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jueves, 31 de diciembre de 2015

Fracturas de cadera - ANATOMÍA (I)

La osificación del fémur ocurre en el 7º mes de vida intraútero. Al nacer solamente existe una única fisis en la extremidad proximal del fémur que en los meses siguientes va individualizándose dando lugar a diferentes núcleos de osificación (Fig. 1). La aparición del núcleo cefálico epifisario sucede entre el cuarto y el sexto mes de vida, a la edad de cuatro años el núcleo apofisario del trocánter mayor comienza a visualizarse. Estos dos núcleos permanecerán unidos por un istmo cartilaginoso a nivel del cuello y se independizarán el uno del otro a la edad de 13 años y la osificación finalizará definitivamente entre los 14 años en las niñas y 16 años los niños.

miércoles, 30 de diciembre de 2015

Fracturas de cadera

Las fracturas de cuello de fémur en el niño son raras. Afectan a menos del 1% de todas las fracturas del fémur en edades pediátricas. Blount en 1955 señalaba que «estas fracturas son tan poco frecuentes que nadie tiene gran experiencia en ellas» y según Mercer Rang un traumatólogo tratará en toda su vida profesional 4–5 casos.
Todo ello supone que solo estudios multicéntricos que reúnan una casuística importante puedan obtener conclusiones útiles para el diagnóstico y tratamiento.
La incidencia de estas fracturas de la extremidad proximal de fémur en el niño respecto al adulto es de 1:130 a 1:300. La edad media de presentación es de nueve años con discreta predilección de varones.

martes, 29 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Luxación recurrente

Está condicionada por hiperlaxitud ligamentosa en vez de es más frecuente en niños con síndrome de Down. De acuerdo con la teoría de Liebenberg y Dommisse existen cambios en la presión hidrostática de la cadera debidos a fuga de líquido sinovial por ruptura capsular, que producen las luxaciones recurrentes. Una vez diagnosticado con artrografía o resonancia magnética, se debe realizar reparación quirúrgica de la cápsula y, si es necesario, acetabuloplastía de aumento.

lunes, 28 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Reducción incompleta no concéntrica

Puede estar provocada por interposición de la cápsula, labrum invertido o atrapamiento de un fragmento de fractura osteocondral.
El diagnóstico se puede realizar con tomografía o resonancia magnética y se debe operar la cadera para retirar el fragmento y reducirla concéntricamente.

domingo, 27 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Lesión vascular

En la luxación anterior los vasos femorales están en riesgo de oclusión o desgarros parciales o completos. En caso de sospecha, debe realizarse un Doppler y contactar al cirujano vascular de inmediato.

sábado, 26 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Parálisis del nervio ciático

Es una complicación rara en niños, debido a la poca frecuencia de fracturas asociadas. Si la lesión no mejora en un periodo de 4 a 8 semanas, se deben realizar estudios de conducción nerviosa y puede requerirse de una exploración y liberación del nervio ciático.

viernes, 25 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Necrosis avascular

Esta complicación se presenta en el 10% de los casos. Los factores que predisponen la necrosis avascular son retraso en la reducción más de 24 horas después de la luxación o un trauma severo a la cadera. La frecuencia más baja se presenta en niños de 0 a 5 años.
El diagnóstico de necrosis avascular se hace con una gamagrafía con Tc-99, donde se aprecia baja o nula captación del nucleótido en la cabeza femoral.
Si dicho examen resulta positivo, es recomendable realizar una resonancia magnética para delimitar la lesión con exactitud.

jueves, 24 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método de circunducción de Bigelow (II)

Cuando la reducción cerrada no es posible de primera intención o el tiempo de evolución es mayor a 24 horas desde el traumatismo, es recomendable aplicar tracción cutánea por un periodo de 1 a 2 semanas previas a la reducción.
Haces y cols. reportaron el uso de tracción preoperatoria en 4 pacientes, por un periodo de 11 días en promedio, realizándose reducción cerrada en 2 casos y abierta en otros dos, siendo luxaciones inveteradas, con más de 2 semanas de evolución.
Después de la reducción y el control de rayos X se debe colocar un yeso hemiCalot por un periodo de 4 a 6 semanas dependiendo de la edad. Una vez retirado el yeso se inicia fisioterapia para mejorar arcos de movilidad y se permite el apoyo completo de la extremidad en cuanto no hay dolor, mientras se protege con muletas y apoyo parcial.
Se debe realizar un seguimiento radiológico por un periodo no menor a dos años, con intervalos de 3 meses para descartar necrosis avascular.

