f Todo sobre Fisioterapia: 2016

sábado, 27 de agosto de 2016

Fracturas extra-articulares de la rodilla - FRACTURAS FISARIAS. GENERALIDADES (II)

El cartílago de crecimiento podría ser dividido en tres componentes distintos, dependiendo del tejido que la forma: un componente cartilaginoso, dividido a su vez en varias capas, un componente óseo (la metáfisis) y un componente fibroso rodeando la periferia de la fisis, que consiste en el surco de Ranvier y el anillo pericondral de Lacroix.

La capa de calcificación provisional que Brighton considera como parte de la capa hipertrófica constituye una zona histológica diferenciada de ésta dentro del componente cartilaginoso.
Histológicamente, la fisis está constituída por tres capas principales, bien diferenciadas (germinal, proliferativa e hipertrófica) y cada una con sus funciones específicas.
En lo referente a la vascularización de la placa de crecimiento, podríamos decir que la circulación epifisaria tiene una función eminentemente nutriente mientras que la metafisaria se ocupa fundamentalmente de su osificación encondral.

viernes, 26 de agosto de 2016

Fracturas extra-articulares de la rodilla - FRACTURAS FISARIAS. GENERALIDADES (I)

Las fracturas del cartílago de crecimiento o fisis , el único tipo de fractura verdaderamente exclusivo de los niños, presentan dos características que las hacen dignas de una atención especial. La primera es la gravedad potencial de sus secuelas y, la segunda, su alta frecuencia.
Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que gran parte de lo que hoy sabemos sobre los traumatismos del cartílago de crecimiento y sobre el comportamiento de dicha estructura en esas circunstancias, ya era conocido en 1898 cuando John Poland publicó su libro titulado «Traumatic
Separation of the Epiphyses» («Separación traumática de las epífisis»).Ya en el siglo XX aparecen las publicaciones que hoy están más en boga: el primero es el clásico libro de Blount, seguido años más tarde de los libros de Rang y Ogden , este último quizá el más completo sobre traumatología infantil en general y fisaria en particular.

jueves, 25 de agosto de 2016

TRATAMIENTO - BIBLIOGRAFÍA (III)

21. Metaizeau JP. Ostéosynthèse Chez l’Enfant: Embrochage Cetromedullaire Elastique Stable. Montpellier Sauramps Medical, 1988.
22. Eren, OT, Kucukkaya, M, Kockesen C, Kabukcuoglu Y, Kuzgun U. Open Reduction and Plate Fixation of Femoral Shaft Fractures in Children Aged 4 to 10. J Pediatr Orthop; 2003;23:190-193
23. Rang M. Femoral shaft. En: Rang M (ed). Children«s Fractures. Filadelfia, J.B. Lippincott Company, 1983: 264-276.
24. Reeves R, Ballard R, Hughes J. Internal Fixation Versus Traction and Casting of Adolescent Femoral Shaft Fractures. J Pediatr Orthop 1990;10:592-595.
25. Russell JD. Fractures of the Femur. Brit J Surg 1924; 11:491-498.
26. Saxer U. Fractures of the Shaft of the Femur. En: Weber BG, Brunner C, Freuler F (ed). Treatment of Fractures in Children and Adolescents. Berlin, Springer-Verlag 1980: 268-293.
27. Shapiro F. Fractures of the Femoral Shaft in Children:The Overgrowth Phenomenum.Act Ortop Scand 1981;52:649-655
28. Staheli L. Fractures of the Shaft of the Femur. En: Rockwood CA, Wilkins KE, King RE (ed). Fractures in Children. Filadelfia, J.B. Lippincott Company 1984: 845-889.
29. Viljanto J, Kiviluoto H, Paananen M. Remodeling After Femoral Shaft Fractures in Children. Act Orthop Scand 1975;141:360- 365.
30. Winquist R, Hansen S, Clawson D. Closed Intramedullary Nailing of Femoral Fractures. J Bone Joint Surg 1984;66-A:529-39.
31. Ziv I, Blackburn N, Rang M. Femoral intramedullary nailing in the growing child. J Trauma 1984;24: 432-434.

miércoles, 24 de agosto de 2016

TRATAMIENTO - BIBLIOGRAFÍA (II)

11. Gregory R, Cubison T, Pinder I. External Fixation of Lower Limb Fractures in Children. J Trauma 1992; 33:691-693.
12. Hansen T. Fractures of the Femoral Shaft in children Treated with an AO-Compression Plate. Report of 12 Cases Followed Until Adulthood.Acta Orthop Scand 1992;63:50-52.
13. Henderson O,Morrissy R,Gerdes M,McCarthy R. Early Casting of Femoral Shaft Fractures in Children. J Pediatr Orthop 1984;4:16-21.
14. Irani RN, Nicholson JT, Chung SMK. Long- Term Results in the Treatment of Femoral- Shaft Fractures in Young Children by Immediate Spica Immobilization. J Bone Joint Surg 1976;58-A:945-951.
15. Kirby RM,Winquist RA, Hansen ST. Femoral Shaft Fractures in Adolescents: a Comparison Between Traction Plus Cast Treatment and Closed Intramedullary Nailing. J Pediatr Orthop 1981;1:193-197.
16. Letts M; Jarvis J; Lawton L; Davidson D. Complications of Rigid Intramedullary Rodding of Femoral Shaft Fractures in Children. J Trauma 2002;52:504-516.
17. Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, Lascombes P. Elastic Stable Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures in Children. J Bone Joint Surg 1988; 70-B:74-77.
18. López Mondéjar JA, González Herranz P, Gª de Paredes ML. Fracturas Diafisarias de Fémur. En: Burgos J, González Herranz P, Amaya S. Lesiones Traumáticas del Niño. Editorial Panamericana, 1995 Madrid.
19. Malkawi H, Shannak A, Hadidi S. Remodeling After Femoral Shaft Fractures in Children Treated by the Modified Blount Method. J Pediatr Orthop 1986;6:421-429.
20. Metaizeau JP. Fractures, Croissance et OsteOsynthese. En: Clavert JM, Metaizeau JP (ed). Les Fractures des Membres Chez l’Enfant. Montpellier, Sauramps Medical, 1990: 77-85.

martes, 23 de agosto de 2016

TRATAMIENTO - BIBLIOGRAFÍA (I)

1. Aitken A, Blackett C, Cincotti J. Overgrowth Following Fractures in Childhood. J Bone Joint Surg 1939;21:334-339.
2. Aronson D, Singer R, Higgins R. Skeletal Traction for Fractures of the Femoral Shaft in Children. J Bone Joint Surg 1987;69-A:1435- 1439.
3. Barry, M.; Paterson, J. M. H. Flexible intramedullary nails for fractures in children. J Bone Joint Surg 2004; 86-B:947-953.
4. Canale S. Fracturas y Luxaciones en Niños. En: Campbell (ed). Cirugía Ortopédica. Buenos Aires, Panamericana, 1988: 1801-1975.
5. Drvaric D, Heinrich S. Fractures of the Femoral Shaft. En: MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich. SD (ed). Pediatric Fractures. A Practical Approach to Assessment and Treatment. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993: 278-295.
6. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ et cols. Camparison of titanium elastic nails with traction and spica cast to treat femoral fractures in children. J Bone Joint Surg 2004;86-A:770-777.
7. González Herranz P, López Mondéjar J, Burgos Flores J, Ocete G, Amaya Alarcón S. Fractures of the Femoral Shaft in Children: a Study Comparing Orthopaedic Treatment, Intra-Medullary Nailing and Monolateral External Fixation. International Journal Of Orthopaedic Trauma 1993;3:64-68.
8. González Herranz P, Rapariz González J, Burgos Flores J, Ocete Guzmán J, López Mondéjar J, Amaya Alarcón S. Femoral Intramedullary Nailing in Children. Effects on the Proximal End of the Femur. J Bone Joint Surg 1995;77-B:262-266.
9. González Herranz P. Complications of Pediatric Femoral Nailing. J Bone Joint Surg 1995;77-B:666-7.
10. González Herranz P, Felgueroso Juliana B. Síndrome del Niño Maltratado. En: Burgos J, González Herranz P, Amaya S. Lesiones Traumáticas del Niño. Editorial Panamericana,
Madrid 1995.

lunes, 22 de agosto de 2016

TRATAMIENTO - RESUMEN

- Fractura obstétrica: Pavlik / 1 mes.
- < 4 años:Yeso PP precoz. - 5-13 años: • transversa: ECMEES • Inestables: Fij. Ext. • Proximales: ClavoPlaca. - > 14 años: Clavo Rígido.
- Abiertas : Fij. Ext.
- Politrauma: Fij. Ext.
- Fractura Patológica:
• Benigna: ECMEES.
• Maligna : Fij. Ext.

domingo, 21 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 8. Cierre fisario prematuro

Puede complicar una fractura de la diáfisis femoral lesionando al cartílago de crecimiento distal femoral o ser una complicación del tratamiento (enclavado intramedular) y afectar a la fisis del trocánter mayor y cuello femoral. En ambos casos suelen pasar desapercibidos y ser diagnosticado tardíamente.

sábado, 20 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 7. Genu recurvatum

Descrito como secuela tardía después de tracción tibial para las fracturas de la diáfisis femoral ( Fig 12), aunque también está descrita sin tracción previa. Observaron fusión temprana de la porción anterior de la placa epifisaria tibial, que condujo a la inclinación e inversión del ángulo normal de la superficie articular con respecto al eje longitudinal de la tibia.

viernes, 19 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 6. Lesión del nervio ciático

No afecta a la consolidación de la fractura pero sí que produce un grado de osteoporosis en el resto del hueso que lo hace susceptible de fracturas secundarias. También han sido descritas lesiones del nervio ciático poplíteo externo todas ellas consecuencia de tracciones 90°-90° con yeso posterior; esto sería debido a las maniobras de reducción o bien a un aumento de la presión sobre el nervio por hematoma importante y colocación precoz del yeso. La lesión consiste habitualmente en una neuroapraxia que suele evolucionar de manera favorable, pero requiere vigilancia y tratamiento con ortesis que mantengan el pie del paciente en buena posición y evitar las secuelas en equino.

jueves, 18 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 5. Refractura

Es una complicación rara. Se ve en niños mayores y adolescentes o en pacientes con fractura patológica por osteopenia.
En algunos casos se produce una refractura a pesar de la existencia de un gran callo de fractura. Cuando se decide la supresión de la inmovilización es necesaria una buena valoración clínica. Los criterios radiológicos de consolidación adecuada son difíciles de definir. Algunos casos de refractura pueden conseguir una buena consolidación posterior con mantenimiento del tratamiento inicial durante más tiempo, tracción simple o con enclavado intramedular.

miércoles, 17 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 4. Retardo de consolidación o pseudoartrosis

Esta complicación es muy rara, especialmente en niños menores de 10 años y solo suele producirse en fracturas graves que requieren inicialmente tratamiento quirúrgico, en casos complicados con infección y/o en fracturas producidas por traumatismos de alta energía y con lesión amplia de partes blandas.

