Fractura del capitellum (eminentia capitata)

Es una fractura infrecuente en niños. Afecta selectivamente a la superficie articular del cóndilo lateral, y la línea de fractura se extiende en ocasiones hasta la cresta lateral de la tróclea. Se considera que el mecanismo de producción consiste en el desprendimiento de la superficie articular del cóndilo lateral por la cabeza radial, y se ha establecido que la existencia de un recurvatum del cúbito o un cúbito valgo facilita su presentación. Se trata de una fractura que presenta dificultades diagnósticas, dado que el fragmento fracturado presenta una osificación incompleta en la infancia. Se han descrito dos tipos de fracturas del capitellum:
– El tipo Hahn-Steinthal, más frecuente, en el que el fragmento incorpora una porción del hueso esponjoso del cóndilo lateral del húmero, y en el que a menudo está afectada la cresta lateral de la tróclea.
– El tipo Kocher-Lorenz, que consiste en un fragmento puramente articular con muy escaso tejido óseo subcondral, similar a una osteocondritis disecante.
El diagnóstico puede resultar complejo dado que habitualmente la inflamación es escasa, y debe sospecharse ante una limitación dolorosa de la flexión del codo que será debida a la interposición del fragmento. Dado que puede presentarse de forma asociada a fracturas de la cabeza y cuello del radio, debe descartarse su existencia ante la demostración cierta de estas últimas. El estudio radiográfico puede demostrar claramente la existencia del fragmento fracturado en la proyección lateral, y no ser fácilmente visible en la proyección antero-posterior. Si el fragmento es pequeño, pueden resultar de ayuda las proyecciones oblicuas. En niños pequeños, puede ser necesaria la artrografía, el estudio mediante TAC y/o RM. En cuanto al tratamiento, la exéresis precoz de un fragmento pequeño mediante artrotomía puede ofrecer buenos resultados. Si el fragmento presenta un tamaño suficiente, debe indicarse la reducción anatómica y estabilización en su lecho mediante osteosíntesis con agujas de Kirschner o tornillos canulados (Fig. 29) utilizando un abordaje lateral.

Fractura de epicóndilo lateral

Se trata de una fractura excepcional que afecta a un centro de osificación proximal al cóndilo lateral que aparece hacia los 12 años de edad y se fusiona a los 14. En lo referente al tratamiento, al ser el punto de inserción proximal del ligamento lateral del codo, conviene realizar fijación interna si hay claro desplazamiento y/o signos de inestabilidad articular. Precisamente la mencionada inestabilidad junto con los posibles problemas de consolidación lógicos de puntos de tracción ósea son las posibles complicaciones.

Fracturas del cóndilo medial (tróclea)

Son fracturas raras que suponen menos del 1% de las lesiones traumáticas del codo infantil. Como las fracturas del cóndilo lateral, son fracturas fisarias tipo III ó, sobre todo tipo IV de Salter y Harris.Además, las fracturas del cóndilo interno tienen una clara tendencia al desplazamiento debida a las fuertes inserciones ligamentosas a dicho nivel, por lo que la reducción abierta y fijación interna están prácticamente siempre indicadas (Fig. 28). Las complicaciones en estas fracturas surgen precisamente cuando no se consigue la reducción anatómica y mantenimiento sólido de dicha reducción. Entre ellas destacaríamos: retardo de consolidación o nounión, deformidad de paleta humeral en «cola de pez» e irregularidades articulares (incongruencia) que pueden conllevar degeneración prematura de la articulación.

Fracturas de la epitróclea (epicóndilo medial)

Constituyen el 5-10% del total de fracturas del húmero distal infantil y afectan más frecuentemente a niños mayores (entre 9-14 años). El mecanismo lesional consiste habitualmente en una tracción brusca de los músculos flexores del antebrazo a través de su tendón común dando lugar a una avulsión de la epitróclea. También una desviación brusca en valgo del codo puede conllevar ese tipo de lesión, esta vez por tracción del ligamento lateral interno. 

La fractura de la epitróclea puede estar hasta en un 50% de los casos asociada a luxación del codo.Además de las fracturas agudas existe un tipo de lesión por tracción de la epitróclea que se conoce como «codo de las ligas inferiores» que es una lesión por sobrecarga crónica producida en los jóvenes jugadores de béisbol por movimientos repetitivos al lanzar la bola y que se manifiesta por dolor local e irregularidad en la osificación de la epitróclea humeral en Rayos X.

El tratamiento de las lesiones agudas está en función, sobre todo, del desplazamiento. En los casos de mínimo o nulo desplazamiento, el tratamiento consiste en vendaje con yeso. En los casos en que, sin embargo, hay un desplazamiento significativo (> 2-4 mm) está indicada la reducción abierta y fijación del fragmento (Fig. 27). En los casos de luxación de codo asociada a fractura de epicóndilo medial, este último puede quedar atrapado en la articulación e impedir la reducción, por lo cual la reducción abierta y fijación interna también está indicada. Otras indicaciones de reducción abierta y fijación interna son la inestabilidad en valgo del codo y la lesión neurológica (cubital sobre todo pero también, en ocasiones, del nervio mediano). Las complicaciones derivadas de este tipo de fractura incluyen: retardo de consolidación o no-unión que no suelen crear un problema importante a largo plazo, inestabilidad articular y lesión neurológica (principalmente cubital).

Fracturas del cóndilo lateral humeral - III

Dentro de las complicaciones de este tipo de fractura se incluyen: No-unión (Fig. 25). Es quizá la complicación más frecuente cuando se aplica un tratamiento poco adecuado (por ejemplo, cuando no se hace fijación interna en una fractura desplazada). Si la no-unión queda en buena posición –sin desplazamiento- las repercusiones funcionales a veces son escasas pero si, por el contrario, el cóndilo queda desplazado la consecuencia directa es una desviación en valgo –cubitus valgus- y, a medio-largo plazo, una neuritis cubital que si no se trata puede acabar en parálisis de dicho nervio. Según los criterios de Flynn, debe considerarse como no-unión aquella fractura que no ha consolidaddo en 12 semanas. Para el tratamiento de la nounión es necesario la reposición del fragmento todo lo anatómicamente posible y la fijación interna que, si la fisis está cerrada, es más segura con tornillos que con agujas de Kirschner, asociada a injerto óseo en la lesión (Fig. 26). La neuritis cubital en caso de producirse se trata habitualmente mediante liberación –transposición anterior del nervio cubital.

