Tratamiento quirúrgico - III

2. Enclavado intramedular rígido con o sin encerrojamiento 

Algunos autores prefieren el enclavado intramedular, ya sea con clavos de Kuntscher o de Rush, con introducción de estos a través del trocánter mayor (preferentemente) o fosita piriforme por vía retrógrada o anterógrada, dependiendo de si la reducción de la fractura se realiza a cielo abierto o cerrado, ya que proporciona una estabilidad inmediata, con una reducción correcta en todos los ejes sin requerir enyesado adicional. Lo recomiendan para las fracturas transversales localizadas en el tercio medio de la diáfisis femoral y en las fracturas patológicas. También en los pacientes en que el tratamiento conservador inicial no había conseguido una reducción aceptable, así como en casos que exista otra patología asociada, como lesiones vasculares o nerviosas, defectos importantes de partes blandas, lesiones múltiples del mismo miembro o de los otros miembros, en el paciente inconsciente o con lesión neurológica que crea dificultades para la colocación de un sistema de tracción y posterior vendaje enyesado. Este método, que proporciona unos resultados excelentes inicialmente, presenta a medio y largo plazo una serie de repercusiones en el crecimiento del trocánter mayor y cuello femoral que conducen a una coxa valga por frenado del cartílago de crecimiento a ese nivel (epifisiodesis) (Fig. 4), sobre todo cuando se aplica a niños menores de 13 años y la posibilidad de lesionar los vasos retinaculares ramas de la arteria circunfleja posterior que llegan a la cabeza femoral ocasionando una necrosis isquémica, complicación fatal a estas edades. Dada la importancia de las secuelas que puede ocasionar esta técnica lleva a algunos autores a recomendarla sólo para pacientes que están próximos o ya hayan terminado el crecimiento a partir de los 13 años.

Figura 4. Varón de 8 años. Politraumatismo. Fractura diafisaria de fémur derecho tratado mediante clavo intramedular de Kuntscher. Radiografía AP de pelvis que muestra

los efectos de la epifisiodesis de de la placa de crecimiento trocanterocervical originando epifisiodesis del trocánter mayor. Marcada coxa valga e importante adelgazamiento

del cuello femoral.