RADIOLOGÍA SIMPLE - Gráficas

Figura 2. Control evolutivo de una fractura de cuello humeral izquierdo en un niño de 12 años tratada conservadoramente.

En estos casos la radiología simple sirve para valorar periódicamente, y sin necesidad de otros medios más sofisticados,

la remodelación progresiva que se opera en breve tiempo en el foco de fractura.

Figura 3. RX digital, AP y L, del codo izquierdo de un

paciente de 8 años de edad que un año antes había sufrido

una epifisiolisis distal de húmero. En ellas se puede

apreciar una consolidación viciosa (desplazamiento anterior

y rotación de la metáfisis con respecto a la epífisis)

que genera un notable déficit de flexión de dicha articulación.

Además se aprecian signos sugestivos de necrosis

aséptica troclear y cierre prematuro fisario distal humeral.

Figura 4. TC de articulaciones femoro-patelares, plano

axial. Subluxación lateral de ambas rótulas, con báscula

y desplazamiento lateral, así como lesión por avulsión

interna en rótula izquierda.

RADIOLOGÍA SIMPLE

Los rayos X forman parte el espectro de radiaciones electromagnéticas, que tienen la capacidad de penetrar la materia, de emitir luz al incidir sobre ciertas sustancias (efecto luminiscente), de producir cambios en las emulsiones fotográficas (efecto fotográfico), de ionizar los gases (efecto ionizante), y de producir cambios en los seres vivos (efecto biológico). 

La visualización de las imágenes ocurre por la diferente absorción de rayos X por las distintas estructuras del organismo, de este modo se distinguen cinco densidades básicas: metal, hueso, tejido blando, grasa y aire. La principal limitación de los rayos X es la radiación a la que somete a los niños. Se sabe que las dosis de radiación son acumulativas, y en algunos órganos aumenta el riesgo de cáncer relacionado con ella, de ahí la importancia de disminuir la radiación a dosis tan bajas como sea razonablemente posible (realizar las exploraciones necesarias, colimar, utilizar protectores, etc.). 

En la actualidad se están desarrollando sistemas de radiología digital, el más utilizado es la Radiología Computarizada, cuyas ventajas son la reducción de la radiación y el soporte electrónico que permite visualizar, archivar y enviar imágenes con mucha mayor facilidad y rapidez (Fig. 3). La radiología simple es la primera exploración que se realiza generalmente en la valoración de los traumatismos del sistema musculoesquelético. 

En el estudio de las fracturas es importante el conocimiento de la anatomía radiológica y la realización de las proyecciones adecuadas. En general se realizan dos proyecciones con 90º de angulación entre ellas (Fig. 1), se incluyen las dos articulaciones próximas a la fractura, y pueden ser necesarias proyecciones oblicuas y radiografías comparativas, imágenes de las dos extremidades en caso de dudas en fracturas y variantes de la normalidad, así como radiografías posteriores, días después del traumatismo, si existen dudas en la primera exploración y la clínica sugiere fractura. 

Hay un grupo de fracturas características de la infancia como la fractura en «tallo verde», fractura por incurvación o abombamiento, fractura en «rodete» o «torus»y las epifisiolisis (fracturas a través del cartílago de crecimiento). En la fractura en tallo verde, se interrumpe una cortical, son típihueso y con frecuencia engrosamiento de la cortical. Los niños que empiezan a andar pueden presentar cojera súbita sin traumatismo claro, típicamente es debida a fractura en la diáfisis tibial oblicua y no desplazada.

Diagnóstico por imagen en traumatología infantil

INTRODUCCIÓN Las técnicas de imagen forman parte esencial el estudio del sistema musculoesquelético. Los objetivos fundamentales que pretendemos conseguir con dichas técnicas son: 

• Realizar diagnóstico patológico (Fig. 1). 

• Demostrar las características radiológicas diagnósticas de una patología conocida, y la distribución de la lesión. 

• Controlar la evolución y los resultados del tratamiento así como detectar complicaciones (Fig. 2). En este capítulo haremos un repaso de las diferentes técnicas de imagen, haciendo hincapié en las ventajas e inconvenientes de su utilización.

Figura 1. Rx AP y L. Fractura metafisaria distal de fémur,

con acabalgamiento y desplazamiento anterior y lateral

del extremo proximal del fémur.

DIEZ RECOMENDACIONES FINALES

• Informar a la familia.
• Informar a las asociaciones deportivas.
• Adecuar la casa.
• Acudir a las escuelas y adecuar los patios de recreo y alrededores de colegios.
• Valorar las cosas a escala de un niño.
• Desarrollar la prevención en carretera.
• Movilizar a las asociaciones de consumidores.
• Movilizar a los medios.
• Tratar con toda la cadena sanitaria: ATS, médicos, incluso con los servicios
públicos, arquitectos urbanos, y policías.
• Multiplicar las evaluaciones económicas para sensibilizar a los poderes públicos.