miércoles, 23 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método de circunducción de Bigelow (I)

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, el ayudante inmoviliza el iliaco. El cirujano toma la extremidad por el tobillo y la rodilla y flexiona el muslo a más de 90º, a continuación realiza movimientos de la cadera hacia delante y atrás para liberar los tejidos blandos, a continuación se realiza un movimiento gentil de abducción, rotación externa y extensión de la cadera.
En la reducción cerrada de la luxación anterior de la cadera no existe apoyo óseo y el ligamento iliofemoral se encuentra interpuesto en el cuello femoral. Durante la manipulación se debe liberar la cabeza femoral de los tejidos blandos y elevarla hacia el acetábulo, lo que se consigue adecuadamente con el método de Allis. Se coloca al paciente en decúbito dorsal y el ayudante inmoviliza la pelvis; el cirujano debe seguir los siguiente pasos:
1. Flexionar la rodilla para relajar los isquiotibiales.
2. Abducir al máximo la cadera y flexionar la hasta que quede alineada con el acetábulo.
3.Tracción longitudinal.
4. La mano del asistente se coloca en la cabeza femoral y se usa como apoyo para la reducción aplicando aducción gentil.

martes, 22 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método directo de Allis

El paciente se coloca en decúbito dorsal, se inmoviliza la pelvis por el ayudante o el pie del cirujano, se flexiona la cadera a 90º con el muslo en ligera aducción y rotación interna y se realiza tracción desde la rodilla.

lunes, 21 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método de gravedad de Stimson

El paciente se coloca en decúbito ventral, con la cadera flexionada en el borde de la mesa.
Se inmoviliza la pelvis por el ayudante y el cirujano toma la extremidad por el tobillo y la rodilla flexionando ésta a 90º y aplicando tracción hacia el suelo. En caso de ser necesario el ayudante puede empujar la cabeza femoral.

domingo, 20 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO

La reducción de la luxación traumática de la cadera debe ser inmediata, cuanto más tiempo transcurra más difícil es la reducción y peor el pronóstico.
Se deben evitar manipulaciones agresivas y es recomendable que el paciente se encuentre sedado. Siempre debe intentarse la reducción cerrada antes de realizar una reducción abierta de la cadera.
La reducción cerrada de la luxación posterior se puede realizar con cualquiera de los tres métodos que utilizan el principio de flexión de cadera, con lo que se relaja el ligamento de Bigelow y acerca la cabeza femoral al borde acetabular.

sábado, 19 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - DIAGNÓSTICO

La radiografía AP de pelvis simple es el método de elección para establecer tanto el tipo específico de luxación como la presencia de fracturas concomitantes (Fig. 1). Pese a esto, hay algunos datos clínicos que vale la pena discutir.
En la luxación posterior, la extremidad se encuentra en flexión, aducción y rotación interna, provocadas por la tensión del ligamento de Bigelow, con la rodilla o el pie descansando sobre la extremidad sana. Hay un acortamiento aparente y dolor intenso con cualquier movimiento.
En la luxación anterior, la cadera se encuentra en abducción, rotación externa y flexión variable dependiendo del tipo. La cabeza femoral se puede palpar en la región del obturador y hay un alargamiento aparente de la extremidad.
En la luxación central, todos los movimientos están restringidos por dolor y espasmo muscular. No hay una postura característica de la extremidad ni acortamiento importante.
La zona lateral de la cadera se encuentra aplanada por el desplazamiento medial del trocanter mayor. Es común la hemorragia intrapélvica, que se caracteriza por matidez a la percusión abdominal. Con el tacto rectal se palpa la cabeza femoral. Es de suma importancia considerar la posibilidad de fracturas asociadas a la luxación de cadera, como son las acetabulares y las diafisiarias de fémur, las cuales pueden pasar desapercibidas si no se sospechan con anticipación.

viernes, 18 de diciembre de 2015

jueves, 17 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN - Central

Es causada por un trauma directo sobre el trocanter mayor secundario a una caída de altura o aplastamiento por un objeto pesado. Se presenta una fractura conminuta de la región central del acetábulo con un desplazamiento intrapélvico de la cabeza femoral y los fragmentos acetabulares.
Puede presentarse lesión del nervio obturador o rupturas viscerales, aunque esto es raro ya que la fascia pélvica es muy resistente.

