NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Causas II

Reumático. Se procede a efectuar una tcnosinovcctomía extensa de la muñe- ca y zona tendinosa palmar (Figura 17-2), liberando el nervio y previniendo futuras rupturas de los tendones flexores.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Tratamiento.

Depende de la causa del atrapamiento y de la etapa de evolu- ción. 

Idiopático: - Etapa inicial (pocas alteraciones EEF); se indican férulas de reposo, AINEs o corticoides vía oral e investigación de afecciones cndocrinológicas. La infil- tración local con corticoides es de excepción. - Etapa avanzada (latencia motora distal sobre 5 mseg y muchas molestias nocturnas); se procede a la apertura retináculo y liberación nervio mediante incisión intertenar corta (Figura 17-1 ).

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Estudio electrofisiológico.

Estudio electrofisiológico. Demuestra alteraciones de conducción sensitiva, latencia motora distal mayor de 4,5 mseg y denervación del abductor corto pulgar.

El estudio debe comprender nerv ios mediano y ulnar bilateral para descartar polineuropatias o radiculopatías de otro origen.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Examen físico

Examen físico. Suele ser normal por largas semanas o meses, aún cuando la sintomatología nocturna sea muy prominente.

Las alteraciones sensitivo-motoras muestran aumento de la discriminación entre dos puntos, hipoalgesia y debilidad del abductor corto del pulgar.

Puede despertar mayor dolor las maniobras de percusión de retináculo, prueba del manguito neumático y signo de Phalen.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Causas

Causas. Idiopática, 85%. Secundaria. 15% (reumática, microtrauma, posfractura)

Idiopático. Gran predominio en mujeres, 10 o más por cada hombre, edad media o mayor, asociada a afecciones relacionadas con redistribución de líquidos corporales: embarazo, posparto, menopausia,  obesidad e hipotiroidismo.

Compromiso bilateral, si es unilateral afecta casi siempre a la mano dominante.

La histopatologia sólo muestra sinovitis fibrosa inespecífica. Deben investigarse antecedentes traumáticos, exigencia manual laboral y eventual artritis reumatoidea de comienzo atípico.

Síndrome del túnel carpiano

Síndrome del túnel carpiano Se caracteriza por: Braquialgia difusa distal. Acroparestesias y/o hipoestesias de predominio nocturno. 

Despertares a las 3 a 4 horas de conciliado el sueño, con sensaciones a nivel de una o ambas manos de tipo urente, congestivo o dormido. Rigidez matinal de los dedos largos con déficit de la extensión. Torpeza para los movimientos finos y debilidad de la pinza pulgar-índice. 

La combinación y magnitud de estos síntomas y signos son muy variables, siendo característico su predominio nocturno y su relación con el trabajo manual fino que exige flexión palmar de la muñeca. La isquemia localizada del nervio, ya sea por congestión venosa epineural y tendínea nocturna o por la posición en flexión de la muñeca, desencadena toda la sintomatología.

 En el transcurso del tiempo irá provocando una neuroapraxia y en los casos más graves y prolongados una axonotmesis con alteraciones sensitivo motoras y electrofisiológicas.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO

Constituyen un grupo importante y frecuente de consultas por síndromes dolorosos de las extremidades asociados a disestesias. Características: Conflicto de espacio entre un trayecto osteofibroso y su contenido (nervio periférico - vasos - tendones). 

Predominio de sexo femenino Comienzo insidioso, síntomas vagos y fluctuantes y larga evolución, carac- terísticas que provocan frecuentes confusiones diagnósticas. 

La mayor frecuencia corresponde a la neuropatía por atrapamiento del nerv io mediano, denominado síndrome del túnel carpiano. Otras ubicaciones en extremidades superiores corresponden a costilla cer- vical. músculos escalenos, opérculo torácico y canal de Guyon. 

En extremidades inferiores la arcada fibrosa de la espina ilíaca antero superior puede atrapar al nervio fémoro cutáneo, dando la meralgia parestésica. Además, entre el tercer y cuarto metatarsiano puede atraparse el nervio interdigital produciéndose una neuritis, llegando a veces a la formación de un neuroma.