LA EXPERIENCIA DE MONTPELLIER:

Esta experiencia está basada en 6.000 fracturas infantiles evaluadas durante un período de 5 años. En esta serie se demuestra una fuerte preponderancia de los niños (66%) y esta proporción se confirma también en las fracturas fisarias (Fig. 1). Las fracturas fisarias presentan un pico de frecuencia entre los 11 y 14 años durante el período puberal. El 25% de las fracturas son Salter tipo I, el 48% Salter tipo II, un 8% Salter tipo III, 18% Salter tipo IV y 5 casos de 755 fracturas fisarias fueron Salter tipo V. La epidemiología de las fracturas del niño está caracterizada por (Fig. 6): 

• El 18% de los accidentes ocurren en menores de 6 años. 

• El 42% entre los 6 y 11 años. 

• El 40% durante la pubertad. 

El 31% de las fracturas son debidas accidentes deportivos, el 25% por juegos al aire libre. Los accidentes domésticos representan el 19%, accidentes escolares el 13%, accidentes de circulación 12% (Fig. 5). La frecuencia de los accidentes domésticos es inversamente proporcional a la edad. El tratamiento quirúrgico aumenta el coste de las fracturas, a excepción de las fracturas de fémur que son tratadas mediante 3 semanas de tracción en el hospital. A todas las edades las fracturas del antebrazo son de frecuencia elevada con matices. 

Las 4 fracturas más frecuentes son: el antebrazo, la mano, la pierna y el codo (Fig. 4). En Montpellier, conscientes de la gravedad del problema por la frecuencia de las fracturas y su coste, hemos hecho que la prevención sea una prioridad. La prevención es aplicada en todas sus formas.Todos los trimestres se organizan reuniones con los médicos de urgencias, con los gendarmes y con los responsables de la ciudad y de los colegios para hacer hincapié en los accidentes más frecuentes y evitar las zonas de riesgo. Los toboganes son en el sur de Francia responsables de numerosas fracturas. Es necesario vigilar que estén perfectamente acolchados.

Nosotros proponemos que sean clasificados por orden de dificultad como las pistas de esquí: de negro a verde. Las asociaciones de consumidores juegan un papel fundamental en el diseño de literas y en la seguridad de ciertos juguetes. Los jardines públicos también han visto sus alrededores arreglados. Se han organizado campañas de prevención sobre accidentes domésticos, y de circulación. Estas reuniones se organizan en las escuelas con los adolescentes. Todos los servicios de pediatría y todas las salas de espera disponen hoy de un espacio de prevención para informar a las familias. Las acciones múltiples, diversas y repetidas han dado su fruto. La prevención progresa a paso lento, pero de forma segura.

LA EXPERIENCIA SUIZA

Kaelin y cols. han estudiado 100 fracturas femorales de niños durante un período de 3,5 años. La frecuencia de las fracturas de fémur tratadas en el Hospital Cantonal de Ginebra es de 30 por año. El tratamiento ha evolucionado bajo el efecto de las repercusiones económicas y exigencias sociales de la familia. La tracción durante 3 semanas de hospitalización ha sido definitivamente abandonada. Las indicaciones están bien establecidas: 

• En menores de 5 años: reducción ortopédica inmediata y enyesado. 

• Entre los 5 y 13 años: enclavado elástico 

• Después de los 13 años: clavo intramedular. Los autores reconocen nada menos que un 20% de desplazamientos con el yeso en el tratamiento ortopédico, y un 15% de desviaciones rotacionales con el enclavado intramedular elástico, pero consideran que esta morbilidad es aceptable teniendo en cuenta las ventajas económicas de estas elecciones terapéuticas.

LA EXPERIENCIA NORTEAMERICANA

Hinton y cols. publicaron un trabajo epidemiológico acerca de las fracturas del fémur en el niño: 1.485 fracturas fueron objeto de un análisis étnico, sociológico y económico. Los niños presentaron una incidencia superior a las niñas, la raza negra se mostró más expuesta que la blanca con independencia del sexo. La caída fue la causa principal antes de los 6 años, los atropellos entre los 6 y 9 años y los accidentes de moto o automóvil durante la adolescencia. 

Hubo dos períodos con fracturas de fémur más frecuentes: en la primera infancia y durante la adolescencia. Paradójicamente entre los 10 y 13 años, momento en el que se presenta la más alta incidencia de fracturas, la incidencia de fracturas de fémur es relativamente baja. Antes de los 2 años de edad, el 14% de las fracturas eran causadas por malos tratos, aunque muchas de las fracturas tratadas en urgencias fueron debidas a caídas secundarias a negligencias familiares. 

