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sábado, 28 de febrero de 2015

Traumatismos cervicales - LESIONES ESPECÍFICAS - Part 1

Luxaciones occipito-atlantoideas 
Es una lesión rara, difícil de ser diagnosticada por métodos convencionales y, generalmente, suele asociarse a lesiones medulares graves incompatibles con la vida. Gracias al enorme impulso de las medidas de reanimación y al transporte a centros especializados se ha conseguido que el número de casos de supervivencia incluso sin secuelas haya aumentado drásticamente durante las últimas dos décadas. 
Clasificación 
Se han descrito tres tipos diferentes de luxación occipito-atlantoidea (Fig. 3). El tipo I consiste en el desplazamiento anterior del cráneo con respecto al atlas. El tipo II es una distracción longitudinal del cráneo con respecto al atlas, es la forma más frecuente en niños. En el tipo III, el occipital se desplaza posteriormente sobre el atlas.

viernes, 27 de febrero de 2015

Traumatismos cervicales - TRATAMIENTO

La primera medida ante la sospecha de un traumatismo cervical en un niño es inmovilizar la región cervical, evitando cualquier maniobra de flexión cervical la cual podría agravar una lesión neurológica. Un aspecto a tener en cuenta durante el traslado es mantener los hombros más elevados que la cabeza, ya que la desproporción que existe entre el tamaño de la cabeza y el resto del cuerpo pueden forzar la región cervical en flexión En caso de necesidad y a pesar de que existe cierta discrepancia entre diferentes autores, la intubación nasotraqueal es preferible a la intubación orotraqueal, ya que esta última requiere una mayor movilización cervical. El tratamiento de los traumatismos cervicales en el niño debe ser individualizado y depende de la edad del paciente, de la severidad de la lesión y del nivel, así como del grado de compromiso neurológico. La gran mayoría de los traumatismos cervicales son tratados ortopédicamente. El tipo de inmovilización y su duración dependen de la lesión y de la edad (entre 4 y 8 semanas suele ser suficiente); hemos de destacar la buena tolerancia del «halo-jacket» incluso en niños de corta edad.

jueves, 26 de febrero de 2015

Traumatismos cervicales - DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

La exploración radiológica de frente y perfil de toda la columna vertebral o de la región sospechosa de traumatismo es obligatoria. Entre un 11% y un 20% de los traumatismos vertebrales en el niño afectan a más de un nivel. Las proyecciones en máxima flexión y extensión no deben realizarse de entrada y menos en un paciente comatoso. 
La práctica de un T.A.C. de la región sospechosa de una fractura o subluxación es el siguiente paso (especialmente útil a nivel de C1-C2). La resonancia magnética está indicada cuando existe una lesión neurológica sin lesión radiográfica, o para valorar preoperatoriamente la presencia de fragmentos óseos, restos discales o subluxaciones que comprometan la integridad del canal medular. Según el aspecto radiográfico las lesiones cervicales se pueden dividir en: Fractura del cuerpo vertebral y de los arcos posteriores por compresión. Hay un aumento de la densidad ósea que es difícil de diagnosticar en niños pequeños por las alteraciones de osificación. Puede afectar a varios niveles. 
El tratamiento siempre es conservador, simple collarín cervical durante 2 ó 4 semanas. No suele haber secuelas, ya que siempre hay un remodelamiento espontaneo en niños menores de 10 años de edad. Fractura con subluxación o luxación. Afecta a los adolescentes, el diagnóstico suele ser radiológico en un 83% los casos. Subluxación o luxación. El tipo de lesión suele ser por distracción violenta. Frecuente en niños de corta edad (menores de 5 años). Pueden asociarse a una fractura de la apófisis vertebral. La lesión medular es frecuente. Lesión medular sin alteración radiográfica (SCIWORA). 
El síndrome de lesión medular sin abnormalidades rádiograficas es la lesión más severa de la columna infantil. Suele afectar a niños de corta edad y su incidencia varía entre un 4% y un 66% de las lesiones medulares. Mientras que las lesiones incompletas tienen un buen pronóstico de recuperación, las lesiones completas no se recuperan. El diagnostico por resonancia magnética (RM) puede demostrar un edema medular, una sección medular o un hematoma epidural aunque una RM completamente normal no es infrecuente. 
El mecanismo etiopatogénico suele ser una distracción de la columna cervical que provoque una inestabilidad vertebral severa, una fractura de la apófisis vertebral, una hernia discal transitoria o un compromiso vascular con isquemia de la médula. El tratamiento consiste en inmovilización cervical seguido de un periodo de observación prolongado. Pang y cols. reportan que un 52% de los niños con SCIWORA presentaron una paraplejia retardada hasta 4 días después del traumatismo. 
La gran mayoría de estos niños refirieron síntomas neurológicos transitorios después del traumatismo. El tratamiento quirúrgico no esta indicado excepto, cuando existe una compresión medular. En pediatría hay una serie de patologías congénitas que hacen más vulnerable la región cervical y muy especialmente la médula espinal. Estas incluyen el «os odontoideum », la occipitalización de atlas, el síndrome de Down, el síndrome de Conradi y las mucopolisacaridosis.