Al tratarse de una fractura fisaria, la fractura de cóndilo humeral puede producir trastornos de crecimiento en el húmero distal. El trastorno más característico y frecuente es la deformidad en «cola de pez» de la paleta humeral que generalmente es bien tolerada a largo plazo tanto desde el punto de vista funcional como estético. Otra posible deformidad debida al cierre prematuro fisario es el húmero valgo que, como se ha visto, además del trastorno estético, con frecuencia conlleva una neuritis cubital secundaria a la deformidad. En estos casos una osteotomía correctora humeral puede estar indicada a la que se puede asociar una liberación del nervio cubital si fuera necesario. Los déficits de movilidad articular a medio-largo plazo son raros, generalmente de poca importancia y con frecuencia en relación con errores en el tratamiento. Otra complicación poco frecuente es la necrosis avascular del cóndilo que puede ser debida a pérdida de aporte sanguíneo en el momento de la lesión pero también a una disección exagerada del fragmento fracturado. Esta complicación, habitualmente comporta la no-unión del cóndilo humeral. Las complicaciones neurovasculares son raras en estas fracturas.

Fracturas del cóndilo lateral humeral - II

En las fracturas desplazadas (tipos III y, sobre todo, IV) hay un consenso general en que es necesaria una reducción, con frecuencia abierta, y fijación interna habitualmente con agujas de Kirschner, que deben quedar subcutáneas (Fig. 24). Durante la reducción abierta debe evitarse la disección de la cara posterior del fragmento para no interrumpir su aporte vascular. Según la impresión de estabilidad que dé, puede ser necesario añadir una férula de yeso. Las fracturas tipo III sobre todo pueden ser reducidas de manera cerrada y fijadas con agujas percutáneas con buenos resultados.

Fracturas del cóndilo lateral humeral - I

Es la segunda fractura en frecuencia en la región de la paleta humeral y constituye alrededor del 10-15% del total de dichas fracturas. La fractura de cóndilo lateral es una fractura fisaria tipo IV de Salter y Harris en la mayoría de los casos, con trayecto epifisario y metafisario, y mucho menos frecuentemente puede ser de tipo III, es decir, con trayecto solo fisario y epifisario. 

Antes de nada, es conveniente recordar dos principios determinantes en el tratamiento y evolución de las fracturas de cóndilo lateral. El primero es que éstas son unas de las pocas fracturas infantiles en que la no-unión no es rara. En segundo lugar, solo con un yeso es muy raro que consigamos mantener la reducción de una fractura de cóndilo lateral desplazada. El mecanismo lesional es controvertido pero parece consistir en una desviación brusca en varo del codo extendido. Se da generalmente en niños de entre 4 y 10 años (pico máximo entre 5-6 años) y el cuadro clínico habitual es de inflamación y dolor más o menos severos en la cara lateral del codo asociado a impotencia funcional. Radiológicamente el diagnóstico puede no ser fácil, sobre todo en los casos en que hay escasa osificación del húmero distal y, en ocasiones, además de las radiografías convencionales y oblicuas, puede ser conveniente una artrografía o resonancia magnética para apreciar con mayor detalle el trazo de fractura. En la clasificación de estas fracturas se atiende fundamentalmente al grado de desplazamiento que es el principal factor que nos va a marcar las pautas de tratamiento: 

• Tipo I: Sin desplazamiento. 

• Tipo II: Mínimo desplazamiento (≤ 2 mm). 

• Tipo III: Moderado desplazamiento (2-4 mm).

• Tipo IV: Desplazamiento completo con fragmento rotado. El cóndilo lateral, al presentar inserciones tendinosas y ligamentosas tiende a desplazarse cuando está fracturado, por ello mantener la reducción no es fácil. Las fracturas sin desplazar o mínimamente desplazadas son las únicas en que puede aceptarse un tratamiento conservador mediante yeso durante 4 semanas con codo en ángulo recto y antebrazo supinado (Fig. 23). No obstante debido a la tendencia mencionada al desplazamiento es necesario hacer revisiones radiológicas de la fractura cada 5-7 días y modificar el tratamiento si fuera necesario. Lógicamente si se aprecia desplazamiento significativo, el tratamiento es reducción (generalmente abierta) y fijación segura con agujas de Kirschner. Según Beaty, el riesgo de desplazamiento tardío y consiguiente no-unión es del 10% en las fracturas tipo I.

Desprendimiento epifisario humeral

Se trata de un tipo de fractura comparable topográficamente a la supracondílea que acabamos de describir pero que se produce a nivel del cartílago de crecimiento del húmero distal y en la que queda separada la epífisis de la metáfisis humeral distal. 

Esta fractura fisaria suele ser del tipo I y es típico en niños pequeños (hasta 4 años), sobre todo recién nacidos. En esta edad, la epífisis distal humeral es casi completamente cartilaginosa por lo que si no se sospecha, es una lesión que puede confundirse con otras como, sobre todo, la luxación de codo, que por otro lado es excepcional a esas edades, o fracturas condilares. El diagnóstico diferencial en radiología con la luxación de codo no suele ser difícil ya que en la mayoría de los desprendimientos epifisarios el desplazamiento de los huesos del antebrazo es medial, mientras que en la luxación suele ser lateral. 

De todos modos, si hay duda en el diagnóstico puede realizarse una artrografía que probablemente nos sacará de dudas al detectarse contraste en la línea de fractura. Es una lesión cuyo mecanismo es similar al de las fracturas supracondíleas por extensión. Es una fractura que necesita un traumatismo de elevada energía para que se produzca lo cual es raro antes de los 4 años. Por ello es obligatorio valorar en estos casos la posibilidad de que exista un problema de malos tratos. 