Durante la adolescencia, las fracturas por arma de fuego constituyen una originalidad epidemiológica de la población norteamericana. Las malas condiciones económicas son responsables de una frecuencia tan elevada de fracturas de fémur: barrios pobres, hacinamiento, madres de familias solas responsables de la familia. Esta característica es, sobre todo, muy clara en el grupo de niños fracturados entre los 6 y 9 años. La tasa media de fracturas de fémur es del 15‰, aumentando esta tasa notablemente cuando el poder adquisitivo de la familia es menor de 1.000 dólares, y puede ser del 34,5‰ en los sectores más desfavorecidos. En los sectores más ricos es del 4,1‰. 

Este trabajo epidemiológico demuestra cómo factores culturales, étnicos, geográficos, económicos influyen en la frecuencia de las fracturas. Bayley estudia las fracturas de la extremidad inferior del radio. El pico de incidencia es prácticamente superponible al pico puberal en las niñas, entre los 11,5- 12,5 años, y el de los niños, entre los 13,5- 14,5 años. Esta concordancia no se puede explicar por un incremento en las actividades, sino más bien en relación con una mayor vulnerabilidad de la placa de crecimiento durante el brote puberal. Farnsworth y cols. analizan la especificidad etiológica de las fracturas supracondíleas en San Diego. Las niñas están más frecuentemente afectadas que los niños. 

El miembro no dominante se afecta más que el dominante. La caída banal de una altura representa el 70% de las fracturas. Los niños menores de 3 años fácilmente caen de una cama o una mesa. Los mayores de 4 años son víctimas de caídas durante la práctica de actividades al aire libre en columpios, toboganes, etc. que son causas frecuentes de estos accidentes.

LA EXPERIENCIA CHINA

Cheng presenta una experiencia de 6.493 fracturas infantiles. La relación niño/niña evoluciona con la edad.Afecta al 58% de los varones en el grupo de edad de entre 0 y 3 años y al 83% en el grupo de edad de entre los 12 y 16 años. 

De todas las fracturas, la fractura distal del radio es la más frecuente, (20,2%), le sigue la fractura supracondílea del codo (17,9%), la fractura de los dos huesos del antebrazo (14,9%), y la fractura de la tibia (11,9%). La fractura supracondílea es más frecuente antes de los 9 años y representa el 26,7% de todas las fracturas antes de los 3 años y el 21,6% de todas las fracturas entre los 4 y 7 años. La fractura distal del radio es más frecuente entre los 6 y 11 años (24,3%) y entre los 12 y 16 años (26,7% de todas las fracturas). 

Las fracturas abiertas presentan una incidencia del 2%; las fracturas fisarias solamente el 3,4% que constituye una incidencia relativamente baja en esta serie, con dos articulaciones particularmente vulnerables: la extremidad inferior del radio (41%) y la extremidad inferior de la tibia (15%). El 40% de las fracturas se tratan mediante una reducción ortopédica simple sin anestesia, el 21% mediante reducción simple con anestesia, el 16,4% con reducción a cielo cerrado asociando agujas percutáneas y un 22% precisan reducción abierta. 

A lo largo de 10 años, el perfil epidemiológico no se ha modificado, aunque los tratamientos han evolucionado. La síntesis percutánea de las fracturas supracondíleas ha pasado del 4,3% al 40%, el enclavijamiento de las fracturas diafisarias del radio del 1,8% al 22%. El tratamiento a cielo abierto de las fracturas va paulatinamente disminuyendo. El 36,5% requieren menos de un día de hospitalización, mientras que este porcentaje era solamente del 10% en 1985. 

La incidencia de las fracturas realmente no se ha modificado: está alrededor del 45 por 10.000 niños global y de un 36 por 10.000 entre los 0 y 3 años, 63 por 10.000 entre los 4 y 7 años, 60 por 10.000 entre los 8 y 11 años y 58 por 10.000 entre los 11 y 16 años. La fractura supracondílea parece mucho más frecuente en los países asiáticos, la segunda en frecuencia, pudiendo ser debida a la hiperlaxitud de los niños.

LA EXPERIENCIA AUSTRALIANA

Este trabajo de Mann y Rajmaira recoge 1.629 niños menores de 17 años con 1.651 fracturas de las cuales 353 son fisarias y 1.298 son no fisarias. 

La incidencia de fractura fisaria es del orden del 17,9%, siendo más frecuente en adolescentes y en el miembro superior. La incidencia de epifisiodesis es rara: 1%. El pronóstico depende más de la articulación que del tipo de lesión según Salter y Harris. 

La tibia proximal es la región más delicada. Este trabajo muestra que no todas las fracturas fisarias pueden ser agrupadas bajo la clasificación de Salter y Harris: un 20% son inclasificables. La clasificación de Salter y Harris es imprevisible y, no valora la lesión de la placa de crecimiento. Las afectaciones de la placa de crecimiento a nivel de la rodilla tienen un mal pronóstico. 