Quiste óseo simple

Quiste óseo simple La gran mayoría afecta a niños y jóvenes hasta los 20 años. Se localiza con preferencia en la extremidad proximal del húmero y fémur, debutando casi siempre como una fractura patológica (Figura 16-7). Reinterrogados los pacientes en forma dirigida, manifiestan dolorimicnto previo, difuso y discreto. Pueden recidivar.

TUMORES MAS FRECUENTES - Tratamiento.

Tratamiento. Está orientado a mejorar la calidad de sobrevida, mediante un adecuado alivio del dolor.

-   Uso óptimo de análgesicos y AINE

-   Inhibidores de la reabsorción ósea (bifosfonatos)

-   Radioterapia: alivia a la mitad de los casos, teniendo especial indicación en pelvis y columna.

-   Radioisótopos con afinidad ósea

-   Quimioterapia

-   Hormonoterapia

-   Cirugía, está indicada en todos los casos de fractura inminente, en extremidades o columna (con riesgo de daño medular) o en una fractura, siempre que el paciente no esté en fase terminal.

TUMORES MAS FRECUENTES - Estudio clínico.

Estudio clínico. Se comienza solicitando una cintigraíía ósea y radiografías de los segmentos sintomáticos. La imagen cintigráfica será hipercaptante, de forma intensa en las metástasis osteoblásticas y atenuadas en las osteoliticas. Llegando en algunos casos a ser hipocaptantcs, si la lisis es masiva y rápida. Las zonas calientes también pueden estar dadas por una afección inflamatoria o traumática. 

Debe tenerse presente que las radiografías sólo comienzan a alterar- se luego de perder un 30% del calcio de la zona comprometida. La TAC y RM son de gran utilidad, en especial en el esqueleto axial, para precisar la magnitud y extensión del daño óseo y tomar una determinación terapéutica mas precisa. 

La punción biopsia vertebral tiene indicación perentoria cuando aparece como lesión sin primario conocido. También está indicada en un importante número de casos de neoplasias en control, en las que no siempre la lesión vertebral se debe a ellas, sino que puede ser de origen ostcoporótico.

TUMORES MAS FRECUENTES - Síntomas y signos:

Síntomas y signos:

- Dolor e impotencia funcional con la actividad física y también durante el reposo.

- Fractura patológica de huesos largos o columna vertebral, en las formas ostcolíticas.

Hipercalcemia a consecuencia del aumento en la reabsorción ósea. También hay aumento de la excreción urinaria de calcio e hidroxiprolina.

- Compromiso neurológico medular en los casos que afectan la columna vertebral.

TUMORES MAS FRECUENTES - Fisiopatología.

Fisiopatología. La preferencia por el esqueleto de las neoplasias menciona- das. ocurre por el activo metabolismo que éste tiene, con permanente formación y destrucción de matriz ósea, mediadas por sustancias químicas diversas y factores de crecimiento. 

Estos productos de la reabsorción ósea tendrían un efecto quimiotáctico sobre las células neoplásicas en circulación, las que una vez asentadas en el hueso estimulan los factores que controlan los osteoblastos y los osteoclastos, dando lugar a la genesis de : una metástasis esclerótica (la mayoría de los casos de cáncer prostático) o una metástasis osteolítica (la mayoría de las pacientes con cáncer mamario).

TUMORES MAS FRECUENTES - Metástasis óseas

Se observan con gran frecuencia en algunos cánceres específicos como el de mama, próstata y pulmón; menor frecuencia en el cáncer renal (hipernefroma) y el tiroideo. Todas ocurren en el adulto, siendo la única excepción el neuroblastoma en los niños. Su presentación clínica puede ocurrir en la evolución de una neoplasia diagnosticada y en tratamiento o bien ser la primera manifestación de un cáncer aún oculto. 

Debe mantenerse un alto índice de sospecha de metástasis ósea en toda neoplasia en evolución y en todo dolor óseo-axial o apendicular- de causa poca clara, en personas sobre 50 años. En mujeres esta sospecha debe ser desde los 35 años por la alta frecuencia del cáncer mamario y su predilección a dar metástasis óseas en 2 de cada 3 casos.

TUMORES MAS FRECUENTES - Mieloma

Aparece entre los 40 y 70 años. Localizado de preferencia en el cráneo y cuerpo vertebral. La lesión es predominantemente osteolítica, de caracter poliostótica. En ocasiones a nivel vertebral puede tener una localización solitaria, evolucionan- do como una dorsalgia o lumbago de carácter fluctuante e inespecífico.