El tratamiento consiste en reducción cerrada e inmovilización con yeso con el codo en flexión durante unas 4 semanas. En los casos de gran desplazamiento o inestabilidad post-reducción se puede realizar la fijación con agujas de Kirschner que, como en las fracturas supracondíleas se puede hacer con dos agujas insertadas lateralmente o cruzadas. La necesidad de reducción abierta es excepcional y queda reservada para los raros casos de imposibilidad de reducción cerrada.

Fractura supracondílea - VI

Las lesiones vasculares graves no son frecuentes en las fracturas supracondíleas si exceptuamos las tipo III donde la frecuencia de lesión neurovascular puede acercarse al 50%. Sin embargo, sí que es frecuente la isquemia transitoria de la extremidad superior distalmente a la herida debida a impronta o pellizcamiento de la arteria braquial por el o los fragmentos óseos en el foco de fractura.
De ahí la mencionada importancia de la valoración clínica vasculonerviosa inicial y la actuación urgente en caso de isquemia distal. En caso de que se aprecie un pulso radial ausente y escaso y lento relleno capilar, se puede anticipar que existe algún tipo de lesión de la arteria braquial, que puede ir desde solo espasmo hasta un desgarro completo arterial pasando por una compresión por impronta de algún fragmento óseo. En esta situación es urgente tratar de realizar una reducción cerrada bajo anestesia y, dado que se suele tratar de fracturas desplazadas, también una fijación de los fragmentos con agujas de Kirschner. Como hemos dicho, en la mayoría de los casos con la reducción y estabilización cede la isquemia y retorna un buen riego distal. Esto se suele observar en unos minutos y si no es así tenemos que sospechar seriamente una laceración arterial grave por lo que debemos indicar una exploración vascular abierta, incluso sin realizar angiografía previa ya que no añadirá mucha información y la pérdida de tiempo puede ser importante. La valoración de la perfusión distal con Doppler es de gran ayuda en estos momentos, ya que es un examen fácil de hacer, sensible y objetivo. La exploración vascular abierta nos facilita también la reducción anatómica de los fragmentos y su fijación segura lo cual no puede ser olvidado y debemos realizar antes de la reparación o el injerto vascular. Una actuación retrasada ante una isquemia en el antebrazo y mano en una fractura supracondílea puede traer como consecuencia un Síndrome de Volkmann (retracción isquémica de la musculatura del antebrazo y mano), que es una de las secuelas más devastadoras e irreversibles que se pueden ver en el aparato locomotor infantil (Fig. 22). Afortunadamente los profesionales y Centros actuales están, en general, entrenados y dotados suficientemente lo que hace que este tipo de complicaciones se den ya de una manera excepcional en nuestro medio.Wilkins, a este respecto, realiza una serie de recomendaciones que son de gran ayuda. En primer lugar debemos saber que la presencia de pulso distal puede inducir a error ya que un Síndrome de Volkman puede estar instaurándose o ya instaurado con un pulso distal presente.
Los signos de alarma cruciales ante un síndrome compartimental son:
• Dolor desproporcionado, especialmente si permanece tras la reducción. El dolor aumenta al extender pasivamente los dedos.
• Imposibilidad de movilización activa de los dedos.
• Patrón de onda Doppler ausente.
• El pulsioxímetro puede ayudar pero también confundir. El cubito varo tras una fractura supracondílea puede producirse de tres maneras principalmente:
• Fractura aparentemente sin desplazamiento en que pasa desapercibido un colapso medial y que consolida en esa posición.
• Desplazamiento tras una buena reducción que pasa inadvertido.
• Lesión fisaria que, aunque es rara, suele estar casi siempre en relación con la fijación con las agujas de Kirschner. Obviamente en los primeros dos casos el remedio está en la vigilancia y detección del desplazamiento antes de la consolidación. En el último caso la prevención es difícil incluso usando agujas finas y no roscadas. El tratamiento a medio-largo plazo, en caso de no tolerarse la deformidad consiste en realizar una osteotomía supracondílea correctora que se puede fijar con pequeñas placas osteosíntesis (preferible) o con agujas de Kirschner.

Fractura supracondílea - V

El uso de tracción como método de estabilización hasta la consolidación de la fractura está prácticamente abandonado. Sin embargo, en casos de gran inflamación a nivel del codo -sobre todo cuando el niño llega tarde al servicio de urgencias- la tracción puede ser de gran utilidad para poder esperar unos días hasta que dicha inflamación baja y se puede entonces hacer la fijación con agujas, tiempo en el que además probablemente se habrá conseguido reducir al menos parcialmente la fractura. Esta tracción en nuestro medio se realiza aplicando un tornillo en el cúbito justamente distal al olécranon que a su vez atraviesa una pequeña placa de osteosíntesis en cuyos extremos salen las cuerdas de tracción. Este sistema, al contrario que la tracción con una aguja transversal en olécranon, es de gran utilidad para evitar forzar el foco de fractura con los movimientos de rotación del niño y, por otro lado, evita posibles daños al nervio cubital. 

Por supuesto, antes y después de colocar la tracción, la valoración vasculonerviosa es también de máxima importancia. Nosotros nunca utilizamos tracción cutánea por considerarla poco eficaz y peligrosa (puede producir o aumentar la isquemia a veces ya presente). 

Para el tratamiento de las raras fracturas en flexión se puede usar el esquema de clasificación que hemos utilizado para las fracturas por extensión (Fig. 21). Las complicaciones más frecuentes de las fracturas supracondíleas consisten en lesión neurológica (3-8%), lesión vascular (2%), cúbito varo (2-33%, según el tratamiento) y retracción isquémica de Volkmann en menos del 1% de los casos. Otros autores encuentran un porcentaje aún mayor de lesiones neurológicas en las fracturas supracondíleas llegando hasta el 15-20%. Con respecto a las lesiones neurológicas, en la mayoría de las series publicadas, el nervio más frecuentemente afectado es el mediano (nervio interóseo anterior) seguido del radial y el cubital. 

