f Todo sobre Fisioterapia: agosto 2015

lunes, 31 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Heridas

Hay que valorar de forma cuidadosa y sistemática el periné y la espalda (región sacrococcígea) en búsqueda de heridas que transformen una lesión cerrada en otra abierta (buscar heridas o desgarros en vagina, recto). Observar la extensión, profundidad, suciedad, de las heridas así como de pérdidas cutáneas.

domingo, 30 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Contusiones

La localización de contusiones masivas (hematomas, áreas de inflamación, abrasiones, etc.) en la región pélvica debe alertar sobre el mecanismo de producción y el tipo de lesión que se puede dar.

sábado, 29 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO


La exploración física general debe seguir las pautas de atención al politraumatizado.
Recordar que ¡hay que prevenir la hipotermia en el niño, que debe estar completamente desnudo (calentar el ambiente).
Hay que prestar una atención sistemática a los siguientes factores:

viernes, 28 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - III. Lesiones asociadas (II)

• Lesiones asociadas locales: lesiones perineales: uretro-vesicales (5-10% de varones), genitales (escroto, vesículas seminales), vaginales y rectales (posibilidad transformar una fractura cerrada en abierta). Puede existir hematuria en 34%-57% sin alteraciones del tracto urinario.
• Lesiones vásculo-nerviosas: 0,6-10% lesiones de nervios periféricos y/o plexo lumbosacro.
Lesiones del nervio ciático en el 34% de las fracturas–luxaciones de cadera, en general con recuperación espontánea en la mayoría de los casos.A veces
pueden pasar desapercibidas dentro del cuadro del politraumatismo, y más en situaciones de coma.

jueves, 27 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - III. Lesiones asociadas (I)

que aumentan las posibilidades de fracaso multiorgánico.
Existe una correlación entre el grado de inestabilidad de la fractura y el índice de severidad de un politraumatismo.
• Hay lesiones asociadas a distancia: el TCE grave es la causa más frecuente de muerte en los niños con lesiones del anillo pélvico. Lesiones viscero abdominales en el 12-30%, que pueden llegar al 60-76% en las fracturas inestables (vigilar las roturas diafragmáticas que pueden pasar desapercibidas).
Ileo paralítico postraumático.
Distensión gástrica aguda, muy frecuente en el niño (requiere sonda nasogástrica).y retroperitoneales, traumatismos torácicos, y otras lesiones esqueléticas 40%, sobre todo fracturas diafisarias de fémur.

miércoles, 26 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - II. Infección

por fracturas abiertas y lesiones por aplastamiento, con coexistencia tejidos necróticos y fracturas complejas múltiples y con lesiones asociadas.

martes, 25 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLÍNICA

El riesgo vital
Que está condicionado por la existencia de:
I. Hemorragia incoercible: que puede ser externa (raro) o interna (sangrado profuso del foco fracturario, de la musculatura ricamente irrigada, y/o de fuentes arteriales o venosas). Las fracturas que con mayor frecuencia se asocian a este tipo de hemorragias son las fracturas «en libro abierto» (tipo
B1) y las inestables verticales (tipo C).
Hay que descartar otras fuentes de sangrado, como lesiones abdominales (de vísceras macizas), retroperitoneales, torácicas, de órganos o vasos pelvianos, de otras fracturas
de huesos largos, etc

lunes, 24 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLÍNICA


La historia clínica puede alertar sobre la gravedad de las lesiones. Se producen por lesiones de alta energía, en el contexto del politraumatismo, con una alta incidencia de
lesiones asociadas locales o a distancia.
Retrasos en el diagnóstico y tratamiento pueden llevar a muertes innecesarias (38).

domingo, 23 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (IV)

Actualmente, dada la asociación a hemorragias incoercibles de las fracturas «en libro abierto» similar a las fracturas tipo C, y a que en la clasificación AO las fracturas de menos numeración son las más simples, hay autores que preconizan que las fracturas en libro abierto pasen a ser las B2, y las de compresión lateral a B1.
En los niños con las fisis abiertas existen desprendimientos epifisarios postraumáticos que pueden dar lugar a ciertas formas específicas: Las lesiones «en cuadrante posterior » disyunciones transversales a través del cartílago trirradiado y de la sacroilíaca ipsilateral. Las lesiones «en cuadrante anterior » con báscula completa del agujero
obturador (Fig. 9) (desprendimiento epifisario transversal del cartílago trirradiado y vertical de la sínfisis del pubis) con prominencia a nivel de periné. Lesiones en «hemicuadrante anterosuperior» desprendimiento de la rama ileopubiana a nivel del cartílago trirradiado, y rotura a nivel de la
sínfisis del pubis, y lesiones en «hemicuadrante anteroinferior». Ambas pueden bascular hacia dentro con riesgo de rotura o compresión vesical. También puede haber
lesiones simples a través del cartílago trirradiado.
Las fracturas abiertas: se deben considerar como un grupo aparte, por el gran aumento de mortalidad que conllevan (> 50%) y por la necesidad de un tratamiento agresivo:
colostomía de derivación debido al gran riesgo de contaminación.

