Fracturas cerradas Tipo III

Para efectos terapéuticos se consideran como expuestas las lesiones óseas asociadas con extensos hematomas disecantes o erosiones, sin aparente solución de continuidad hacia la fractura. "Pellizcamicn- tos" de extremidad por ruedas de vehículos o maquinarias industriales o luxo- fracturas de pierna y tobillo por atropellos.
Tratamiento
Objetivos: - Prevenir la infección de la herida y del hueso - Obtener la consolidación de la fractura. - Restaurar al máximo la función de la extremidad.
En el sitio accidente. Verificar la frecuencia y amplitud del pulso, vía aérea superior libre y estado de conciencia. Observar inquisitivamente sangrainiento externo por la (las) herida (s) de exposición y cubrir con aposito estéril o con el elemento más limpio que se encuentre disponible. Reducir toda deformidad grosera de la extremidad. Inmovilizar con férulas universales (inflables u otras) o en su defecto con cualquier elemento rígido o "vendar"' contra la extremidad inferior sana o al tórax la extremidad superior.
En la Unidad de Emergencia. Evaluación primaria rápida ciñéndose al ABC. buscando otras lesiones de riesgo vital. Un tercio de las fracturas expuestas ocurre en pol¡traumatizados Reanimación simultánea a través de dos vías venosas periféricas gruesas (N° 14 o 16) e instalación de sonda vesical y nasogástrica. Descartar lesión vascular mayor de la extremidad (ver pág. 96) cuya frecuen- cia es alta en fracturas Tipo III; alrededor de 8%. No manipular la herida de exposición en el box de examen, por la presencia de gérmenes multirresistentes en el ambiente hospitalario. Enviar muestras de sangre para clasificar grupo y Rh, pruebas cruzadas, hematocrito, hemograma y alcoholemia (u otras drogas según el caso). Iniciar la administración endovenosa de antibióticos (según protocolo) y analgesia preoperatoria. Solicitar radiografías de urgencia de tórax, pelvis y segmentos comprome- tidos, antes de pasar a pabellón. En caso TEC grave una columna cervical lateral.
En el quirófano. Se consideran cuatro etapas: Preparación y evaluación: - Instalación de manguito neumático para isquemia posterior. - Lavado quirúrgico de manos, pechera y guantes estériles. - Retiro de la curación colocada durante el rescate, toma de muestras para tinción de Gram (cultivo y antibiograma). evaluación de las lesiones de partes blandas y comprobación del estado vascular distal, para tomar la primera decisión.

FRACTURAS EXPUESTAS

Clasificación
Se basa en el mecanismo traumático, el grado de compromiso de las partes blandas y del esqueleto, la magnitud de la contaminación y el tiempo transcu- rrido desde el accidente.
Fractura expuesta Tipo I: - Mecanismo traumático de baja energía - Herida pequeña sin compromiso muscular - Fractura de rasgo simple y escasa conminución
Fractura expuesta Tipo II: - Mecanismo traumático de mediana energía - Herida de tamaño moderado con algún componente de daño muscular, sin denudación ósea. - Fractura de rasgo simple y alguna conminución.
Fractura expuesta Tipo III: - Mecanismo de alta o muy alta energía. - Lesión extensa de partes blandas. - Fracturas multifragmentarias y/'o pérdida de sustancia ósea. también se consideran dentro de este grupo las fracturas expuestas altamen- te contaminadas (ocurridas en potreros, corrales, acequias, alcantarillas o durante desastres naturales) o con un tiempo de evolución mayor de 8 horas antes de consultar, independiente de la energía involucrada o la extensión del daño a las partes blandas.
Subtipo III A. Siendo grave el compromiso del tegumento externo, no hay dcspcriostización ósea y es posible obtener buena cobertura al finalizar el aseo quirúrgico.
Subtipo IIIB. Hay desperiostización extensa del hueso fracturado, su cober- tura se obtendrá por reconstrucción secundaria de los tegumentos (colgajos miofasciocutáneos o colgajos libres microquirúrgicos).
Subtipo III C. Lesión asociada de vaso arterial mayor, independiente del grado de lesión de partes blandas o fragmentación ósea.

TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES - III

Tratamiento definitivo
Las lesiones musculoesqueléticas serán tratadas en un paciente hemodinámicamente estable, con su perfusión tisular restablecida y una vez solu- cionados otros traumatismos prioritarios. Se abordarán las lesiones de acuerdo a las prioridades periféricas: Lesiones músculo esqueléticas con compromiso vascular mayor. Aseo qui- rúrgico -si es expuesta- estabilización fractura y reparación vascular arterial y venosa. Síndromes compartamentales. Fasciotomias amplias de todos los compar- timentos comprometidos. No olvidar que también ocurren a nivel de manos y pies. Cierre diferido de la piel a las 48-72 horas. Fracturas expuestas. Comprometen mayoritariamente el segmento pierna -debido a la escasa cubierta anteromedial de partes blandas- planteando serias dificultades técnicas en su manejo.

El aseo quirúrgico riguroso, un adecuado manejo de las partes blandas y la estabilización ósea permite alcanzar los objetivos esenciales: cierre sin infec- ción, consolidación ósea y recuperación funcional. Luxaciones - luxofracturas. Deben reducirse rápidamente, incluso luego de la primera evaluación en caso de una luxación de rodilla con pulso distal disminuido o ausente. Luxaciones de hombro, codo, tobillo y pie se reducen luego de estabilizado el paciente. En algunos casos sin anestesia o con anestesias intraarticulares, de forma simultánea con procedimientos diagnósticos u otras intervenciones qui- rúrgicas. Si las fracturas asociadas requieren de cirugía, ésta se efectuará en el periodo mediato (48-72 horas). Fracturas cerradas. Merecen especial atención en el paciente politraumati- zado. sobre todo si son múltiples. La estabilización de las fracturas por fijación interna es condición indispensable para un adecuado manejo de enfermería (vías venosas disponibles, movilización activa y pasiva en cama) manejo respiratorio,

TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES - II

Prioridades terapéuticas periféricas. 

Se establecen de acuerdo al riesgo potencial de: - Compromiso vital del paciente. - Compromiso vital de la extremidad. - Compromiso funcional de la extremidad. De esta forma las prioridades son: lesiones vasculares, fracturas expuestas, dislaccracioncs de partes blandas, luxaciones y luxofracturas y finalmente frac- turas cerradas. El examen vascular es el primer y obligado paso en la evaluación de una extremidad lesionada 

Lesiones vasculares. Debe mantenerse un alto Índice de sospecha en luxa- ciones o luxofracturas alrededor de codo y rodilla, heridas penetrantes en la vecindad de trayectos de grandes vasos, extensos hematomas a tensión o san- gramiento profuso por la herida. El elemento básico del diagnóstico es la disminución o ausencia de pulso distal comparativo, comprobado por palpación y/o Doppler. Conducta: No atribuir a espasmo arterial la disminución del pulso distal. - No descartar una lesión vascular por la existencia de pulso distal, cuando existan otras circunstancias sospechosas. - Siempre controlar el pulso distal, antes y después de reducir luxaciones o fracturas e inmovilizar una extremidad. - Si hay dudas efectuar arteriografía. Síndromes compariamenrales. Constituyen la segunda prioridad, aparecen en las horas siguientes de un traumatismo cerrado de extremidad y también abierto.

El diagnóstico es clínico. Además del dolor mantenido, la flexión o exten- sión pasivas de los dedos producen una intensificación muy importante, palpán- dose las masas musculares de consistencia leñosa. Daño de partes blandas y del esqueleto. Una tercera prioridad la constituye la evaluación del daño de partes blandas y del esqueleto. Debe establecerse la magnitud del daño, por la energía involucrada y el grado de contaminación según el sitio donde ocurrió.

La asociación de daño tisular -tejidos desvitalizados y necróticos- y contaminación masiva, tienen un alto riesgo de infección y sepsis

La evaluación de las fracturas cerradas requiere de un examen cuidadoso y radiografías apropiadas, sin olvidarse del posible daño de estructuras cápsuloligamentosas y troncos nerviosos.

TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES - I

Concepto básico. Los traumatismos de las extremidades pocas veces repre- sentan por sí mismos un riesgo vital, pero complican frecuentemente el manejo primario, tienen la potencialidad de comprometer la vitalidad del segmento y/o dejar secuelas invalidantes definitivas. Estos riesgos disminuyen si hay una co- rrecta evaluación inicial y un manejo terapéutico adecuado. Por ello la primera atención es crucial y muchas veces sella de forma definitiva el pronóstico funcio- nal.
Tratamiento
Primera atención
El personal de rescate deberá corregir groseras alteraciones de ejes e inmo- vilizar con férulas de tipo universal (inflables u otras). Toda herida será cubierta con apositos estériles; si no los hay, deben usarse los elementos más limpios que se encuentren disponibles.

Atención en unidad de emergencia Evaluación inicial rápida (ABC) y resucitación enérgica simultánea Cohibir hemorragias externas con apositos y compresión local. Inmovilizar provisoriamente la (las) extremidad (es). Obtenida la estabilización hemodinámica que asegure una perfusión tisular adecuada, se procede a evaluar multidiseiplinariamente las distintas lesiones y establecer la secuencia de prioridades terapéuticas.

Evaluación del trauma músculo-esquelético.

Debe considerar 4 aspectos básicos: Magnitud de energía traumática absorbida.
- Sospecha de lesiones de riesgo vital.
- Sospecha de lesiones de riesgo de extremidad.
- Sospecha de lesiones de riesgo funcional.
Energía traumática involucrada. A mayor energía absorbida mayor daño tisular. tanto óseo (que es lo más evidente por las radiografías) como de los tejidos circundantes: músculos y tegumento externo y especialmente vasos arteriales y venosos principales. Por ello se recomienda clasificar en lesiones de baja energía, alta energía y muy alta energía. Sospecha de lesiones de riesgo vital. Debe tenerse presente en mecanismos que provocan dislaceraciones graves como aplastamientos o atriciones, amputa- ciones de extremidad y fracturas expuestas grado III. Caen también en esta categoría la fractura bilateral de fémur y los multifracturados periféricos que se asocian a luxofractura de pelvis. En este grupo se incluyen las lesiones vasculares de tronco arterial próxima!: subclavia, humeral y femoral.

¿Que líneas venosas emplear?

Deben instalarse de inmediato 2 vías veno- sas periféricas gruesas, calibre 16 o 14 de teflón, evitando siempre el pliegue del codo por sus movimientos constantes, en especial cuando hay excitación psicomotriz. Antes de comenzar a pasar la solución de Ringer-lactato, se toman dos muestras de sangre para hemograma, clasificación grupo y Rh, alcoholcmia y determinación de drogas.

El buen manejo de las vías venosas es fundamental en el tratamiento del politraumatizado Evaluar la respuesta 

El accidentado de alta energía debe ser observado de forma permanente, para evaluar la respuesta de los parámetros clínicos a la administración de volumen, la necesidad de ajustados o de indicar una eventual cimgía (Tabla 5-4).

¿Con qué velocidad administrarlas?

La velocidad adecuada será aquella que permita reponer la volemia y la consiguiente perfusión tisular (monitorizada por la diuresis horaria) dentro de la primera hora del accidente. Si tenemos un politraumatizado frío, hipotenso y con taquicardia de 120 por minuto (choque tipo III) debemos calcular que ya ha perdido un volumen sanguíneo de 2.000 cm3 y que perderá en la hora siguiente otros 1.000 cm3 si existen factores asociados. 

Cálculos: 

Total a reponer: 3.000 cm3 de volumen intravascular. - Total a administrar en la reanimación: 

A) ringer lactato 6.000 cm3 (quedan 2.000 cm3 intravascular)

 B) sangre total 1.000 cm3 Los parámetros clínicos permiten saber si la velocidad de administración es la adecuada. 

