Epifisiolisis radial distal - II

El tratamiento quirúrgico es preciso aplicarlo únicamente cuando la reducción no es posible por interposición de partesblandas, en fracturas abiertas y/o inestables y en adolescentes con pocas expectativas de remodelación (Fig. 51). Las epifisiolisis tipo III y IV suelen necesitar reducciones abiertas con fijación con agujas de Kirschner para mantener la reducción. No son recomendables, pero pueden ser admisibles, algunos grados de deformidad en los tipos I y II pero no así en los tipos III y IV donde es necesario una reducción anatómica. Los desplazamientos de la fractura tras la reducción son poco frecuentes y, de aparecer, no suelen ser subsidiarios de manipulaciones debido a la capacidad de remodelación que se da en estas facturas, aunque se puede intentar en niños cercanos a la adolescencia por su menor potencial de regeneración tisular. Es conveniente la realización de controles radiológicos cada semana y el cambio de yeso una vez que la inflamación haya disminuido. Como complicaciones de la epifisiolisis radial inferior podríamos citar: 

• Epifisiodesis, que se presenta en un 7 a 10% de los casos (Fig. 51). Esta favorecida por reducciones cruentas, diferidas y por osteosíntesis masivas a través de la fisis. El resultado, en niños jóvenes, va a ser una angulación y/o acortamiento residual. El tratamiento de esta complicación depende sobretodo de la edad del niño, pudiendo realizarse osteotomía de alargamiento radial, alargamiento radial progresivo, resección del puente óseo, acortamiento cubital, etc. 

• Lesiones nerviosas o vasculares, que son raras. 

• Redesplazamiento, muy raro si la reducción e inmovilización son adecuadas.

Epifisiolisis radial distal - I

Las epifisiolisis son uno de los tipos más frecuente de fracturas dentro de la patología traumática del niño, afectando al radio distal en un 45% y en el margen de edad comprendido entre los 7 y los 16 años, con un pico en los 12 años. Los tipos de epifisiolisis más frecuente en radio distal, son los tipos I y II de Salter- Harris. El mecanismo de producción es la caída sobre la mano extendida asociada generalmente a un movimiento de supinación o pronación. El resultado frecuentemente es una epifisiolisis radial con desplazamiento dorsal del fragmento distal, y ocasionalmente, con una incidencia del inferior al 5%, este desplazamiento es palmar. Esta lesión puede ir acompañada de otro tipo de lesiones como: fractura en tallo verde de cubito, fractura de estiloides cubital, fractura supracondílea ipsilateral y, más raramente epifisiolisis del cubito distal. La presentación clínica consiste en: dolor, impotencia funcional y deformidad, debiendo hacer siempre un estudio exhaustivo de las funciones vásculo-nerviosas. 

El diagnóstico radiológico se basa en la realización de proyecciones antero-posteriores, laterales (la más importante) y comparativas de ambas muñecas. La reducción de estas fracturas debe ser precoz y se realiza mediante tracción y manipulación suave para no lesionar las células germinales trasladando el fragmento distal y dorsal a su posición original 

La inmovilización se realiza con vendaje de yeso braquio-palmar con 25º de flexión dorsal de muñeca y 15º de angulación cubital en supinación con el fin de relajar los músculos radiales durante un período de 3-4 semanas (Fig. 50).

Fracturas distales de antebrazo - V

Angulación residual. Aparece más frecuentemente en fracturas completas desplazadas, tratadas de forma ortopédica debido a la perdida de la reducción por yesos mal colocados, fracturas mal reducidas, cúbito integro o conminución de la cortical. La pérdidade la reducción aparece en el 5% de los casos cuando la corrección es anatómica, pudiendo llegar al 45% si esta no se realiza de forma completa (Fig. 48). No obstante, dependiendo sobre todo de la edad del paciente y de la severidad de la deformidad, estas uniones viciosas tienden a remodelarse por aposición-reabsorción perióstica y crecimiento fisario asimétrico (Fig. 49). 

• Limitación de la movilidad. Complicación que se asocia principalmente a fracturas cuya angulación es superior a 20º, deformidades rotacionales o fractura de ambos huesos, siendo la pronación la más afectada.

Fracturas distales de antebrazo - IV

Según los distintos autores, la reducción de la rotación puede ser en pronación, en supinación o en posición neutra, admitiéndose como norma general aquella posición que garantice mayor estabilidad a la fractura. 