sábado, 22 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (III)

Tipo C:
Fracturas inestables (rotura completa del arco posterior con inestabilidad en dos planos: horizontal y vertical (Fig. 4) con posibilidad de ascenso/descenso de los fragmentos
> de 1 cm. La rotura de la transversa de L5, y las avulsiones de sacro o isquiáticas, deben hacer sospechar este tipo de lesión, incluso en ausencia de desplazamientos
importantes.
• C1: rotura unilateral (Fractura de Malgaigne).
• C1-1: fractura del ilíaco.
• C1-2: fractura-luxación sacroilíaca.
• C1-3: fractura sacra.
• C2: bilateral.
• C3: con fracturas acetabulares asociadas (pueden o no asociarse a luxaciones de cadera) (Figs. 7, 8).
Fracturas acetabulares aisladas.

viernes, 21 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (II)

A3: fractura sacrococígea transversa.
Tipo B:
Fracturas parcialmente estables (rotura incompleta del arco posterior) con inestabilidad horizontal (Fig. 4).
• B1: compresión anteroposterior: fracturas en libro abierto (rotación externa), fractura flotante de las cuatro ramas (son las que con mayor frecuencia se asocian a lesiones vesicoureterales).
• B2: las fracturas por compresión lateral (rotación interna) (Figs. 5, 6).
• B2-1: ipsilaterales: lesión anterior y posterior del mismo lado.
• B2-2: contralaterales: en asa de cubo.
• B3: bilateral.

jueves, 20 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (I)

Se han descrito numerosas clasificaciones; unas que hacen más hincapié en las descripción anatomopatológica de las lesiones, otras que tienen en cuenta el mecanismo de producción, otras que hacen referencia al grado de estabilidad/inestabilidad y otras que dan más importancia a las lesiones asociadas. Actualmente la más usada es la clasificación de Tile y el grupo AO, que está basada en los grados de inestabilidad de la pelvis fracturada.
Tipo A
Fracturas estables (arco posterior intacto).
• A1: lesiones por avulsión.
• espina ilíaca antero-superior, por tracción del sartorio.
• espina ilíaca antero-inferior, por tracción del recto anterior (Fig. 2).
• tuberosidad isquiática, por tracción de los músculos isquiotibiales.
• margen acetabular externo, llamado también «hueso acetabular» puede ocasionar dolor persistente en deportistas.
• A2: fractura del ala ilíaca o del arco anterior debido a golpe directo (Fig. 3).

miércoles, 19 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - Penetrante

Penetrante: produce siempre una fractura abierta de pelvis, lesión muy grave con alto índice de mortalidad. Se da con más frecuencia en áreas urbanas y medios violentos y en adolescentes.
Los mecanismos de producción: por contusión directa, por apertura del anillo, por compresión lateral, por cizallamiento, por aplastamiento.
Las avulsiones se producen por arrancamiento. (Fig. 2).

martes, 18 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - Romo


Romo: el más frecuente, generalmente por atropellos o accidentes de tráfico, y en segundo lugar precipitaciones de una altura.

lunes, 17 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - OSIFICACIÓN


Los cartílagos de crecimiento pueden lesionarse, dando lugar a secuelas.
La pelvis está constituida por la unión de tres huesos con tres núcleos de osificación primarios independientes, correspondientes a ílion, isquion y pubis, cuya unión constituye el cartílago trirradiado (Fig. 1), y tres núcleos de osificación secundarios, cada uno de los distintos huesos. El cierre precoz del cartílago trirradiado puede resultar en displasia de cadera.También se ha descrito la fusión precoz sacroilíaca y el hipodesarrollo del ilíaco.
Existen tres zonas de debilidad del anillo pélvico:
• La anterior: a nivel de las ramas ilioisquiopubianas y a nivel de la sínfisis del pubis.
• La media: a nivel del acetábulo.
• La posterior a nivel de los agujeros sacros, y en las zonas adyacentes a las articulaciones sacroilíacas.

domingo, 16 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano - ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS


Se producen por traumatismos de gran violencia. En el niño, tanto debido a una mayor elasticidad ósea, como al mayor contenido cartilaginoso, se requieren traumatismos de muy alta energía para causar dichas fracturas.
Las roturas de los ligamentos en los niños son infrecuentes debido a la gran resistencia de los mismos. Por tanto, existe gran posibilidad de subestimar las lesiones (de pelvis), sobre todo las posteriores, que pueden no ser visibles en las Rx simples.
Ello unido al gran periostio, provoca la menor tendencia al desplazamiento de los fragmentos, un menor riesgo de hemorragia en comparación con los adultos.
Debido al menor tamaño del niño, los órganos vecinos se encuentran en una menor área de superficie, pudiendo ser dañados conjuntamente, ello, junto con la mayor elasticidad, conlleva a que la incidencia de lesiones viscerales asociadas sea muy alta.

sábado, 15 de agosto de 2015

Traumatismos del anillo pelviano

Las fracturas de pelvis constituyen del 2,5% al 5% de la totalidad de las fracturas en el niño o del 0,5 al 7% de los niños referidos a centros de trauma pediatricos regionales nivel 1.
La mortalidad y gravedad dependen del tipo y grado de inestabilidad de las fracturas, y de las lesiones asociadas, estando alrededor del 8%-11% en las fracturas cerradas y alcanzando más del 50% en las fracturas abiertas.
El riesgo vital se da principalmente por dos grandes causas: por las lesiones asociadas (generalmente TCE graves) y por hemorragia incontrolada y/o infección; que ocurren más frecuentemente en las fracturas inestables (hasta en el 90% en las tipo C).
Otro grupo muy diferente lo constituyen las lesiones por avulsión, que son arrancamientos apofisarios, se dan durante el período de la adolescencia, por una contracción brusca o violenta generalmente deportiva, y que se dan de forma aislada, revistiendo una mínima gravedad.

viernes, 14 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Tratamiento (II)

Pang en 1985 propone un protocolo para prevenir recidivas. Pollack modifica el protocolo de tratamiento para niños con SCIWORA para prevenir la recidiva.
Todo niño con lesión medular sin anormalidad radiológica es encamado, inmovilizado mediante ortesis que presentan soportes mentonianos y occipitales y con placas torácicas y en la espalda durante 3 meses.
Después de los 3 meses, se confirmará la estabilidad vertebral mediante nuevos estudios dinámicos antes de retirar la ortesis, la restricción de actividad física durante este tiempo y un seguimiento minucioso con potenciales evocados somatosensoriales cada 6 semanas.

jueves, 13 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Tratamiento (I)


Las consideraciones realizadas en el tratamiento de la lesión medular infantil en general son los que deben realizarse en los casos de SCIWORA.
Cuando la lesión neurológica se ha producido, los tratamientos no afectan el resultado final, únicamente nos queda: 1) excluir inestabilidad vertebral; 2) identificar los pacientes con posibilidad de retraso en el inicio de los síntomas; 3) prevenir recidivas.
Si se detecta inestabilidad inicial, se recomienda artrodesis vertebral o inmovilización con halo.
Los niños que presenten lesiones en cuello y cabeza, deben ser interrogados especialmente sobre síntomas neurológicos transitorios, sobre todo si está neurológicamente normal. Si los síntomas fueron positivos, deben realizarse radiografías dinámicas y tomografía axial computarizada, y deben ser ingresados en observación, e inmovilizados con un collarín duro durante 6 semanas.

miércoles, 12 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Estudios electrofisiológicos


Los potenciales somatosensoriales, aunque no sustituyen a la exploración neurológica, son útiles en la evaluación de niños con SCIWORA.
Los datos electromiográficos recogidos en el momento la lesión son de gran ayuda en los niños pequeños, poco colaboradores o comatosos o inconscientes; además, proporcionan una medida objetiva como línea de base para valorar la posterior mejoría o deterioro del estado neurológico.
Las complicaciones son las mismas que en los niños que presentan fractura ósea o luxación.
La inestabilidad de la columna vertebral puede persistir largo tiempo y ser la causa de recidivas ya mencionadas.

martes, 11 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Diagnóstico por imagen (III)

Ocasionalmente se han descrito hemorragias en el ligamento tectorial por detrás de la apófisis odontoides o en los ligamentos interespinosos e interlaminares posteriores.