La decisión terapéutica a tomar en estas ocasiones será individualizada y casi siempre quirúrgica con refrescamiento del foco y aporte de injertos óseos.

martes, 16 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 3. Deformidad rotacional

Es la tercera complicación en frecuencia y puede ocurrir en cualquiera de los tipos de tratamiento utilizados. Suele presentarse como aumento de la anteversión femoral presumiblemente debido a la acción de los rotadores sobre el fragmento proximal. Se acepta que existe este tipo de deformidad cuando la diferencia con la anteversión femoral contralateral es superior a 10°-15°, y esto se traduce en un aumento de la rotación interna al nivel de la cadera. Su corrección espontánea con el tiempo esta muy cuestionada, para la mayoría de los autores ésta sería nula para otros se produciría, pero sólo de forma parcial. Cuando este defecto no pasa de 20° no produce ningún trastorno funcional. ( Fig 11)

lunes, 15 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 2. Desviaciones axiales (II)

El mecanismo por el que el hueso, al crecer longitudinalmente, puede corregir deformidades angulares no se conoce perfectamente.
Según la ley de Wolff el hueso se remodela según las fuerzas que soporta, de forma que el hueso nuevo se coloca sobre el lado cóncavo y se produciría osteolisis en el lado convexo. Esta remodelación es máxima en el plano de movimiento principal de las articulaciones proximales y distales a la fractura, y cuando la fractura está cercana a los extremos del hueso. El 75% de la remodelación se debe a la fisis. La remodelación de las desviaciones en antecurvatum y recurvatum se corrigen mejor que las de varo-valgo. Se ha observado que la remodelación puede continuar durante más de 5 años después de la fractura.
Estos conceptos han llevado a que diferentes autores consideren como aceptable una angulación entre 20° y 30° en cualquier plano, mientras que otros, teniendo en cuenta la menor capacidad de remodelación del varo-valgo aconsejan reducciones donde la angulación máxima residual no sobrepase los 30° de angulación anteroposterior (plano sagital) y los 10°-15° de angulación latero-medial (plano frontal).
Incluso para otros autores estos márgenes serían demasiado amplios y aconsejan no sobrepasar los 15° y 10° respectivamente.
Cuando se presenta una consolidación con desviaciones angulares superiores a los limites anteriormente descritos la posible corrección quirúrgica debe diferirse por lo menos un año dado que la remodelación puede hacer innecesaria dicha intervención.
Esto ocurre, sobre todo, en niños menores de 10 años, en las fracturas próximas a las zonas de crecimiento y cuando el eje de la deformidad coincide con el del movimiento de las articulaciones proximales y distales a la fractura.

domingo, 14 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 2. Desviaciones axiales (I)

Es una complicación menos frecuente que la dismetría, con una incidencia del 40%. El fémur normal presenta una curva natural en los planos sagital y frontal y crea dificultades en la valoración, tratamiento y medición de las deformidades angulares después de la consolidación.

Existen opiniones diversas sobre la posibilidad de remodelación dependiendo del grado de angulación y del plano. En niños jóvenes esta capacidad es máxima (Fig 10).

sábado, 13 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Tipo de tratamiento:

al tratamiento quirúrgico (Fig 9) se le ha atribuido un papel muy importante en la literatura como responsable de hipercrecimiento, debido a la reducción anatómica, al despegamiento del periostio en algunas técnicas lo que ha originado el que haya sido relegado durante mucho tiempo al manejo de fracturas complejas o con patología asociada, sobre todo de tipo neurológico.

En algunos trabajos se ha comparado la incidencia de hipercrecimiento en función del tipo de tratamiento observándose que esta complicación es similar en los pacientes tratados de manera cruenta o incruenta. Menos frecuente que el hipercrecimiento es el acortamiento del miembro afecto por aceptar reducciones con acabalgamiento superior a lo aconsejado (5- 10 mm). Esto también se ha observado en las fracturas con gran conminución tratadas con fijación intramedular sin encerrojar o fracturas diafisarias que asocian lesiones fisarias alrededor de la rodilla, que inicialmente pasan desapercibidas y se manifiestan meses o años después.

viernes, 12 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Reducción

el desplazamiento inicial de la fractura es un factor decisivo para algunos autores en el hipercrecimiento final. La discrepancia en la longitud del miembro, a consecuencia de fracturas de la diáfisis femoral, puede ser debido a reducción con acortamiento, a separación de los fragmentos o a la estimulación del crecimiento lineal. Por diversos autores se ha considerado que un acortamiento de hasta 3 cm es correcto. Otros consideran que la cifra más real estaría alrededor de 1 cm. Sin embargo, en niños menores de 2 años y en adolescentes, la estimulación del crecimiento no es tan espectacular como en las edades intermedias de la infancia, por lo que sólo se aceptarían acabalgamientos mínimos.

Lateralidad de la fractura con respecto al lado dominante. El hipercrecimiento puede obedecer, en parte, a la influencia del lado dominante. Cuando la fractura asentaba en el mismo lado de la mano dominante, el miembro presentaba un hipercrecimiento medio de 8 mm, en comparación con un promedio de 14 mm cuando la fractura asentaba en el lado opuesto al dominante del paciente, la diferencia en su estudio fue estadísticamente significativa.

jueves, 11 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Tipo de fractura

Las conminutas oblicuas se asociaron también con una aceleración relativamente mayor del crecimiento, así como las transversas. Otros opinan que tampoco el tipo de fractura o su severidad son factores favorecedores evidentes.

miércoles, 10 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Localización de la fractura

Las fracturas a nivel del tercio proximal tienden a producir mayor hipercrecimiento. Sin embargo, otros autores no han observado esta relación.

martes, 9 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Edad

Algunos autores encuentran una incidencia más elevada en niños entre 2 y 8 años. Esto se explicaría porque en la infancia temprana, las fracturas consolidan con demasiada rapidez para llegar a producir un hipercrecimiento importante, y las que se producen en edades más avanzadas el poder de crecimiento es ya mínimo. Sin embargo, para otros, estas diferencias no existirían.

lunes, 8 de agosto de 2016

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros

Habitualmente por hipercrecimiento de la pierna afecta es la complicación más frecuente de las fracturas de la diáfisis femoral en los niños. El aumento del crecimiento que se presenta después de dicha fractura puede conducir a una desigualdad significativa de la pierna presentando el paciente trastorno de la marcha, escoliosis compensadora y dolor lumbar.
La aceleración máxima del crecimiento se observa en los primeros 18 meses después de la fractura. No es previsible el grado de hipercrecimiento, aunque éste suele oscilar entre 5 mm y 2 cm.
Existen algunos aspectos que pueden favorecer más o menos el desarrollo de esta complicación:

domingo, 7 de agosto de 2016

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías se presentan a lo largo del proceso de consolidación o en la evolución posterior. Estas se van a encontrar influenciadas por las características de la fractura, de la persona que presenta dicha lesión y por el sistema de tratamiento elegido.

sábado, 6 de agosto de 2016

Complicaciones tempranas - Embolia grasa

Descrita por algunos autores durante las primeras 72 horas después de la fractura.

Shock, sobre todo observado cuando hay un politraumatismo, generalemnte hipovolémico.

viernes, 5 de agosto de 2016

Complicaciones tempranas - Tromboembolismo

Excepcional, pero se han descrito en el período puberal y en pacientes especialmente predispuestos (déficit de antitrombina III). En estos casos deberemos establecer profilaxis con antiagregantes plaquetarios o heparinas de bajo peso molecular.

jueves, 4 de agosto de 2016

Complicaciones tempranas - Infección

Dentro de las complicaciones tempranas tenemos un primer grupo que dependen de las características de la fractura:

Infección

Sobre todo cuando la fractura es abierta y cuando existen lesiones de las partes blandas. Para evitar esto se deberá realizar profilaxis antibiótica, protección antitetánica y las medidas de desbridamiento quirúrgico de estas heridas descritas en el apartado de tratamiento y en el capítulo de fracturas abiertas. La osteomielielitis en estas edades puede provocar también hipercrecemiento de la extremidad.

miércoles, 3 de agosto de 2016

TRATAMIENTO - Fracturas abiertas de fémur

El manejo de una fractura abierta del fémur en el niño, no debe ser diferente al de los adultos. Se debe realizar una evaluación completa de las lesiones del niño que puedan comprometer su vida y un detallado estudio de la situación neurovascular de la extremidad.
A continuación se procede al desbridamiento meticuloso de la herida, eliminando todo material extraño mediante irrigación copiosa con suero y retirada de todos los tejidos lesionados no viables. Se debe, así mismo, administrar antibióticos apropiados y protección antitetánica.
La estabilización de la fractura se realiza mediante tracción esquelética 90-90° con lo que se favorece el drenaje espontáneo de la herida también se puede utilizar la modificada de Bryant y la fijación externa, incluso en niños jóvenes. No existe justificación para la fijación interna inmediata en fracturas abiertas ya que existe un mayor riesgo de infección.