martes, 24 de febrero de 2015

Traumatismos cervicales - DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Una lesión cervical debe sospecharse en un niño inconsciente después de un traumatismo, ante la presencia de dolor, rigidez cervical o tortícolis o bien cuando el paciente refiera una pérdida de fuerza o alteración de la sensibilidad en las extremidades, aunque hayan sido pasajeras. La exploración clínica es fundamental. La presencia de «clonus» en un niño comatoso, heridas en la cara o en el cuero cabelludo o la historia de un paro cardiorrespiratorio son sugestivas de una lesión medular cervical. 
La exploración en un niño consciente, pero de corta edad puede ser compleja. La presencia de un reflejo de retirada ante un estímulo puede ser confundido con un movimiento voluntario de las extremidades. 
En niños más colaboradores, la disminución o ausencia de movilidad voluntaria en las extremidades o alteraciones de la sensibilidad son patognomónicos de una lesión medular cervical. Es importante investigar las alteraciones neurológicas transitorias en un niño con una exploración neurológica normal. Estos pacientes pueden presentar una inestabilidad cervical grave sin alteraciones radiográficas que puede desencadenar una lesión neurológica catastrófica (Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormalities o SCIWORA).

lunes, 23 de febrero de 2015

Traumatismos cervicales - ETIOLOGÍA

La etiología varía con la edad. Allen y Ferguson clasificaron los traumatismos cervicales en 3 grupos: infantil, juvenil y del adolescente. Los traumatismos cervicales infantiles ocurren antes de que el niño desarrolle la fuerza muscular suficiente para controlar la cabeza; los traumatismos obstétricos (Figs. 1 y 2) y los maltratos infantiles son las causas más frecuentes en esta edad. En el pasado entre el 5% y el 25% de los partos de nalgas se asociaban a traumatismos cervicales. La elasticidad de las estructuras raquídeas a esta edad, permite una elongación superior a la que puede resistir la médula espinal anclada por las raíces nerviosas. En estudios realizados en el laboratorio, la región cervical del niño se puede distraer más de 5 cm sin que se produzca una lesión de las partes blandas, mientras que en el adulto, 6 mm son suficientes para provocar una lesión cervical. La ruptura de las arterias vertebrales es otra causa que puede contribuir a la lesión medular. Los traumatismos cervicales juveniles abarcan desde de que el niño desarrolla un buen control muscular y hasta los 8 años de edad. 
Los accidentes de tráfico bien como peatones o pasajeros y las caídas desde una altura son las causas más frecuentes. La gran mayoría de las lesiones afectan a la región cervical superior, generalmente, entre el occipital y C3. La explicación para este hecho, se debe a dos factores: 
• La desproporción entre el tamaño de la cabeza (mucho más grande) y el resto de cuerpo, sitúa el pivote del movimiento en la región cervical alta. 
• El menor desarrollo de los cóndilos occipitales y la horizontalización de las facetas articulares que favorecen la hipermovilidad de esta región. Por encima de los 8 años de edad los traumatismos cervicales son similares a los del adulto. La desproporción entre el tamaño de la cabeza y el cuerpo disminuye (a partir de los 8 años de edad el tórax representa el 50% de la talla corporal), las carillas articulares de las vértebras superiores se verticalizan y la hiperlaxitud disminuye; todo ello contribuye a que el fulcro del movimiento descienda a la región cervical media entre C5-C6. Las causas más frecuentes de los traumatismos en esta edad son los accidentes deportivos (42%) y los accidentes de tráfico (37%).