Excepcionalmente la RM puede detectar fracturas transversales o lesiones compresivas no diagnosticadas. No obstante, la ausencia de lesiones extramedulares en la RM no descarta lesiones de partes blandas, pues en un 35% de pacientes no se objetivan lesiones discales o ligamentosas. A su vez, la presencia de lesiones de partes blandas en la RM no se asocia con inestabilidad tardía, pero los pacientes deben de ser inmovilizados igualmente durante tres meses.
Las lesiones medulares vistas en la RM de la médula espinal postraumática están en función de las diversas formas de metabolización de la hemoglobina extravasada,
habiéndose descrito cinco patrones de hallazgos relacionados con el SCIWORA:
1) sección completa de la señal medular; 2) hemorragia medular importante,mayor del 50% del área transversal de la médula; 3) hemorragia menor del 50%; 4) edema sin
hemorragia y 5) excepcionalmente se han descrito SCIWORA con RM sin alteraciones.
Algunos autores realizan RM en fase aguda (0 a 3 días), repitiéndola a los 10 días aún en el caso de detectar anomalías en la primera, con el fin de valorar el aumento de la hemorragia intracordal.
Es recomendable realizar siempre una RM tardía a los 4 ó 6 meses para descartar degeneración medular (mielomalacia) y siringomielia.

lunes, 10 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Diagnóstico por imagen (II)

Sin embargo, los estudios dinámicos normales no indican que pacientes presentaran recidiva de la lesión medular, ya que la flexo-extensión en el estudio radiológico, se realiza con cautela y no simulan los movimientos cervicales en las actividades de la vida real.
La mielografía tiene poco rendimiento y se utiliza para descartar lesiones como protrusión discal o hematoma subdural que precisen tratamiento; en raras ocasiones se encuentra tumefacción medular o bloqueos parciales o totales de LCR. El hallazgo en la mielografia de extravasación de LCR por lesiones debidas a tracción longitudinal de la columna vertebral indica peor pronóstico.

El uso sistemático de resonancia magnética nuclear en el SCIWORA ha revelado muchas anormalidades, que pueden dividirse en dos grupos: extraneurales y neurales (Fig. 9).
La RM puede objetivar lesiones de partes blandas extramedulares, como pérdida de señal en el ligamento longitudinal anterior (con frecuencia asociadas a ensanchamiento del espacio discal anterior o a pequeñas hernias anteriores de material discal), lesiones del ligamento longitudinal posterior (a veces con hernias discales posteriores), o hemorragia intradiscal. Algunos autores correlacionan la localización de la lesión extramedular con el mecanismo de la deformación raquídea, siendo las lesiones anteriores causadas más probablemente por hiperextensión, las posteriores por hiperflexión y las centrales o discales por cizallamiento.

domingo, 9 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Diagnóstico por imagen (I)

El diagnóstico de SCIWORA, por definición, debe realizarse sólo cuando se han excluido fracturas y lesiones óseas en las radiografías convencionales o mediante tomografías y tomografía axial computarizada, así como lesiones compresivas como hernias de núcleo pulposo o hematomas en el nivel de la lesión neurológica.
Deben siempre realizarse radiografías dinámicas en flexión-extensión para descartar inestabilidad de la columna vertebral.
Si existe espasmo muscular reflejo, se procede a la inmovilización de columna cervical con collarín duro durante 5 a 7 días y encamamiento del paciente, efectuándose el estudio radiológico dinámico al desaparecer el espasmo muscular. En cualquier caso, el estudio dinámico debe repetirse siempre a las dos semanas.
En los traumatismos de la columna cervical infantil, los estudios dinámicos sirven únicamente para separar los pacientes con inestabilidad que requieren fijación quirúrgica,
de los pacientes sin anormalidad radiológica.

sábado, 8 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (III)

Con respecto al pronóstico de estos niños con lesión medular sin anormalidad radiológica es malo. El tipo de lesión neurológica inicial sigue siendo el factor más determinante; el retraso en el comienzo de los síntomas y la recidiva de la lesión indican también peor pronóstico.

viernes, 7 de agosto de 2015

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (III)

Los niños que sufren traumatismos craneales y cervicales banales que presentan síntomas neurológicos transitorios, deben ser estudiados mediante radiografías dinámicas y tomografías y deben ser ingresados para su observación. Otra característica del SCIWORA es la posibilidad de recidiva, volviendo a producirse un cuadro agudo semanas o meses después del traumatismo inicial. Tras un cuadro inicial de SCIWORA, el raquis queda temporalmente debilitado por la lesión, incluso en los casos en los que el
déficit neurológico es leve o moderado. En casos de retirada precoz de la inmovilización (antes del período recomendado de dos meses) y/o de comienzo prematuro de actividades deportivas (baloncesto, gimnasia, etc.) se pueden producir episodios de SCIWORA recurrente incluso hasta 10 semanas después de la lesión inicial. En estos niños la gravedad de la lesión neurológica final es siempre mucho mayor y con secuelas permanentes.