En algunas series, sin embargo, el nervio más afectado es el radial. De cara al tratamiento y también a las posibles repercusiones legales es de crucial importancia la exploración neurovascular antes de realizar ninguna maniobra ya que hay lesiones, sobre todo las del nervio cubital, que se pueden producir en relación con el tratamiento al dañar dicha estructura con una de las agujas de Kirschner de fijación. 

En los casos de lesión neurológica por la fractura en sí, se trata prácticamente siempre de neuropraxias que tienden a recuperar espontáneamente entre 6 y 18 meses tras la lesión. En nuestro medio puede considerarse la exploración quirúrgica del nervio que se trate si a los 3-5 meses de la lesión no hay signo alguno, ni clínico ni electrofisiológico, de recuperación. La mayor capacidad de recuperación funcional en las afectaciones de los distintos nervios, se da en el nervio mediano y la menor en el nervio cubital.

Fractura supracondílea - IV

En las fracturas tipo III el tratamiento más difundido y seguro es la reducción cerrada y la fijación percutánea con agujas que se pueden colocar desde la cara lateral (Fig. 19) o bien cruzadas (Fig. 20), con las ventajas y desventajas mencionadas. Siempre que usamos fijación con agujas es aconsejable que estas queden subcutáneas para evitar las infecciones, que son probables si quedan percutáneas, y complementar la fijación con yeso durante unas 4 semanas manteniendo el codo en ángulo recto y pronosupinación neutra. 

La reducción abierta se debe emplear en los casos de imposibilidad para conseguir la reducción cerrada, en los raros casos de fractura abierta y en los casos de lesión vascular persistente tras la reducción. Como veremos, no es infrecuente que en una fractura supracondílea se aprecie de entrada una disminución o ausencia de pulso radial en la muñeca, así como otros signos sospechosos de daño vascular a nivel de la fractura. 

En estas ocasiones, después de la exploración lo más exhaustiva posible pre-reducción debemos llevar al paciente al quirófano y reducir la fractura bajo anestesia general sin esperar a realizar angiografías preoperatoriarevisión quirúrgica y, si es necesario, nueva fijación de la fractura asociada a revisión vascular y reparación si se precisara. No indicamos la angiografía preoperatoria por tres motivos. En primer lugar conocemos el nivel de la lesión vascular (donde está la fractura), en segundo con frecuencia se reinstaura una perfusión sanguínea adecuada tras la reducción y, en tercer lugar, la arteriografía puede realizarse si es necesario intraoperatoriamente usando el amplificador de imágenes que también se necesita para la reducción de la fractura.

Fractura supracondílea - III

Como hemos mencionado, dentro del tipo I hay casos que, aunque parecen sin desplazar en absoluto, en realidad ocultan un colapso de la columna medial del húmero distal (desviación en varo) que puede pasar desapercibido. 

Se puede aceptar desviación en varo de hasta 10º y es de máxima importancia ser consciente de esta posibilidad ya que de no detectar la desviación de entrada el tratamiento no será el adecuado. 

En estos casos es obligada la reducción cerrada bajo anestesia y generalmente la fijación con dos agujas de Kirschner ya que la tendencia a la recidiva de la deformidad es alta. Esta es una de las situaciones en que, para fijar la fractura, somos partidarios de colocar dos agujas cruzadas (medial y lateral) ya que dos agujas solo del lado externo no nos dan plena confianza en el mantenimiento de la reducción, a pesar del riesgo (controlable) de dañar el nervio cubital con la aguja medial. Las fracturas de tipo II suelen evolucionar bien con reducción cerrada bajo anestesia general y vendaje enyesado. 

No obstante, sobre todo en los casos de fragmentos rotados, se puede tener una sensación de inestabilidad tras la reducción en cuyo caso estaría indicada la fijación con agujas. 

En esta situación hay autores que prefieren dos agujas laterales más que cruzadas ya que, a pesar de haberse recomendado la fijación con agujas cruzadas durante años, las agujas laterales paralelas o semiparalelas son biomecánicamente aceptables y menos peligrosas para la integridad del nervio cubital

Fractura supracondílea - II

La valoración de un niño con una fractura supracondílea se debe hacer mediante una historia clínica y exploración física completas con la ayuda de, unas buenas radiografías convencionales en proyección AP y L que, si es posible, deben hacerse en ambos codos. Los rasgos clínicos locales más característicos son la inflamación (con frecuencia severa) y la incapacidad funcional del codo, con mayor o menor deformidad. 

En este momento es crucial explorar y consignar por escrito la situación vasculonerviosa distal a la fractura para actuar en consecuencia. Normalmente los Rayos X comparativos nos darán el diagnóstico siendo extraordinaria la necesidad de apoyarnos en artrografías o resonancia magnética para afinar el diagnóstico. En este momento, y también tras el tratamiento, conviene valorar referencias radiológicas como el ángulo húmero-capitelar (ángulo de Baumann), la «lágrima» del húmero distal en proyección lateral, la línea coronoides, o la situación de la línea humeral anterior para interpretar mejor los Rayos X (Diagrama 4). El ángulo de Baumann normal, cuyo valor es de (72º±4º) no varía significativamente con la edad ni el sexo, es de mucha utilidad para detectar, por ejemplo, un colapso en varo en una fractura tipo I que parece sin desplazar en absoluto así como para valorar hasta que punto la reducción de una fractura desplazada es o no correcta. 

El tratamiento de las fracturas supracondíleas viene determinado por varios factores: clasificación, estabilidad y el estado de las estructuras neurovasculares. Las opciones terapéuticas que iremos analizando incluyen: reducción cerrada y yeso, reducción cerrada y fijación interna con agujas de Kirschner y la reducción abierta casi siempre asociada a la fijación interna. Haremos también algunas consideraciones sobre la utilidad de la tracción en estas lesiones. Las fracturas de extensión tipo I se tratan, en general, con yeso sin necesidad de reducción (hasta 15º-20º de angulación posterior son aceptables). 