En el curso del tratamiento de la fractura se realizarán los cultivos que se consideren necesarios y, si es necesario, se desbridará la herida en repetidas ocasiones para
mantener un tejido sano que permita la cicatrización libre de contaminación bacteriana. En algunos pacientes habrá que realizar una cobertura mediante injertos.

martes, 2 de agosto de 2016

Tratamiento quirúrgico - 4. Fijación externa monolateral (II)

La complicación más frecuente con este sistema es la infección alrededor de los tornillos. También se ha señalado al igual que con otros métodos el fenómeno de hipercrecimiento de la extremidad que raramente excede de 1 cm. Una complicación no muy frecuente es la refractura ( Fig 8) tras la retirada del osteotaxo, atribuido a la falta de solidez de la unión ósea o a las ganas de retirar precozmente el fijador externo. En niños muy pequeños pueden mostrar un rechazo psicológico al aparato y miedo a apoyar la extremidad.

lunes, 1 de agosto de 2016

Tratamiento quirúrgico - 4. Fijación externa monolateral (I)

Los osteotaxos se conocen desde el siglo XIX. Los primeros utilizados de una manera asidua fueron los diseñados por Anderson y Hoffman y, posteriormente, los de Wagner e Ilizarov. Pero, es a partir de la década de los 80, cuando su uso aumenta significativamente, con la aparición de fijadores fijadores externos monolaterales más versátiles, poco voluminosos y de fácil aplicación.
Estos utilizan un número de tornillos reducido, con una única barra lateral y un sistema de fijación de los mismos que permite el control de las desviaciones laterales y rotacionales, así como la posibilidad de distraer o comprimir a nivel del foco de fractura.
Su utilización fue inicialmente en niños politraumatizados, con lesión cerebral, fracturas abiertas y en pérdidas de partes blandas, dado que su colocación es fácil y la pérdida sanguínea al poner los tornillos es mínima. Otros autores han ampliado su indicación a todas las fracturas abiertas y a las del tercio proximal, especialmente en adolescentes. En la actualidad se está utilizando este tipo de tratamiento para todas las fracturas femorales en niños de manera primaria (Fig. 7) o como rescate cuando fracasa el tratamiento conservador a partir de los 3-5 años, aunque hay autores que consideran que hay que tener un criterio restrictivo en su indicación teniendo en cuenta las posibles complicaciones. Es conveniente recordar, al igual que con el método anterior, la conveniencia de emplear mesa ortopédica, proporcionar una adecuada reducción de los fragmentos óseos previa
a la inserción de los tornillos.

domingo, 31 de julio de 2016

Tratamiento quirúrgico - 3. Enclavado centromedular elástico estable (II)

La extremidad se deja en descarga durante 2-3 semanas, autorizándose entonces la carga parcial, hasta la 6ª semana que se le permite la carga completa en función también de los controles radiológicos. El material puede ser retirado a partir del 6º mes, aunque si ocasionan muchas molestias a nivel de la rodilla pueden retirarse al tercer mes, y en el caso de buena tolerancia no existe inconveniente en dejarlas más tiempo.

Las ventajas de este método son numerosas: fácil aplicación, riesgo de infección bajo, no interferencia del foco de fractura, no agresión a fisis, consolidación rápida y fenómeno de hipercrecimiento que raramente excede de 1 cm. Los inconvenientes de este sistema también deben ser conocidos: molestias a la movilización de la rodilla por irritación de las agujas. Esto suele ocurrir en las fracturas oblicuas, que tras el cese de la tracción de la mesa ortopédica o por carga precoz se colapsa parcialmente el foco de fractura provocando protrusión de las agujas a nivel supracondíleo. En los casos de fractura conminuta, oblicuas largas, espiroideas, sobre todo si el trazo es oblicuo, es previsible un desplazamiento secundario (Fig 6), por lo que deberemos mantener una tracción o un yeso pelvipédico de 2 a 3 semanas.

También es bien conocida la dificultad técnica para la extracción de las agujas, que en ocasiones incluso es preferible dejarlas antes de realizar ventanas óseas que pueden ocasionar una fractura secundaria.

sábado, 30 de julio de 2016

Tratamiento quirúrgico - 3. Enclavado centromedular elástico estable (I)

Se realiza con la ayuda de agujas de Kirschner o de titanio colocadas a foco cerrado de calibre entre 2-4 mm (Fig 5). En adolescentes próximos a finalizar el crecimiento, emplearemos agujas de 4 mm, en adolescentes en función del peso y de la cavidad medular se usan agujas entre 3-3,5 mm, y en niños entre los 7-10 años agujas entre 2,5-3 mm. Se debe emplear mesa ortopédica e intentar la reducción ortopédica antes de la introducción de las agujas.
El material de síntesis es introducido a distancia del foco de fractura, respetando las fisis, ya sea por vía inferior supracondílea bilateral en caso de fracturas del tercio medio y superior, o bien por vía subtrocantérica externa en caso de fracturas bajas. Las agujas tienen una con«uración previamente establecida de manera que siempre tienen, al menos, tres puntos de apoyo en el hueso.
Su colocación requiere anestesia general, situación del paciente en mesa ortopédica y la ayuda de un intensificador de imágenes. La vía de entrada, tanto inferior, como
superior es de alrededor de 1 cm. Las agujas deben ser cortadas lo suficientemente cerca de la cortical para que no sobresalgan y lesionen las partes blandas, pero no tanto que no permitan una posterior retirada sin dificultad; ésta se realizará una vez se haya producido la consolidación de la fractura.


viernes, 29 de julio de 2016

Tratamiento quirúrgico - 2. Enclavado intramedular rígido con o sin encerrojamiento

Algunos autores prefieren el enclavado intramedular, ya sea con clavos de Kuntscher o de Rush, con introducción de estos a través del trocánter mayor (preferentemente) o fosita piriforme por vía retrógrada o anterógrada, dependiendo de si la reducción de la fractura se realiza a cielo abierto o cerrado, ya que proporciona una estabilidad inmediata, con una reducción correcta en todos los ejes sin requerir enyesado adicional.
Lo recomiendan para las fracturas transversales localizadas en el tercio medio de la diáfisis femoral y en las fracturas patológicas. También en los pacientes en que el tratamiento conservador inicial no había conseguido una reducción aceptable, así como en casos que exista otra patología asociada, como lesiones vasculares o nerviosas, defectos importantes de partes blandas, lesiones múltiples del mismo miembro o de los otros miembros, en el paciente inconsciente o con lesión neurológica que crea dificultades para la colocación de un sistema de tracción y posterior vendaje enyesado.
Este método, que proporciona unos resultados excelentes inicialmente, presenta a medio y largo plazo una serie de repercusiones en el crecimiento del trocánter mayor y cuello femoral que conducen a una coxa valga por frenado del cartílago de crecimiento a ese nivel (epifisiodesis) (Fig. 4), sobre todo cuando se aplica a niños menores de 13 años y la posibilidad de lesionar los vasos retinaculares ramas de la arteria circunfleja posterior que llegan a la cabeza femoral ocasionando una necrosis isquémica, complicación fatal a estas edades.
Dada la importancia de las secuelas que puede ocasionar esta técnica lleva a algunos autores a recomendarla sólo para pacientes que están próximos o ya hayan terminado el crecimiento a partir de los 13 años.

jueves, 28 de julio de 2016

Tratamiento quirúrgico - 1. Placas atornilladas

La utilización de placas y, sobre todo placas a compresión AO es recomendada por algunos autores, pues proporciona una síntesis estable primaria con una gran estabilidad anti rotatoria que muchas veces no es posible con los sistemas intramedulares si se realizan sin fresado del canal y, por lo tanto, con clavos de poco calibre. Se colocan subperiósticas por vía póstero-externa. La reducción suele realizarse con facilidad. Se deben evitar los montajes muy extensos y estos deberían ser retirados alrededor del 6º mes para evitar que el crecimiento óseo acabe englobando a la placa.

Este método presenta una serie de desventajas: sólo puede ser utilizado en niños próximos a la madurez esquelética, ya que la reducción anatómica que se realiza y el impulso del crecimiento postfractuario, exacerbado por la desperiostización, son susceptibles de producir una dismetría entre ambos miembros de varios centímetros. Así mismo existe riesgo de fractura por debajo de la placa, mayor incidencia de infecciones por la exposición quirúrgica y presencia de una gran cicatriz en muchas ocasiones queloidea e antiestética, punto muy negativo, sobre todo para las jóvenes.
El tornillo-placa y clavo-placa, su uso estaría limitado a las fracturas subtrocantéricas o diafisarias muy proximales aunque presenta los mismos inconvenientes que los descritos para las placas, pero su utilización a veces es necesaria en fracturas conminutas y con gran desplazamiento cuya reducción y contención es difícil. (Fig. 3).

miércoles, 27 de julio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento quirúrgico (II)

La aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas según la madurez ósea es recogida en la literatura, aconsejándose síntesis intramedular con agujas de Kirschner, clavos de Steiman y pequeñas placas en niños con inmadurez esquelética y la retirada del material tan pronto como sea posible, para prevenir el cierre de las fisis o la inclusión del material de síntesis en el callo de fractura. Para los adolescentes próximos a la madurez esquelética está más indicado poner implantes rígidos, clavos intramedulares. Recientemente se está utilizando la fijación externa, en niños en edad escolar y adolescentes, que une su fácil colocación con un número limitado de complicaciones, permitiendo, además, la corrección de desviaciones axiales y rotacionales a lo largo del tratamiento.

Las ventajas que aporta el tratamiento cruento son las de poder conseguir una reducción anatómica, sin desviaciones axiales ni rotacionales. Además, el manejo médico y de enfermería del paciente politraumatizado es mejor, consiguiéndose una movilización precoz con menor índice de mal-uniones, menor estancia hospitalaria y, por lo tanto, un coste más reducido y una mejor readaptación familiar y social.

miércoles, 6 de julio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento quirúrgico (I)

Las indicaciones clásicas del tratamiento quirúrgico son politraumatismos, grandes defectos de partes blandas, fracturas múltiples del mismo miembro, lesiones vasculares, fracturas patológicas, lesión cerebral asociada o fractura aislada en la que no se consigue la reducción o estabilización de manera ortopédica.

Otros autores amplían estas indicaciones a todas las fracturas abiertas y del tercio proximal, así como en adolescentes, ya que el tratamiento convencional de tracción seguida de yeso, ocasiona un alto índice de mal-uniones (45%) sumándose otros inconvenientes, como la estancia hospitalaria prolongada, incremento del coste, pérdida de la alineación de la rodilla, debilidad prolongada del cuádriceps, rotaciones y desviaciones axiales.

Algunos cirujanos incluso amplían esta indicación quirúrgica en las fracturas con desplazamiento importante, rotación o acortamiento y en las que no es previsible su remodelación por el crecimiento independientemente de la edad.

Más recientemente se ha descrito la realización de tratamiento quirúrgico,mediante enclavado intramedular flexible o fijación externa monolateral, en los niños de 6-10 años cuando presentan alguna de las características anteriores y en todos los niños mayores de 10 años o portadores de una fractura patológica.

martes, 5 de julio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 5. Reducción cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico (III)

Han sido descritos diversos métodos para la aplicación de este sistema:
1. Inmovilización precoz con yeso pelvipédico con cadera y rodilla a 90°. Judet y LaGrange son los autores de este procedimiento que tiene el inconveniente de un alto porcentaje (50%) de desplazamientos secundarios, por lo que sólo debería ser utilizado de manera temporal, para permitir traslados del enfermo.