La inmovilización debe realizarse según la mayoría de los autores, con un yeso braquiopalmar con desviación cubital en caso de cubito íntegro o neutra si es de ambos huesos, moderada flexión de muñeca y primer dedo en oposición. Sin embargo, se han publicado buenos resultados con la utilización de un yeso antebraquiopalmar solo, bien conformado. 

El tratamiento quirúrgico más frecuente consiste en la reducción cerrada y fijación con agujas de Kirschner y esta indicado en fracturas inestables, fracturas muy desplazadas, fracturas bilaterales, fracturas desplazadas secundariamente y fracturas múltiples de extremidades. 

Dichas agujas deben ser introducidas por la estiloides radial con anclaje en la cortical contraria. Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico incluyen: 

• Fracturas abiertas, generalmente mediante fijación con Kirschner. 

• Interposición de partes blandas (pronador cuadrado, tendones flexores) que impiden la reducción cerrada. 

• Síndrome compartimental. Este tipo de fracturas, sobretodo tras tratamiento conservador, pueden desplazarse en el interior de la inmovilización con yeso por lo que es aconsejable unos controles radiológicos cada 10-15 días así como valorar el cambio de yeso a los 15 días, una vez superada la fase de edema. 

La inmovilización se mantiene durante 4-6 semanas hasta que exista evidencia de consolidación radiológica.

En lo referente a las posibles complicaciones de las fracturas metafisarias radiales y cubitales, destacaríamos: 

• Lesión nerviosa. Representa un 1% de las complicaciones. Afectan al nervio mediano o al cubital en forma de neuroapraxias, que recuperan normalmente de forma espontánea. • Lesión vascular. Aparece también en fracturas con gran desplazamiento, pudiendo dar lugar a un síndrome de Volkman, que puede hacer necesaria una fasciotomía descompresiva si la presión intracompartimental supera los 30 mm Hg. 

• Refractura. Se da en el 7 y el 12% de las fracturas y está relacionado con edad avanzada y con la práctica de ejercicios violentos en los tres primeros meses post-fractura. • Cierre fisario prematuro. Se ha descrito tras fractura metafisaria en rodete y se ha atribuido a lesión fisaria por compresión tipo V de Salter-Harris. 

Fracturas distales de antebrazo - III

El tratamiento varía dependiendo sobre todo del tipo y el grado de desplazamiento de la fractura. 

• Fractura en rodete. Inmovilización con férula antebraquial durante 3-4 semanas; normalmente no necesitan reducción. El pronostico es bueno. Este tipo de fractura puede, raramente, enmascarar una lesión por compresión fisaria tipo V de Salter-Harris cuyo diagnóstico es siempre «a posteriori». 

• Fractura en tallo verde. A la hora de llevar a cabo el tratamiento de estas fracturas nos planteamos las siguientes cuestiones: 

* ¿Es necesaria la reducción? La mayoría de los autores prefieren no reducir la fractura debido a la capacidad de remodelación en la infancia. Aquí también, dicha capacidad de remodelación, está relacionada con la edad y la localización de la fractura, de ahí que esté aceptado que no se reduzcan fracturas con angulaciones entre 15º y 30º en niños pequeños. En niños mayores de 14 años sin embargo es inaceptable cualquier angulación residual mayor de 15º-20º. Las deformidades en rotación no se deben aceptar, ya que no parece que se remodelen con el tiempo.Hay, por el contrario, otros autores que recomiendan la reducción anatómica siempre ya que esta acción reduce la posibilidad de posibles desplazamientos posteriores. 

* ¿Es preciso la ruptura de la cortical intacta? Algunos autores prefieren la ruptura de dicha cortical para evitar el 7% de desviaciones secundarias que se producen dentro del yeso; sin embargo, a veces no se justifica la lesión que se puede producir con este acto para evitar el desplazamiento posterior. 

* La corrección y posterior inmovilización de la fractura en tallo verde se realiza de forma inversa a su mecanismo lesional. Así las fracturas con vértice dorsal se inmovilizan en supinación y las fracturas con vértice palmar se reducen e inmovilizan en pronación con yeso braquio palmar de apoyo en 3 puntos. La inmovilización se mantiene durante 4-6 semanas con controles radiológicos periódicos por la posibilidad de desviaciones secundarias dentro del yeso. 

