BIBLIOGRAFÍA - Fracturas de la extremidad proximal del radio

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MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - III

9" Las curaciones post operatorias de heridas traumáticas o quirúrgicas, deben ser moderadamente compresivas, cambiándolas lo menos posible: 

a) Sobre el áposito se practica un vendaje circular que permita una compre- sión uniforme, lo que dará una cicatriz más estética y funcional. 

b) Descubra la herida lo menos posible: - si se obtuvo cierre primario: descubrirla a las 48-72 horas y luego alrede- dor del 12o dia para retirar tirillas adhesivas o puntos. Si se obtuvo cierre prima- rio y además se colocó yeso, sólo se descubre al momento de retirar o cambiar el yeso, salvo en aquel paciente que se queje de dolor en la zona operatoria, aumento de volúmen de la extremidad o sensación febril. - si no se obtuvo cierre primario, curación a las 48 horas para decidir cierre diferido (sutura, injertos o colgajos) o nuevo asco quirúrgico. 

10o Preocúpese continuamente de su paciente. Créale sus quejas, casi siem- pre son justificadas. El dolor que experimenta nace del daño anatómico y estará modulado por su estnictura de personalidad, conflictos y derecho a compensa- ción económica (seguros, accidentes del trabajo) o necesidad de compensación afectiva. Trate tanto o más. al alma que al cuerpo.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - II

7o Use analgésicos en forma juiciosa. parenleral en las primeras horas y luego vía oral o rectal, en horarios bien definidos. Si hay dolor persistente no tratarlo con analgésicos potentes, sino diag- nosticando la causa que lo produce, sea suspicaz. No olvide las causas más frecuentes de dolor y su tratamiento: 

a) Síndrome compartamental: - Por yeso: abrirlo ampliamente, elevar extremidad, reposo absoluto. Por aumento presión intracompartainental: cirugía de urgencia para fasciotomías. 

b) Inflamación séptica: debridar ampliamente con anestesia general o regio- nal. 

c) Distrofia refleja post traumática: bloqueos simpáticos, fisioterapia. ejercicios activos, férulas dinámicas. 

d) Factores psicógenos: ansiolíticos. antidepresivos, psicoterapia. 

8o Use antiinflamatorios con precaución. Todos son potcncialmente dañi- nos para la mucosa gastroduodenal y su efecto muchas vcccs es aleatorio y de tipo placebo para el paciente y el médico. En traumatismos agudos, vía intravenosa o muscular por 24 a 48 horas. En casos de menor magnitud, vía oral por no más de 7 a 10 días.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - I

MANDAMIENTOS 

 1 ° Siempre tenga presente que la primera atención sella el pronóstico funcional en muchos traumatismos músculo-esqueléticos, en especial si son expuestos. 

2o Intente un diagnóstico lo más exacto posible: inquiera con detalles sobre el accidente y sus posibles mecanismos traumáticos, examine con meticulosidad: primero al paciente, luego toda la extremidad v por último el segmento lesionado. 

3o Confie en su anamnesis y examen físico más que de las imágenes para tomar sus decisiones terapéuticas. 

4o No haga más de lo que sabe, siempre busque alcanzar el "sentido común quirúrgico". Practique un buen aseo quirúrgico, no cierre las heridas (sal- vo las cortantes) en la primera atención. No suture tendones o nervios. 

5o Siempre inmovilice el segmento comprometido, mediante férulas, valvas y yesos bien almohadillados. La inmovilización es el mejor analgésico.

6° Use antibióticos en forma restringida a lesiones contaminadas (potreros, acequias, alcantarillas) o dislaceraciones extensas. Emplee dosis altas por vía parenteral durante cortos períodos (72 hrs.) para evitar toxicidad y crear cepas resistentes. Deberán usarse aminoglucósidos o cefalosporinas. Asociar penicili- na en altas dosis si existe compromiso muscular extenso. Recuerde que el mejor antibiótico es el tejido vital que se obtiene con el bisturí cada tantos dias como sea necesario.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Causas II

Reumático. Se procede a efectuar una tcnosinovcctomía extensa de la muñe- ca y zona tendinosa palmar (Figura 17-2), liberando el nervio y previniendo futuras rupturas de los tendones flexores.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Tratamiento.

Depende de la causa del atrapamiento y de la etapa de evolu- ción. 

Idiopático: - Etapa inicial (pocas alteraciones EEF); se indican férulas de reposo, AINEs o corticoides vía oral e investigación de afecciones cndocrinológicas. La infil- tración local con corticoides es de excepción. - Etapa avanzada (latencia motora distal sobre 5 mseg y muchas molestias nocturnas); se procede a la apertura retináculo y liberación nervio mediante incisión intertenar corta (Figura 17-1 ).