2. Inmovilización precoz según técnica de Irani. Consiste en la reducción inmediata, bajo anestesia general y por simple tracción, seguida de inmovilización con yeso pelvipédico bilateral con la rodilla flexionada entre 40-60°. En los niños mayores de 5 años el yeso puede ser unilateral.
Los autores de este sistema insisten en la necesidad de que el yeso no deje libre los pies para que el paciente no pueda apoyarse en el yeso y evitar así desplazamientos secundarios de la fractura.

lunes, 4 de julio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 5. Reducción cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico (II)

Aunque hay autores que utilizando esta técnica no refieren complicaciones, como consolidaciones viciosas, retraso en la unión, pseudoartrosis, contractura isquémica de Volkmann, se han descrito malos resultados en fracturas del tercio medio y en adolescentes, y otros refieren, a su vez, acortamiento con este sistema.

Hay autores que utilizan sistemáticamente el yeso precoz en el tratamiento de las fracturas en tallo verde o subperiósticas realizando reducción bajo anestesia general e inmovilizando con el yeso ambas piernas con rodillas y caderas ligeramente flexionadas; la inmovilización se mantiene 4-6 semanas.

domingo, 3 de julio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 5. Reducción cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico (I)

Su principal ventaja sería la corta estancia hospitalaria del niño, con claras repercusiones sociales y económicas. Sin embargo, el mantenimiento de la reducción conseguida por este sistema es difícil y precisa de supervisión frecuente, así como de controles radiológicos repetidos. Las desviaciones que sucedan se pueden corregir mediante yesotomías. Este procedimiento se debe realizar bajo anestesia general, insertándose una aguja de Kirschner en la tibia proximal del lado afectado y colocando un estribo para realizar tracción longitudinal. El enfermo es colocado en una mesa ortopédica y bajo control radiológico se pone un yeso muy bien almohadillado que se extiende desde la línea mamaria a ambos pies. En el mismo se incluye la aguja de Kirschner. Esta inmovilización se mantiene durante 8 ó 9 semanas. Si se emplea este sistema para los adolescentes se requerirá de 2-4 semanas más de inmovilización.
Con este técnica se obtienen buenos resultados, aunque semejantes a los observados con yeso simple. La obesidad, el edema, el acortamiento y la conminución del foco de fractura son factores que desaconsejan el empleo de este método.

sábado, 2 de julio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 4.Tracción-suspensión

Utilizado para niños de mayor edad y adolescentes. Consiste en tracción esquelética con aguja de Kirschner situada en el fémur distal. El muslo y pierna se ponen sobre una férula de Thomas y en el aparato de inserción de Pearson . La cadera se coloca en flexión de 35-45°, se empuja hacia arriba la férula de Thomas (con anillo completo o medio) con firmeza sobre la tuberosidad isquiática, y se sostiene en ambos extremos con peso suficiente para equilibrar la extremidad. El nivel de inserción del aparato de Pearson debe estar justamente por encima de la articulación de la rodilla, de modo que ésta pueda situarse en flexión de 30° para relajar los músculos de la corva.

Una cuerda de tracción, en el extremo distal de la inserción del aparato de Pearson, sostiene el peso de la pierna. El pie de la cama se eleva, de modo que el cuerpo del
paciente actúe como contracción. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis femoral suele producirse angulación posterior de los fragmentos. Para corregir este problema hay que vigilar que las cinchas de la parte posterior de la férula estén lo suficientemente tensas. Si, a pesar de todo, persiste la angulación, se puede colocar un cojín grueso por debajo del muslo en el sitio de la fractura. Las angulaciones en varo o valgo se pueden corregir mediante alineación del fragmento distal con el proximal ajustando el sistema de tracción.

viernes, 1 de julio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 3.Tracción esquelética 90°-90° (II)

La posición y alineación de los fragmentos se comprobará mediante radiografía semanal. En ninguna circunstancia se permitirá la diástasis de los fragmentos óseos. En niños de 2 a 10 años de edad la posición ideal será el acabalgamiento (ad latum) de 0,5 a 1 cm (no debe exceder de 1,5 cm). En lactantes y adolescentes, sin embargo, es conveniente la reducción termino-terminal.

La tracción se mantiene durante 2-4 semanas, hasta la aparición radiológica del callo y la desaparición de dolor a ese nivel, momento en que se procede a la colocación de un yeso pelvipédico en mesa ortopédica y bajo control de escopia. El muslo debe quedar en unos 10° de abducción para facilitar la higiene perineal. Las complicaciones de este sistema han sido mínimas en las series analizadas siendo las comunes a toda tracción: la compresión de partes blandas con riesgo de isquemia o fibrosis, y la compresión sobre el nervio ciático
poplíteo externo. Sin embargo, Humberger y Eyring encuentran una alta incidencia de dolor en la rodilla, angulación y dismetrías cuando este procedimiento se aplica a niños con edad superior a 10 años.

jueves, 30 de junio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 3.Tracción esquelética 90°-90°

Este tipo de tracción esquelética, con un clavo a través de la parte distal del fémur, logra conservar con facilidad la alineación de la fractura y un buen control de los fragmentos, dado que los músculos gemelos, de la corva y psoas ilíaco se encuentran relajados por la posición en 90°, tanto de la cadera, como de la rodilla. Otra ventaja es que el muslo está muy accesible a la inspección clínica, facilita la realización de radiografías de control y la cura en los casos de fracturas abiertas o heridas de partes blandas.

La colocación de la tracción se debe realizar con anestesia general. Se utilizará un clavo de Steinmann o una aguja de Kirschner, que se introducen por encima del tubérculo adductor, en la unión del tercio posterior y los dos anteriores de la diáfisis femoral, consiguiéndose, así, evitar lesionar el cartílago de crecimiento y la bolsa supra-rotuliana. El clavo debe introducirse perpendicular al eje longitudinal del fémur, por lo tanto paralelo al eje articular de la rodilla. La ausencia de cumplimiento de este requisito sería para algunos autores motivo de secuelas, tales como desviaciones axiales y dismetrías.

miércoles, 29 de junio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - Tracción cutánea de Russell

Algunos autores prefieren este sistema como método ideal de tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral en niños a partir de los 2 años de edad. Se coloca una tracción blanda a lo largo de ambos miembros inferiores. Debe haber dos poleas en la parte inferior de la cama y una en la parte superior. Se coloca un cabestrillo bien almohadillado por debajo de la rodilla. La cuerda de tracción se extiende desde este cabestrillo hasta la polea que está por encima de la cama, que es distal a la articulación de la rodilla, por lo que la cuerda se dirigirá hacia arriba y en sentido distal en ángulo de 25°, pasando por la polea superior insertada en el extremo de la cama; de ahí se dirige hacia la polea de la planta del pie, y de ésta hacia la polea inferior del extremo de la cama. El peso a colocar oscila entre 2,5 a 4 kg. La extremidad inferior descansa en dos almohadas colocadas de modo que la rodilla se encuentre en flexión de 30°, se sostenga la cadera y el pie esté despegado del colchón. El pie de la cama se eleva para realizar contracción.

Las complicaciones descritas para este sistema de tratamiento han sido la parálisis del nervio ciático poplíteo externo, desviación en recurvatum de la fractura por falta de sujeción eficaz, difícil manejo del enfermo y peor tolerancia inicial que con la tracción de 90°-90°.

martes, 28 de junio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 1.Tracción de Bryant o al cénit (II)

En los lactantes se forma callo con suma rapidez y al cabo de 2 ó 3 semanas después del traumatismo desaparece el dolor y la fractura será lo suficientemente estable para permitir la supresión de la tracción y la colocación de un yeso pelvipédico por espacio de 4-6 semanas

Siempre hay que vigilar las extremidades del paciente ante la posibilidad de aparición de complicaciones cutáneas, vasculares o neurológicas. Los problemas circulatorios
son los más graves. Estos podrían producir alteraciones de la gravedad de una contractura isquémica de Volkmann, incluso en la pierna normal que también está
siendo sometida a tracción. Otro peligro es la parálisis del nervio ciático poplíteo externo.

Es importante que circulación, grado de sensibilidad en ambos pies y capacidad para mover los dedos de los mismos se verifiquen a intervalos frecuentes. Hay que cuidar la colocación de los vendajes para que no se produzcan lesiones de partes blandas, sobre todo úlceras de decúbito en la zona del talón.

lunes, 27 de junio de 2016

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 1.Tracción de Bryant o al cénit (I)

Descrita inicialmente por Bryant en 1876.Al principio sólo se ponía la extremidad lesionada en tracción vertical directa por encima de la cabeza, aunque posteriormente se consideró que la tracción de ambas piernas proporcionaba un control más eficaz de pelvis y además impedía los movimientos de rotación.
Aplicada en forma apropiada y vigilada meticulosamente, es ideal para los niños de peso inferior a 18 kg y menores de 2 años de edad. Este tipo de tracción es muy eficaz, siempre que no exista espasticidad ni contractura de los músculos isquiotibiales del muslo, y siempre que las caderas puedan flexionarse con facilidad a 90° con las rodillas
en extensión.
La tracción se aplica a ambas piernas, colocando un almohadillado desde la parte media del muslo hasta los maléolos. Se utiliza un peso que suele oscilar según los
autores entre el 15- 20% del peso corporal en cada pierna, para otros la tracción a aplicar sería la que consiga levantar la pelvis del niño de la superficie de la cama (Fig. 2).

domingo, 26 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - TRATAMIENTO - Tratamiento incruento

La aplicación de tracciones para el tratamiento de fracturas fue descrito por Guy de Chauliac en el tomo quinto de su Chirurgia Magna (1363), pero donde se popularizó fue en la Guerra de Secesión americana por Buck (1861), por lo que en la literatura americana se le conoce como método de Buck.