• Fracturas completas. Son fracturas difíciles de reducir y fáciles de desplazarse sobre todo si se asocian a cúbito integro. Al igual que en el resto de fracturas se permite un cierto grado de desplazamiento en su reducción. La reducción se lleva a cabo con anestesia general o troncular y consiste en una tracción durante 10 minutos para relajar los músculos tras lo cual se aplica una compresión dorsal que produce hiperextensión del fragmento distal para volverlo a colocar en su posición anatómica con un movimiento de flexión (Fig. 47).También tenemos que reducir la desviación radial de los fragmentos produciendo una ligera desviación de sentido contrario –cubital–.

Fracturas distales de antebrazo - II

Debemos comenzar con un interrogatorio exhaustivo para conocer los mecanismos de la lesión (traumatismo directo, caída sobre la mano, etc). Los síntomas que el paciente refiere son dolor e impotencia funcional en la muñeca y en la exploración física se aprecia hinchazón de la zona lesionada y deformidad variable según el tipo de fractura, siendo más manifiesta en las fracturas completas (Fig. 46). 

La palpación del foco de fractura agudiza el dolor y pone de manifiesto el acabalgamiento de los fragmentos. Es importante la valoración cuidadosa del codo y la muñeca adyacentes para descartar posibles lesiones asociadas. La exploración vasculonerviosa es crucial en casos de fracturas desplazadas. Los estudios radiológicos deben consistir en proyecciones antero-posterior y lateral del foco de frac-tura y de las articulaciones adyacentes, tratando de descartar sobre todo las ya mencionadas fracturas supracondílea humeral y de escafoides carpiano que no infrecuentemente se asocian con las fracturas distales del antebrazo.

Fracturas distales de antebrazo - I

Fracturas metafisarias de cúbito y radio 

Como ya se ha mencionado, el 75% de las fracturas del antebrazo se localizan en su tercio distal, siendo el radio el hueso más frecuentemente afectado. Estas fracturas pueden presentarse aisladas o asociadas a otras como son las supracondíleas de codo o escafoides. 

El tipo de fractura que se produce más habitualmente es en tallo verde y la asociación más frecuente es la fractura de radio completa con tallo verde de cúbito. 

El mecanismo de producción de la lesión es la caída sobre la mano en extensión y antebrazo en angulación entre 45º y 90º. La clasificación clásica de las fracturas de metáfisis distal del radio es la siguiente (Fig. 45): 

• Fractura en rodete («Torus fracture»): típica de la infancia, (niños pequeños). No se produce apenas desplazamiento y el trazo de fractura es transverso. 

• Fractura en tallo verde: también típicas del esqueleto inmaduro del niño. Existe deformidad con vértice dorsal o palmar y, posiblemente, con componente rotacional. 

• Fractura completa: dan lugar a deformidades en dorso de tenedor con acabalgamiento y rotación de los fragmentos. La fractura del cúbito puede estar asociada a la del radio en forma de fractura metafisaria, epifisiolisis, en tallo verde y avulsión de estiloides cubital.

Fracturas diafisarias del antebrazo - IV

En fracturas de tercio medio diafisario de ambos huesos, sobre todo en adolescentes también, se pueden utilizar dos placas DCP que aunque es un tratamiento más cruento es, si cabe, más seguro que el enclavado endomedular (Fig. 44). Podemos decir que la reducción abierta está indicada en: fracturas irreductibles, fracturas inestables sobre todo en adolescentes, fracturas asociadas a lesiones inestables de Monteggia, Galeazzi y supracondíleas así como en refracturas. En las fracturas aisladas de un solo hueso del antebrazo, la radiografía debe siempre incluir el codo y la muñeca para descartar una lesión de Monteggia o Galeazzi. 

La reducción cerrada es habitualmente posible (la mayoría de estas fracturas aisladas se ubican en el tercio medio del radio o cúbito) y en caso contrario se puede utilizar la reducción-fijación con enclavado endomedular o la reducción abierta y fijación con placa DCP, siempre más adecuada en niños mayores o adolescentes. Los casos de deformación plástica aislada son raros y en general requieren solo la inmovilización con yeso corto moldeado durante 3-4 semanas. Si a la deformación plástica se asocia una fractura del otro hueso en tallo verde, se debe actuar como si ambas fueran en tallo verde. 