viernes, 20 de febrero de 2015

RAQUIS - Traumatismos cervicales

INTRODUCCIÓN 

Las lesiones de la columna cervical en el niño son poco frecuentes; sin embargo su incidencia ha aumentado en las últimas décadas debido al elevado número de accidentes de tráfico y a la implicación cada día mayor del niño joven y del adolescente en actividades deportivas. La posibilidad de un traumatismo cervical debe sospecharse en cualquier niño inconsciente después de un traumatismo, cuando exista un dolor cervical o cuando refiera una debilidad muscular o alteraciones de la sensibilidad en las extremidades, aunque éstas hayan sido transitorias. La inmovilización de la región cervical, la contraindicación de maniobras de flexo extensión forzada durante las exploraciones radiológicas, así como la práctica de una TAC o de una RM son pasos a seguir en un niño con sospecha de traumatismo cervical.

EPIDEMIOLOGÍA 

A pesar de que traumatismos cervicales en el niño son poco frecuentes (las fracturas cervicales representan un 2-3% de todas las fracturas en el niño), la incidencia de lesiones medulares es relativamente alta; un 15% de todas las lesiones medulares cervicales ocurren en niños.

jueves, 19 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - IX

Para mantener la posición de inmovilización de las fracturas de la mano, los niños precisan de medios más rígidos que el adulto, ya que es frecuente que acudan a control o sin férula o con la férula modificada. 
El moldeamiento de la férula es fundamental y es necesario que cubra un arco completo para ofrecer una mayor solidez y evite, tanto las rotaciones, asi como otros desplazamientos que podrían modificar la posición del dedo (Fig. 14). Se fija la férula con yeso, dejando libres la MCF. La férula debe mantener la muñeca en extensión y ligera inclinación cubital, la MCF en flexión de 90º y las IF en extensión. 
Es importante tener en cuenta que con una posición adecuada de la muñeca, la férula no sigue el eje del antebrazo, y que el eje de los dedos en flexión converge en la base de la eminencia tenar. El grado de rotación no se puede valorar radiográficamente y sólo la clínica lo pone de manifiesto; normalmente la posición de las uñas hace un giro de unos 15º de meñique a índice. Es conveniente fijar los dedos a la férula con esparadrapo, nunca con yeso circular y, especialmente en niños pequeños, inmovilizar el dedo lesionado junto a su vecino sano, a modo de férula lateral. En los niños suelen ser suficientes 3-4 semanas para consolidar una fractura de los dedos y no hace falta esperar la curación radiográfica para iniciar el movimiento. 
Los niños por su capacidad de crecimiento, pueden llegar a corregir angulaciones óseas de hasta 20º, pero, parece ser, que se corrigen mejor las desviaciones en el plano del movimiento; así, en las fracturas de la base de F1 se corregirán tanto las desviaciones en sentido antero-posterior, como lateral, ya que la MCF tiene ambos movimientos, pero en las fracturas de la base de F2, se corregirán mejor las desviaciones en sentido antero-posterior, ya que la IFP no tiene movimiento de lateralidad. Las rotaciones no se corrigen, porque ninguna de estas articulaciones tiene movimiento de rotación; de aquí que en la inmovilización de las fracturas de los dedos sea importante controlar la rotación, ya que una rotación de sólo 5º puede representar, al flexionar el dedo, una sobreposición de 1 cm. Tampoco debe tolerarse un desplazamiento lateral superior a los 2 mm. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de fracturas de F1 se producen en el adolescente y, por tanto, tienen relativamente poco tiempo para remodelarse, por lo que es aconsejable hacer siempre una reducción lo más anatómica posible.