Se evaluarán: piel: debe entibiarse y secarse - presión arterial: debe comenzar a subir - pulso: debe disminuir frecuencia y aumentar amplitud - diuresis: debe alcanzar 50 cm3 o más por minuto.

¿Qué soluciones administrar?

- Cristaloides

- Coloides

- Sangre

- Glóbulos rojos

Soluciones cristaloides. La solución electrolítica isotónica de elección es el Ringer lactato.

Debe recordarse que del volumen administrado sólo una tercera parte queda en el intravascular, las restantes van al compartimento intersticial. De acuerdo al tipo de choque se administran en infusión rápida (10 a 15 min) 2.000 cm³ mientras se obtiene el grupo sanguíneo.

Soluciones coloides. Los expandidores del plasma son útiles pues se mantie- nen en el intravascular. Potencialmente pueden alterar los mecanismos de la coagulación. Se los prefiere usar luego de obtenida la estabilización hemodinámica inicial.
Sangre total. Tiene indicación de administrar en el choque tipo 111 y IV. Siempre debe ser fresca y tener tipificación cruzada con el receptor. Se considera un volumen de 500 cm3 por unidad.
Glóbulos rojos. El concentrado tiene 280 cm3 por unidad. También debe tener tipificación cruzada. Al igual que la sangre total su volumen completo se incorpora al intravascular.

Perdidas estimadas por fracturas

-   Los hematomas extensos en extremidades inferiores por pellizcamiento
por neumáticos, pueden contener hasta 1.000 a 1.500 cm³.

Las heridas de periné sangran profusamente.

¿Cuánto volumen administrar?

Dependerá de las pérdidas sanguíneas y de líquidos, calculados en base a tres parámetros:
- Tipo de choque, clasificado de acuerdo a los signos vitales de ingreso.

- Diagnóstico de las lesiones intratorácicas, intraabdominales y muscu- loesqueléticas.
- Hemorragias externas.
Tipo de choque (Tabla 5-2). Considera la alteración de los signos vitales en base a una volemia normal, que

para un niño es del 8 al 9% del peso corporal, y para un adulto el 7%. Ejemplo: para un adulto de 70 Kg corresponde un volumen sanguíneo de 5 litros (4.900 mL).

Concepto clave: 

Cuando aparece hipotensión arterial ya se ha perdido a lo menos el 30% del volumen intravascular 

Diagnóstico de las pérdidas. Se hace en base a la magnitud estimada por el examen físico del hemotórax y/o hemoperitoneo. Para las fracturas en las prime- ras 24 horas la pérdida estimada (sangre y secuestro líquidos) es la que se muestra en la Tabla 5-3.
En fracturas abiertas es más difícil de establecer la magnitud de esta pérdida. Indagar con equipo de rescate evidencias de hemorragia en la escena del acciden- te. Hemorragias externas por heridas del tegumento externo:
- Las heridas del cuero cabelludo, en especial en niños, producen pérdida sanguíneas de significación.

TIPO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

SINDROME DE CHOQUE HIPOVOLEMICO - II

SINDROME DE CHOQUE HIPOVOLEMICO - I

El choque hipovolémico provoca hipoperfúsión tisular, lo que a su vez significa anoxia tisular. Los principios para su diagnóstico y tratamiento son tres: reconocer signos y síntomas, restaurar perfusión de inmediato y evaluar la res- puesta a la terapia. Reconocer sus signos y síntomas

Restaurar perfusión tisular de inmediato Para cumplir este principio se plantean cuatro decisiones básicas:
1. ¿Cuánto volumen administrar?
2. c.Qué soluciones administrar?
3. ¿Con qué velocidad administrarlas?
4. 0Qué lineas venosas emplear?

Examen radiológico.

En cuanto la reanimación lo permita se pedirán de rutina radiografías de cráneo, columna cervical lateral, tórax ap. y pelvis.