Las complicaciones más frecuentes en las fracturas de antebrazo en los niños incluyen consolidación viciosa, especialmente en fracturas completas desplazadas sobre todo de tercio proximal (hasta el 16%), no-unión de uno de los dos huesos, sinostosis radio-cubital, limitación de la movilidad en prono-supinación, refracturas, lesión nerviosa (cuidado con lesión iátrica de interóseo posterior en osteosíntesis de tercio proximal del radio) y síndrome de Volkmann.

Fracturas diafisarias del antebrazo - III

Se ha preconizado también el uso de yeso braquiopalmar con codo en extensión con buenos resultados en estas fracturas. En las fracturas completas de cubito y radio en el tercio proximal hay mayor tendencia al desplazamiento y el tratamiento cerrado es más difícil aunque, como decimos, debe intentarse. 

El desplazamiento suele consistir en flexión y supinación proximal y pronación distal, por lo que la reducción y el mantenimiento se consiguen en supinación forzada si es necesario. Las fracturas de antebrazo han mostrado una alta capacidad de remodelación que, como en fracturas de otras localizaciones, depende de la edad del paciente, grado de deformidad, distancia de la fractura a la fisis y dirección de la angulación. 

Como criterio general, se considera que una angulación residual es aceptable hasta 20-30º en edades menores de 8-10 años. A esa edad también se puede tolerar un acabalgamiento, siempre que no haya impronta en la membrana interósea en cuyo caso hay riesgo de sinostosis radiocubital espontánea. En niños mayores de 12 años y niñas mayores de 10, la angulación residual máxima aceptable es de 20º y no se deben tolerar acabalgamientos a pesar de que hallazgos recientes de Price y cols. indican que incluso en esa edad es habitual ver importantes recuperaciones morfológicas y funcionales de mal-uniones severas en este tipo de fracturas. 

En cualquier caso, si la reducción cerrada no se consigue, puede intentarse un enclavado intramedular elástico conduciendo el fragmento distal hacia el proximal con el clavo endomedular ligeramente doblado en el extremo. En nuestra experiencia esta maniobra no siempre es fácil y con relativa frecuencia hemos tenido que abrir el foco de fractura y afrontar los fragmentos de fractura retirando, si fuera necesario, las partes blandas interpuestas. En general, en niños se puede utilizar el enclavado endomedular elástico y obtener una fácil y rápida consolidación al contrario que en los adultos donde hay una alta tasa de no-uniones con este sistema.

Fracturas diafisarias del antebrazo - II

Casi la mitad de las fracturas diafisarias de antebrazo son en «tallo verde». Ocurren fundamentalmente en niños menores de 8 años y presentan habitualmente una angulación con vértice volar y malrotación del fragmento distal en supinación. 

Por el contrario, las fracturas con angulación dorsal generalmente presentan el fragmento distal en pronación con respecto al proximal. El tratamiento clásico de estas fracturas consiste en, bajo anestesia general, completar la fractura mediante la rotura del cortex íntegro exagerando la deformidad angular e intentando la corrección completa seguidamente. Este método es eficaz pero presenta el peligro potencial de convertir una fractura que tiende a ser estable, en inestable. Otro método que parece ser muy eficaz se basa simplemente en, bajo sedación, reducir la malrotación que presentan estas fracturas realizando una maniobra de pronación en las que presentan malrotación en supinación y viceversa. 

Este método es, aparentemente, tan eficaz como el primero pero con la ventaja de que produce menos dolor y reduce el problema de la desestabilización de la fractura al no romper el cortex intacto. Sea cual sea el método de reducción, el paciente debe llevar un vendaje enyesado braquio-palmar durante 3-4 semanas con el codo flexionado 90º y el antebrazo en prono-supinación neutra. Una vez inmovilizadas, las fracturas en tallo verde tienden a ser estables hasta la consolidación. Las fracturas completas de ambos huesos, como ya se ha mencionado, se dan sobre todo en niños mayores de 8 años y tienden a ser inestables. Su tratamiento varía dependiendo del nivel, tipo y grado de desplazamiento. 

El tratamiento consiste en la reducción secuencial de la malrotación, angulación y traslación de los fragmentos y, aunque no suele ser fácil, se debe intentar conseguir por métodos conservadores en primera instancia. Esto se debe realizar bajo anestesia general y control radiológico. Cuando la fractura se localiza en tercio medio, la tendencia al desplazamiento de los fragmentos es menor que en tercio proximal y, por tanto, la reducción es más fácil de conseguir y mantener.