Se han descrito infinidad de procedimientos dependiendo de la aplicación de la tracción (cutánea u ósea) y dirección de la misma (horizontal, vertical u oblicua). Se puede emplear como medida temporal durante el traslado del enfermo, durante un período corto de tiempo previo al tratamiento elegido o como tratamiento definitivo.

sábado, 25 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - TRATAMIENTO

El tratamiento ideal sería el que permitiera un control de la reducción de la fractura, conservando la longitud del miembro, que fuera confortable para el niño, sin exposición radiológica excesiva, con el menor impacto psicológico negativo posible, que no requiera anestesia y que, además, permita con facilidad los cuidados de enfermería y de la familia.
No existe un tratamiento sistemático para las fracturas diafisarias. Dependerá de una serie de factores, como pueden ser: la edad, peso, lesiones de partes blandas, tipo y localización de la fractura, traumatismo cráneo-encefálico, traumatismo torácico o abdominal u otras fracturas de la misma extremidad o de la opuesta. También dependerá de la experiencia del cirujano. Al mismo tiempo es importante el conocimiento de la situación psicosocial de la familia.
El tratamiento lo podríamos dividirlo en dos grandes grupos:

viernes, 24 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - RADIOLOGÍA

Las proyecciones radiológicas necesarias para un diagnóstico correcto son: una proyección antero-posterior y otra lateral. Sólo con estas dos proyecciones se obtienen todas las características de la fractura: tipo de trazo, nivel, conminución y desviaciones axiales, tanto en el eje postero-anterior, como lateral. La rotación de los fragmentos puede ser sospechada por la diferencia en el diámetro de los diferentes fragmentos o por la posición del trocánter menor.
Convendrá proceder siempre a realizar una radiografía de la pelvis con el objeto de evitar que pase inadvertida la asociación de un traumatismo de la cadera o de una fractura pelviana.
Siempre que exista un traumatismo craneal severo se deberá realizar un estudio radiológico de las localizaciones sospechosas de otras lesiones. La periodicidad de radiografías posteriores dependerá del sistema de tratamiento elegido y serán necesarias para comprobar la alineación, rotaciones y comprobar la consolidación.

jueves, 23 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - CLÍNICA

El paciente presenta dolor local, sensibilidad y tumefacción, con impotencia funcional del miembro afectado. Se puede observar también deformidad, acortamiento y movilidad anormal a nivel del muslo con el miembro en rotación externa y acortamiento. Estos signos, unidos a historia de traumatismo o accidente de tráfico hacen evidente el diagnóstico.
Hay que valorar el estado neurovascular del miembro inferior y descartar lesiones de los vasos poplíteos o femorales, del nervio ciático o de ambos. Estas se deben al desplazamiento posterior del fragmento distal de las fracturas del tercio inferior de la diáfisis. Suele producirse una hemorragia que oscila alrededor de los 250-500 cc. La fuente de esta hemorragia puede estar situada en ramas de la arteria femoral profunda, las cuales siguen alrededor de la superficies posterior y externa de la diáfisis femoral, los vasos de los músculos ricamente vascularizados que envuelven al fémur o los vasos medulares del hueso. La arteria femoral se puede desgarrar en algunos casos.

Ya que las fracturas femorales en muchas ocasiones son consecuencia de un traumatismo importante, es necesario controlar el estado de consciencia, y las constantes vitales.
Hay que explorar al paciente para descartar lesiones viscerales de las áreas abdominal, pelviana y genitourinaria, eventuales lesiones craneales y otras fracturas o luxaciones de cadera.
Todo niño menor de 3 años que acude a urgencias con una fractura de fémur y que los padres o cuidadores no dan razones adecuadas sobre el mecanismo de producción, en estos casos existe sospecha de malos tratos.

miércoles, 22 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN - 3. Fracturas del tercio distal

Son las más raras (10%). El fragmento inferior bascula hacia atrás por acción de los gemelos pudiendo en ocasiones producir complicaciones vásculo-nerviosas. El fragmento proximal suele penetrar en la masa muscular del cuádriceps produciendo lesiones de partes blandas más o menos marcadas.
Según el grado de conminución de la diáfisis femoral,Winquist y cols. desarrollan una clasificación que consiste en (Fig. 1):
• Tipo I ausencia o mínima conminución.
• Tipo II pequeños fragmentos en menos del 50% de la circunferencia.
• Tipo III conminución en más del 50% o 2 fragmentos mayores.
• Tipo IV conminución circunferencial de la diáfisis sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reducción.
• Tipo V gran conminución con pérdida de algún fragmento óseo.

martes, 21 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN - 2. Fracturas del tercio proximal

Son menos frecuentes (20%). El fragmento proximal se coloca en flexión por tracción del músculo psoas-ilíaco, en abducción por los glúteos mediano y menor, y en rotación externa por los músculos pelvi-trocantéricos y el glúteo mayor.
El fragmento distal asciende por acción del cuádriceps y se coloca en adducción. Esta colocación de los fragmentos explica las dificultades de reducción de estos casos.

lunes, 20 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN - 1. Fracturas del tercio medio

Son las más frecuentes (60-70%). El acabalgamiento de los fragmentos es importante, con desplazamiento posterior del fragmento distal.
Aunque estas fracturas no siguen un patrón regular.

sábado, 18 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN

Existe una gran variedad de clasificaciones en función de la localización, trazo de fractura, grado de conminución, severidad de la lesión de partes blandas… Sin embargo,
ninguna clasificación es ampliamente aceptada.
Según la localización del trazo de fractura se diferencian en:

viernes, 17 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - MECANISMO DE PRODUCCIÓN (II)

En la edad escolar los accidentes de tráfico representan la etiología más frecuente (60%) seguido por los juegos y deportes de contacto, que representarían un 25%. En último lugar están las precipitaciones. Entre los 14-16 años la causa más frecuente son los accidentes de tráfico.

Además de estos mecanismos, pueden observarse fracturas patológicas, por tumores óseos, enfermedades neurológicas, como el mielomeningocele, displasias óseas, como
la osteogénesis imperfecta, por ejercicio repetitivo ocasionando fracturas por fatiga o de estrés o tras una inmovilización con yeso prolongada.

jueves, 16 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales - MECANISMO DE PRODUCCIÓN (I)

Las fracturas pueden resultar de lesiones sobre la diáfisis del fémur directas o indirectas.
Las lesiones por mecanismo directo se observan en niños que han sufrido atropellos, precipitaciones, etc… asocia con frecuencia lesiones en otras localizaciones. Las lesiones por mecanismo indirecto son también frecuentes. La fuerza suele ser por flexión o por torsión produciendo fracturas con trazo oblicuo o espiroideo. En los niños muy pequeños esto puede ocurrir con traumas menores, como es el producido al quedar atrapado el pie y acompañarse de rotación de la pierna.
Puede presentarse como fractura obstétrica con una incidencia muy baja, 0,78/ 10.000 nacidos sin diferencias en cuanto a sexo y lateralidad, siendo frecuente su asociación
con malformaciones congénitas (osteogénesis imperfecta). La localización habitual suele ser el tercio medio de la diáfisis.
En el lactante la fractura suele ser secundaria a traumatismos como caídas por juegos infantiles, precipitaciones etc., sin olvidar el síndrome del niño maltratado que se podrá sospechar por la presencia de múltiples fracturas y lesiones en partes blandas. Para algunos autores este cuadro representaría el 50% de las fracturas femorales en esta edad.

miércoles, 15 de junio de 2016

Fracturas diafisarias femorales

Las fracturas de la diáfisis del fémur son frecuentes en los niños. Son más frecuentes en el varón en una relación 3:1. Existen dos épocas de máxima incidencia: entre los 3-5 años (atropellos) y entre 14-16 años (accidentes de motocicleta y coche). La localización más frecuente es a nivel del tercio medio, siguiéndole las que asientan en el tercio proximal y las más raras son las del tercio distal.
Estas fracturas suelen estar producidas, en la mayoría de los casos, por accidentes de tráfico, por lo que es necesario prestar gran atención a las posibles complicaciones vasculares y neurológicas asociadas.
La edad de los pacientes confiere unas características típicas y distintas a las fracturas en edades adultas. Los aspectos más importantes a destacar son consolidación temprana con callo óseo abundante; fenómeno de hipercrecimiento del fémur durante aproximadamente 12-18 meses y posibilidad de corrección espontánea de deformidades residuales mediante fenómenos de remodelación.

martes, 14 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - BIBLIOGRAFÍA (III)

21. Swiontkowski MF, Winquist RA. Displaced Hip Fractures in Children and Adolescents. J Trauma 1986; 26:384-8.
22. Tachdjian MO. Pediatrics Orthopedics. Filadelfia:WB Saunders, 1990:3231-47.
23. Togrul E, Bayran H, Gulsen M, Kalaci A, Ozbarlas S. Fractures of the femoral neck in children: lonterm follow-up in 62 fractures. Injury 2005;36:123-30.
24. Touzet Ph, Rigault P, Padovani JP, Pouliquen JC, Mallet JF, Guyonvarch G. Les Fractures du Col du Femur Chez l`Enfant. Rev Chir Orthop 1979; 65:341-9.

lunes, 13 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - BIBLIOGRAFÍA (II)

11. Herring JA. Fracture Dislocation of the Capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 1986; 6:112-4.
12. Kay SP, Hall JE. Fracture of the Femoral Neck in Children and its Complications. Clin Orthop 1971; 80:53-71.
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16. Ng PK, Cole WG. Effect of Early Hip Decompression on the Frecuency of Avascular Necrosis in Children with Fractures of the Neck of the Femur. Injury 1996;27:419-21.
17. Raiman A. Fracturas de la Extremidad Proximal del Fémur en el Niño y Adolescente. En: Lesiones Traumáticas del Niño. Burgos J, Gonzalez Herranz P, y Amaya J. Editorial Médica Panamericana, 1995 Madrid.
18. Rang M. Children’s Fractures. Filadelfia: JB Lippincott, 1983: 242-63.
19. Ratliff AHC. Complications After Fractures of the Femoral Neck in Children and their Treatment. J Bone Joint Surg 1970; 52B:175.
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domingo, 12 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - BIBLIOGRAFÍA (I)

1. Bagatur AE, Zorer G. Complications associated with surgically treated hip fractures in children. J Pediatr Orthop B 2002; 11:219-28.
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Bone Joint Surg 2002; 84-B:108-12.

sábado, 11 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - OTRAS COMPLICACIONES

La coxa breva se presenta en el 10% de las fracturas, sobrecrecimiento del cuello femoral en el 15% de los tipos II, III y IV y coxa magna en el 12%.
También se ha descrito condrolisis de cadera siguiendo a estas fracturas.

viernes, 10 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD

Se presenta del 24% al 50% de los casos, con un valor medio de 2,1 cm.
En general son de escasa cuantía, excepto en niños muy pequeños, porque la extremidad proximal femoral contribuye solo al 13% del crecimiento longitudinal de la extremidad, y se cierra antes que la mayoría de las fisis Atribuible a distintas causas: coxa vara, necrosis avascular y epifisiodesis.

jueves, 9 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - PSEUDOARTROSIS

Se presenta del 4% al 10% del total de fracturas infantiles de la extremidad femoral proximal, por lo que esta complicación no representa un problema importante en los niños.
Sorprendentemente se ha informado una frecuencia del 85% en fracturas transcervicales desplazadas con ángulo de Pawels superior a 60º tratadas ortopédicamente.
Esta complicación es debida casi siempre a un tratamiento inadecuado. Como factores que favorecen el desarrollo de pseudoartrosis se han descrito el diagnóstico tardío de la fractura, la reducción inadecuada, la utilización de inmovilización escayolada tras la reducción, la síntesis incorrecta, los redesplazamientos secundarios y el varo residual, todo estos factores finales se pueden resumir diciendo que se presenta en los casos que no se mantuvo la reducción.