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Estudio electrofisiológico.

Estudio electrofisiológico. Demuestra alteraciones de conducción sensitiva, latencia motora distal mayor de 4,5 mseg y denervación del abductor corto pulgar.

El estudio debe comprender nerv ios mediano y ulnar bilateral para descartar polineuropatias o radiculopatías de otro origen.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Examen físico

Examen físico. Suele ser normal por largas semanas o meses, aún cuando la sintomatología nocturna sea muy prominente.

Las alteraciones sensitivo-motoras muestran aumento de la discriminación entre dos puntos, hipoalgesia y debilidad del abductor corto del pulgar.

Puede despertar mayor dolor las maniobras de percusión de retináculo, prueba del manguito neumático y signo de Phalen.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO - Causas

Causas. Idiopática, 85%. Secundaria. 15% (reumática, microtrauma, posfractura)

Idiopático. Gran predominio en mujeres, 10 o más por cada hombre, edad media o mayor, asociada a afecciones relacionadas con redistribución de líquidos corporales: embarazo, posparto, menopausia,  obesidad e hipotiroidismo.

Compromiso bilateral, si es unilateral afecta casi siempre a la mano dominante.

La histopatologia sólo muestra sinovitis fibrosa inespecífica. Deben investigarse antecedentes traumáticos, exigencia manual laboral y eventual artritis reumatoidea de comienzo atípico.

Síndrome del túnel carpiano

Síndrome del túnel carpiano Se caracteriza por: Braquialgia difusa distal. Acroparestesias y/o hipoestesias de predominio nocturno. 

Despertares a las 3 a 4 horas de conciliado el sueño, con sensaciones a nivel de una o ambas manos de tipo urente, congestivo o dormido. Rigidez matinal de los dedos largos con déficit de la extensión. Torpeza para los movimientos finos y debilidad de la pinza pulgar-índice. 

La combinación y magnitud de estos síntomas y signos son muy variables, siendo característico su predominio nocturno y su relación con el trabajo manual fino que exige flexión palmar de la muñeca. La isquemia localizada del nervio, ya sea por congestión venosa epineural y tendínea nocturna o por la posición en flexión de la muñeca, desencadena toda la sintomatología.

 En el transcurso del tiempo irá provocando una neuroapraxia y en los casos más graves y prolongados una axonotmesis con alteraciones sensitivo motoras y electrofisiológicas.

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO

Constituyen un grupo importante y frecuente de consultas por síndromes dolorosos de las extremidades asociados a disestesias. Características: Conflicto de espacio entre un trayecto osteofibroso y su contenido (nervio periférico - vasos - tendones). 

Predominio de sexo femenino Comienzo insidioso, síntomas vagos y fluctuantes y larga evolución, carac- terísticas que provocan frecuentes confusiones diagnósticas. 

La mayor frecuencia corresponde a la neuropatía por atrapamiento del nerv io mediano, denominado síndrome del túnel carpiano. Otras ubicaciones en extremidades superiores corresponden a costilla cer- vical. músculos escalenos, opérculo torácico y canal de Guyon. 

En extremidades inferiores la arcada fibrosa de la espina ilíaca antero superior puede atrapar al nervio fémoro cutáneo, dando la meralgia parestésica. Además, entre el tercer y cuarto metatarsiano puede atraparse el nervio interdigital produciéndose una neuritis, llegando a veces a la formación de un neuroma.

Quiste óseo simple

Quiste óseo simple La gran mayoría afecta a niños y jóvenes hasta los 20 años. Se localiza con preferencia en la extremidad proximal del húmero y fémur, debutando casi siempre como una fractura patológica (Figura 16-7). Reinterrogados los pacientes en forma dirigida, manifiestan dolorimicnto previo, difuso y discreto. Pueden recidivar.

TUMORES MAS FRECUENTES - Tratamiento.

Tratamiento. Está orientado a mejorar la calidad de sobrevida, mediante un adecuado alivio del dolor.

-   Uso óptimo de análgesicos y AINE

-   Inhibidores de la reabsorción ósea (bifosfonatos)

-   Radioterapia: alivia a la mitad de los casos, teniendo especial indicación en pelvis y columna.

-   Radioisótopos con afinidad ósea

-   Quimioterapia

-   Hormonoterapia

-   Cirugía, está indicada en todos los casos de fractura inminente, en extremidades o columna (con riesgo de daño medular) o en una fractura, siempre que el paciente no esté en fase terminal.

TUMORES MAS FRECUENTES - Estudio clínico.