miércoles, 16 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN - Anterior

Suele ser consecuencia de una caída de altura con un impacto directo sobre la superficie posterior del muslo que se encuentra en aducción y rotación externa.
La parte anterior de la cápsula y el ligamento redondo están seccionados. El ligamento iliofemoral está intacto y los músculos flexores de la cadera pueden estar tensos o desgarrados.
En ocasiones puede presentarse lesión al nervio femoral o vasos femorales, especialmente cuando la luxación anterior es con hiperextensión de la cadera.
En este grupo, distinguimos los siguientes tipos:
a)Obturatriz, la cabeza femoral queda en la región de la membrana del obturador.
b)Perineal, hay un desplazamiento antero-inferior extremo.
c)Púbica, la cabeza femoral se desplaza antero-superior sobre la rama del pubis.

martes, 15 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN - Posterior

Es la más frecuente en niños, con una frecuencia 7 a 10 veces mayor que la luxación anterior. Se produce con la cadera en hiperflexión y la cabeza femoral se desplaza en sentido póstero-inferior, con poco riesgo de lesión del acetábulo. Cuando es secundario a accidente automovilístico, puede acompañarse de fractura de rótula, tibia proximal o diáfisis femoral.
El ligamento redondo se encuentra seccionado y la cápsula articular está lesionada en su parte posterior. El ligamento iliofemoral de Bigelow se encuentra tenso o rotado. Los rotadores internos de la cadera se encuentran rotados y, en ocasiones, rotos.
Los glúteos y los aductores están tensos y desplazados hacia atrás.
A su vez, la luxación posterior puede dividirse en:
a) Iliaca, en la que la cabeza femoral se aloja posterior y superior en el aspecto lateral del iliaco (Fig. 1).
b)Isquiática, la cabeza femoral se desplaza postero-inferior y queda adyacente a la escotadura ciática mayor.

lunes, 14 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la posición en que se desplaza la cabeza femoral en relación al acetábulo, la luxación traumática de la cadera puede ser anterior, posterior, central o inferior.

domingo, 13 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera - ANTECEDENTES

En 1922, Maffei reportó tres casos de luxación traumática de la cadera en niños entre 1842 casos atendidos en el Instituto Rizzoli de Bologna. Choyce, en 1924, recolectó 58 casos de la literatura mundial e incluyó 6 más de su práctica particular.
Mason, en una revisión de 32 años, únicamente encontró 88 casos en niños y, en 1956, Fineschi reportó, revisando la literatura mundial, la evolución de 150 niños con cadera luxada secundaria a traumatismo, haciendo énfasis en la frecuencia de presentación y el mecanismo de lesión. En 1968 el Comité Científico de Investigación de la Sociedad de Ortopedia de Pensilvania reportó 51 casos obtenidos entre todos sus miembros de 1959 a 1966.
En la literatura actual se encuentran varias publicaciones de casos aislados o de luxación traumática de cadera en general, englobando a los niños con los adultos.

sábado, 12 de diciembre de 2015

Luxación traumática de la cadera

La luxación traumática de la cadera es mucho menos frecuente en niños que en adultos.
En niños, la luxación traumática de la cadera se relaciona con trauma de alta energía, aunque en menores de 6 años la cadera puede luxarse con un trauma menor, como un empujón por detrás mientras el niño está de pie. Rang menciona que en niños menores de 15 años el acetábulo es blando y existe una laxitud articular generalizada, por lo que las luxaciones pueden presentarse con traumatismos menores.
En niños mayores, la luxación corresponde a un trauma considerablemente mayor, frecuentemente como resultado de actividades atléticas, caídas de altura o accidentes en vehículos motorizados.
La luxación traumática de cadera es 4 veces más frecuente en niños que en niñas, el lado lesionado es similar en cuanto a la frecuencia de presentación y la luxación
bilateral es muy rara.
Solo un 15 a 20% de las luxaciones en niños se asocian a fractura acetabular o de la cabeza femoral, indicando un mecanismo usualmente menos severo. Haces y cols. reportaron un caso de fractura acetabular marginal en una serie de 10 niños con luxación traumática de la cadera. En contraste, en el adulto se presentan fracturas asociadas en más de un 50% de los casos.
La evolución de una cadera luxada en niños se relaciona a la severidad de la lesión inicial, en especial si se acompaña de una fractura. Un retraso mayor de 24 horas para realizar la reducción también aumenta el riesgo de necrosis avascular, particularmente si la lesión fue producida por un trauma severo.