Para el tratamiento de esta complicación se recomienda la osteotomía subtrocanterea de abducción y aporte de injerto.

miércoles, 8 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - EPIFISIODESIS PRECOZ

Se ha comunicado una incidencia del 14% al 62%. Solo se presenta en las fracturas tipo I con una frecuencia del 36% al 78% y en el tipo II con un 40%. La frecuencia de cierre fisario precoz aumenta en las fracturas desplazadas, con la necrosis avascular especialmente en los tipos II y III de Ratliff y cuando la síntesis atraviesa la fisis. No existen evidencias que mantenga una mayor incidencia de epifisiodesis siguiendo al paso de la placa de crecimiento con tornillo que con aguja. La epifisiodesis precoz origina coxa vara y dismetría.

También se ha comunicado el desarrollo de coxa brevis en el 10 % de los casos, hipercrecimiento del cuello femoral en un 15 % de los tipos II, III y IV y coxa magna en el 12 % (Fig. 2).
En cuanto a la dismetría final no suele ser importante, generalmente es inferior a dos centímetros. Esto es debido a que la fisis femoral proximal es responsable solo del 15% de la longitud total de la extremidad, y que esta fisis se cierra precozmente.

Se han comunicado casos de cierre fisario precoz en la rodilla homolateral de casos de epifisiodesis femoral proximal.
Para su prevención se ha recomendado la reducción anatómica de estas fracturas, incluso abierta sino es posible de forma cerrada, pero no se ha podido constatar la validez de esta actitud terapéutica.

martes, 7 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - COXA VARA (II)


Para prevenir su aparición se han recomendado mantener la extremidad en abducción de unos 30º y ligera rotación interna, mantener la inmovilización hasta la aparición de callo óseo y mantener la descarga hasta que desaparezca la línea de fractura. Su tratamiento se hará con osteotomía subtrocanterea valguizante, algunos recomiendan asociar un efecto desrotador (Fig. 10).

En los casos no asociados a no-unión se recomienda observación, y si es progresiva debe realizarse osteotomía, si está asociada a pseudoartrosis se corregirá precozmente con osteotomía subtrocanterea. También se ha recomendado hacer la osteotomía inmediata en los casos con un ángulo cervico-diafisario inferior a 90º ó 110º, porque en estos casos no cabe esperar la remodelación espontánea, y de igual manera en los niños mayores de ocho años y adolescentes en los que no cabe esperar la remodelación espontanea.

lunes, 6 de junio de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - COXA VARA (I)

Es la deformidad residual más frecuente y se asocia a retrotorsión del cuello femoral. Se ha descrito un caso de coxa valga siguiendo a una fractura cervical que se corrigió espontáneamente. Se ha dado una incidencia global del 14% al 35%. En las fracturas tipo I se ha dado una incidencia del 30% al 50%, en los tipos II solo en los casos desplazados en el 41%, en los tipos III un 11% y en algo mas del 10% de los tipos IV.

En su etiología se han implicado varios factores: reducción inicial fallida, pérdida de la reducción en el pelvi-pédico, pseudoartrosis, necrosis avascular y epifisiodesis.
Algunos autores han constatado el desarrollo de deformación cervical en varo tardíamente después de la consolidación. Se ha constatado mayor incidencia en la aparición de esta complicación en los niños de más edad. Parece evidente que su incidencia disminuye con la utilización de fijación interna de estas fracturas y su frecuente asociación con retardo de consolidación y pseudoartrosis.

sábado, 20 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (III)

Se ha recomendado la resonancia magnética para estudiar la extensión de la necrosis.
Para prevenir el desarrollo de la necrosis avascular se ha recomendado la reducción precoz de la fractura antes de diez horas de producirse el traumatismo, evitar las manipulaciones forzadas durante la reducción, obtener una reducción anatómica, evacuar el hemartros y descarga prolongada de la extremidad pero el valor real de todas estas medidas no ha podido demostrarse.
El tratamiento de la necrosis avascular es similar al del Perthes. Como líneas generales se deben mantener la movilidad de la cadera mediante tracción, fisioterapia …y contener la cabeza femoral en el acetábulo hasta la fase de reosificación radiológica, también se ha recomendado la descarga como tratamiento de esta complicación con resultados contradictorios.
En realidad ningún tratamiento se ha mostrado eficaz en el desarrollo de esta complicación. Se ha recomendado retirar el material de síntesis tras la consolidación de la fractura. De la misma forma se ha recomendado la osteotomía femoral, o la de Salter en los casos de extrusión de la cabeza.
Casi todos los pacientes que sufren necrosis avascular presentan malos resultados a largo plazo.También se ha comunicado una incidencia elevada de epifisiodesis femoral proximal en los pacientes que desarrollan necrosis avascular.

viernes, 19 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (II)

El primer síntoma clínico de la necrosis es el dolor y limitación de movilidad secundaria a la sinovitis. A largo plazo se han constatado dolor invalidante y limitación de movilidad y de la actividad en el 50% de los pacientes afectos de necrosis avascular.
Esta complicación se presenta precozmente y es posible su diagnóstico a los cuarenta y cinco días de la lesión, de forma general se dice que siempre se desarrolla antes de los doce meses de la fractura, aunque se han presentado casos de desarrollo posterior. A pesar que la necrosis avascular es imposible de predecir, se ha recomendado para su diagnóstico por imagen precoz el estudio gammagráfico a los tres, seis y doce meses que mostrará la disminución de la captación del isótopo, o realizar radiografías simples cada dos meses el primer año.
Algunos autores han comunicado la similitud evolutiva de la necrosis avascular con los cambios radiográficos observados en la enfermedad de Perthes, pero esta similitud no la han encontrado otros. Se ha descrito la siguiente secuencia evolutiva radiográfica: inicialmente perdida de definición de la fisis, de igual manera en el comienzo no se observará osteoporosis, sino que la epífisis deja de crecer mientras sigue creciendo el cartílago por lo que en la radiografía se evidenciara un aumento de la interlinea articular compañado de esclerosis, después se desarrolla fragmentación y deformidad epifisaria, específicamente colapso de la cabeza. La coxa magna siguiendo a la necrosis avascular se ha atribuido a cuadros isquémicos mínimos.

jueves, 18 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (I)

La necrosis se limita al cuello, evidenciándose por aumento de densidad radiológica.
Estos pacientes obtuvieron buenos resultados en casi la mitad de los casos, es decir se trata de la forma más benigna, aunque muchos de ellos presentaron epifisiodesis secundaria. La existencia de esta forma de necrosis ha sido cuestionada, atribuyéndose estos cambios radiológicos a los propios de la fractura. (Fig. 9)

miércoles, 17 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo II

El área de necrosis esta limitada a la epífisis, provocando un colapso cefálico mínimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados.

martes, 16 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo II

El área de necrosis esta limitada a la epífisis, provocando un colapso cefálico mínimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados.

lunes, 15 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo I

Afecta a la epífisis y al cuello femoral desde la fractura. Es tipo más frecuente y todos tuvieron mal resultado final.

domingo, 14 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - NECROSIS AVASCULAR (II)

De igual manera se ha comunicado una mayor incidencia en los mayores de diez años. En cuanto al mecanismo de producción parece ser que se debe al aumento de la presión intra articular. La lesión vascular directa debe descartarse como la causa de necrosis, porque los vasos retinaculares se sitúan en el cuello femoral en la parte postero- superior y postero-inferior, mientras que la fractura se desplaza con el ángulo abierto hacia atrás, y a esto hay que añadir la elasticidad intrínseca de los vasos que evitarían su lesión
Respecto a la influencia de la evacuación del hemartros en la prevención de la necrosis su práctica continua siendo controvertida.
La ruptura de los vasos que irrigan la epífisis femoral no explica la aparición de necrosis avascular en los casos no desplazados. Por esto la causa debe estar en el aumento de la presión intracapsular originada por el hemartros arterial, por encima de la presión venosa, provocando estasis e hipoxia. En este sentido muchos autores creen indicada la evacuación del hemartros porque esta maniobra disminuirá la incidencia de necrosis avascular, basados en un estudio que demostraba que el aumento de la presión intracapsular ocluía los vasos epifisarios capsulares la aparición de cambios irreversibles en la cabeza femoral de animales incrementando la presión intra-articular después de varias horas y la constatación experimental del aumento de la presión sanguínea intraósea epifisaria con el aumento de la presión intracapsular. Por contra Drake y Meyer no encontraron alterada la presión intracapsular en los casos de fractura, y no creen justificada la evacuación del hemartros.

sábado, 13 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - NECROSIS AVASCULAR (I)

Es la complicación más importante y más frecuente, siendo la causa principal de los malos resultados que siguen a estas fracturas.
La frecuencia de presentación global de la necrosis avascular es alrededor del 40% pero es mucho más elevada en las fracturas desplazadas.
Su incidencia varia según el tipo de fractura: en el tipo IA desplazado es del 50%, en el tipo IB del 80% al 100%, en las fracturas tipo II se presenta en algo más de la tercera parte de los casos, pero solo en las desplazadas en algo mas del 50%, en las tipo III es del 27% y en las tipo IV del 14%. En algunas series la incidencia de necrosis avascular es sorprendentemente baja y difícil de explicar.
También se ha comunicado menor incidencia en los tratados quirúrgicamente respecto a los inmovilizados con escayola, atribuyéndolo a las posiciones de inmovilización en abducción forzada y rotación interna que incrementaría la presión intracapsular, pero este hallazgo no lo confirman otros.

viernes, 12 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - NECROSIS AVASCULAR (III)

Se ha recomendado la evacuación por medio de una punción en los casos que se haga tratamiento cerrado, o mediante artrotomía.
Se ha propuesto evacuar el hemartros solo en los casos poco desplazados o no desplazados, porque en los muy desplazados los desgarros capsulares previenen el aumento de la presión intracapsular.
Recientemente se han publicado diferentes trabajos sobre la ventaja que supone la evacuación del hemartros. Ng y Cole sobre una casuística de 23 casos observaron que cuando se evacuaba el hemartros la incidencia de necrosis eran del 10% y cuando no se evacuaba era del 50%. Más drásticos son Cheng y Tang que tras tratar a 14 casos mediante descompresión precoz y fijación interna estable no observaron ningún caso de necrosis.
De cualquier forma no existe una constatación clínica evidente de la ventaja de evacuar el hemartros, porque mientras algunos comunican la ausencia de necrosis avascular siguiendo a la evacuación sistemática del hemartros, otros no observan menor incidencia de esta complicación tras la artrotomía sistemática de estas fracturas. De
esta forma la evacuación sistemática del hemartros continúa siendo controvertida aunque no por ello desaconsejable.
Ratliff realizó una clasificación radiográfica de la necrosis avascular en tres tipos, aunque algunos de sus casos no se ajustaban estrictamente (Fig. 8):

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - COMPLICACIONES

Las complicaciones son las mismas para todas las fracturas de la extremidad femoral proximal, pero la frecuencia de presentación de éstas es muy diferente en los cuatro tipos.

jueves, 11 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - II. DESPLAZADAS

Se ha recomendado la reducción mediante manipulación externa seguida de inmovilización escayolada o conseguir la reducción mediante tracción seguida de yeso pelvi-pédico cuando sea evidente el callo óseo radiológico, cuando este método no consigue la reducción se ha propuesto la reducción cerrada y inmovilización escayolada. Pocos han propuesto la reducción abierta sistemática para conseguir una reducción anatómica.