En lo referente a los vendajes enyesados en las fracturas supracondíleas de codo, es muy importante no pasar de 90º ya que con una flexión mayor, aunque la fractura es más estable, las probabilidades de producirse isquemia y, por tanto, síndromes compartimentales (Volkmann) aumentan significativamente. El seguimiento radiológico de las fracturas tratadas con yeso durante las primeras semanas es crucial, sobre todo de cara a detectar posibles desplazamientos de los fragmentos antes de la consolidación.

Fractura supracondílea - I

Es la fractura más frecuente en la región del codo infantil, llegando a constituir el 75% del total de fracturas del humero distal (paleta humeral). La alta incidencia de complicaciones que históricamente se daba en estas lesiones, sobre todo el síndrome de Volkmann, las ha convertido en una de las más temidas en los Servicios de Urgencias. El trazo de las fracturas supracondíleas se localiza a nivel de la fosa olecraniana de húmero y se extiende a ambos lados de la paleta humeral a través de las columnas medial y lateral. Este es el punto más estrecho del húmero y de ahí que la mayoría de las fracturas del húmero distal se localicen ahí. El mecanismo lesional, que además es la base de la clasificación de las fracturas supracondíleas, consiste en un trauma en hiperextensión o en hiperflexión del codo. Las fracturas por extensión son las más frecuentes y se producen tras caídas sobre la palma de la mano en dorsiflexión y el codo extendido. Las lesiones por flexión se producen generalmente por golpes sobre el olécranon con el codo flexionado. Estas últimas son muy raras y constituyen solo alrededor del 5% del total de las fracturas supracondíleas.

Las fracturas por extensión fueron clasificadas por Gartland en tres grandes grupos (Fig. 18). Esta clasificación ha sido ligeramente modificada por Wilkins posteriormente: 

• Tipo I: fracturas sin desplazamiento. En este grupo podemos diferenciar un subgrupo de fracturas impactadas en varo por colapso de la columna medial. 

• Tipo II: fracturas desplazadas con el fragmento distal en extensión haciendo fulcro en el cortex posterior. En este grupo pueden distinguirse subgrupos dependiendo de que haya o no rotación de los fragmentos lo que, obviamente, dificulta el tratamiento. 

• Tipo III: fracturas completas y completamente desplazadas.También aquí podemos distinguir dos grandes subgrupos dependiendo de que el desplazamiento sea posteromedial o posterolateral.

Fracturas del húmero distal

Son unas de las fracturas más frecuentes a la vez que severas en los niños. 

De todas las fracturas de los niños, alrededor del 70% ocurren en la extremidad superior y de ellas hasta un 10% en el húmero distal. La severidad de estas fracturas no solo se deriva del trauma en sí necesario para producir la lesión sino de las secuelas tan graves que pueden aparecer si no se realiza el diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuados. 

Para entender los distintos tipos de fracturas del húmero distal y sus consecuencias interesa saber que la osificación de esta región tiene lugar secuencialmente con el siguiente orden (Diagrama 3): cóndilo lateral, 6 meses-2 años de edad; epicóndilo medial (epitróclea), 4-7 años; cóndilo medial (tróclea), 7-9 años y epicóndilo lateral, 10-12 años. Otros centros de osificación que nos interesan son los de la cabeza radial (2-4 años) y olécranon (8-10 años). Según Wilkins, el aporte sanguíneo llega al cóndilo-lateral desde su cara posterior y a la tróclea mediante vasos trans-fisarios. De acuerdo a su frecuencia, los distintos tipos de fractura del húmero distal podrían quedar en el siguiente orden de más a menos frecuente: fractura supracondílea, cóndilo lateral, epitróclea (epicóndilo medial), tróclea, desprendimiento fisario completo, epicóndilo lateral y fracturas complejas de paleta humeral. Con mucho, las más frecuentes son las tres primeras.

Codo de «niñera» (pronación dolorosa) - Diagrama

Codo de «niñera» (pronación dolorosa)

Es la lesión más frecuente del codo de los niños y, al mismo tiempo, una de las más banales. En los Servicios de Urgencias de Ortopedia Infantil se atienden, prácticamente a diario, niños que acuden al Hospital con sus padres asustados pensando que el niño presenta una parálisis dolorosa del antebrazo y la mano. La historia y el cuadro clínicos suelen ser casi constantes. Generalmente, tras una tracción brusca de la extremidad superior desde la mano (de ahí la denominación anglosajona de «pulled elbow»), el niño, casi siempre alrededor de los 3 años de edad, presenta un dolor agudo en el antebrazo asociado a una impotencia funcional casi total del codo, antebrazo y mano que se puede interpretar como una parálisis. 

La extremidad, habitualmente completamente inmóvil, adopta una postura característica con el codo flexionado en ángulo recto, el antebrazo pronado y la mano «caída». El niño, además, llora amargamente ante cualquier intento de movilización pasiva de la extremidad. En lo referente al mecanismo de producción, Salter y Zaltz llegaron a la conclusión que se trataba de una interposición reversible del ligamento anular entre la cabeza radial y el capitelum, tras una tracción brusca de la mano (Diagrama 2). 

El diagnóstico es sencillo habitualmente y está basado solo en el cuadro clínico que hemos mencionado ya que radiológicamente no hay signos específicos que nos ayuden a sospecharlo. El tratamiento es también muy sencillo pero requiere que el profesional esté familiarizado con este problema y haya realizado un diagnóstico correcto previo al tratamiento. La maniobra de reducción consiste en la extensión del codo a la vez que supinamos el antebrazo. Cuando llegamos a la extensión y supinación completas, con frecuencia oiremos un «clic» que se siente todavía mejor si colocamos nuestro pulgar a nivel de la cabeza radial. En unos minutos tras la maniobra, y a veces inmediatamente, el niño comienza espontáneamente a utilizar el b razo lesionado lo que nos indica que el problema está resuelto. No se necesita utilizar vendajes enyesados tras la reducción pudiendo, como mucho, indicar un cabestrillo dos o tres días hasta que ceda la sintomatología, si fuera necesario. 

