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jueves, 5 de marzo de 2015

Luxación rotatoria C1-C2

La inestabilidad rotatoria de la articulación atlanto axial es una patología propiamente de la edad pediátrica. Puede ser consecuencia de un traumatismo o de una infección respiratoria de vías altas. En 1830 Bell y posteriormente Grisel en 1930 describieron una subluxación rotatoria por relajación ligamentosa y capsular. Parke y cols. encuentran una red venosa que anastomosa el plexo nasofaríngeo con el plexo epidural y periodontoidal. Los exudados inflamatorios de la orofaringe pueden llegar las articulaciones atlanto axiales provocando una inflamación local. La combinación de una contractura muscular unida a la laxitud ligamentosa y una inflamación capsulo sinovial, parecen ser los responsables de la subluxación rotacional fija. El cuadro clínico consiste en una tortícolis fija y dolorosa. Las radiografías transorales demuestran una asimetría entre la odontoides y las masas laterales del atlas. La práctica de una tomografía axial computarizada demuestra la rotación de las carillas de C2 sobre C1. Fielding and Hawkins clasificaron la subluxación rotacional C1-C2 en 4 tipos (Fig. 12):

miércoles, 4 de marzo de 2015

Inestabilidad atlantoaxial (C1-C2) - Part 2

La inestabilidad no traumática C1-C2 es frecuente en el síndrome de Down, en displasia esqueléticas tipo Conradi, en mucopolisacaridosis y en malformaciones cervicales tipo Klippel-Feil. La inestabilidad es secundaria a la laxitud del ligamento transverso o a la hipoplasia de la apófisis odontoides. En el síndrome de Down la incidencia de inestabilidad puede demostrarse hasta en un 20% de los pacientes. Cuando la separación entre la cara anterior del atlas y la odontoides es superior a 5 mm, se recomienda evitar ejercicios que impliquen una flexión cervical brusca. Si el intervalo atlanto-odontoides es superior a 10 mm o si existen signos de compresión medular la fusión C1-C2 debe plantearse (Figs. 9 a 11).

martes, 3 de marzo de 2015

Inestabilidad atlantoaxial (C1-C2) - Part 1

Estas lesiones se producen a través de un mecanismo de hiperextensión, hiperflexión o hiperrotación. Suelen asociarse a fracturas de odontoides (Figs. 5 a 8). La subluxación o luxación grave implica un ruptura del ligamento transverso, aunque en niños pequeños se produce una separación a nivel de la sincondrosis de la odontoides (se fusiona habitualmente a los 6 años). En estudios realizados en el laboratorio se ha demostrado que la sección aislada del ligamento tranverso, permite una traslación hacia delante del atlas de unos 5 mm. Si además se seccionan los dos ligamentos alares, el desplazamiento llega a los 10 mm y si se asocia la de los ligamentos en Y intrarraquídeos alcanza 12 mm o más. En la radiografía de perfil, la distancia entre el arco anterior del atlas y la odontoides es superior a los 5 mm. El cuadro clínico se caracteriza por dolor y tortícolis estando limitada la extensión pasiva de la región cervical. El tratamiento consiste en la reducción en extensión y traslación posterior seguido de inmovilización con yeso de Minerva o «halo-jacket», dependiendo de la edad del paciente. La duración del tratamiento varía entre 8 y 12 semanas. En el niño menor de 4 años se han descrito falta de unión entre la odontoides y el cuerpo de C2. Ello se debe a que el aporte vascular de la odontoides, que normalmente llega por el extremo superior no puede ser suplido por la circulación vascular de la base, debido a la persistencia del cartílago entre el cuerpo vertebral de C2. Se crea un verdadero os odontoideo adquirido que en niños mayores puede requerir un tratamiento quirúrgico (tornillo).

lunes, 2 de marzo de 2015

Traumatismos cervicales - Fracturas del Atlas

Las fracturas de C1 son poco frecuentes en el niño. El mecanismo de producción es similar al del adulto, un golpe directo sobre la cabeza que provoque una fuerza de compresión directa sobre la región cervical. Los cóndilos occipitales empujan axialmente las masas laterales del atlas desplazándolas centrípetamente (fractura de Jefferson). En niños pequeños la fractura puede producirse a nivel de la sincondrosis neurocentral (se fusiona a los 6 años de edad) y de la sin- condrosis posterior (se fusiona a los 5 años). La clínica consiste en dolor y rigidez cervical y el diagnóstico se realiza radiográficamente. 
En las proyecciones lateral y transoral hay un aumento de la distancia entre la odontoides y las masas laterales de C1. La tomografía computarizada ayuda a confirmar el diagnóstico, delinea la fractura y ayuda a diferenciarla de las sincondrosis. Son fracturas que cursan sin afectación neurológica y el tratamiento es siempre conservador, variando desde un collarín cervical a un «halo-jacket» durante aproximadamente unos 2 meses. Una vez retirada la inmovilización se debe valorar la estabilidad mediante las radiografías laterales en máxima flexión y extensión. La distancia máxima entre el arco anterior del atlas y la odontoides en el niño no debe exceder de 5 mm.

domingo, 1 de marzo de 2015

Traumatismos cervicales - LESIONES ESPECÍFICAS - Part 2

Diagnóstico radiográfico 
El diagnóstico puede establecerse en las radiografías de perfil. Han sido propuestas cinco mediciones radiológicas (Fig. 4): Wholey y cols. miden la distancia entre el borde anterior del foramen magnum (basión) y el extremo superior de la odontoides. La distancia promedio son 5 mm y la máxima 10 mm. Powers y cols. usan el coeficiente resultante de dos mediciones: la distancia desde el basión (b) al centro de la espinosa del atlas (c), dividida por la distancia del arco anterior del atlas (a) al opistión (o) (parte más posterior del foramen magnum). 
El valor medio del coeficiente en la población es de 0,77.Todo valor superior a 1,0 es sospechoso de una luxación anterior occipitoatlantoidea. Doublin y cols. miden la distancia entre el borde posterior de la mandíbula y la cara anterior del axis y también de la odontoides. La distancia normal desde la mandíbula al atlas varía de 2 a 5 mm y desde la mandíbula al axis de 9 a 12 emm. 
Esta medición no es útil ante la presencia de una fractura de maxilar inferior. Kaufman y cols. midieron la distancia de la articulación occipitoatlantoidea en toda su extensión y comprobaron que nunca excedía de los 5 mm. Lee y cols. describieron dos líneas: una que une el basión (b) con la línea laminoespinal de C2, la cual debe ser tangencial a la parte posterosuperior de la odontoides. La otra, que une el opistión (o) con el extremo postero inferior del cuerpo vertebral de C2, debe ser tangencial a la parte superior de la línea lamino-espinosa de C1. Cuando estas líneas no pasan puntos de referencia (odontoides y unión láminoespinosa de C1) estamos en presencia de una luxación. Esta medición es la más exacta, ya que no depende de porcentajes ni se altera por fracturas de maxilar. El método más práctico para demostrar esta lesión es la tomografía computarizada y la RM que confirman la lesión ligamentosa, así como la separación ósea. Esta lesiones tienen dos caracteríscas: son extraordinariamente inestables y las lesiones ligamentosas son tan graves que no suelen curar espontáneamente. El tratamiento consiste en reducción mediante maniobras de flexión muy suaves y siempre bajo control radiográfico seguidas estabilización con halo. En caso de inestabilidad crónica la fusión occipito atlantoidea está indicada.