El pico de máxima frecuencia de las fracturas fisarias se sitúa alrededor de los 12 años en el niño y de los 11 años en niñas. El 28% de las fracturas fisarias afectan al radio y el 30% a los pies y manos. La fractura Salter tipo I se presenta en el 8,5%, la tipo II 73%, tipo III 6,5%, tipo IV 12%. Solamente pudo identificarse un caso de tipo V. 

El 69% de las fracturas no precisan reducción alguna y la tasa de complicaciones es del 0,6%. Las fracturas fisarias del radio suelen ser Salter tipo II, y el 73% serán tratadas ortopédicamente. Las fracturas tipos III y IV de Salter justifican, en general, una reducción a cielo abierto.

LA PREVENCIÓN EN EL REINO UNIDO

La frecuencia de fractura es de un 16‰, pero esta frecuencia evoluciona según la edad: es del 1,7‰ antes de los 18 meses, 4,8‰ entre los 18 meses y 5 años y del 10‰ entre los 6 y los 11 años según Warlock y Stower. La mayoría de los pacientes presentaron una única fractura (89,5% de todos los niños); se observaron dos fracturas en el 8,7% de los niños, y tres fracturas en el 0,8%. 

La frecuencia de fracturas de radio es del 37,8%; de un total de 349 fracturas de radio, 290 eran fracturas aisladas y 59 estaban asociadas a otras (alrededor de 1 de cada 6). La fractura de Monteggia se observó en 2 ocasiones sobre 923 fracturas y la de Galeazzi una sola vez. El 11% de las fracturas de la tibia se acompañan de una fractura del peroné. 

Las fracturas de la clavícula representan el 6% de las fracturas. El 18% de las fracturas son fracturas fisarias, y éstas son excepcionales antes de los 5 años. El tipo I de Salter se presenta en el 17,5% de los casos, el tipo II de Salter en el 70,8%, el tipo III en el 2,9%, el tipo IV en el 8,8%, y el tipo V es excepcional. El 20% de las fracturas fisarias están lo suficientemente desplazadas como para requerir tratamiento quirúrgico.

El fisioterapeuta y kinesiólogo Hugo Arce es reconocido dentro y fuera del país

El fisioterapeuta y kinesiólogo Hugo Arce es reconocido dentro y fuera del país por una terapia no tradicional de curación del dolor que, según pacientes, tiene excelentes resultados. Cada mes recibe entre diez y 20 pacientes de Perú, Chile, Estados Unidos y Europa, anoticiados de la efectividad del proceso que se realiza con la aplicación de citoquinas (moléculas producidas por células del sistema inmunológico encargadas de la comunicación intercelular). Una de las que recurre a sus servicios es Mónica Lenz, oficinista en Viña del Mar, Chile. “Tengo un dolor en la columna que no me deja caminar desde que di a luz por primera vez”, explica la joven. Mientras se acomoda mejor en la silla recuerda que una amiga le recomendó a Arce tras haber recuperado la vista, después de padecer ceguera por tener el globo ocular derecho dañado a raíz de un accidente. Lo hizo luego de varias sesiones en el consultorio de la zona Sur de La Paz. “El tratamiento que les hago es reconocido en el ámbito mundial”, comenta el especialista y subraya que su tarifario es económico. “Yo cobro por la primera consulta y el inicio de tratamiento, entre 150 y 200 bolivianos, lo que en Chile valdría 700 bolivianos porque a mí me llegaron a pagar hasta 600 dólares por sesión”. Indica que por intervenciones parecidas a las suyas, expertos recaudan en Chile entre $us 5.000 y 6.000 mensuales, cuando en La Paz todo llega a costar $us 200. Otra ventaja es que sus pacientes consiguen los medicamentos a través de sus seguros médicos y sólo le cancelan la consulta. Sin embargo, hay otros bolivianos que tienen fama fuera de las fronteras. Arce comenta que otros colegas como él atienden a bolivianos y extranjeros en otros rubros. “Rubén Villca es el mejor urólogo de Santiago de Chile, y uno de los más reconocidos gastroenterólogos de Sudamérica es Guido Villagómez”. La Unidad de Endoscopia del Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés es dirigida por Villagómez, quien explica que, cada día, él y su equipo reciben 100 pacientes, algunos vienen del exterior. “En el mundo hay excelentes y pésimos profesionales. Lo que falta en el país es infraestructura e inversión”, señala. Otro problema detectado por Arce, para promocionar mejor a los galenos bolivianos, es que las clínicas particulares inviertan más para brindar una mejor atención.