Las complicaciones son raras y entre ellas está la recidiva del problema sobre todo si los padres no han puesto especial cuidado en no sujetar de nuevo al niño de la mano del lado lesionado. En este caso el tratamiento también consiste en la reducción cerrada y la insistencia a los familiares de no tirar del brazo del niño. Se han descrito, sin embargo, casos excepcionales en la literatura de «codo de niñera» irreductible que necesitaron de reducción abierta.

Luxación del codo - II

El mecanismo lesional en las luxaciones posteriores consiste en caída sobre la mano en hiperextensión con el antebrazo supinado y el codo extendido o parcialmente flexionado. La rara luxación anterior puede estar producida por un golpe directo o caída sobre el olécranon. Por su parte, los desplazamientos mediales o laterales son consecuencia de un traumatismo directo, rotación violenta del antebrazo o caída sobre la mano. 

El diagnóstico clínico y radiológico no suele plantear dificultades, aunque en ocasiones se debe realizar diagnóstico diferencial con fractura supracondílea. Comparado con ésta última, la luxación de codo presenta menos inflamación, antebrazo acortado, no crepitación y pérdida de la triangularidad normal entre epicóndilos y vértice olecraniano. En las luxaciones posterolaterales se puede palpar la cabeza radial. En el examen radiográfico inicial siempre hay que buscar fracturas comúnmente asociadas con la luxación de codo: cuello o cabeza radial, apofisis coronoides y epitróclea (Fig. 16).

Antes de iniciar el tratamiento también es crucial haber valorado la asociación de posibles lesiones neurovasculares ya que esta información nos permite saber cuándo se ha producido la lesión y, en segundo lugar, a tomar una actitud terapéutica más adecuada. El tratamiento recomendado es la reducción cerrada bajo anestesia general y mantenimiento con yeso durante 2-3 semanas tratando de ser ortodoxo en la técnica a utilizar. 

En la luxación posterior, hay que aplicar dos tipos de fuerzas: la primera siguiendo el eje humeral aplicando distracción húmerocubital y la segunda a lo largo del eje de antebrazo produciendo un desplazamiento anterior del mismo con respecto a los cóndilos humerales. 

En las luxaciones posterolaterales el antebrazo se coloca en supinación y seguidamente se reduce el desplazamiento lateral en primer lugar seguido de la corrección del desplazamiento posterior. Una vez realizada la reducción de la luxación hay que valorar la adecuada reducción de los fragmentos de fractura en caso que existan fracturas asociadas. 

Hay que prestar especial atención al posible desplazamiento en caso de fractura epitroclear asociada (Fig. 17), ya que incluso se puede llegar a ver el fragmento epitroclear incarcerado en la articulación humerocubital. Puede estar indicado hacer reducción y fijación interna de la o las fracturas asociadas después de reducir la luxación cuyos diagnóstico y tratamiento precoces son cruciales ya que con el paso del tiempo su manejo es cada vez más difícil y arriesgado. 

Las complicaciones son raras. Quizá las más frecuentes y, sin duda las más severas junto con las vasculares, son las lesiones neurológicas que pueden producirse antes o durante el tratamiento. La lesión neurológica más frecuente (10% de las luxaciones de codo en niños), es la neuroapraxia del nervio cubital. El mediano también puede dañarse por atrapamiento, bien intraarticular o en el mismo foco de fractura de la epitróclea. Las lesiones del mediano, por sus características anatómicas, pueden dejar secuelas permanentes y necesitar reparación quirúrgica. 

Las lesiones vasculares están, en general, en relación con graves traumatismos en fracturas abiertas. Las rigideces, consistentes generalmente en un déficit de extensión de unos 10º-20º, son relativamente frecuentes. Otras complicaciones como la inestabilidad crónica de codo, miositis osificante, sinostosis radiocubital, etc. son más infrecuentes.

Luxación del codo - I

Se da principalmente en adolescentes (13-14 años de edad) siendo excepcional en niños menores de 8 años. Estas lesiones constituyen alrededor del 5% de todas las lesiones de codo en pacientes esqueléticamente inmaduros. La clasificación más aceptada se basa en la integridad de la articulación radiocubital y la dirección del desplazamiento de los fragmentos, y es similar a la utilizada en los adultos. • Tipo I. Articulación radiocubital proximal intacta 

A. Posterior 

1. Posteromedial 

2. Posterolateral 

B. Anterior 

C. Medial 

D. Lateral 

• Tipo II. Articulación radiocubital proximal luxada 

A. Divergente 

1. Anteroposterior, con el radio desplazado anterior y el cúbito posterior. 

2. Transversa, con el cúbito desplazado medial y el radio lateralmente. 

B. Translocación radiocubital (radio hacia medial y cubito hacia lateral). 

C. Luxación aislada de la cabeza radial. La gran mayoría (más del 90%) de las luxaciones de codo son luxaciones posteriores (Fig. 15).

CODO

Los traumatismos del codo, han sido tradicionalmente los más temidos por los cirujanos –sobre todo los más jóvenes- y no sin razón porque son las lesiones de la extremidad superior que más problemas entrañan. El primer problema es el diagnóstico: saber si existe o no una fractura y sobre todo definir el tipo de fractura. Esta dificultad es mayor en niños menores de 6-8 años por la escasa y compleja osificación de la extremidad distal del húmero que, a esa edad, se compone fundamentalmente de cartílago hialino radiotransparente. En segundo lugar aparecen las dificultades en el tratamiento: la reducción y el mantenimiento de los fragmentos fracturarios es, con frecuencia, difícil y, arriesgado. El porcentaje de complicaciones neuro-vasculares de estas fracturas -tanto antes como durante el tratamiento- es alto. Las fracturas y luxaciones del codo presentan también una incidencia no desdeñable de no-uniones y limitaciones funcionales tras el tratamiento.

