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miércoles, 22 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (II)

La región torácica baja y lumbar es está irrigada únicamente por la gran arteria radicular de Adamkiewicz constituyendo otra área de gran riesgo de isquemia medular. Una característica importante, que es preciso conocer, del síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidades radiológicas, es el fenómeno del retraso en el comienzo de los déficit neurológicos. Entre el traumatismo y la aparición de las manifestaciones neurológicas del daño medular puede haber un período de latencia que oscila entre 30 minutos y 4 días. Inicialmente suelen existir síntomas transitorios, tales como parestesias, hipoestesia, sensación subjetiva de parálisis, pudiendo caminar sin dificultad durante este período de latencia. Cuando el daño neurológico aparece, progresa rápidamente hacia lesiones completas y de peor pronóstico. Este fenómeno se observa en pacientes en los que no se inmovilizó la columna vertebral después del traumatismo inicial. Los mecanismos del deterioro neurológico retrasado son especulativos, pues la existencia de síntomas iniciales transitorios sugiere que la lesión medular se produce en el momento del traumatismo y puede ser una subluxación vertebral que de lugar a una inestabilidad de la columna vertebral por rotura parcial o distensión de los ligamentos vertebrales, haciendo a la columna vertebral vulnerable a posteriores movimientos intersegmentarios por traumatismos más leves; o bien la lesión inicial provoca una lenta, pero progresiva destrucción medular.

martes, 21 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (I)

El daño neurológico observado en el síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidad radiológica es más severo que cuando se producen asociado a lesión ósea. Un 58% son lesiones medulares completas e incompletas graves, y el 42% restante son incompletas, como el síndrome medular central (más grave que el encontrado en adultos), el síndrome de Brown-Sequard (menos frecuente), el síndrome medular anterior, y las lesiones incompletas no tipificables. La severidad de la lesión neurológica está relacionada con la edad. En niños menores de 8 años en el 75% de los casos las lesiones medulares son completas y el 25% incompletas severas(Fig. 8). En cuanto al nivel de lesión, el SCIWORA afecta más frecuentemente a la columna cervical; sin embargo, un número significativo de pacientes sufre lesiones en la región torácica y toracolumbar, mientras que la región lumbar se afecta muy raramente. En los niños menores de 8 años el frecuencia y los niños con lesiones a este nivel tienen también mayor probabilidad de tener las lesiones neurológicas más severas. El relativo gran tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo en este grupo de edad, el poco desarrollo de los músculos del cuello con poco control de la cabeza, ayudan a explicar esta observación. En la región dorsal, la caja torácica protege la columna contra las fuerzas de flexión y extensión, y se necesita una gran violencia para producir desplazamiento intersegmentario. La caja torácica proporciona, sin embargo, poca protección contra distracción longitudinal severa.

domingo, 19 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Mecanismo de lesión (III)

La isquemia de la médula espinal después de traumatismos vertebrales mínimos es una rara complicación, observada en un 8% de todas las lesiones medulares traumáticas en niños. Las arterias vertebrales y la arteria espinal anterior pueden ser comprimidas temporalmente por varios mecanismos de lesión. La hipotensión, frecuente en las lesiones medulares por afectación del sistema neurovegetativo y las trombosis producen isquemia adicional y mayor daño neurológico. La médula cervical superior está más predispuesta en niños a sufrir necrosis isquémica. En los movimientos de hiperextensión las arterias vertebrales pueden ser ocluidas entre los cóndilos occipitales y las masas laterales del atlas y producir isquemia medular longitudinal si el flujo sanguíneo de las arterias colaterales es insuficiente.

sábado, 18 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Mecanismo de lesión (II)