La inmovilización se debe realizar con yeso braquio-palmar en la posición de máxima estabilidad, que suele ser en prono-supina-ción neutra o en ligera supinación distal y codo flexionado 90º durante 4 semanas, seguida de yeso antebraquiopalmar hasta que tanto radiológica como clínicamente haya signos de consolidación (Fig. 43).

Fracturas diafisarias del antebrazo - I

Las fracturas del antebrazo son las más frecuentes de las fracturas infantiles llegando a representar entre un 45-55% del total y entre un 60 y 65% de todas las fracturas de la extremidad superior.Aproximadamente el 75% de todas las fracturas de antebrazo ocurren en el tercio distal, el 20% en el tercio medio y solo el 5% en el tercio proximal. 

En este apartado nos referiremos a las fracturas de antebrazo de tercio medio y tercio proximal que no afectan la articulación del codo. El mecanismo lesional, en general, consiste en un trauma indirecto: el niño cae sobre la mano y codo extendidos.Conviene recordar que este es el mismo mecanismo que el de las fracturas supracondíleas por lo que no es extraordinario que se den asociaciones de ambas. Otro posible mecanismo es el trauma directo que generalmente se asocia a importantes lesiones de partes blandas.

 Las fracturas de los tercios medio y proximal de antebrazo pueden dividirse en dos grandes grupos: 

• Fracturas de ambos huesos.

• Fracturas de un solo hueso, en las que es obligatorio prestar especial atención a las articulaciones radiocubitales proximal y distal. 

En cada grupo podemos, a su vez, encontrar distintos tipos de fractura: deformación plástica (incurvación traumática), fractura en tallo verde y fractura completa. Cuando la fractura es de ambos huesos pueden darse combinaciones de los tres tipos mencionados.

En cualquier caso las fracturas más frecuentes son: fractura en tallo verde de ambos huesos (o tallo verde en uno y deformación plástica en otro) en niños pequeños y fractura completa de ambos huesos también con mayor o menor desplazamiento a partir de los 6-8 años de edad (Fig. 42).

Fractura de Galeazzi

Esta lesión consiste en la fractura radial y la luxación radio-cubital distal concomitante (Fig. 41). Es extraordinaria en niños. La clasificación de Walsh y cols. considera dos grandes grupos: 

• Tipo I: Desplazamiento dorsal del fragmento radial distal (mecanismo de supinación). 

• Tipo II: Desplazamiento palmar del fragmento radial distal (mecanismo de pronación). 

Para su tratamiento, hay que intentar de entrada la reducción cerrada de la fractura y la luxación, e inmovilizar con yeso en supinación de antebrazo y flexión de codo de 90º. Esto se consigue en la mayoría de las ocasiones, y si falla, estará indicada la reducción abierta. Además de la lesión de Galeazzi típicas hay descritas lesiones que podrían llamarse equivalentes y cuya detección no siempre es fácil.

ANTEBRAZO Y MUÑECA - II

A diferencia de en los adultos, la mayoría de las fracturas de Monteggia en los niños, pueden ser tratadas satisfactoriamente mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso durante 4-6 semanas aproximadamente (Fig. 39). El principio en que se basa el tratamiento de cualquiera de estas fracturas es la corrección de la angulación cubital sin la que es virtualmente imposible la reducción de la luxación radial. 

Para la reducción y su mantenimiento, el codo debe flexionarse y supinarse en las fracturas tipos I y III mientras que debe extenderse y pronarse en las de tipo II. En general, se puede conseguir la reducción cerrada en las lesiones de Monteggia hasta 2 semanas post-fractura. En niños mayores y adolescentes, la reducción cerrada de la angulación cubital puede ser difícil obligándonos a realizar una reducción abierta y fijación interna que en nuestro ámbito se realiza prácticamente siempre con placa DCP (Fig. 40) y en algún caso de adolescente, con enclavado elástico endomedular. Si, a pesar de corregir la angulación cubital, se da el raro caso de que no se consigue al mismo tiempo la reducción radio-humeral y radio-cubital, se procederá a su reducción abierta, habitualmente por vía lateral reconstruyendo el ligamento anular roto. El tratamiento se completará con 6 semanas de yeso seguido de fisioterapia intensiva.

Dentro de las complicaciones derivadas de las fracturas de Monteggia destacaremos: limitación de movilidad sobre todo en prono-supinación, luxación recidivante y lesión neurológica (sobre todo neuroapraxia del nervio interóseo posterior en lesiones tipo III) generalmente recuperable de modo espontáneo.

