3-3,5 mm, y en niños entre los 7-10 años agujas entre 2,5-3 mm. Se debe emplear mesa ortopédica e intentar la reducción ortopédica antes de la introducción de las agujas.
El material de síntesis es introducido a distancia del foco de fractura, respetando las fisis, ya sea por vía inferior supracondílea bilateral en caso de fracturas del tercio medio y superior, o bien por vía subtrocantérica externa en caso de fracturas bajas. Las agujas tienen una con«uración previamente establecida de manera que siempre tienen, al menos, tres puntos de apoyo en el hueso.
Su colocación requiere anestesia general, situación del paciente en mesa ortopédica y la ayuda de un intensificador de imágenes. La vía de entrada, tanto inferior, como
superior es de alrededor de 1 cm. Las agujas deben ser cortadas lo suficientemente cerca de la cortical para que no sobresalgan y lesionen las partes blandas, pero no tanto que no permitan una posterior retirada sin dificultad; ésta se realizará una vez se haya producido la consolidación de la fractura.

Tratamiento quirúrgico - 2. Enclavado intramedular rígido con o sin encerrojamiento

Algunos autores prefieren el enclavado intramedular, ya sea con clavos de Kuntscher o de Rush, con introducción de estos a través del trocánter mayor (preferentemente) o fosita piriforme por vía retrógrada o anterógrada, dependiendo de si la reducción de la fractura se realiza a cielo abierto o cerrado, ya que proporciona una estabilidad inmediata, con una reducción correcta en todos los ejes sin requerir enyesado adicional.
Lo recomiendan para las fracturas transversales localizadas en el tercio medio de la diáfisis femoral y en las fracturas patológicas. También en los pacientes en que el tratamiento conservador inicial no había conseguido una reducción aceptable, así como en casos que exista otra patología asociada, como lesiones vasculares o nerviosas, defectos importantes de partes blandas, lesiones múltiples del mismo miembro o de los otros miembros, en el paciente inconsciente o con lesión neurológica que crea dificultades para la colocación de un sistema de tracción y posterior vendaje enyesado.
Este método, que proporciona unos resultados excelentes inicialmente, presenta a medio y largo plazo una serie de repercusiones en el crecimiento del trocánter mayor y cuello femoral que conducen a una coxa valga por frenado del cartílago de crecimiento a ese nivel (epifisiodesis) (Fig. 4), sobre todo cuando se aplica a niños menores de 13 años y la posibilidad de lesionar los vasos retinaculares ramas de la arteria circunfleja posterior que llegan a la cabeza femoral ocasionando una necrosis isquémica, complicación fatal a estas edades.
Dada la importancia de las secuelas que puede ocasionar esta técnica lleva a algunos autores a recomendarla sólo para pacientes que están próximos o ya hayan terminado el crecimiento a partir de los 13 años.

Tratamiento quirúrgico - 1. Placas atornilladas

La utilización de placas y, sobre todo placas a compresión AO es recomendada por algunos autores, pues proporciona una síntesis estable primaria con una gran estabilidad anti rotatoria que muchas veces no es posible con los sistemas intramedulares si se realizan sin fresado del canal y, por lo tanto, con clavos de poco calibre. Se colocan subperiósticas por vía póstero-externa. La reducción suele realizarse con facilidad. Se deben evitar los montajes muy extensos y estos deberían ser retirados alrededor del 6º mes para evitar que el crecimiento óseo acabe englobando a la placa.

Este método presenta una serie de desventajas: sólo puede ser utilizado en niños próximos a la madurez esquelética, ya que la reducción anatómica que se realiza y el impulso del crecimiento postfractuario, exacerbado por la desperiostización, son susceptibles de producir una dismetría entre ambos miembros de varios centímetros. Así mismo existe riesgo de fractura por debajo de la placa, mayor incidencia de infecciones por la exposición quirúrgica y presencia de una gran cicatriz en muchas ocasiones queloidea e antiestética, punto muy negativo, sobre todo para las jóvenes.
El tornillo-placa y clavo-placa, su uso estaría limitado a las fracturas subtrocantéricas o diafisarias muy proximales aunque presenta los mismos inconvenientes que los descritos para las placas, pero su utilización a veces es necesaria en fracturas conminutas y con gran desplazamiento cuya reducción y contención es difícil. (Fig. 3).