Estudio clínico. Se comienza solicitando una cintigraíía ósea y radiografías de los segmentos sintomáticos. La imagen cintigráfica será hipercaptante, de forma intensa en las metástasis osteoblásticas y atenuadas en las osteoliticas. Llegando en algunos casos a ser hipocaptantcs, si la lisis es masiva y rápida. Las zonas calientes también pueden estar dadas por una afección inflamatoria o traumática. 

Debe tenerse presente que las radiografías sólo comienzan a alterar- se luego de perder un 30% del calcio de la zona comprometida. La TAC y RM son de gran utilidad, en especial en el esqueleto axial, para precisar la magnitud y extensión del daño óseo y tomar una determinación terapéutica mas precisa. 

La punción biopsia vertebral tiene indicación perentoria cuando aparece como lesión sin primario conocido. También está indicada en un importante número de casos de neoplasias en control, en las que no siempre la lesión vertebral se debe a ellas, sino que puede ser de origen ostcoporótico.

TUMORES MAS FRECUENTES - Síntomas y signos:

Síntomas y signos:

- Dolor e impotencia funcional con la actividad física y también durante el reposo.

- Fractura patológica de huesos largos o columna vertebral, en las formas ostcolíticas.

Hipercalcemia a consecuencia del aumento en la reabsorción ósea. También hay aumento de la excreción urinaria de calcio e hidroxiprolina.

- Compromiso neurológico medular en los casos que afectan la columna vertebral.

TUMORES MAS FRECUENTES - Fisiopatología.

Fisiopatología. La preferencia por el esqueleto de las neoplasias menciona- das. ocurre por el activo metabolismo que éste tiene, con permanente formación y destrucción de matriz ósea, mediadas por sustancias químicas diversas y factores de crecimiento. 

Estos productos de la reabsorción ósea tendrían un efecto quimiotáctico sobre las células neoplásicas en circulación, las que una vez asentadas en el hueso estimulan los factores que controlan los osteoblastos y los osteoclastos, dando lugar a la genesis de : una metástasis esclerótica (la mayoría de los casos de cáncer prostático) o una metástasis osteolítica (la mayoría de las pacientes con cáncer mamario).

TUMORES MAS FRECUENTES - Metástasis óseas

Se observan con gran frecuencia en algunos cánceres específicos como el de mama, próstata y pulmón; menor frecuencia en el cáncer renal (hipernefroma) y el tiroideo. Todas ocurren en el adulto, siendo la única excepción el neuroblastoma en los niños. Su presentación clínica puede ocurrir en la evolución de una neoplasia diagnosticada y en tratamiento o bien ser la primera manifestación de un cáncer aún oculto. 

Debe mantenerse un alto índice de sospecha de metástasis ósea en toda neoplasia en evolución y en todo dolor óseo-axial o apendicular- de causa poca clara, en personas sobre 50 años. En mujeres esta sospecha debe ser desde los 35 años por la alta frecuencia del cáncer mamario y su predilección a dar metástasis óseas en 2 de cada 3 casos.

TUMORES MAS FRECUENTES - Mieloma

Aparece entre los 40 y 70 años. Localizado de preferencia en el cráneo y cuerpo vertebral. La lesión es predominantemente osteolítica, de caracter poliostótica. En ocasiones a nivel vertebral puede tener una localización solitaria, evolucionan- do como una dorsalgia o lumbago de carácter fluctuante e inespecífico.

TUMORES MAS FRECUENTES - Sarcoma de Ewing

Hasta hace poco, el mas letal de todos los tumores óseos. La quimioterapia en los últimos años parece estar cambiando esta característica tan temible. Afecta a los niños y jóvenes hasta el final del crecimiento. Se localiza en la diáfisis de los huesos largos y la pelvis (Figura 16-6). 

Radiografía. El hueso tiene aspecto de estar apolillado. tanto en su cortical como en el tejido trabecular. Hay periostitis en catáfilas de cebolla. En todo semeja el aspecto de una osteomelitis, presentándose, en ocasio- nes con un síndrome febril.

TUMORES MAS FRECUENTES - Tumor de células gigantes

Tumor frecuente, de carácter benigno. Aparece luego de los 20 años. Algunos de sus tipos histológicos son muy agresivos. Es fundamental el diagnóstico precoz, para obtener un buen resultado funcional de la cirugía. Es un tumor epifisiario, que se ubica con predilección alrededor de la rodilla (Figura 16-5) y en el extremo distal del radio. Se manifiestan por dolor sordo e impreciso de la rodilla y en etapas tardías por tumoración y fractura patológica. Radiografía: tumor epifisiario, osteolítico y excéntrico.