LA EXPERIENCIA SUECA

Se basa en 8.682 fracturas: el riesgo de fractura en el niño es del 42% y en la niña del 27%. Según Landin, no parecen existir diferencias marcadas entre los dos sexos antes de la pubertad. Uno de cada dos accidentes es sobre dos ruedas. La superioridad de frecuencia de los varones, dos veces más, se manifiesta después de la pubertad. Las diez fracturas más frecuentes son: 

• Fractura extremidad distal del antebrazo 22,7% 

• Mano y falanges 18,9% 

• Carpo y metacarpianos (excepto escafoides) 8,3% 

• Clavícula 8,1% 

• Tobillo 5,5% 

• Diáfisis tibia 5,0% 

• Tarso y metatarso 4,5% 

• Falanges 3,1% 

• Fractura supracondílea 3,3% 

• Diáfisis cúbito y radio 3,2% Son más raras: 

• Fractura de fémur 1,6% 

• Fractura cuello de radio 1,2% 

• Fractura cuello de fémur 0,04% 

Algunos factores geográficos pueden jugar un papel determinante; Landin reseña que la epidemiología de las fracturas es muy variable, y subraya que las fracturas de la tibia son, por ejemplo,mucho más frecuentes en los países en donde se practica el esquí, como sucede en Austria. El perfil epidemiológico evoluciona en el tiempo. En Suecia en 20 años los accidentes graves y mortales han disminuido, y los accidentes deportivos han aumentado de forma considerable. Algunos factores sociológicos influyen en la epidemiología, por ejemplo el aumento del empleo del monopatín (skate-board) ha cambiado considerablemente la epidemiología de las fracturas, al igual que el hecho de que cada vez más niñas participen en actividades deportivas. La prevención en Suecia es una prioridad, una preocupación de los poderes públicos. El riesgo de refractura es: del 3,5% para el antebrazo y del 5,3% para el húmero.

COSTE DE LAS FRACTURAS

Figura 8. Coste de algunas fracturas.

La fractura de los dos huesos del antebrazo está evaluada en 3.000 francos si el niño es enyesado en urgencias sin anestesia; 7.800 francos si es enyesado bajo anestesia y 18.500 francos franceses si es intervenido y se realiza osteosíntesis. 

El tratamiento quirúrgico de una fractura de la pierna cuesta 30.000 francos. La fractura de fémur necesita frecuentemente una larga hospitalización para la tracción, y su coste, dependiendo del tratamiento elegido, puede ser inferior a 10.000 francos si la fractura es enyesada de entrada en urgencias o superior a los 50.000 francos si el niño es hospitalizado en tracción durante 21 días o si precisa osteosíntesis. El abrir un quirófano aumenta por tres el coste de una fractura (Figs. 8 y 9).

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS - II

Topografía A este respecto se deben diferenciar tres tipos de fracturas. Las fracturas metafisarias representan el 45% del total de las fracturas y ocurren, sobre todo entre los 0 y los 11 años. Las fracturas diafisarias representan el 36% de todas las fracturas, son frecuentes después de los 11 años, siendo el 75% desplazadas y la mayoría de trazo transversal. Las fracturas fisarias presentan una incidencia variable, entre el 15-30%, y la media es del 19%. La fractura Salter tipo I representa el 25%, la tipo II el 48%, y los tipos III y IV el 8% y 18% respectivamente. 

Es decir, el 73% son fracturas tipo I y II de Salter. Las fracturas fisarias aumentan con la edad y predominan a nivel del miembro superior; la extremidad inferior del radio supone el 19%, la mano el 21% y la extremidad inferior del humero el 13%.Los deportes y actividades al aire libre son responsables del 50% de las fracturas fisarias. 

La mayoría de las fracturas fisarias necesitan un tratamiento simple, sólo el 10% precisan tratamiento quirúrgico. 

Las secuelas son del orden del 2%.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS - I

Los accidentes domésticos, deportivos, de ocio, y de tráfico son los más frecuentes. Por orden de frecuencia: actividades deportivas 31%, actividades al aire libre 25%, accidentes domésticos 19%, accidentes escolares 13% y accidentes en la vía pública 12% (Fig. 5). Las fracturas ocurren sobre todo después del mediodía, a las 17-18 horas, y su frecuencia aumenta entre los meses de mayo y octubre; el cambio de horario en verano se acompaña de un incremento de las fracturas. 

Edad Se distinguen cuatro períodos (Fig. 6). Antes de los 6 años se agrupan el 18% de todas las fracturas. Entonces los accidentes domésticos y las caídas constituyen las causas más frecuentes. Antes de los 2 años se agrupan el 5% de las fracturas, siendo las fracturas del antebrazo y la pierna las más frecuentes. Entre los 2 y los 6 años, las fracturas del antebrazo y del codo son las más habituales. Entre los 6 y los 11 años se agrupan el 42% de todas las fracturas. Entonces las fracturas más habituales son las de antebrazo y codo y los accidentes más frecuentes son en la escuela y al aire libre. Después de los 11 años las fracturas más frecuentes son las del antebrazo y pierna (Fig.7). El 80% de las fracturas ocurren después de los 6 años.