Las lesiones medulares por flexo-extensión repetida están favorecidas por la desproporcionada gran dimensión de la cabeza en los niños y el escaso desarrollo de la musculatura cervical. Las radiografías dinámicas muestran como el eje de máxima flexión en la columna cervical está en el área C2-C3 en los niños más pequeños, a nivel de C3-C4 en la edad de 5 a 6 años y en C5-C6 en adultos. Estos datos sugieren que en los niños menores de 8 años la columna cervical alta tiene una gran movilidad fisiológica, que la hace más susceptible a las lesiones por flexión. Este es el mecanismo de lesión responsable del daño medular que se observa en casos de niños maltratados, donde la columna cervical soporta hiperextensión repetida, junto con fuerzas de flexión. La gran cabeza infantil es soportada por músculos cervicales débiles, produciéndose lesión medular sin que la inmadura columna infantil sufra lesión ósea. En estudios de cadáveres Leventhal ha demostrado que la columna elástica deaneonato puede ser elongada cinco centímetros sin que se produzca disrupción, mientras que la médula, sin embargo, sólo puede estirarse tres centímetros antes de la rotura. Este mecanismo estaría implicado en partos de nalgas dificultosos, en los que se realiza extracción enérgica, y en las lesiones por cinturón de seguridad, donde la columna torácica es fuertemente estirada cuando la parte superior del cuerpo es arrojado hacia adelante por la colisión, mientras que la pelvis queda fijada al asiento por el cinturón.

viernes, 17 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Mecanismo de lesión (I)

En la patogénesis de la lesión medular sin lesión vertebral en niños pueden estar implicados cuatro mecanismos de daño neurológico: extensión, flexión, tracción longitudinal e isquemia medular. En la hiperextensión moderada de la columna vertebral, el espacio disponible para la médula en el canal puede llegar a estrecharse hasta el 50% por el bandeo interno de los ligamentos interlaminares; la acción inmediata de los músculos paravertebrales provoca el retroceso, reduciéndose espontáneamente la listesis vertebral. El espasmo muscular reflejo mantiene la reducción vertebral estable, haciendo la radiología normal. Las lesiones por hiperextensión se localizan más frecuentemente en la región cervical baja.

jueves, 16 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Patogenia (II)

La mayoría de las características anatómicas propias de la columna vertebral pediátrica se transforman, alrededor de los 8 ó 9 años, en similares a las del raquis adulto. Por ello, los niños menores de 8 años tienen mayor incidencia de SCIWORA (Fig. 7), de lesiones medulares completas o más graves y mayor localización en la columna cervical superior. Por el contrario, los niños mayores de 8 años presentan más frecuentemente lesiones óseas en caso de lesiones medulares completas, SCIWORA con lesiones medulares incompletas o de menor gravedad y mayor localización en la columna cervical baja.

miércoles, 15 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Patogenia (I)

La razón más aceptada para la alta incidencia de lesión medular con radiografías normales en niños es que la columna vertebral es más elástica que la médula. La inmadurez de las estructuras óseas, junto con la elasticidad de los ligamentos vertebrales y de los tejidos blandos paravertebrales, hacen a la columna vertebral pediátrica más deformable. Esto permite su autorreducción después del desplazamiento intersegmentario momentáneo causado por las fuerzas externas que dañan la médula y las meninges. Las carillas articulares planas y con una orientación más horizontal que en adultos permiten una mayor movilidad de traslación. El acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales inmaduros facilita el desplazamiento vertebral entre segmentos de movimiento adyacentes. Los procesos uncinatos están pobremente desarrollados permitiendo mayor rotación lateral y movimientos laterales. Los cartílagos de crecimiento representan otra área de vulnerabilidad a la lesión.Tanto la médula como las meninges, que se encuentran ancladas por los ligamentos dentados, raíces nerviosas y vasos sanguíneos, no comparten este grado de elasticidad, dando lugar a contusión, transección e infartación medular, así como rotura de las meninges sin que se produzca lesión ósea o ligamentosa.