miércoles, 18 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - VIII

Parece que la resistencia mecánica del tejido de crecimiento está disminuida en el momento de la maduración sexual y así la alteración endocrina puberal puede influir en la aparición de las fracturas fisarias, quedando ello reflejado en la distinta edad de presentación en niños y niñas, que corresponde al distinto momento en que aparece su pubertad (Tabla 3). Utilizando promedios globales se puede observar que la edad media de aparición de las fracturas metafisarias es de 7 años 11 meses y el de las fracturas fisarias es de 11 años; pero dentro de las fisarias la edad en los tipo II es de 10 años 1 mes y los demás tipos de 12 años 3 meses. Podría de ello deducirse que un mismo traumatismo en un niño pequeño produciría una fractura metafisaria, hacia los 10 años una fractura fisaria tipo II, es decir con un fragmento metafisario de trazado triangular y las fracturas tipos III y IV se darían en niños ya mayores, entre los 11 y 13 años de edad. En cuanto al tratamiento, la problemática de las fracturas metafisarias suele ser semejante a las fisarias tipo II de Salter- Harris. 
Las fracturas en la base de la falange proximal, con frecuencia presentan una inclinación lateral. Un método práctico de reducción es hacer presión sobre un lápiz colocado entre este dedo y su vecino, a modo de fulcro (Fig. 13), manteniendo la MCF en flexión, ya que al estar los ligamentos laterales tensos da una mayor estabilidad a la articulación y permite hacer una mayor fuerza para la corrección. En las fracturas fisarias tipos III y IV, con participación articular, debe apurarse la reducción y pueden necesitar la fijación con una aguja de Kirschner o con una lazada de alambre. Sin embargo, sólo el 5,6% del total de fracturas de la mano revisadas precisaron tratamiento quirúrgico.

martes, 17 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - VII

Observando bien las fracturas fisarias se puede ver como en muchas de ellas la línea de fractura en realidad es metafisaria, paralela pero algo distal a la fisis (Fig. 12) y el número de las fracturas de localización metafisaria es superior a las verdaderas fisa- rias; se contabilizaron 435 en nuestra revisión (el 43,5%). En un estudio general sobre fracturas fisarias se constata también la mayor frecuencia de localización metafisaria, excepto en el extremo proximal del radio.Teniendo en cuenta que el desprendimiento epifisario se produce en la zona de osificación del cartílago, vecina a la metáfisis, las alteraciones vasculares que produce una y otra fractura son semejantes, pero es evidente que el nivel de la fractura es distinto y creemos que cabe esta diferenciación, que ya proponía Barton.
La mano es donde con mayor frecuencia se localizan las fracturas fisarias (el 37,4% de las lesiones fisarias). Hay distintos tipos de fracturas fisarias, es decir cuyo trazado pasa por la placa de crecimiento; la clasificación de Salter y Harris es la más utilizada. En nuestra revisión se observaron 146 fracturas fisarias, siendo, con mucho, el tipo II la fractura fisaria más frecuente (Tabla 2) y en ello coinciden todas las estadísticas.

domingo, 15 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - VI

El mecanismo de producción suele ser un traumatismo directo y especialmente el cizallamiento que se produce al cogerse los dedos en una puerta; hay una flexión dorsal de la cabeza y una flexión palmar de la IFP. Esta fractura puede pasar inadvertida por la escasa deformidad clínica, que puede limitarse a un aspecto en huso del dedo, y por los signos radiográficos poco evidentes, debido a la gran cantidad de cartílago de la cabeza de la falange, transparente a rayos X. Estas fracturas suelen precisar, cuando se diagnostican a tiempo, la reducción quirúrgica y fijación con una aguja de Kirschner; se ha propuesto también la utilización de agujas biodegradables. No es infrecuente
que se diagnostiquen ya consolidadas en mala posición. Las fracturas del cuello de los metacarpianos se dan en niños mayores y afectan especialmente al 5º metacarpiano (Fig 10). El mecanismo suele ser por impacto directo y el fragmento distal se desvía en flexión. En los metacarpianos 2º a 5º, la fractura puede combinarse con una lesión fisaria. Hay que reducir estas fracturas con la MCF en flexión y haciendo compresión longitudinal sobre F1. Por la proximidad de la fisis, aunque quede una ligera flexión suele compensarse con el tiempo.
Sin embargo, las fracturas más características del niño están localizadas en la base de las falanges y de manera especial en la base de los dedos y relacionadas con el cartílago de crecimiento, sea en zona metafisaria, fisaria o epifisaria. Si bien en las lesiones de las falanges media y distal el mecanismo habitual es la contusión directa, en las fracturas de la base del dedo el mecanismo suele ser un traumatismo indirecto, por contusión sobre el extremo del dedo separándolo lateral o dorsalmente (Fig 11); el brazo de palanca que constituye el dedo en extensión produciría una luxación en el adulto, pero en los niños no puede vencer la resistencia de los ligamentos y la cápsula articular, muy potentes, y arranca la diáfisis de la epífisis, sea a nivel metafisario o fisario.