DATOS GENERALES DE LAS FRACTURAS INFANTILES - I

Las fracturas en los niños son más frecuentes que en las niñas, con una incidencia de 66% y 34% respectivamente (Fig. 1). Las fracturas fisarias, es decir, las fracturas más graves, representan el 15%-20% de todas las fracturas. Las fracturas del miembro superior son tres veces más frecuentes que las del miembro inferior (Figs. 2 y 3). Las fracturas del antebrazo y mano representan el 50% de todas las fracturas (Fig. 4). En cada hueso, las fracturas distales son más frecuentes que las proximales. El lado izquierdo y derecho están afectados de una forma casi idéntica, 49% y 51% respectivamente, a pesar de que alrededor del 90% de los niños son diestros. Una de cada dos fracturas tiene trazo transversal.

Epidemiología de las fracturas infantiles

La traumatología pediátrica es una parte importante de la disciplina de Ortopedia Pediátrica. Cada año se tratan 1.000 fracturas en las Urgencias del Servicio de Ortopedia Pediátrica del Hospital Lapeyronie y 3 de cada 10 niños son hospitalizados. En Francia cada año 200.000 fracturas infantiles son objeto de un tratamiento. 

Estas cifras suscitan 5 reflexiones: 

1. La traumatología pediátrica, por su frecuencia, es un problema de salud pública. 

2. Se impone la necesidad de una encuesta epidemiológica precisa para seleccionar las acciones preventivas. 3. Existen variaciones en función de la geografía, sociología, economía. Sin embargo, algunas características están constantemente presentes en todos los países. 

4. Se impone una política de prevención de forma urgente habida cuenta de las cifras de accidentes. Es tan importante como la prevención de la escoliosis o la luxación congénita de la cadera. 

5. La evaluación de los costes es fundamental, no sólo para elegir el tratamiento más eficaz en relación calidad/ precio, sino también para promover una toma de conciencia colectiva.

EL FUTURO

Los objetivos de ahora en adelante deberían incluir: Diseño de mejor material. De hecho hay cada vez más diferencias de diseño en el material de fijación de niños y adultos. Mejorar el sistema de clasificación. Esto permitirá conseguir mayores series multicéntricas de manera que podamos afinar al máximo en la elección del tratamiento. 

También sería interesante diseñar ensayos randomizados para comparar diferentes métodos de tratamiento. Prevención de las lesiones. En Canadá el clima influye claramente en la frecuencia y tipo de las lesiones que vemos, ilustrando la importancia del entorno. La base de la prevención está en identificar las causas de las lesiones y controlar las situaciones de riesgo. 

Por ejemplo, se ha mejorado radicalmente el diseño de los lugares de recreo infantil (las atracciones tienen menor altura y mejores sistemas de amortiguación para las caídas). Otros frentes en esta labor incluyen: legislación sobre cinturones de seguridad, cascos obligatorios en ciclistas, guardas en lugares de cruce de escolares, caminos de solo-bici para evitar carreteras, aceras, programas de «no bebas y conduzcas» (’don't drink and drive’), deportes organizados, control de armas en algunas partes del mundo, etc. El tratamiento es «al detalle» mientras que la prevención es «al por mayor». Mejor tratamiento. 

Los centros de trauma y helicópteros de salvamento realmente salvan vidas. Probablemente sea mejor tener pocos lugares que traten muchas lesiones infantiles que muchos lugares que traten sólo unas cuantas. Esto, entre otras cosas, haría que disminuyera el número de malos resultados en fracturas comunes (por ejemplo, fracturas del cóndilo lateral y otras fracturas de codo).

RASGOS ESPECIALES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO

• El grueso periostio de los niños con frecuencia ayuda a mantener la reducción. Los niños toleran bien yesos y tracciones sin ocasionar rigidez articular. Los problemas de desuso (algodistrofias) en los niños son raros después de retirar los yesos. Por estos motivos la fisioterapia se precisa sólo en raras ocasiones. 

• La mayoría de las fracturas curan más rápido que en los adultos (esto significa menos tiempo con yeso).También significa que el doctor tiene menos tiempo para conseguir sus objetivos: dos semanas después de la fractura es ya difícil restablecer la longitud y forma del hueso en caso de mala reducción. 

• Con frecuencia pequeños defectos de reducción se dejan sin tratar, por la capacidad del hueso infantil para remodelarse. 

• Se puede esperar una buena remodelación en fracturas cercanas a fisis fértiles y si la deformidad está en el plano del movimiento articular. Fracturas consolidadas en varo-valgo remodelan peor. 

• Las no-uniones (pseudoartrosis) son raras. 

• Todas estas características nos llevan a concluir que la reducción abierta y fijación interna (RAFI) está, en general, menos indicada en los niños que en los adultos. 

• Los implantes que se utilizan para fijación de fracturas no tienen por qué ser implantes de adulto a escala reducida. En muchas ocasiones los implantes son totalmente diferentes a los del adulto. 

• Las agujas de Kirschner lisas y los clavos elásticos flexibles son populares, ya que con ellos, al contrario que con clavos rígidos, se pueden evitar las fisis. 