TUMORES MAS FRECUENTES - Sarcoma de Ewing

Hasta hace poco, el mas letal de todos los tumores óseos. La quimioterapia en los últimos años parece estar cambiando esta característica tan temible. Afecta a los niños y jóvenes hasta el final del crecimiento. Se localiza en la diáfisis de los huesos largos y la pelvis (Figura 16-6). 

Radiografía. El hueso tiene aspecto de estar apolillado. tanto en su cortical como en el tejido trabecular. Hay periostitis en catáfilas de cebolla. En todo semeja el aspecto de una osteomelitis, presentándose, en ocasio- nes con un síndrome febril.

TUMORES MAS FRECUENTES - Tumor de células gigantes

Tumor frecuente, de carácter benigno. Aparece luego de los 20 años. Algunos de sus tipos histológicos son muy agresivos. Es fundamental el diagnóstico precoz, para obtener un buen resultado funcional de la cirugía. Es un tumor epifisiario, que se ubica con predilección alrededor de la rodilla (Figura 16-5) y en el extremo distal del radio. Se manifiestan por dolor sordo e impreciso de la rodilla y en etapas tardías por tumoración y fractura patológica. Radiografía: tumor epifisiario, osteolítico y excéntrico.

TUMORES MAS FRECUENTES - Osteosarcoma Part 2

TUMORES MAS FRECUENTES - Osteosarcoma Part 1

Es el tumor maligno más frecuente en los jóvenes. Diagnosticado precoz- mente tiene satisfactorias espectativas de sobrevida. La mejoría espectacular de su pronóstico ha ocurrido en los últimos años, con el desarrollo de la quimiote- rapia. El 75% se localiza alrededor de la rodilla: fémur distal (Figura 16-4) o tibia próxima!. Provocan dolor y relativamente rápida aparición de un tumor, con posibili- dad de fractura patológica. Radiografía. Lesión metafisiaria, excéntrica, de aspecto Utico y con neo- formación ósea, que rompe la cortical y crece hacia las partes blandas. Periostitis reaccional marcada.

TUMORES MAS FRECUENTES - Condroma

Está constituido sólo por tejido cartilaginoso. El 90% se localiza en los huesos de las manos falanges y metacarpianos, pero pueden afectar cualquier hueso (costillas, pelvis, columna y diáfisis de los huesos largos). En estos últimos tiene tendencia a la malignización. Pueden existir formas de condroma- tosis múltiple. Afecta de preferencia a los jóvenes. En la radiografía aparece como un tumor central, lítico, con insuflación de la cortical (Figura 16-3). Con frecuencia se presentan como fractura patológica de una falange de la mano.

TUMORES MAS FRECUENTES - II

TUMORES MAS FRECUENTES - I

Osteocondroma 

Exostosis osteocartilaginosa 

Frecuencia. Es el tumor más frecuente de todos; representa el 60% de los tumores benignos. Está formado por tejido óseo y un capuchón cartilaginoso. Afecta a jóvenes durante su periodo de crecimiento. 

Localización. Se ubica en las metáfisis de los huesos largos, en especial alrededor de la rodilla. Puede tener localizaciones múltiples (osteocondromatosis). En cuanto a la forma, pueden ser sésiles o pediculados (Figura 16-2). 

Radiología. En la radiología se observa exostosis rodeada de capuchón cartilaginoso, siguiendo la dirección de inserción de los músculos. 

Evolución. Cuando finaliza el crecimiento se estabilizan, desapareciendo progresivamente la parte cartilaginosa, quedando finalmente la exostosis ósea. 

Pronóstico. Cuando se ubican en el esqueleto axial (costillas, vértebras y pelvis) pueden malignizarse.

Clasificación de los tumores óseos: - II

Clasificación de los tumores óseos: - I

Tumores secundarios 

Cualquier tipo de carcinoma puede dar metástasis ósea. Las localizaciones óseas más frecuentes ocurren en los carcinomas de mama, bronquios, próstata, riñon y tiroides. 

Lesiones pseudotumorales 

Son lesiones como quiste óseo simple, quiste óseo aneurismático, miositis osificante, displasia fibrosa, histiocitosis X, hiperparatiroidismo, e infecciones óseas..

TUMORES Y PSEUDOTUMORES MUSCULO-ESQUELETICOS - IV

Características anatomopatológicas. 