sábado, 14 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - V

Las fracturas diafisarias en el niño presentan una problemática semejante a la del adulto (Fig. 7). Suelen ser más frecuentes las fracturas oblicuas y puede aparecer una forma peculiar, que son las fracturas de trazado longitudinal que se dan en niños pequeños (edad media de 6 años) y, generalmente, son provocadas por aplastamiento. 
Las fracturas de la falange proximal, por la acción de la musculatura intrínseca, suelen desviarse en extensión, mientras que las fracturas de los metacarpianos lo hacen en flexión, por la fuerte tracción que ejercen los tendones flexores de los dedos. Si bien la mayoría de fracturas del cuello de la falange tienen poco desplazamiento e incluso pueden pasar desapercibidas de no hacer una correcta radiografía de perfil (Fig 8), merecen una especial mención las fracturas del cuello de la falange proximal con rotación de 90º del fragmento condíleo, que queda bloqueado por la cápsula y los ligamentos laterales (Fig. 9); son poco frecuentes, pero si no se reducen son causa de una notable limitación de la movilidad de la articulación interfalángica proximal (IFP).

viernes, 13 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - IV

A veces se producen amputaciones en el extremo del pulpejo, y hasta los 10 años de edad, hacemos una minuciosa limpieza de los tejidos lesionados, regularizando el extremo óseo si se ha seccionado y colocamos un simple tul, cambiando la cura en 8- 10 días. Con ello hemos obtenido siempre buenos resultados (Fig. 6). Das y Brown estudiaron 60 lesiones de la punta del dedo que trataron en 20 casos con un injerto libre de piel, en 20 casos con un colgajo local y en otros 20 casos con limpieza y tul graso. Hicieron un estudio comparativo valorando distintos parámetros y llegaron a la conclusión que si bien con la cura simple el tiempo medio de curación era superior en 1-2 semanas al de los otros procedimientos, el tratamiento no requería anestesia general, ni hospitalización, ni el niño perdía días de colegio; en cuanto al resultado era funcionalmente mejor, la discriminación entre dos puntos de contacto era muy superior y en cuanto a la estética, la deformidad ungueal era menor y el perfil del pulpejo aparecía más regular.

jueves, 12 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - III


Son frecuentes en el niño las lesiones por aplastamiento del pulpejo, algunas con pérdida de la uña, habitualmente producidas por atrapamiento del dedo en una puerta o en una silla plegable, o también por un golpe de martillo o una piedra (Fig.4). Si bien puede producirse una fractura de la falange distal, el problema fundamental suele ser cutáneo por pérdida de sustancia; la sutura del pulpejo y del lecho ungueal deben ser prioritarios para evitar deformidades del pulpejo. Siempre que sea posible, deberá evitarse la avulsión de la uña, que actúa como férula; para obviar la acumulación de un hematoma se pueden perforar unos orificios en la uña como drenaje. La lesión ósea suele ser una fractura conminuta de la cabeza de la falange distal, pero puede darse también una fractura con la característica peculiar de tener un trazado longitudinal, que no se observa en los adultos. Estas lesiones suelen darse en niños pequeños. Mención especial merece la deformidad en dedo en martillo o «mallet finger», con levantamiento de la base de la uña; una radiografía suele mostrar un desprendimiento epifisario de la base de la falange distal (Fig. 5). En los niños el arrancamiento o la ruptura del tendón extensor es excepcional, por lo que ante un «mallet finger » hay que pensar siempre en una lesión ósea. No hay que extirpar la uña, que se repondrá en su sitio una vez reducida la epifisiolisis y nos servirá de férula para contener la reducción, que suele ser estable, a pesar de lo cual se inmovilizará el dedo en hiperextensión con una férula de aluminio. 
La persistencia de una cierta deformidad en martillo o de una reducción insuficiente, debe hacer sospechar la interposición de la matriz ungueal. Un tipo semejante de fractura por aplastamiento, se puede también producir en niños pequeños, en los que no ha aparecido aún el núcleo epifisario de osificación, debiendo hacerse el diagnóstico clínicamente, ya que la radiografía no mostrará ninguna lesión.