Fracturas de la diafisis humeral - II

Dentro de las complicaciones, además de los casos de insuficiente remodelación (angulaciones generalmente) que se dan sobre todo en niños a partir de los 12-13 años, la más temida lesión asociada a estas fracturas es la parálisis del nervio radial. Este nervio, al transcurrir adyacente al húmero a lo largo de la diafisis puede lesionarse por contusión directa de los fragmentos fracturarios. En niños esta lesión es mucho más rara que en adultos, y cuando se da suele corresponder a una neuroapraxia que recupera habitualmente de modo espontáneo. Puede darse hipercrecimiento a medio plazo (hasta los 18-24 meses post-fractura) pero extraordinariamente pasa de los 10 mm por lo que su repercusión funcional es inapreciable.

Fracturas de la diafisis humeral - I

Constituyen entre el 1 y 3% de todas las fracturas infantiles y entre el 10-15% del total de fracturas humerales. El mecanismo lesional más frecuente es un trauma directo de importancia en las fracturas transversales y una rotación brusca en las espiroideas. En los lactantes y niños pequeños hay que valorar siempre la posibilidad de malos tratos. El diagnóstico clínico (inflamación, impotencia funcional con o sin deformidad angular) junto con la radiografía convencional nos darán el diagnóstico en la mayoría de los casos. Estas fracturas, como todas las diafisarias, pueden ser en «tallo verde» o completas. Estas últimas a su vez son generalmente espiroideas o transversas. Las más inestables y que generalmente presentan mayor desplazamiento son las transversas. La capacidad de consolidación y remodelación es alta pero menor que en las fracturas de húmero proximal. Por este motivo el tratamiento casi siempre es también conservador mediante inmovilización con vendaje tipo Gilchrist, Velpeau, yeso en «U», o yeso colgante (Fig. 10).

 En ocasiones, antes de la inmovilización, se puede intentar reducción cerrada si el desplazamiento, sobre todo la angulación, es grande (Fig. 11). La inmovilización se deberá retirar a las 4- 6 semanas tras las que no suele ser necesario el tratamiento rehabilitador. Conforme pasa el tiempo, al igual que ocurre con las fracturas diafisarias femorales, va siendo más popular el enclavado intramedular elástico estable (EIEE) o sistemas similares (Fig. 12) con lo que, asumiendo el riesgo de una intervención quirúrgica, se evita el uso de inmovilizaciones demasiado restrictivas y tediosas. Otra ocasión en que recomendamos el tratamiento quirúrgico es en las fracturas abiertas (Fig. 13) con gran atricción de partes blandas (tipo III de Gustilo) en que utilizamos generalmente la fijación externa con la que, a pesar de conseguir callos óseos escasos (Fig. 14), se suele llegar a buen término en cada caso.

Fracturas de la metafisis humeral proximal - gráficas

Fracturas de la metafisis humeral proximal

Son, en cuanto al mecanismo, morfología y comportamiento, similares a las fracturas fisarias. En lo referente a la edad de producción se han encontrado con mayor frecuencia entre los 5 y 10 años de edad. Estas fracturas pueden presentarse en diversas formas, desde el típico rodete, por tanto con mínimo desplazamiento, hasta fracturas completas con mayor o menor desplazamiento pasando por las fracturas en tallo verde. 

En lo referente al desplazamiento que se observa habitualmente en las fracturas completas, éste es similar al de las fracturas fisarias proximales con el fragmento distal desplazado lateralmente con respecto al proximal. No obstante, también es posible que se de el desplazamiento en sentido contrario (fragmento distal desplazado medialmente). 

La remodelación es, como en las fracturas fisarias, excelente por regla general y, por este motivo, el tratamiento suele ser conservador incluso sin haber reducción de los fragmentos (Fig. 8). En los casos de mayor desplazamiento y, sobre todo si la capacidad de remodelación es limitada, la reducción cerrada o abierta bajo anestesia puede estar indicada. También en este tipo de fracturas puede aplicarse las sugerencias de Curtis, Dameron y Rockwood sobre el desplazamiento/ angulación aceptables según la edad del paciente. 

La reducción abierta también está indicada en los casos, no infrecuentes, con gran desplazamiento e interposición de partes blandas, sobre todo músculo deltoides, que impiden que las maniobras cerradas sean eficaces. Estas fracturas, una vez reducidas suelen ser estables y, en general, no requieren fijación pero (Fig. 9) en caso de ser necesaria, se pueden utilizar unas agujas de Kirschner durante 3-4 semanas. Las complicaciones son raras en las fracturas de la metáfisis proximal del húmero pudiendo mencionarse el hipercrecimiento del húmero fracturado, hecho que nosotros nunca hemos apreciado de manera significativa (más de 10 mm.) y que no conlleva repercusiones funcionales. 

A pesar de la gran capacidad de remodelación de las fracturas de húmero proximal, pueden darse deformidades residuales por remodelación insuficiente en fracturas desplazadas en niños con escaso crecimiento remanente, que pueden requerir osteotomías correctoras.

Fracturas de la metafisis humeral proximal

Son, en cuanto al mecanismo, morfología y comportamiento, similares a las fracturas fisarias. En lo referente a la edad de producción se han encontrado con mayor frecuencia entre los 5 y 10 años de edad. Estas fracturas pueden presentarse en diversas formas, desde el típico rodete, por tanto con mínimo desplazamiento, hasta fracturas completas con mayor o menor desplazamiento pasando por las fracturas en tallo verde. 

En lo referente al desplazamiento que se observa habitualmente en las fracturas completas, éste es similar al de las fracturas fisarias proximales con el fragmento distal desplazado lateralmente con respecto al proximal. No obstante, también es posible que se de el desplazamiento en sentido contrario (fragmento distal desplazado medialmente). 

La remodelación es, como en las fracturas fisarias, excelente por regla general y, por este motivo, el tratamiento suele ser conservador incluso sin haber reducción de los fragmentos (Fig. 8). En los casos de mayor desplazamiento y, sobre todo si la capacidad de remodelación es limitada, la reducción cerrada o abierta bajo anestesia puede estar indicada. También en este tipo de fracturas puede aplicarse las sugerencias de Curtis, Dameron y Rockwood sobre el desplazamiento/ angulación aceptables según la edad del paciente. 