El aspecto macroscópico es muy im- portante en el diagnóstico. En las lesiones de aspecto tumoral hay que obser- var si está rota la cortical, si invade tejidos vecinos y si éstos tienen aspecto encefaloideo. En estos casos es casi seguro que el tumor es maligno. Lo contra- rio es válido para los tumores eticapsulados que no invaden las partes blandas. El aspecto microscópico, en manos de un patólogo experimentando en el tema, dará el diagnóstico definitivo en la gran mayoría de los casos. Sea una lesión benigna, maligna o pseudotumoral, es esencial su diagnós- tico precoz, que asegure los mejores resultados funcionales del tratamiento. Este principio es especialmente válido en el caso de los tumores malignos, ya que los avances obtenidos en la quimio y radioterapia en los últimos años, han mejorado en forma sustantiva el pronóstico vital.

TUMORES Y PSEUDOTUMORES MUSCULO-ESQUELETICOS - III

 

TUMORES Y PSEUDOTUMORES MUSCULO-ESQUELETICOS - II

Así pues, de forma muy constante, los tumores presentan una incidencia máxima dentro de ciertos limites de edad (Tabla 16-1). Localización. Otro factor importantísimo de considerar es el hueso afectado, y en éste, si el tumor afecta la diáfisis, la metáfisis o la epífisis. Muchos tumores tienen una especial predilección por determinados huesos y segmentos de éste, debido a su estirpe histológica (Figura 16-1). Igual valor diagnóstico tiene el origen a nivel de hueso cortical o trabecular, denominados periféricos o centros medulares respectivamente. Características radiológicas. Son de gran ayuda en el diagnóstico clínico correcto, en especial para apreciar su posible benignidad o malignidad. Si el aspecto es destructivo con ruptura de la cortical sin límites precisos, hueso apolillado y periostitis (con triángulo de ncoformación ósea o sol radian- te o catáfilas de cebolla) es muy probable que sea maligno. Por el contrario, una lesión bien delimitada, sin lesión de cortical ni pe- riostitis. es muy sugerente de benignidad. De acuerdo a estos criterios radiológicos podemos clasificar los tumores óseos en cuatro grupos: casi seguramente benignos, sugerentes de benignidad que pueden ser malignos, sugerentes de malignidad que pueden ser benignos, y casi seguramente malignos.

TUMORES Y PSEUDOTUMORES MUSCULO-ESQUELETICOS - I

Dentro del término tumor óseo se incluyen una amplia serie de afecciones pseudotumorales (quistes y anormalidades del desarrollo), tumorales benignas y malignas, primitivas y metastásicas de los huesos. El diagnóstico clínico precoz es esencial para el pronóstico de sobrevida en las neoplasias malignas. El diagnóstico debe considerar tres aspectos básicos: cuadro clínico, imá- genes radiográficas, e histopatología.

Cuadro clínico. 

El dolor es el primer sintoma que aparece en la gran mayo- ría de los casos. Es inespccífico y según el tipo de tumor, serán sus caracterís- ticas de intensidad, ritmo y evolución. Nunca se debe rotular el síntoma, como "dolores de crecimiento" o "reuma- tismo", sin tomar una radiografía de buena calidad. Característicamente el dolor es de reposo, de predominio nocturno y refractario a los analgésicos. La tumoracíón local es un signo tardío, siendo inconveniente llegar a esta etapa para plantear la sospecha diagnóstica. Sin embargo, en nuestro medio no es infrecuente ver pacientes en esta condición, por consulta tardía o por falta de perspicacia del médico frente a consultas reiteradas del paciente. Relativamente común es la presentación como fractura en hueso patológi- co. 

En niños y adolescentes es muy frecuente que sea secundaria a quistes óseos, en cambio, en el adulto lo más probable es que se trate de una metásta- sis. A veces se llega al diagnóstico por hallazgo radiológico en placas tomadas para estudiar un traumatismo u otra patología de la región. Edad. La edad tiene una importancia fundamental en el diagnóstico. El 80% de los tumores benignos se presentan antes de los 30 años. De los tumores malignos primitivos, el 60% se desarrolla antes de los 30 años, y el 40° o restante corresponde en su gran mayoría a mielomas, que apare- cen luego de los 50 años. Las metástasis se observan después de los 45 años.