Pocos recomiendan la síntesis en todos los casos de fractura siguiendo a la reducción cerrada.
Como sistemas de fijación interna se han recomendado: síntesis con agujas con distintas disposiciones, sistemas de placa-tornillo, placa acodada, (Fig. 7) tornillos canulados.
Siguiendo a la síntesis se ha recomendado la inmovilización mediante yeso pelvi-pédico.
Algunos solo realizan la reducción abierta y síntesis en los casos de imposibilidad de reducción, politraumatizados, desplazamiento secundario y adolescentes en los que es más frecuente la coxa vara.

martes, 9 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA)

Se ha comentado que estas fracturas no plantean problemas terapéuticos importantes y obtienen buenos resultados en casi todos los casos y ello debe atribuirse a que la unión es más rápida que en los otros tipos, solo el 30% son desplazadas y tienen menor número de complicaciones.

lunes, 8 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO III (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O BASICERVICALES) - II. DESPLAZADAS

Representan el 60% de estas fracturas. De forma generalizada se ha propuesto la reducción cerrada inicial, o abierta a través de un abordaje de Watson-Jones si la primera no es posible.
Siguiendo a la reducción se ha utilizado la inmovilización en yeso pelvi-pédico, la tracción o la síntesis con tornillos canulados sin pasar la fisis. Teniendo en cuenta que estas fracturas en muchas ocasiones afectan al trocánter mayor, se recomienda la reducción y síntesis trocantérica con tornillos y cerclajes. Siguiendo a la síntesis de la fractura se colocará un yeso pelvi-pédico de seis a diez semanas y se dejará la articulación en descarga prolongada.

domingo, 7 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO III (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O BASICERVICALES) - I. NO DESPLAZADAS

Se ha recomendado inmovilizarlas mediante yeso pelvi-pédico o mediante tracción seguida de yeso pelvi-pédico.
En estas fracturas se recomienda un control radiológico estricto para detectar los desplazamientos secundarios precozmente.

sábado, 6 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO III (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O BASICERVICALES)

A pesar de que en numerosas publicaciones se agrupan estas fracturas con las cervicales tienen peculiaridades anatómicas y biomecánicas que justifican desarrollar su tratamiento independientemente.

viernes, 5 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - II. DESPLAZADAS (III)

Se ha utilizado la inmovilización con pelvi-pédico tras la osteosíntesis y el uso de una ortesis para descargar la cadera durante ocho o diez meses para tratar de evitar la necrosis avascular. Pocos autores proponen la tracción hasta la consolidación tras la fijación interna de la fractura con la extremidad en abducción, flexión y rotación externa.
De la misma manera algunos recomiendan la descarga de la extremidad hasta que desaparezcan los signos radiográficos de la fractura.
Algunos autores recomiendan la osteotomía intertrocanterea valguizante inicial para el tratamiento de estas fracturas en las siguientes situaciones: cuando no se consiga una reducción cerrada anatómica, si el trazo de fractura tiene un ángulo de Pawels mayor de 50º ó 60º ó en los niños menores de diez años aduciendo que en ellos es más difícil la síntesis.

jueves, 4 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - II. DESPLAZADAS (II)

Tras la reducción cerrada o abierta algunos autores recomiendan la inmovilización escayolada, especialmente en los niños menores de ocho o diez años en los que la utilización de fijación interna es más difícil ó si el ángulo de Pawels es menor de 50º.
De forma general se propone la síntesis de la fractura tras la reducción cerrada o abierta porque la inmovilización escayolada no puede evitar las fuerzas varizantes y podría incrementar la presión intra-articular favoreciendo la necrosis avascular. La fijación interna que se recomienda es con agujas de Kirschner convencionales lisas o roscadas, o con uno o dos tornillos canulados de distintos tipos. Se procurará no atravesar la fisis con los tornillos, porque la metáfisis infantil, al contrario del adulto, es dura y permite un anclaje firme a la rosca distal del tornillo. De cualquier manera si es inevitable pasarla es preferible utilizar agujas, situarlas centralmente en la fisis y retirarlas lo antes posible. Hughes y Beaty basados en que la fisis femoral proximal contribuye solamente al 13% del crecimiento de la extremidad, o lo que es lo mismo a tres o cuatro milímetros de crecimiento anual, no creen completamente contraindicado el paso de la fisis por el material de síntesis, porque la lesión de la placa de crecimiento que pueda originar tendría escasa repercusión clínica. Se ha abandonado el clavo trilaminar con el que se comunicaron una incidencia elevada de necrosis avascular.

miércoles, 3 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - II. DESPLAZADAS (I)

El 80% de las fracturas de cuello femoral son desplazadas.
Es fundamental la reducción anatómica y la osteosíntesis. Se repite con frecuencia en la literatura que debe tratarse agresivamente estas fracturas o, lo que es lo mismo, que el tratamiento conservador de estas fracturas es la reducción anatómica y la síntesis 28, 42. Como en otros tipos ya mencionados el tratamiento debe instaurarse urgentemente con intención de disminuir la incidencia de necrosis avascular.
La reducción cerrada se hará con anestesia general y en mesa ortopédica mediante las siguientes maniobras: tracción de la extremidad, abducción máxima de la cadera, presión hacia abajo del trocánter mayor y rotación interna de la extremidad de 20º, las maniobras deben ser suaves y se evitaran los intentos repetidos de reducción. Si no se consigue la reducción anatómica de forma cerrada, se hará reducción abierta por un abordaje de Watson-Jones.

Excepcionalmente se recomienda reducir la fractura aplicando tracción seguida de pelvi-pédico. Contra la tracción se ha aducido la dificultad de realizarla correctamente, ya que debe aplicarse con rotación interna de la extremidad, con la posibilidad de que incremente la presión intra-articular al aumentar la tensión de la cápsula y del músculo psoas.

martes, 2 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - I. NO DESPLAZADAS

Tienen buen pronóstico cualquiera que sea el tratamiento utilizado. En estos casos se ha recomendado la inmovilización con yeso pelvipédico que algunos lo ponen en abducción y rotación interna (Fig. 5).
Los autores que utilizan la inmovilización escayolada aducen que la síntesis con tornillo podría aumentar la incidencia de necrosis avascular. Pero de forma casi general se recomienda la síntesis con tornillos de distintas características, porque estas fracturas son intrínsecamente inestables.
Pocos autores proponen la tracción seguida de inmovilización escayolada o mantener la tracción hasta la consolidación.

También se ha recomendado una actitud terapéutica diferente dependiendo del trazo de fractura: si el ángulo de Pawels es menor de 40º se utilizará descarga con yeso pelvipédico un mes y medio, si es mayor se realizará síntesis con tornillos canulados sin atravesar la fisis.

Sean cualesquiera el tratamiento utilizado, estas fracturas deben controlarse radiológicamente con frecuencia para detectar precozmente los desplazamientos secundarios.

lunes, 1 de febrero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - FRACTURAS TIPO II (TRANSCERVICALES)

Aunque ninguna forma de tratamiento parece disminuir la incidencia de necrosis avascular en estas fracturas, no es cierto que estas fracturas tengan mal resultado con independencia al tratamiento utilizado.
Porque con una reducción anatómica y una síntesis adecuada se puede disminuir la incidencia de pseudoartrosis y coxa vara. Por esto deben abandonarse actitudes terapéuticas nihilistas del tipo de «La aplicación de escayola en abducción es inadecuada, el enclavado indeseable y la tracción aislada no corrigen la deformidad».

domingo, 31 de enero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación)

Estas lesiones son las más graves de todas las fracturas de la extremidad femoral proximal.
En la literatura que hemos revisado todos los casos, excepto uno, desarrollaron necrosis avascular, y este caso fue tratado de urgencia de forma abierta, a las tres horas del accidente. En general se recomienda intentar la reducción cerrada inicial de forma suave y no repetida, aunque excepcionalmente es efectiva.
Algunos preconizan el tratamiento abierto inicial para evitar lesionar aún más la vascularización epifisaria con manipulaciones.
En cuanto a la vía de abordaje recomendada es anterior, generalmente de Watson-Jones o Smith-Petersen, en los casos de luxación anterior y posterior cuando sea esta la situación epifisaria.
Para identificar la posición anterior o posterior de la epífisis se recomienda realizar preoperatoriamente una tomografía computarizada de la cadera.
Tras la reducción abierta algunos no creen necesario utilizar síntesis, e inmovilizan con yeso pelvi-pédico o utilizan tracción.
Pero mayoritariamente se recomienda la fijación interna con agujas de Kirschner o roscadas para evitar su migración intra-articular en caso de necrosis avascular.También se ha propuesto estabilización con injerto óseo cortical. Tras la síntesis se pondrá un yeso pelvi-pédico hasta la consolidación de la fractura.

sábado, 30 de enero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación) - II. DESPLAZADAS (II)

Otros aconsejan en todos los casos la síntesis con agujas tras la reducción. Para algunos autores, en los mayores de nueve años son preferibles las agujas roscadas o los tornillos a las agujas de Kirschner convencionales; aunque se ha descrito una elevada proporción de epifisiodesis con estos sistemas de tratamiento. La retirada de las agujas se debe realizar a las cuatro semanas. Los que recomiendan utilizar la inmovilización escayolada tras la síntesis retiran el yeso a las ocho o diez semanas. (Fig. 4).