martes, 14 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Incidencia

La incidencia reseñada por los autores oscila del 1,2% al 67% de todas las lesiones medulares infantiles. La razón de este amplio intervalo está en la diferencia de edades pediátricas de las distintas series. Con la introducción de nuevas técnicas radiológicas se considera que la incidencia de lesión medular sin anormalidad radiológica se aproxima del 15% al 25% de todas las lesiones medulares infantiles. Se da casi exclusivamente en la edad pediátrica. A diferencia de la lesión medular con lesión vertebral, los niños menores de 8 años presentan la incidencia más alta; con menor frecuencia se produce en adolescentes. Cuando ocurre en adultos se denomina SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Radiographic Evidence of Trauma), sucediendo básicamente en pacientes predispuestos por espondilosis cervical, estenosis de canal, espondilitis anquilosante, hernias discales u otras condiciones.

lunes, 13 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA)

En niños, la lesión medular traumática se produce con frecuencia sin evidencia radiológica de fractura o luxación vertebral, el fenómeno de lesión medular sin anormalidad radiológica es una entidad clínica bien conocida y descrita desde hace tiempo. En 1977 Cheshire define el síndrome pediátrico de lesión medular traumática, en el que los estudios radiológicos, tomografía, tomografía axial y resonancia magnética nuclear no muestran evidencia de fractura o luxación vertebral. En 1982 Pang y Wilberger acuñan las siglas de SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality) para las lesiones medulares traumáticas sin evidencia de anormalidades radiológicas, del que se excluyen los niños con lesión medular por traumatismos penetrantes, shock eléctrico, complicaciones obstétricas o secundarias a anomalías congénitas. Este síndrome presenta características propias en cuanto a la clínica, mecanismo de lesión, tratamiento y pronóstico; el reconocimiento de esta entidad ha permitido establecer correlaciones entre las propiedades biomecánicas de la columna vertebral pediátrica y los datos clínicos del síndrome, identificar distintos subgrupos de pacientes que presentan patrones similares de lesión, así como indicar líneas racionales para la evaluación, manejo y tratamiento de estos niños.

domingo, 12 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR NEONATAL (II)

Con frecuencia el daño medular se produce con pocas o ninguna anomalías radiológicas visibles. El diagnóstico de lesión medular perinatal es difícil y frecuentemente no sospechado e incorrecto. Debe pensarse en lesión medular ante un recién nacido hipotónico con antecedente de parto distócico, y establecer el diagnóstico diferencial con enfermedades neuromusculares primarias, hipotonía secundaria a anoxia cerebral, mielomeningocele, mielitis transversa y tumores congénitos. El pronóstico es determinado por el nivel y gravedad de la lesión medular. Los estudios autópsicos revelan que un 10% de las muertes neonatales son debidas a lesión medular, encontrándose transección de la médula, contusiones, infarto nodular, laceraciones, rotura dural, lesiones de las arterias vertebrales y hematomas epidurales y subdurales.

sábado, 11 de julio de 2015

LESIÓN MEDULAR NEONATAL (I)

El traumatismo obstétrico y neonatal puede ser la causa de graves lesiones de la columna vertebral y medula espinal, que con frecuencia son causa de muerte en el recién nacido cuando se producen a nivel cervical. Como complicaciones obstétricas se han descrito luxación occipitoatloidea y atloaxial, fractura de odontoides y lesión medular acompañada o no de fractura o luxación de la columna vertebral, siendo el nivel de lesión medular más común la región cervicodorsal y la región dorsal alta. Una excesiva tracción o movilidad de la columna en hiperflexión, torsión o hiperextensión durante el parto son la causa del daño medular y de la columna vertebral. Un 75% de los casos son secundarias a presentación de nalgas; en estos casos el mecanismo de lesión parece ser la tracción longitudinal y el nivel de lesión medular más frecuente es la región dorsal alta y unión cervico-dorsal.

jueves, 9 de julio de 2015

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ortopédicas (II)

El uso de corsé está recomendado para revenir la progresión de la curva, sin embargo, es poco útil y la progresión natural no se ve alterada. Las indicaciones quirúrgicas serían la deformidad progresiva no controlada por el tratamiento ortopédico con corsé durante el período de crecimiento, deformidad mayor de 40° cuando el crecimiento ha terminado, la pérdida del equilibrio en sedentación y el desarrollo de oblicuidad pélvica. La fusión vertebral, incluyendo sacro, es la mejor forma de control de la deformidad vertebral y pélvica. Cuando la oblicuidad pélvica y la curva dorsolumbar o lumbar son importantes es necesaria la combinación de fusión anterior y posterior, que permite reducir la oblicuidad pélvica y la tasa de pseudoartrosis.