viernes, 11 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - COMPLICACIONES (II)

• Problemas de sedestación (por asimetría pélvica).
• Dismetrías (por epifisiodesis precoz de la sacroilíaca o una mala reducción de una inestabilidad vertical).
• Cojera.
• Dolor sacroilíaco, en ingle, cadera, o lumbar.
• Lesiones que afecten a la articulación:
- Displasias de cadera (por cierre precoz de cartílago trirradiado) (Figs. 17, 18).
- Necrosis avascular de la cabeza femoral y artrosis (sobre todo en casos de fracturas luxaciones de cadera o fracturas acetabulares) (Fig. 19).
- Miositis osificante.
Otras causas de secuelas se deben a las lesiones asociadas (generales o locales) ya descritas anteriormente.

Cochabamba 6 Comunas ofrecerán fisioterapia gratis

Adultos mayores de seis comunas de Cochabamba recibirán atención fisioterapéutica gratuita, anunció ayer la directora de Género y Generacional, Andrea García.

Tres grupos de fisioterapeutas, cada uno compuesto por dos profesionales y un asistente, llevarán sus servicios a barrios de 14 distritos, a partir de las 8:00 de la mañana. Uno de los puntos de atención será el Departamento del Adulto Mayor (Oquendo y Aniceto Arce).

jueves, 10 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - COMPLICACIONES (I)

Dependen, fundamentalmente, del tipo de lesión y de las lesiones asociadas. Se debe realizar, pues, un diagnóstico precoz y exacto del tipo de lesión, para poder realizar un tratamiento correcto y evitar, en lo posible, las secuelas.
Las causas más frecuentes de secuelas debidas a fracturas pélvicas se deben a las fracturas con inestabilidad vertical que pueden dejar:
• Oblicuidades pélvicas.
• Asimetrías del anillo con obstrucción del canal del parto aunque existe gran potencial de remodelación en los niños dependiendo de la edad.
También se pueden producir deformidades secundarias del anillo por hipocrecimiento de un hemipelvis debido a fusión precoz sacroilíaca.

miércoles, 9 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO DEFINITIVO (II)

En caso de fracturas inestables en un solo plano: se debe reducir el desplazamiento de las fracturas mediante manipulación bajo anestesia general (en caso de fractura en libro abierto (Fig. 15): compresión bilateral sobre las crestas, o maniobra de Watson–Jones en decúbito lateral; en caso de fracturas por compresión lateral: maniobra de Fabere: flexión, abducción y rotación externa). El mantenimiento de la reducción se puede realizar mediante yeso (contraindicado en politraumatismos), fijador externo (Fig. 16) o hamaca.
En el caso de fracturas inestables en dos planos es imprescindible la reducción, y mantenimiento. En general, se deben asociar la compresión del anillo y la tracción en el eje, (ya que la simple fijación externa anterior no proporciona estabilidad suficiente).
También se puede practicar la reducción y fijación interna, de la sínfisis pubiana (en casos en los que se practique laparotomía, siempre que no exista contaminación o heridas penetrantes); de la región ilíaca mediante abordaje anterior o posterior; o de la zona acetabular, o combinar la fijación externa, y la osteosíntesis
interna de la región posterior. En casos de fracturas a través del sacro, es suficiente la fijación interilíaca posterior con bulones o
barras transilíacas. Las complicaciones de los abordajes posteriores no son desdeñables.
Se ha recomendado la monitorización neurológica para prevenir lesiones neurológicas iatrogénicas. Últimamente están ganando creciente aceptación las técnicas de fijación percutáneas guiadas por TAC o por intensificador de imagen en centros muy especializados. En los graves casos de de fracturas luxaciones complejas acetabulares se puede intentar el tratamiento mediante artrodiastasis.

martes, 8 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO DEFINITIVO (I)