TRATAMIENTO - Tratamiento quirúrgico (II)

La aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas según la madurez ósea es recogida en la literatura, aconsejándose síntesis intramedular con agujas de Kirschner, clavos de Steiman y pequeñas placas en niños con inmadurez esquelética y la retirada del material tan pronto como sea posible, para prevenir el cierre de las fisis o la inclusión del material de síntesis en el callo de fractura. Para los adolescentes próximos a la madurez esquelética está más indicado poner implantes rígidos, clavos intramedulares. Recientemente se está utilizando la fijación externa, en niños en edad escolar y adolescentes, que une su fácil colocación con un número limitado de complicaciones, permitiendo, además, la corrección de desviaciones axiales y rotacionales a lo largo del tratamiento.

Las ventajas que aporta el tratamiento cruento son las de poder conseguir una reducción anatómica, sin desviaciones axiales ni rotacionales. Además, el manejo médico y de enfermería del paciente politraumatizado es mejor, consiguiéndose una movilización precoz con menor índice de mal-uniones, menor estancia hospitalaria y, por lo tanto, un coste más reducido y una mejor readaptación familiar y social.

TRATAMIENTO - Tratamiento quirúrgico (I)

Las indicaciones clásicas del tratamiento quirúrgico son politraumatismos, grandes defectos de partes blandas, fracturas múltiples del mismo miembro, lesiones vasculares, fracturas patológicas, lesión cerebral asociada o fractura aislada en la que no se consigue la reducción o estabilización de manera ortopédica.

Otros autores amplían estas indicaciones a todas las fracturas abiertas y del tercio proximal, así como en adolescentes, ya que el tratamiento convencional de tracción seguida de yeso, ocasiona un alto índice de mal-uniones (45%) sumándose otros inconvenientes, como la estancia hospitalaria prolongada, incremento del coste, pérdida de la alineación de la rodilla, debilidad prolongada del cuádriceps, rotaciones y desviaciones axiales.

Algunos cirujanos incluso amplían esta indicación quirúrgica en las fracturas con desplazamiento importante, rotación o acortamiento y en las que no es previsible su remodelación por el crecimiento independientemente de la edad.

Más recientemente se ha descrito la realización de tratamiento quirúrgico,mediante enclavado intramedular flexible o fijación externa monolateral, en los niños de 6-10 años cuando presentan alguna de las características anteriores y en todos los niños mayores de 10 años o portadores de una fractura patológica.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 5. Reducción cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico (III)

Han sido descritos diversos métodos para la aplicación de este sistema:
1. Inmovilización precoz con yeso pelvipédico con cadera y rodilla a 90°. Judet y LaGrange son los autores de este procedimiento que tiene el inconveniente de un alto porcentaje (50%) de desplazamientos secundarios, por lo que sólo debería ser utilizado de manera temporal, para permitir traslados del enfermo.

2. Inmovilización precoz según técnica de Irani. Consiste en la reducción inmediata, bajo anestesia general y por simple tracción, seguida de inmovilización con yeso pelvipédico bilateral con la rodilla flexionada entre 40-60°. En los niños mayores de 5 años el yeso puede ser unilateral.
Los autores de este sistema insisten en la necesidad de que el yeso no deje libre los pies para que el paciente no pueda apoyarse en el yeso y evitar así desplazamientos secundarios de la fractura.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 5. Reducción cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico (II)

Aunque hay autores que utilizando esta técnica no refieren complicaciones, como consolidaciones viciosas, retraso en la unión, pseudoartrosis, contractura isquémica de Volkmann, se han descrito malos resultados en fracturas del tercio medio y en adolescentes, y otros refieren, a su vez, acortamiento con este sistema.