Tratamiento 

Se realiza en tres etapas:

 Reanimación. Evaluación al ingreso de síndrome asfíctico y/o hipovolémi- co. La indicación clave es la instalación de vía aérea permeable, 2 a 3 líneas venosas de calibre 14 o 16 y sonda nasogástnca. Clasificación de grupo y RH y administración rápida de soluciones cristaloides, en cantidades y proporción adecuadas al caso. Sangre en choque tipo III (ver pág. 91). Los sueros y sangre deben entibiarse para evitar la hipotermia. En los minutos siguientes debe insta- larse sonda vesical, previa confirmación de indemnidad de la uretra. Respecto del cálculo de pérdida de volumen que significa una fractura, debe considerarse el sangramiento y la fuga de líquidos por la inflamación subsecuen- te. Estas pérdidas son muy importantes en las primeras 6 u 8 horas (Tabla 5-3). Asi mismo deben de estimarse las pérdidas en fracturas expuestas y muy especialmente de heridas contusas extensas o escalpe del cuero cabelludo.

Lo esencial de esta etapa es restaurar la per- fusión tisular dentro de la primera hora que siaue al trauma, la que ha sido denominada la HORA DORADA

Cirugía precoz. Obtenida la estabilización hemodinámica se procede en las horas siguientes a efectuar los tratamientos quirúrgicos de acuerdo con las prioridades establecidas por el equipo tratante: lesiones torácicas de riesgo vital, ruptura de visceras macizas abdominales, hemorragias intracraneanas, lesiones arteriales, luxación vertebral con daño medular parcial, ruptura uretral, fracturas expuestas de extremidades, dislaceraciones extensas y amputaciones. 

Cirugía mediata. Estabilización interna del esqueleto fracturado, para per- mitir la movilización precoz y todos los cuidados de enfermería necesarios, en forma indolora y sin riesgos de mayor daño de los tejidos vecinos. 

Pronóstico. En la Tabla 5-1 se presenta un algoritmo pronóstico de los politraumatismos.

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados - IV

Extremidades inferiores. El signo clave es la rotación indolora de la extremidad. con maniobra del "uslero". De este modo se descarta una lesión os- teoarticular grave. Dorsiflcxión, eversión c inversión del tobillo contrarresis- tencia. descartan lesión neurológica grave (Figura 5-26). El pulso pedio y tibial posterior simétricos, descartan lesión de grandes vasos. Consignar movilidad de

la cadera, dolor a la compresión axial de cadera, movilidad de rodilla, empasta- miento, equimosis, dolor y bostezo. Movilidad del tobillo, equimosis, dolor localizado, empastamiento.

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados - II

Tórax. La maniobra clave es la compresión bimanual de la parrilla costal, tanto lateral como anteroposterior. La ausencia de dolor descarta una lesión importante. Realizar auscultación cardiopulmonar y consignar la presencia de disnea y/o cianosis (Figura 5-22).
Abdomen. La maniobra clave es la palpación. La ausencia de resistencia muscular o dolor y el Blumberg negativo descartan una lesión grave. Es necesario repetir la maniobra con una frecuencia horaria. Se debe consignar la sonda nasogástrica y el aspecto del contenido, presencia o ausencia de peristalismo intestinal, dolor de fosas renales y expulsión de gases (Figura 5-23).

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados - I

Columna cervical. La maniobra clave es la elevación activa de la cabeza desde la posición horizontal (Figura 5-20). De este modo se descarta una lesión cervical de importancia. Es necesario solicitar siempre al paciente que realice este movimiento. Palpar los músculos anteriores del cuello buscando dolor y empastamiento (síndrome del latigazo).
Extremidades superiores. La maniobra clave es la circunducción de muñe- ca, la movilidad y fuerza de la mano normales y la pronosupinación activa contra resistencia; dichas maniobras descartan una complicación osteoarticular o neu- rológica de importancia a nivel de la extremidad superior. Se debe consignar siempre el pulso radial. Palpar buscando el dolor y movilidad anormal. Constatar movilidad activa y pasiva. Descartar lesiones de clavícula, codo, hombro, muñeca (Figura 5-21).