• En niños, la artroplastia de cadera no se considera una opción. 

• Los trastornos de crecimiento son una secuela no frecuente, pero los niños en peligro de que esto se produzca (fracturas fisarias de riesgo) deben ser seguidos a largo plazo.

Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son adultos pequeños

El tipo de lesiones osteoarticulares que sufren los niños es diferente al de los adultos debido a varios factores entre los que destacan su comportamiento y la familia, así como su especial anatomía y fisiología. 

Comportamiento. La mayoría de las lesiones ocurren durante el juego o por caídas durante el día. De hecho, alrededor del 50% de los niños y 25% de las niñas sufren al menos una fractura durante el crecimiento. Los niños no se accidentan en el trabajo ni tratan de rentabilizar sus lesiones. No se emborrachan ni llegan a casa a medianoche. 

Familia. La familia, generalmente, cuida a los niños, incluso estando en una espica de yeso. La familia necesita información (explicaciones) y sufre ansiedad a menudo. En raras ocasiones la familia (o el/la cuidador/ a) es la causante de las lesiones (niño maltratado). 

Anatomía y fisiología. Los niños tienen un hueso poroso y flexible, lo que facilita la producción de fracturas en rodete y en tallo verde. Los cartílagos de crecimiento (fisis) son «gomosos» y almohadillan las superficies articulares, por lo que las fracturas articulares son poco frecuentes. Hay lesiones fisarias. Éstas son parciales (Salter y Harris III y fracturas triplanas) cuando la fisis está ya parcialmente cerrada. Las lesiones ligamentosas y luxaciones aisladas son poco frecuentes, porque las fisis fallan antes. Algunas fracturas de antebrazo parecen ocurrir más frecuentemente en épocas de crecimiento rápido. Las fracturas de cadera y raquis son infrecuentes. De hecho hay 100 fracturas de cadera de adulto por cada una en niños. Hay otros tipos de fractura en adultos que son raros de ver en niños (semi-lunar, escafoides, platillos tibiales, etc.). Las lesiones meniscales son mucho más frecuentes en adultos. Con respecto a clasificación, las fracturas infantiles no encajan en la clasificación AO.

Introducción - III

Introducción - II

Fracturas en «tallo verde» El grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños hace que en ocasiones, y principalmente en pierna y antebrazo, la fractura se produzca sólo en el lado de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad (Fig. 1b). Esto da un aspecto «astillado» al hueso fracturado que recuerda en gran medida a la manera de romperse de una rama verde de un árbol al doblarla. 

Incurvación traumática Son mucho menos frecuentes que las fracturas en «tallo verde» de las que representan el, digamos, paso previo.Por las razones de grosor perióstico y elasticidad mencionadas, el hueso puede solamente deformarse (incurvarse) sin llegar realmente a romperse ante un traumatismo (Fig. 1c). Estas lesiones también se producen, sobre todo en antebrazo (cúbito y radio) y pierna (peroné). 

Fracturas en rodete Son fracturas por aplastamiento generalmente en las metáfisis de los huesos largos en las que, por este mecanismo, se produce una impactación del hueso que, a su vez, condiciona una protrusión circunferencial a dicho nivel de donde le viene el nombre (Fig. 1d). Son típicas, sobre todo en radio distal y, menos, en húmero proximal, fémur distal y tibia proximal. La explicación que se da a la alta frecuencia de este tipo de fracturas en los niños es la mayor porosidad y menor corticalización metafisaria con respecto a los adultos, lo que les confiere una mayor propensión para sufrir este tipo de fracturas

Fracturas ocultas Aunque no se puede considerar a las fracturas ocultas como un tipo especial de fracturas, las incluimos en este apartado por ser particularmente frecuentes en la edad infantil. Se habla de fracturas ocultas en aquellos casos en que éstas no son visibles con la radiología convencional y esto se debe, generalmente, a dos hechos principales: nulo o mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno o los dos fragmentos fracturarios. Las epífisis, precisamente por estar formadas en un alto porcentaje por cartílago (mayor cuanto menor es la edad del niño) son el asiento de la mayoría de estas fracturas (codo, rodilla y cadera sobre todo).

Introducción - I

Como podrá apreciarse en el contenido de los siguientes capítulos, el hueso en la edad infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología, que son determinantes en la, a menudo, especial morfología de las fracturas en este grupo de edad y dan lugar a unas reacciones ante la fractura características del hueso inmaduro. En cuanto a los mencionados rasgos particulares de composición y fisiología del hueso inmaduro podríamos destacar: 

• Cartílago de crecimiento (o fisis) presente. 

• Periostio grueso y fuerte. 

• Relación agua-matriz orgánica vs mineral elevada. Por eso, el hueso infantil es más elástico y menos frágil que el del adulto. 

• Relación cartílago/hueso en las epifisis más elevada cuanto más joven es el niño. 