La reducción abierta también está indicada en los casos, no infrecuentes, con gran desplazamiento e interposición de partes blandas, sobre todo músculo deltoides, que impiden que las maniobras cerradas sean eficaces. Estas fracturas, una vez reducidas suelen ser estables y, en general, no requieren fijación pero (Fig. 9) en caso de ser necesaria, se pueden utilizar unas agujas de Kirschner durante 3-4 semanas. Las complicaciones son raras en las fracturas de la metáfisis proximal del húmero pudiendo mencionarse el hipercrecimiento del húmero fracturado, hecho que nosotros nunca hemos apreciado de manera significativa (más de 10 mm.) y que no conlleva repercusiones funcionales. 

A pesar de la gran capacidad de remodelación de las fracturas de húmero proximal, pueden darse deformidades residuales por remodelación insuficiente en fracturas desplazadas en niños con escaso crecimiento remanente, que pueden requerir osteotomías correctoras.

Fracturas de la fisis humeral proximal. - Part 2

De entre los tipos de inmovilización, los más usados son el cabestrillo o el vendaje tipo Velpeau durante 3-4 semanas después de lo cual se deben iniciar movilizaciones progresivas. Otros tratamientos no-operatorios son: reposo en cama con brazo en abducción en fracturas muy inestables, tracción cutánea durante dos semanas y cabestrillo -dudosamente eficaz- y yeso tipo «Estatua de la Libertad», que actualmente está en completo desuso por sus frecuentes complicaciones. 

Dentro de los tratamientos quirúrgicos únicamente contemplamos la posibilidad de reducción cerrada y mantenimiento con agujas de Kirschner en pacientes con especial inestabilidad y/o desplazamiento de los fragmentos fracturarios (Fig. 6). 

La reducción abierta de este tipo de fracturas está indicada, además de en las fracturas irreductibles, en fracturas abiertas que requieren desbridamiento / lavados y en fracturas tipo III y IV de Salter-Harris. Dentro de las complicaciones que se pueden destacar podemos incluir el cierre fisario prematuro que puede conllevar acortamiento (esta fisis supone aproximadamente el 80% del crecimiento humeral)y/o deformidad angular –húmero varo sobre todo- y el posible atrapamiento del tendón de la porción larga del bíceps. El húmero varo no suele tener repercusiones funcionales pero nosotros hemos llegado a observar un caso de síndrome de compresión subacromial en una paciente que obligó a realizar una osteotomía de corrección (Fig. 7).

Fracturas de la fisis humeral proximal. - Part 1

Son casi siempre de tipo I de Salter y Harris (típica en neonatos -lesión obstétricay en niños menores de 8-10 años) y, sobre todo, de tipo II (en mayores de 10 años y adolescentes). Los tipos III, IV y V son excepcionales en húmero proximal. El mecanismo lesional habitual consiste en una caída con el hombro en hiperextensión sobre la mano también hiperextendida o, menos frecuente, un trauma directo en la región posterolateral del hombro. 

En el caso de las fracturas obstétricas, se producen por hiperextensión y rotación de las extremidades superiores en el canal del parto, en particular si se presenta una distocia de hombros. Clínicamente (dolor, posible deformidad e impotencia funcional) y radiológicamente no son complicadas de diagnosticar. Concretamente, en la radiografía, se suele apreciar un desplazamiento anterolateral significativo del fragmento distal (metafisodiafisario) quedando el fragmento proximal localizado medialmente. 

El fragmento distal, al desplazarse lateralmente, puede llegar a protruir bajo el deltoides, hecho ya magníficamente descrito por Moore hace más de un siglo. Neer y Horowitz clasificaron estas fracturas según el desplazamiento en cuatro grados: - Grado I: menos de 5 mm. 

- Grado II: hasta 1/3 de la diáfisis. 

- Grado III: hasta 2/3 de la diáfisis. 

- Grado IV: más de 2/3 de la diáfisis o desplazamiento completo. Las fracturas del humero proximal (también las metafisarias) son fracturas con una extraordinaria capacidad de consolidación y remodelación por lo que el tratamiento con frecuencia es conservador. Ogden basa esta capacidad de remodelación en la actividad osteogénica del periostio intacto que queda en la región posterointerna del foco de fractura (Diagrama 1). 

Esto produciría, en caso de malunión, una aposición ósea en esa zona que, asociado a la reabsorción del hueso que queda libre de carga en la región anteroexterna, conduciría a la remodelación del callo de fractura. Las fracturas tipos I y II, en principio, no necesitan reducción y basta con la inmovi-lización, mientras que en las fracturas más desplazadas, tipos III y IV, el tratamiento más adecuado es la reducción bajo anestesia general e inmovilización. En caso de que la reducción cerrada resulte imposible se debe proceder a la reducción abierta, aunque no es necesario que sea anatómica por la gran capacidad remodeladora mencionada. 

Lógicamente, esta capacidad de remodelación va en relación inversa a la edad del paciente. Por eso podemos ser más permisivos en cuanto a la reducción con los niños pequeños que con los adolescentes en los que trataremos que el desplazamiento residual sea el mínimo posible. Curtis, Dameron y Rockwood sugieren unos valores de angulación/desplazamiento residuales aceptables en relación con la edad que concretan aún más las indicaciones terapéuticas en este tipo de fracturas. Concretamente en niños de entre 12 meses y 5 años, se podrían aceptar como buenas una angulación de hasta 70º y hasta un 100% de desplazamiento. 

Entre 5 y 12 años, hasta 50º de angulación y un 50% de aposición podrían corregirse espontáneamente. A partir de los 12 años no se podría ser tan permisivo ya que la remodelación es poco predecible. En estos casos, solo hasta un grado II de Neer y Horowitz, podría ser considerado aceptable.

Fracturas proximales de húmero

Estas fracturas, que constituyen menos del 1% de todas las fracturas infantiles, pue- den estar localizadas en el cartílago de crecimiento o, más distalmente, en la región metafisaria (Fig. 5).