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados

Cabeza. Inspeccionar erosiones, hematomas, heridas contusas y cortantes. Palpar en busca de empastamiento (signo de la foseta positivo), dolor localizado y hundimiento. Equimosis en cuencas oculares o retromastoideas. Hemotímpano. Otorragia (Figura 5-18). 

Cara. La maniobra clave es la contracción firme de los maseteros (Figura 5- 19). De este modo se descarta una fractura importante máxilo-facial. Se debe observar que los incisivos superiores e inferiores estén en la línea media al efectuar la mordida. Buscar heridas externas o de la mucosa bucal. En los rebordes orbitarios y ojos, buscar hemorragia subconjuntival y observar movilidad ocular. En nariz, observar dolor, deformidad, crujido óseo, epistaxis y rinorrea.

Diagnostico V

Extremidades. El diagnóstico de las fracturas es casi siempre evidente, lo importante es descartar lesión arterial asociada de vaso mayor. Para ello deben palparse los pulsos periféricos, consignando su amplitud y simetría. Se evalúan en forma cuidadosa el compromiso muscular y del tegumento externo, para determinar posible exposición ósea y magnitud del tejido desvita- lizado. Deben descartarse lesiones cápsulo-ligamentosas articulares, por maniobras suaves de bostezo.

Diagnostico IV

Conducta obligatoria: - Aplicar sonda vesical - Efectuar tacto rectal - Tomar radiografía de pelvis - Realizar urctrocistografía Buscar: - Síndrome de irritación peritoneal - Uretrorragia - Hematuria - Ruptura de grandes vasos Determine la plenitud vesical y última micción. Los pacientes ebrios con frecuencia tienen la vejiga plena, lo que aumenta las posibilidades de estallido.

Diagnostico III

Tórax. Sospechar lesión de cualquier viscera intratorácica. Deben palparse clavículas, costillas, esternón y escápulas. Observación de la movilidad de parri- lla costal y presencia de crépitos subcutáneos. Percusión de tórax y auscultación cardiorrespiratoria (Figura 5-12). 

Abdomen. Sospechar lesión de cualquier viscera intrabdominal. Consignar zonas de impacto, movilidad de la pared abdominal, percusión y palpación buscando sensibilidad dolorosa e irritación peritoneal. Observar aspecto de la orina. Clínicamente las complicaciones se presentan como un síndrome de hemoperitoneo (ruptura hígado, bazo); síndrome de irritación peritoneal (ruptura viscera hueca, vejiga); síndrome de hematoma retroperitoneal (ruptura renal). (Figuras 5-13. 5-14). Siempre se deben consignar los pulsos femorales. Cuando en una radiografía de abdomen simple o columna aparecen fracturas de las dos últimas costillas y/o de apófisis transversas lumbares, se debe sospe- char un traumatismo abdominal complicado. Pelvis. En lesiones pelvianas por accidentes de alta energía, la complicación uretrovesical es frecuente. 

Verificar zonas de impacto, equimosis pudendas y dolor localizado de huesos ilíacos y sus sínfisis. Dolor a la compresión bimanual de la pelvis. Descartar uretrorragia. Si orina espontáneamente observar hematu- ria. Tacto rectal sistemático, determinando altura de la próstata. Complicaciones (Figura 5-15, 5-16, 5-17).

Diagnostico II

Maxilofacial. Determinar zonas de impacto asociadas a equimosis, empas- tamiento, dolor localizado y movilidad anormal. Verificar mordida simétrica y movimientos laterales de la mandíbula. Si la lesión es grave, prever una muy probable obstrucción de la vía aérea superior.

Columna vertebral. Si el paciente está inconsciente por TEC y/o alcohol, y o drogas debe manejarse como si tuviera una luxofractura vertebral hasta que no se demuestre lo contrario mediante radiografías.

En decúbito lateral debe palparse cuidadosamente toda la columna en bús- queda de dolor localizado, equimosis, cifosis o separación de apófisis espinosas. Se debe realizar exploración neurológica motora, sensitiva, autonómica y de reflejos cutáneos y osteotendinosos.

Craneoencefálico.