miércoles, 11 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - II

• En cuanto al tipo de fractura (Tabla 1), con mucho las fracturas más frecuentemente observadas fueron las de localización metafisaria, que constituyen el 43,5% del total. 
• La localización de las fracturas dentro de la mano (Fig. 1), muestra un claro predominio de afectación del 5º dedo, seguido del pulgar, es decir los dedos extremos. 
• En cuanto al hueso afectado (Fig. 2), la falange proximal (F1) es donde se localizan con mayor frecuencia las fracturas (46,4%) y, sobre todo, la F1 del 5º dedo.
• En lo que concierne la lateralidad se encontró un escaso predominio de la mano derecha (54%). 
• Valorando la incidencia de fracturas por edades (Fig. 3), se observa un pico entre los 10 y 14 años.

martes, 10 de febrero de 2015

Lesiones traumáticas de la mano - I

Las fracturas de la mano en los niños ocupan el segundo lugar, en cuanto a frecuencia, después de las fracturas del extremo distal del radio. Constituyen una problemática algo distinta a la que presentan los adultos, debido a unas claras diferencias anatómicas, dentro las que cabe destacar la presencia de abundante cartílago en las epífisis y, fundamentalmente, la presencia de la placa fisaria o cartílago de crecimiento, que permite la presentación de un tipo especial de fractura, exclusiva de los niños.
Ante un niño con un traumatismo en la mano es importante una correcta exploración clínica, ya que una localización previa de la posible lesión nos facilitará el diagnóstico radiográfico de la misma. Sin embargo, en los niños la exploración puede ser difícil, porque suelen colaborar poco y de aquí que sea fundamental la historia clínica: ¿cómo se ha producido el traumatismo?, ¿qué estaba haciendo? La exploración radiográfica es un complemento de la exploración clínica, pero hay que contar con que el niño puede presentar lesiones osteoarticulares de difícil visualización radiográfica dada la cantidad de cartílago que presenta. Una proyección de perfil correcta es fundamental, especialmente para descartar una fractura del cuello de la falange, que podría pasar desapercibida.
Hemos estudiado 1.000 casos de niños con fracturas en la mano, con fines puramente estadísticos, ya que la mayor parte de estas fracturas no tuvieron seguimiento; sin embargo, ello nos permite entresacar datos para una exposición global de la problemática:
• Se apreció una mayor incidencia de las fracturas de la mano en los niños varones, que alcanza el 70% del total de fracturas observadas y que algunos atribuyen a una mayor agresividad de los niños en sus juegos.

sábado, 7 de febrero de 2015

Fracturas del carpo - II

La complicación más frecuente, aunque rara, de la fractura de escafoides en niños es la pseudoartrosis, favorecida por retrasos en el diagnostico y aplicación de tratamientos inadecuados. Su tratamiento consiste en primer lugar en una actitud de espera ante cualquier retardo en la consolidación prolongando la inmovilización y, si ésta no se produce deben valorarse distintos métodos quirúrgicos, de los que los más frecuentes son la aplicación de autoinjertos corticoesponjosos iliacos pudiendo asociarse o no fijación interna, con agujas de Kirschner o tornillos tipo Herbert (Fig. 55). 
La necrosis del escafoides, es excepcional y se localiza habitualmente en el polo proximal. La fractura de resto de huesos del carpo es muy poco frecuente y suele producirse por mecanismo directo. 
La clínica es semejante a la del escafoides variando lógicamente la localización. El tratamiento de entrada es conservador mediante inmovilización con yeso antebraquial, dejando el tratamiento quirúrgico para las posibles complicaciones.