ANTEBRAZO Y MUÑECA - I

Fracturas de Monteggia 

La lesión de Monteggia, fractura diafisaria cubital concomitante con una luxación de la cabeza radial homolateral, es una buena muestra de la estrecha relación anatómica entre el cúbito y el radio que, solo en raras ocasiones, permite lesiones aisladas en uno de los dos huesos. No es una lesión frecuente (2% de las fracturas alrededor del codo en niños).
Fue descrita con perfección por Giovanni Monteggia a principios del siglo XIX, más de 80 años antes del descubrimiento de los Rayos X. Hay diversos tipos de fractura de Monteggia pero además de la fractura cubital y luxación radial, hay una segunda constante anatomopatológica: la dirección de la luxación radial va siempre acorde con la dirección del vértice de la angulación cubital. La clasificación más popular es la descrita por Bado en 1967. La fractura de Monteggia tipo I es la más frecuente (70% del total) y consiste en la fractura cubital angulada anteriormente asociada a la luxa-ción anterior de la cabeza radial. El tipo II consiste en una fractura cubital con angulación posterior y luxación posterior del radio y se da en el 5% de los pacientes.
La segunda lesión de Monteggia en frecuencia (25%) es el tipo III: fractura cubital con angulación lateral y luxación radial lateral, frecuentemente asociada a lesión de nervio radial. El tipo IV es extraordinaraio y consiste en una fractura de ambos huesos y luxación asociada del radio.Hay otras lesiones que podrían denominarse equivalentes de Monteggia como, por ejemplo, las luxaciones aisladas de la cabeza radial sin fractura cubital –aquí se incluyen las incurvaciones cubitales traumáticas- y las fracturas diafisarias cubitales con fractura del cuello radial.

El diagnóstico clínico es de sospecha si conseguimos palpar la angulación cubital y la luxación de la cabeza radial y se confirmará con la radiografía que (esta lesión es una buena lección de esta obligación) debe incluir ambos huesos en su totalidad incluyendo las articulaciones adyacentes (codo y muñeca). En otras palabras, el cirujano ortopédico no puede aceptar una radiografía del antebrazo con una fractura aislada cubital si el estudio no incluye las articulaciones del codo y la muñeca adyacentes ya que la probabilidad de que el radio esté luxado es alta. Un punto importante en la interpretación de las radiografías ante un traumatismo en el codo infantil es que la prolongación del eje diafisario radial debe apuntar al centro del núcleo secundario de osificación del cóndilo lateral humeral en todas las proyecciones. De lo contrario, se puede afirmar que hay una luxación o subluxación radio-humeral.

Fracturas de la extremidad proximal del radio - V

oblicua o bien una endomedular desde el extremo distal del radio para no comprometer la pronosupinación (Fig. 38). La inmovilización con yeso es de 2-3 semanas. La fijación de las fracturas del cuello radial mediante una aguja de Kirschner transcondílea no está indicada ya que podría ser nociva al invadir la articulación y, sobre todo, presenta el riesgo de la rotura de la aguja intraarticularmente lo que complicaría sobremanera el caso. 

La resección de la cabeza radial, tratamiento empleado en ocasiones en adultos, está completamente abandonada en los niños, ya que las complicaciones de esta medida son peores que los trastornos derivados de la lesión en sí. Cualquier método de tratamiento debe tener como objetivo, además de la reducción- fijación más adecuada posible, una óptima recuperación funcional para lo que es esencial una fisioterapia precoz tras la inmovilización. 

Las complicaciones más frecuentes de estas fracturas son: limitación de la movilidad (sobre todo tras tratamientos quirúrgicos innecesarios), hipercrecimiento de la cabeza radial, necrosis avascular habitualmente con cierre fisario precoz (en casos con gran desplazamiento) y sinostosis radio-cubital (raro y en posible relación con tratamientos quirúrgicos agresivos).