• Alta capacidad de regeneración tisular que se manifiesta por un «turn-over» acelerado de aposición-reabsorción ósea con respecto a los adultos y que se incrementa aún más en caso de fractura (para su reparación) o de alteraciones mecánicas en el hueso, por ejemplo producidas por una consolidación viciosa (para su remodelación). 

TIPOS DE FRACTURAS 

Muchas de las fracturas en los niños son del mismo tipo que las de los pacientes esqueléticamente maduros (adultos) pero, precisamente los factores más arriba mencionados contribuyen en gran medida a que los niños también sufran con frecuencia fracturas exclusivas o casi exclusivas del hueso inmaduro. 

Fracturas del cartílago de crecimiento (fracturas fisarias) Dado que esta estructura sólo existe en el esqueleto inmaduro se puede decir que éstas son fracturas exclusivas de los niños (Fig. 1a). Son responsables en ocasiones, y sobre todo si se diagnostican y tratan poco adecuadamente, de graves secuelas que afectan principalmente al crecimiento futuro del segmento óseo fracturado.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - III

9" Las curaciones post operatorias de heridas traumáticas o quirúrgicas, deben ser moderadamente compresivas, cambiándolas lo menos posible: 

a) Sobre el áposito se practica un vendaje circular que permita una compre- sión uniforme, lo que dará una cicatriz más estética y funcional. 

b) Descubra la herida lo menos posible: - si se obtuvo cierre primario: descubrirla a las 48-72 horas y luego alrede- dor del 12o dia para retirar tirillas adhesivas o puntos. Si se obtuvo cierre prima- rio y además se colocó yeso, sólo se descubre al momento de retirar o cambiar el yeso, salvo en aquel paciente que se queje de dolor en la zona operatoria, aumento de volúmen de la extremidad o sensación febril. - si no se obtuvo cierre primario, curación a las 48 horas para decidir cierre diferido (sutura, injertos o colgajos) o nuevo asco quirúrgico. 

10o Preocúpese continuamente de su paciente. Créale sus quejas, casi siem- pre son justificadas. El dolor que experimenta nace del daño anatómico y estará modulado por su estnictura de personalidad, conflictos y derecho a compensa- ción económica (seguros, accidentes del trabajo) o necesidad de compensación afectiva. Trate tanto o más. al alma que al cuerpo.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - II

7o Use analgésicos en forma juiciosa. parenleral en las primeras horas y luego vía oral o rectal, en horarios bien definidos. Si hay dolor persistente no tratarlo con analgésicos potentes, sino diag- nosticando la causa que lo produce, sea suspicaz. No olvide las causas más frecuentes de dolor y su tratamiento: 

a) Síndrome compartamental: - Por yeso: abrirlo ampliamente, elevar extremidad, reposo absoluto. Por aumento presión intracompartainental: cirugía de urgencia para fasciotomías. 

b) Inflamación séptica: debridar ampliamente con anestesia general o regio- nal. 

c) Distrofia refleja post traumática: bloqueos simpáticos, fisioterapia. ejercicios activos, férulas dinámicas. 

d) Factores psicógenos: ansiolíticos. antidepresivos, psicoterapia. 

8o Use antiinflamatorios con precaución. Todos son potcncialmente dañi- nos para la mucosa gastroduodenal y su efecto muchas vcccs es aleatorio y de tipo placebo para el paciente y el médico. En traumatismos agudos, vía intravenosa o muscular por 24 a 48 horas. En casos de menor magnitud, vía oral por no más de 7 a 10 días.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - I

MANDAMIENTOS 

 1 ° Siempre tenga presente que la primera atención sella el pronóstico funcional en muchos traumatismos músculo-esqueléticos, en especial si son expuestos. 

2o Intente un diagnóstico lo más exacto posible: inquiera con detalles sobre el accidente y sus posibles mecanismos traumáticos, examine con meticulosidad: primero al paciente, luego toda la extremidad v por último el segmento lesionado. 

3o Confie en su anamnesis y examen físico más que de las imágenes para tomar sus decisiones terapéuticas. 

4o No haga más de lo que sabe, siempre busque alcanzar el "sentido común quirúrgico". Practique un buen aseo quirúrgico, no cierre las heridas (sal- vo las cortantes) en la primera atención. No suture tendones o nervios. 

5o Siempre inmovilice el segmento comprometido, mediante férulas, valvas y yesos bien almohadillados. La inmovilización es el mejor analgésico.

6° Use antibióticos en forma restringida a lesiones contaminadas (potreros, acequias, alcantarillas) o dislaceraciones extensas. Emplee dosis altas por vía parenteral durante cortos períodos (72 hrs.) para evitar toxicidad y crear cepas resistentes. Deberán usarse aminoglucósidos o cefalosporinas. Asociar penicili- na en altas dosis si existe compromiso muscular extenso. Recuerde que el mejor antibiótico es el tejido vital que se obtiene con el bisturí cada tantos dias como sea necesario.