viernes, 6 de febrero de 2015

Fracturas del carpo - I

Las fracturas del carpo son excepcionales en los niños
Fractura de escafoides
Es la más habitual del carpo (87%), aparece en adolescentes y excepcionalmente en niños menores de 10 años, debido a la gruesa capa de cartílago que rodea y protege el núcleo de osificación en esas edades tempranas
El mecanismo de producción es la caída sobre la mano en extensión y ocasionalmente el traumatismo directo. Las fracturas de escafoides pueden afectar: al polo proximal (en escasas ocasiones), al tercio medio (25%) y al tercio distal, siendo éstas las más frecuentes en niños (75%). Concretamente las avulsiones del polo distal son las más habituales en los niños.
La clínica de estas fracturas es poco llamativa, con dolor en la región de la tabaquera anatómica que va cediendo con los días, por lo que el niño con frecuencia comienza de nuevo a realizar su actividad normal; por este motivo el diagnóstico clínico deba ser inmediato, para que estas fracturas no pasen desapercibidas.
Podemos observar también tumefacción de la zona con impotencia funcional para la movilización del carpo. Ante un diagnóstico de fractura distal de radio debemos de descartar una fractura de escafoides, ya que esta asociación es relativamente frecuente. El estudio radiológico (Fig. 53) debe incluir proyecciones antero-posterior, lateral, oblicuas, y en pronación máxima (muy importante en las avulsiones), así como una placa comparativa de ambos carpos.
Las radiografías pueden ser poco demostrativas en fases iniciales de la lesión, por ello es necesario repetirlas al cabo de 10-15 días e incluso, si fuera necesario, realizar un TAC para llegar al diagnostico certero de fractura El tratamiento es siempre conservador mediante férula de yeso en las lesiones con avulsión durante 3 semanas o con vendaje completo durante 6 a 10 semanas en las fracturas completas (Fig. 54). La inmovilización debe incluir el primer dedo con ligera flexión de muñeca. Sin embargo, la necesidad de inmovilización del codo está sujeta a controversia.

jueves, 5 de febrero de 2015

Luxación de la articulación radiocubital distal

Son lesiones generalmente asociadas a otras lesiones de muñeca o antebrazo y de excepcional presentación. El mecanismo lesional es un movimiento brusco de supinación con rotura del ligamento triangular y el ligamento radiocubital palmar o pronación forzada con rotura del ligamento triangular y radiocubital dorsal, con la subsiguiente luxación del cúbito hacia palmar o dorsal respectivamente. El tratamiento consiste en la reducción de la luxación con tracción y movimiento rotacional contrario al que produjo la lesión. 
La inmovilización (de 4 semanas de duración) se realiza con vendaje de yeso y el codo en 90º hasta las articulaciones metacarpofalángicas, en posición prona en las luxaciones palmares y en posición supina en las luxaciones dorsales. En este tipo de lesión, es esencial descartar fracturas diafisarias en el antebrazo (lesión de Galeazzi cuando la fractura es del radio) (Fig. 41).

lunes, 2 de febrero de 2015

Epifisiolisis cubital inferior

Es una lesión poco frecuente observándose en un 3-5% de todas las lesiones fisarias. En su mayoría son del tipo I de Salter- Harris y generalmente van asociadas a fractura distal de radio, siendo raras las lesiones aisladas. El mecanismo de producción es la caída sobre la mano en rotación y pronación forzada. La clínica y la radiología son semejantes a lo descrito en la epifisiolisis radial inferior, aunque en esta lesión la radiología es más difícil de valorar al ser los desplazamientos considerablemente menores 
El tratamiento en la mayoría de los casos consiste en una reducción, por regla general cuidadosa cerrada y ocasionalmente una estabilización con aguja de Kirschner. La complicación más frecuente y grave es el cierre precoz del cartílago de crecimiento, que puede aparecer en un 55% de los casos y conducir posteriormente a una desviación cubital de la muñeca (Fig. 52). 
El resultado clínico es un cuadro de deformidad cubital, limitación de la pronación y pérdida de la fuerza de prensión. El tratamiento de las epifisiodesis puede realizarse mediante diversos métodos, siendo la elongación cubital, con o sin osteotomía correctora radial distal, el más frecuentemente indicado.