Hay autores que utilizan sistemáticamente el yeso precoz en el tratamiento de las fracturas en tallo verde o subperiósticas realizando reducción bajo anestesia general e inmovilizando con el yeso ambas piernas con rodillas y caderas ligeramente flexionadas; la inmovilización se mantiene 4-6 semanas.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 5. Reducción cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico (I)

Su principal ventaja sería la corta estancia hospitalaria del niño, con claras repercusiones sociales y económicas. Sin embargo, el mantenimiento de la reducción conseguida por este sistema es difícil y precisa de supervisión frecuente, así como de controles radiológicos repetidos. Las desviaciones que sucedan se pueden corregir mediante yesotomías. Este procedimiento se debe realizar bajo anestesia general, insertándose una aguja de Kirschner en la tibia proximal del lado afectado y colocando un estribo para realizar tracción longitudinal. El enfermo es colocado en una mesa ortopédica y bajo control radiológico se pone un yeso muy bien almohadillado que se extiende desde la línea mamaria a ambos pies. En el mismo se incluye la aguja de Kirschner. Esta inmovilización se mantiene durante 8 ó 9 semanas. Si se emplea este sistema para los adolescentes se requerirá de 2-4 semanas más de inmovilización.
Con este técnica se obtienen buenos resultados, aunque semejantes a los observados con yeso simple. La obesidad, el edema, el acortamiento y la conminución del foco de fractura son factores que desaconsejan el empleo de este método.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 4.Tracción-suspensión

Utilizado para niños de mayor edad y adolescentes. Consiste en tracción esquelética con aguja de Kirschner situada en el fémur distal. El muslo y pierna se ponen sobre una férula de Thomas y en el aparato de inserción de Pearson . La cadera se coloca en flexión de 35-45°, se empuja hacia arriba la férula de Thomas (con anillo completo o medio) con firmeza sobre la tuberosidad isquiática, y se sostiene en ambos extremos con peso suficiente para equilibrar la extremidad. El nivel de inserción del aparato de Pearson debe estar justamente por encima de la articulación de la rodilla, de modo que ésta pueda situarse en flexión de 30° para relajar los músculos de la corva.

Una cuerda de tracción, en el extremo distal de la inserción del aparato de Pearson, sostiene el peso de la pierna. El pie de la cama se eleva, de modo que el cuerpo del
paciente actúe como contracción. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis femoral suele producirse angulación posterior de los fragmentos. Para corregir este problema hay que vigilar que las cinchas de la parte posterior de la férula estén lo suficientemente tensas. Si, a pesar de todo, persiste la angulación, se puede colocar un cojín grueso por debajo del muslo en el sitio de la fractura. Las angulaciones en varo o valgo se pueden corregir mediante alineación del fragmento distal con el proximal ajustando el sistema de tracción.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 3.Tracción esquelética 90°-90° (II)

La posición y alineación de los fragmentos se comprobará mediante radiografía semanal. En ninguna circunstancia se permitirá la diástasis de los fragmentos óseos. En niños de 2 a 10 años de edad la posición ideal será el acabalgamiento (ad latum) de 0,5 a 1 cm (no debe exceder de 1,5 cm). En lactantes y adolescentes, sin embargo, es conveniente la reducción termino-terminal.

La tracción se mantiene durante 2-4 semanas, hasta la aparición radiológica del callo y la desaparición de dolor a ese nivel, momento en que se procede a la colocación de un yeso pelvipédico en mesa ortopédica y bajo control de escopia. El muslo debe quedar en unos 10° de abducción para facilitar la higiene perineal. Las complicaciones de este sistema han sido mínimas en las series analizadas siendo las comunes a toda tracción: la compresión de partes blandas con riesgo de isquemia o fibrosis, y la compresión sobre el nervio ciático
poplíteo externo. Sin embargo, Humberger y Eyring encuentran una alta incidencia de dolor en la rodilla, angulación y dismetrías cuando este procedimiento se aplica a niños con edad superior a 10 años.