Fracturas de la extremidad proximal del radio - IV

Con la técnica de Metaizeau, en cambio, la misma aguja con que se consigue la reducción puede mantenerse fijando la fractura durante 6-8 semanas, mientras se inician los movimientos de pronosupinación hacia la segunda semana post-operatoria (Fig. 36). En los casos en que hayamos indicado reducción percutánea y esta no haya sido efectiva debemos valorar la reducción abierta que, en casos de extrema angulación (>90º) y/o desplazamiento (>10 mm), puede incluso indicarse de entrada. La reducción abierta se realiza por vía lateral (entre los músculos ancóneo y extensor carpi radialis) y la disección debe ser la menor posible para minimizar los daños vasculares y de partes blandas en general. La reducción, con frecuencia, es estable y puede no requerir fijación de la fractura con agujas de Kirschner u otros métodos (Fig. 37). En el caso de requerir osteosíntesis, puede utilizarse una aguja

Fracturas de la extremidad proximal del radio - III

La manipulación cerrada para conseguir la reducción de la fractura se realiza habitualmente con el codo extendido forzando el varo a la vez que el pulgar del cirujano se aplica sobre la cabeza del radio intentando su reposición. Esta técnica es difícil en general pero todavía más en casos en que el fragmento proximal se encuentre muy impactado. 

La reducción percutánea es quizá el método más empleado actualmente y se puede intentar de dos maneras: empujando con un objeto punzante la cabeza radial desde la cara lateral del codo o utilizando la técnica de Metaizeau desde el extremo distal del radio. En el primer caso se utiliza un clavo de Steinmann introducido hasta contactar posterolateralmente con la cabeza radial (de esta manera se evita dañar el nervio interóseo posterior) y empujarla a su posición a la vez que se ejerce una cierta tracción axial en el antebrazo. 

La técnica de Metaizeau (Diagrama 5) consiste en la introducción de una aguja de Kirschner desde la metafisis radial inferior para, a través de la medular radial, alcanzar el fragmento proximal de la fractura y mediante movimientos rotacionales conseguir la reposición del fragmento. En caso de conseguir la reducción, si se estima necesaria la fijación, con la primera técnica se recomienda una aguja de Kirschner oblicua que fije la cabeza a la metafisis proximal radial (Fig. 35).

Fracturas de la extremidad proximal del radio - II

En lo referente a la clasificación de las fracturas de radio proximal, Jeffery diseñó su popular clasificación que posteriormente fue modificada por Wilkins: Grupo I. Desplazamiento de la cabeza radial.
A. Fuerza en valgo. a. Epifisiolisis tipos I y II de Salter-Harris.
b. Epifisiolisis tipo IV de Salter-Harris.
c. Fractura de cuello radial (metafisaria).
B. Asociadas a luxación de codo.
a. Durante la reducción. Desplazamiento posterior.
b. Durante la luxación. Desplazamiento anterior.
Grupo II. Desplazamiento primario del cuello radial. Angulares. Torsionales.Excepcionales en niños pequeños. En lo referente al tratamiento, hay gran controversia sobre el grado de inclinación y desplazamiento transversal aceptables, así como sobre los métodos de reducción y fijación más adecuados. En cualquier caso, sí podemos decir que la mayoría de los autores indican un tratamiento meramente inmovilizador (yeso con codo en ángulo recto y prono-supinación neutra) durante 2-3 semanas en los casos de angulación epífiso- diafisaria de

Fracturas de la extremidad proximal del radio - I

Estas fracturas, casi siempre fisarias o metafisarias, suponen alrededor del 5% de las fracturas en el codo de los niños y su importancia radica en la severidad de sus secuelas que dependen en gran medida de la precocidad del diagnóstico y del tratamiento que utilicemos (Fig. 34). Su máxima frecuencia está entre los 9-12 años de edad. 

El mecanismo lesional más habitual es una caída sobre la palma de la mano con el codo en extensión. En ese momento, si se aplica una fuerza valguizante en el codo, se produce la sobrecarga del cóndilo humeral sobre la cabeza radial que conduce a la fractura del cuello del radio. Un mecanismo similar produciría las mucho menos frecuentes fracturas parcelares de la epífisis radial. Otros dos mecanismos lesionales posibles son: cizallamiento del radio proximal durante una luxación de codo o su reducción y fracturas–luxaciones como puede ocurrir en las distintas variantes de la lesión de Monteggia. 

Clínicamente el paciente presenta dolor en cara externa del codo con mayor o menor inflamación e impotencia funcional sobre todo para la prono-supinación del antebrazo. Radiológicamente, si la epífisis radial proximal ha comenzado a osificarse (hacia los 2-4 años de edad), puede apreciarse una inclinación de la epífisis con respecto a la diáfisis y un desplazamiento epifisario en sentido transverso (cizalla), que son de diversos grados según la gravedad de la fractura. Generalmente las fracturas producidas por una fuerza valguizante con el codo extendido presentan una mayor o menor angulación pero sus características principales son el escaso desplazamiento transversal epifisario y la impactación que suele ser importante. Por el contrario, las fracturas relacionadas con luxación de codo habitualmente presentan poca impactación y, concretamente las producidas durante la reducción de una luxación, pueden llegar a presentar una rotación de 180º de la extremidad proximal del radio.