- Cuero cabelludo: buscar hematomas, erosiones. Las heridas del cuero cabelludo sangran profusamente. - Cráneo: buscar fractura de bóveda (dolor, empastamiento, hundimiento): fractura de la base de la fosa anterior (equimosis ocular simétrica); fractura de la base de la fosa media (otorragia, equimosis retromastoidea); fractura de la base de la fosa posterior (equimosis suboccipital). 

- Encéfalo: compromiso de conciencia (contusión leve: algunos segundos; contusión mediana a grave: algunos minutos; contusión grave: varias horas). 

Complicación hemorrágica: 

A) Extradural (arterial). Paciente joven: - Impacto cefálico. - Intervalo libre de algunas horas. - Compromiso progresivo de conciencia. - Midriasis del lado del hematoma. 

B) Subdural (venoso). Paciente adulto o viejo: - Impacto cefálico. - Compromiso progresivo de conciencia o mejoría del compromiso con- ciencia y luego reagravación. - Midriasis del lado del hematoma. •• Hemiparesia, contralateral. 

C) Intracerebral (hemorragia intracerebral y/o edema): - TEC grave con dislaceración cerebral. - Coma persistente sin descerebración. - Signos de focalización. El síndrome de hipertensión intracraneana se caracteriza por cefalea progre- siva, vómitos explosivos (no los antecede un estado nauseoso), disminución de la frecuencia del pulso, hipertensión arterial, compromiso de conciencia y signos de focalización.

Diagnostico

Las lesiones del sistema músculoesquelético son las que con mayor frecuencia acompañan a traumas craneoencefálicos, torácicos, abdominales y nefro- urológicos. En la mayoría de los casos el compromiso músculo-esquelético no condiciona la gravedad vital al ingreso, pero sí dificulta el manejo de enfermería y, tratado en forma negligente o extemporánea, puede determinar secuelas incapacitantes. 

Examen físico 

Se efectúa con el paciente desnudo, examinando en forma sistemática y meticulosa. Debe seguirse una rutina buscando compromiso en los siguientes sistemas. 

Craneoencefálico. Impactos craneales: erosiones, heridas contusas, hematomas, hundimientos, empastamientos, equimosis orbitarias, epistaxis, rinorrea y equimosis retromastoidea. Compromiso de conciencia: evaluar gravedad de la contusión encefálica y posible complicación hemorrágica (Figura 5-11).

Derrumbes.

Los momentos traumáticos son en flexión del tronco y extremi- dades inferiores y directos sobre el cráneo (Figura 5-10).

Caídas de altura

. La absorción de energía es axial desde el punto de apoyo en el talón hacia craneal (Figura 5-9).

Accidentes motorizados.

Accidentes motorizados. Los conductores de velocípedos están desprotegidos frente a arrollamientos o caídas (Figuras 5-7, 5-8), siendo la gravedad de las lesiones proporcional a la velocidad del accidente.

Atropellos: - III

Las consecuencias mortales o invalidantes son más frecuentes en el pasajero delantero por tres razones fundamentales: va distraído, no tiene apoyo sobre el volante y el impacto casi siempre es frontal derecho, pues el conductor de forma refleja esquiva el objeto virando hacia su lado.

Atropellos: - II

El uso de cinturón de segundad previene la mayoría de estas lesiones

Atropellos: - I

El conductor se ve lanzado contra el volante, tableros de instrumentos o parabrisas (Figura 5-3) o es eyectado del vehículo al abrirse la puerta (Figura 5- 4). Los pasajeros se dañan contra tablero de instrumentos y parabrisas (Figura 5- 5 y 5-6).

POLITRAUMATIZADO - POLIFRACTURADO

Mecanismo lesional Debe tenerse in mente las lesiones que provocan los mecanismos traumáticos más frecuentes. Idealmente debemos reconstruir con gran aproximación los momentos traumáticos y la dirección de los vectores de fuerza. 

Atropellos: El impacto por el vehículo y la posterior proyección (Figuras 5-1 y 5-2) del atropellado, afectan de preferencia extremidades inferiores y la cabeza. A mayor velocidad, comprometerán región troncoabdominal y pelvis.