miércoles, 8 de julio de 2015

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ortopédicas (I)

Más del 90% de los niños que sufren una lesión medular antes del brote de crecimiento de la adolescencia desarrollan deformidad de la columna vertebral. Dependiendo de: la edad (en neonatos se asocia en el 100% de los casos, antes de los diez años es prácticamente constante, y por encima de los diez años normalmente se producen curvas moderadas; el grado de daño medular (las lesiones completas desarrollan escoliosis más grave; el nivel de lesión (por debajo de D12 el riesgo es menor); la afectación de las extremidades y la oblicuidad pélvica; la realización de laminectomía (causa de cifosis) o de cirugías previas, y calidad de los cuidados fisioterápicos. Las deformidades encontradas son lordosis, cifosis y escoliosis. La mayoría de las veces las deformidades son mixtas, y todas ellas tienden a empeorar con el crecimiento. La hiperlordosis lumbar, aislada o asociada a escoliosis, es la deformidad más característica de una curva paralítica. Los pacientes que desarrollan escoliosis presentan curvas únicas y largas.

martes, 7 de julio de 2015

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ortopédicas

Son numerosas: retracciones capsulo-ligamentosas, deformidades articulares, fracturas patológicas y deformidades post-fractura, como acortamientos por consolidaciones viciosas o con los fragmentos óseos acabalgados, lesiones de los cartílagos de crecimiento e incongruencias articulares, osteoporosis, osificaciones paraarticulares (aunque en menores de 10 años el riesgo es casi nulo).

lunes, 6 de julio de 2015

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ulceras por presión

En niños se producen con menos frecuencia, pero el riesgo está siempre presente, especialmente a nivel isquiático en caso de oblicuidad pélvica por la mala sedentación y en todas las zonas de apoyo en caso de encamamiento prolongado, hipersudoración y mala realización de los cambios posturales (Tabla 4). Interfieren en el tratamiento rehabilitador y alargan considerablemente el tiempo de hospitalización. Es importante prevenir su formación mediante la realización de cambios posturales frecuentes y la protección adecuada de las prominencias óseas. La cicatrización se suele producir adecuadamente al suprimir el hiperapoyo, por lo que el tratamiento quirúrgico es poco frecuente.

viernes, 3 de julio de 2015

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Espasticidad

Es una de las complicaciones más frecuentes y de difícil control. Origina malestar e interfiere en el manejo del paciente y en las actividades de la vida diaria. El tratamiento se basa en la cinesiterapia y baclofén oral en dosis progresivas o en infusión intratecal y diazepam.

jueves, 2 de julio de 2015

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Digestivas

Disreflexia autonómica: se da en lesiones medulares altas, cervicales o torácicas por encima del nivel sexto. El síndrome consiste en una respuesta autonómica exagerada a estímulos inocuos, como la distensión vesical o intestinal, irritación de la piel o dolor, que desencadena una gran reacción del sistema neurovegetativo en la médula caudal al nivel de lesión. Se produce cefalea pulsátil, náuseas, palidez e hipertensión, y secundariamente a la descarga parasimpática, bradicardia sinusal, congestión nasal y enrojecimiento por encima del nivel de lesión neurológica, pudiendo llegar a producir en casos extremos pérdida de conciencia, hemorragia retiniana y hemorragia subaracnoidea. Aparece al final de la fase aguda y en niños mayores de 9 años. El tratamiento es la supresión de la causa que lo desencadena.

miércoles, 1 de julio de 2015

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Digestivas

Un íleo paralítico reflejo requiere sonda nasogástrica. Debe realizarse profilaxis de hemorragia digestiva aguda por estrés y por el tratamiento con dosis altas de esteroides.