En las fracturas por avulsión: sólo se requiere reposos simple e inicio de carga parcial según tolerancia en 2-3 semanas En caso de fracturas de pelvis estables: en general, es suficiente el reposo simple (depende del desplazamiento de las fracturas y de las lesiones asociadas).

lunes, 7 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL) - Prevención de secuelas

Las lesiones de mayor morbilidad son las debidas a fracturas inestables de pelvis con asimetrías y acortamientos importantes, las luxaciones de las grandes articulaciones, fracturas acetabulares y disyunciones sacroilíacas, las fracturas abiertas con heridas extensas y lesiones de partes blandas, y las lesiones por aplastamiento y síndromes compartimentales. Siempre hay que evitar las manipulaciones repetidas o descuidadas tanto en el traslado como en la reducción de fracturas inestables y luxaciones porque pueden aumentar el grado de lesión, el sangrado, y el riesgo de necrosis avascular de la cabeza del fémur. Se debe realizar un diagnóstico precoz y exacto, tanto de las lesiones
locales como de las lesiones asociadas a distancia, y establecer una pauta de tratamiento completa y correcta de las mismas, siguiendo un orden de prioridad adecuado.
Hay que prevenir complicaciones generales como fracasos multiorgánicos, y complicaciones tromboembólicas y de embolismos grasos que son excepcionales en los niños.
El tratamiento se debe realizar con carácter urgente, tanto la reducción de la luxación de la cadera (ya que el tiempo transcurrido hasta la reducción es un factor pronóstico) como el tratamiento definitivo de las fracturas de cadera, o la estabilización de una fractura de pelvis inestable.

domingo, 6 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL)

Las fracturas de pelvis y cadera se suelen dar en el contexto del politraumatismo, con lo que el tratamiento debe estar integrado dentro de la protocolización del tratamiento de asistencia inicial al trauma pediátrico (AITP).
• Lesiones hemodinámicamente inestables: en primer lugar se deben descartar otras fuentes de sangrado, por ej, de víscera maciza, que requerirán tratamiento quirúrgico urgente. Se ha señalado en algunas series la menor tendencia a producir sangrado de las fracturas pélvicas de los niños en comparación con los adultos, debido, en su opinión a una mayor contractilidad de los vasos (por la no existencia de arterioesclerosis), y a un periostio más grueso, que permitiría un menor desplazamiento de los fragmentos y efecto de tamponamiento de la hemorragia. Sin embargo, la importancia del tipo de fractura pélvica con hemorragia incoercible, que pone en peligro la vida del niño no es desdeñable.
La estabilización provisional de la pelvis mediante fijación externa, o fajado en niños pequeños, como medida de resucitación, puede disminuir el sangrado (hasta el 60%) también se ha recomendado la utilización de urgencia de un clamp pélvico en forma de C tipo Ganz. Se debe asociar tracción en el eje en las fracturas tipo
C. Si a pesar de ello, no se consigue la estabilización del paciente, se debe realizar angiografía y embolización de los vasos sangrantes. La ligadura sitemática de la arteria hipogástrica ha dado malos resultados y no está indicada.
El uso de los pantalones antishock en los niños, no está indicado ni como medida para el traslado.
• Fracturas abiertas:Tratamiento urgente local, antibioterapia de amplio espectro contra Gram +, Gram –, y anaerobios, toma de cultivo previa. Colostomía y en ocasiones cistostomía de derivación. Profilaxis antitetánica.
En casos límite se ha descrito incluso la hemipelvectomía como último recurso.

sábado, 5 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Angiografía y embolización

en los casos en los que no se consiga la estabilización del paciente, y si se requiere la reposición de la mitad del volumen total del niño en una hora. Se ha descrito su efectividad entre el 85%y el 100% y su relación con la prevención de mortalidad, dependiendo de las horas transcurridas hasta el diagnóstico y de la cantidad de volumen transfundido.

viernes, 4 de diciembre de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - TAC y/o ECO

para descartar lesiones intraabdominales, retroperitoneales y de órganos o vasos pélvicos. La TAC es muy útil en los casos de fracturas desplazadas, y para la visualización de la articulación coxo-femoral y de la afectación de sacroilíacas (Fig. 6).También se ha descrito el valor de las imágenes bi y tridimensionales con TAC en casos de fracturas complejas. Se ha descrito la utilidad de la TAC helicoidal dinámica, para la detección rápida de hemorragias pélvicas que requieran angiografía y embolización.