viernes, 29 de enero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación) - II. DESPLAZADAS (I)

El tratamiento consiste en la reducción anatómica sistemática para evitar la epifisiodesis secundaria.
La reducción bajo anestesia general se consigue habitualmente de forma cerrada y sino es posible se realizará de forma abierta.
La maniobra de reducción propuesta es tracción en mesa ortopédica, abducción y rotación interna de la extremidad.
Tras la reducción de la fractura las propuestas terapéuticas varían. En neonatos se ha recomendado la ortesis tipo Pavlik, y la síntesis con agujas si aparece desplazamiento secundario, o bien tracción inicial durante siete días seguida de la ortesis. En este grupo de edad también se ha recomendado la inmovilización escayolada tras la reducción. En niños mayores algunos proponen la inmovilización escayolada para evitar la posible lesión de la placa de crecimiento causada al atravesar la fisis los distintos sistemas de síntesis, aunque los desplazamientos secundarios no son excepcionales y si presenta desplazamiento secundario es obligada la fijación interna con agujas.

jueves, 28 de enero de 2016

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación) - I. NO DESPLAZADAS

Se han propuesto los siguientes tratamientos:Tracción hasta la consolidación, yeso pelvi-pédico en abducción moderada y 10º de rotación interna en los casos con desplazamiento menor de un cuarto de la anchura cervical, o la síntesis con agujas para prevenir el desplazamiento secundario en los mayores de cuatro años.

miércoles, 27 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación)

«La separación traumática de la epífisis femoral superior en niños jóvenes es una lesión grave que probablemente acabará dando lugar a deformidades permanentes».
Aunque se han comunicado buenos resultados en los menores de dos años de edad y las no desplazadas, estos pacientes mayoritariamente desarrollan necrosis avascular y epifisiodesis con mal resultado final en el 80-100% de los casos. El desplazamiento fracturario marcará la actitud terapéutica.

martes, 26 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - TRATAMIENTO

Las fracturas de la extremidad proximal de fémur en los niños tiene características muy diferentes a las del adulto, por ello no son aplicables los mismos criterios terapéuticos.

A pesar que en la literatura las fracturas de la extremidad proximal de fémur se siguen presentando agrupadas, la realidad es que los cuatro tipos de fracturas de cadera en niños tienen peculiaridades anatómicas biomecánicas bien distintas.
Esto da lugar a un enfoque terapéutico específico para cada tipo y por eso se desarrollarán de forma independientemente en este apartado.
Sí parece recomendarse de forma general que el tratamiento se debe realizar lo antes posible, que las maniobras de reducción deben ser suaves y recientemente se recomienda la descompresión del hemartros mediante punción en los casos que sean tratados de forma cerrada ya que parece demostrarse que disminuye la incidencia de necrosis avascular.

lunes, 25 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

La sospecha clínica se confirma mediante radiografía de las caderas en proyección antero-posterior y axial. Si hay dificultad en la realización de esta última, pueden ser recomendables las proyecciones alar y obturatriz.
De esta forma podremos conocer el tipo de fractura y el grado de desplazamiento.
La artrografía puede aportar información en los casos de epifisiolisis traumática del lactante, en donde el diagnóstico diferencial con la displasia del desarrollo de la cadera a veces es difícil.
La ecografía puede ser una excelente herramienta diagnóstica para el análisis de la cadera del niño pequeño, permitiéndonos distinguir entre una epifisiolisis traumática de una luxación traumática, así como una luxación congénita de cadera, una sinovitis transitoria o una artritis séptica.

Para obtener una mayor información del desplazamiento es de gran utilidad la tomografía computarizada y la resonancia magnética para el diagnóstico de lesiones osteocondrales.

domingo, 24 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLÍNICA

Clínicamente el niño refiere dolor intenso en la región inguinal acompañado de impotencia funcional absoluta tras un traumatismo violento.
Al examen físico el miembro inferior adopta una posición en rotación externa y ligera adducción.
Cuando la fractura está desplazada existe acortamiento de la extremidad. A la palpación se comprueba dolor en región inguinal, la movilidad pasiva también es muy dolorosa y se desaconseja su comprobación.

A pesar de que el diagnóstico diferencial de estas fracturas con la epifisiolisis capitis femoris puede ser difícil en el adolescente, no ocurre igual en los niños de menor edad teniendo en cuenta el comienzo súbito asociado a grandes traumatismos y sin antecedentes de patología endocrina.

Se debe sospechar maltrato infantil ante cualquier fractura de cadera en un niño que no se explique por un traumatismo severo.

sábado, 23 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo IV

Pertrocantérica o intertrocantérica. La fractura está entre la base del cuello y el trocánter menor. Representan el 14% de estas fracturas.
El mecanismo de lesión suele ser por un golpe directo sobre la región trocantérica o un golpe axial. Son fracturas extracapsulares y según el desplazamiento de los fragmentos se clasifican en:
0: Sin desplazar.
+: Desplazamiento de menos de la mitad de las superficies fracturarias.
++: Desplazamiento de más de la mitad de las superficies fracturarias.
+++: Las superficies han perdido todo contacto.

viernes, 22 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo III

Cérvico-trocantérica o basi-cervical. La lesión se ubica en la base del cuello femoral.
Afecta al 31 % de los casos y ha sido a su vez dividida en cuatro grupos por Touzet y cols. dependiendo del nivel de la fractura en la placa de crecimiento trocantérica.

jueves, 21 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo II

Transcervical. El trazo de fractura se localiza en la mitad del cuello femoral. No existe como en el adulto, conminución de la pared posterior. Este tipo de lesión representa aproximadamente el 50 % de los casos. La dirección del trazo de fractura siguiendo la clasificación de Pawels puede tener valor pronóstico, presentando mejor evolución los casos con trazo horizontal.

miércoles, 20 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo I

Transepifisaria. Son las menos frecuentes, representando el 7% de los casos. Se caracteriza por el desprendimiento traumático agudo parcial (IA) o total con luxación asociada (IB) de una epífisis femoral previamente normal. Debe diferenciarse del deslizamiento agudo sobre crónico típico de la epifisiolisis capitis femoris del adolescente.
Las fracturas tipo IB representan el 3.2% de todas las luxaciones traumáticas de cadera.
La lesión es producida por un trauma longitudinal con la cadera en rotación interna y adducción. Esto luxa la cadera y si continua la fuerza adductora produce un desprendimiento epifisario proximal. La epífisis se luxa hacia posterior en el 95% de los casos.

Siguiendo la clasificación de Salter-Harris; los tipos II de Salter-Harris en esta localización son extremadamente raros y la frecuencia de los tipos III son excepcionales.
La necrosis de la epífisis se presenta en el 70 % de estas fracturas.

lunes, 4 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN

Las fracturas del cuello femoral en el niño se clasifican según la localización anatómica de la lesión según Delbet y popularizada por Colonna en 1929 en cuatro tipos (Fig. 3):

domingo, 3 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - MECANISMO DE PRODUCCIÓN

El mecanismo de producción, a diferencia de lo que sucede en los adultos, suele ser violento (accidentes de tráfico, atropellos o caídas desde altura o de bicicleta) asociándose con frecuencia lesiones graves a otros niveles (traumatismo craneo-encefálico, torácico o abdominal).
No obstante, cuando observamos este tipo de lesión sin un antecedente traumático importante deberemos sospechar una afectación ósea previa (quiste óseo, displasia fibrosa, osteogénesis imperfecta) o lesión secundaria a malos tratos.

sábado, 2 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA (III)

Por lo tanto, la cadera del niño presenta unas características particulares que la distinguen de la del adulto y que deben tenerse en cuenta en el enfoque del tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal femoral a estas edades:
1. El niño presenta una envuelta perióstica mas fuerte que el adulto, quizás por ello la mitad de estas fracturas son sin desplazar.
2. La vascularización de la cabeza femoral es diferente.
3. La necrosis avascular suele acompañarse de epifisiodesis precoz.
4. La hiperemia que ocasiona una fractura en el niño puede producir una coxa magna e hipermetría discreta.
5. El niño tolera la inmovilización enyesada.
6. El pequeño tamaño del cuello femoral del niño no permite utilizar los métodos de síntesis que se usan para adultos.
7. Cuando surgen problemas en un niño, la sustitución protésica no es una alternativa válida.

viernes, 1 de enero de 2016

Fracturas de cadera - ANATOMÍA (II)

La morfología global de la cadera dependerá del crecimiento armónico de todas las estructuras cartilaginosas durante el periodo de crecimiento. La lesión aislada de alguna de estas placas de crecimiento tendrá como consecuencia la aparición de una cadera alterada en la vida adulta. De esta forma, si se lesiona la placa de crecimiento longitudinal subcapital dará lugar a un acortamiento de la longitud del cuello (coxa brevis) o una disminución del ángulo cervico-diafisario (coxa vara) o a un hipercrecimiento relativo del trocánter mayor (coxa vara trocantérica). Una lesión de la placa trocantérica puede ocasionar un aumento del ángulo cervico-diafisario (coxa valga) y la lesión del cartílago del istmo, porción de cartílago que une la placa trocantérica con la placa de crecimiento longitudinal, provocará un adelgazamiento del cuello femoral. Por otra parte, la afectación
parcial de la porción medial de la placa de crecimiento longitudinal ocasionará una «caput vara», y la lesión de la porción externa
una «caput valga» (Fig. 2).
La vascularización de la cadera ha sido estudiada con detenimiento por Trueta, Chung y Ogden debido a la alta frecuencia con que sucede la necrosis avascular en este tipo de fracturas concluyendo que:
1. La vascularización a través del ligaento redondo carece de importancia, contribuyendo escasamente al aporte vascular de la cabeza femoral hasta la edad de 8 años, y luego como en el adulto aportando el 20 %.
2. Al nacer, las ramas de las arterias circunflejas medial y lateral (vasos metafisarios), que penetran a través del cuello es el aporte sanguíneo fundamental de la cabeza femoral. Estas arterias gradualmente van disminuyendo de tamaño a la par que se desarrolla el cartílago fisario formando una barrera que impide la penetración de estos vasos en la cabeza.
Este aporte vascular metafisario dejará de existir a partir de los 4 años.
3. A partir de esta situación, el aporte vascular se realiza a través de los vasos epifisarios laterales realizando un by-pass del cartílago de crecimiento.
Ogden describe dos ramas procedentes de la arteria circunfleja medial: postero-superior y posteroinferior que permanecerán para siempre. Los vasos retinaculares formados por las dos arterias circunflejas irrigan el cuello y la metáfisis cercana al cartílago de crecimiento.