Fracturas de apofisis coronoides

Su incidencia es menor del 1% de las fracturas del codo en los niños. La mayoría se asocian, junto a otras lesiones, a una luxación de codo, por lo que ocasionalmente pueden pasar desapercibidas en las radiografías iniciales. Si se presentan aisladas, pueden ser por avulsión o tras una luxación el codo reducida por el propio paciente (Fig. 33). Las radiografías en proyección oblicua pueden ser de utilidad en el diagnóstico. Estas fracturas se han clasificado en tres tipos en función del tamaño del fragmento de la coronoides: 

• Tipo I. Avulsión del extremo de la coronoides 

• Tipo II. Fragmento único o conminución inferior al 50% de la coronoides. 

• Tipo III. Fragmento único o conminución superior al 50% de la coronoides. 

El tratamiento está condicionado por el grado de desplazamiento y la existencia de inestabilidad del codo. Generalmente los tipos I y II son tratados mediante inmovilización enyesada breve y movilización temprana. Si se asocian a luxación del codo, se recomienda la inmovilización en 100º de flexión del codo y supinación del antebrazo. El tipo III, requiere generalmente tratamiento quirúrgico.

Fracturas de olécranon - II

El tratamiento se basa precisamente en el desplazamiento y consiste en inmovilización con vendaje enyesado durante 4-6 semanas en posición neutra (no forzar la flexión) si el desplazamiento es nulo o no excede de los 4-5 mm (Fig. 30). En los casos de desplazamiento significativo (mayor de los 4-5 mm.) es recomendable la reducción abierta y fijación con sistema de tirante (obenque) de modo similar a como se realiza habitualmente con los adultos. Ocasionalmente, el tamaño y desplazamiento del fragmento traccionado por el triceps puede requerir el empleo de tornillos aislados (Fig. 31). En casos de adolescentes en que la fractura se extienda más distal del olécranon propiamente dicho, se pueden utilizar placas de osteosíntesis para obtener una mejor fijación (Fig. 32). En este último caso generalmente no es necesario asociar un vendaje enyesado. Obviamente dentro del mismo tratamiento hay que añadir el de las posibles lesiones asociadas ya mencionadas, sobre todo a nivel de radio proximal.

Las complicaciones de estas fracturas son raras pero podríamos destacar los defectos de consolidación más probables que en otro tipo de fractura al tratarse de una apófisis de tracción y las posibles lesiones fisarias, iátricas, producidas por las agujas de Kirschner del cerclaje en caso de utilizarse (también muy raras). El cierre fisario postraumático prematuro del olécranon en niños mayores no conlleva generalmente repercusiones funcionales. Por fin la pérdida parcial de movilidad que, por otro lado, crea pocos problemas funcionales también se ha citado como complicación a tener en cuenta.

Fracturas de olécranon - I

Las fracturas del cúbito proximal en general y, en particular las de olécranon son muy raras en los niños (1-2% del total de fracturas del codo). El diagnóstico puede no ser fácil ya que, anatómicamente, el centro secundario de osificación aparece tarde (8-10 años) y de manera irregular. Por tanto, los hallazgos clínicos (dolor, imposibilidad de extender el codo) son los más orientativos en la sospecha de estas fracturas. 

Radiológicamente la lesión es obvia si la osificación del olécranon está avanzada (a partir de 9-10 años) y sobre todo si hay un desplazamiento más o menos importante. En edades más tempranas hay que tener cuidado de no confundir un centro secundario de osificación todavía pequeño con un fragmento fracturado metafisario y, de la misma manera, no debemos confundir un fragmento metafisario con el centro de osificación. Hay que tener en cuenta que las fracturas de olécranon pueden presentarse aisladas pero no infrecuentemente están asociadas a fracturas de la cabeza o cuello del radio proximal o forman parte de una lesión de Monteggia. Otra característica de las fracturas de olécranon, sobre todo en los niños pequeños, es el escaso desplazamiento que con frecuencia presentan.