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sábado, 31 de mayo de 2014

Traumatismos del anillo pelviano - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Part 2

Tipo B: 

Fracturas parcialmente estables (rotura incompleta del arco posterior) con inestabilidad horizontal (Fig. 4). 
• B1: compresión anteroposterior: fracturas en libro abierto (rotación externa), fractura flotante de las cuatro ramas (son las que con mayor frecuencia se asocian a lesiones vesicoureterales). 
• B2: las fracturas por compresión lateral (rotación interna) (Figs. 5, 6). 
• B2-1: ipsilaterales: lesión anterior y posterior del mismo lado. 
• B2-2: contralaterales: en asa de cubo. 
• B3: bilateral.
Figura 4. Hay dos planos principales de inestabilidad:un plano horizontal (a) y un plano vertical (b).

viernes, 30 de mayo de 2014

Traumatismos del anillo pelviano - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Part 1

Figura 3. Fractura del ala ilíaca derecha en varón de 7años.
Se han descrito numerosas clasificaciones; unas que hacen más hincapié en las descripción anatomopatológica de las lesiones, otras que tienen en cuenta el mecanismo de producción, otras que hacen referencia al grado de estabilidad/inestabilidad y otras que dan más importancia a las lesiones asociadas. 
Actualmente la más usada es la clasificación de Tile y el grupo AO, que está basada en los grados de inestabilidad de la pelvis fracturada. 

Tipo A 

Fracturas estables (arco posterior intacto). 
• A1: lesiones por avulsión. 
• espina ilíaca antero-superior, por tracción del sartorio. 
• espina ilíaca antero-inferior, por tracción del recto anterior (Fig. 2). 
• tuberosidad isquiática, por tracción de los músculos isquiotibiales. 
• margen acetabular externo, llamado también «hueso acetabular» puede ocasionar dolor persistente en deportistas. 
• A2: fractura del ala ilíaca o del arco anterior debido a golpe directo (Fig. 3).
 • A3: fractura sacrococígea transversa.

jueves, 29 de mayo de 2014

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS

Figura 2. Avulsión espina ilíaca anteroinferior izquierdaen varón de 15 años.
Romo: el más frecuente, generalmente por atropellos o accidentes de tráfico, y en segundo lugar precipitaciones de una altura. 

Penetrante: produce siempre una fractura abierta de pelvis, lesión muy grave con alto índice de mortalidad. Se da con más frecuencia en áreas urbanas y medios violentos y en adolescentes. Los mecanismos de producción: por contusión directa, por apertura del anillo, por compresión lateral, por cizallamiento, por aplastamiento. Las avulsiones se producen por arrancamiento. (Fig. 2).

miércoles, 28 de mayo de 2014

Traumatismos del anillo pelviano - OSIFICACIÓN

Los cartílagos de crecimiento pueden lesionarse, dando lugar a secuelas. La pelvis está constituida por la unión de tres huesos con tres núcleos de osificación primarios independientes, correspondientes a ílion, isquion y pubis, cuya unión constituye el cartílago trirradiado (Fig. 1), y tres núcleos de osificación secundarios, cada uno de los distintos huesos. 
El cierre precoz del cartílago trirradiado puede resultar en displasia de cadera.También se ha descrito la fusión precoz sacroilíaca y el hipodesarrollo del ilíaco. Existen tres zonas de debilidad del anillo pélvico: 
• La anterior: a nivel de las ramas ilioisquiopubianas y a nivel de la sínfisis del pubis. 
• La media: a nivel del acetábulo. 
• La posterior a nivel de los agujeros sacros, y en las zonas adyacentes a las articulaciones sacroilíacas.

martes, 27 de mayo de 2014

Traumatismos del anillo pelviano

ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS 

Se producen por traumatismos de gran violencia. En el niño, tanto debido a una mayor elasticidad ósea, como al mayor contenido cartilaginoso, se requieren traumatismos de muy alta energía para causar dichas fracturas. Las roturas de los ligamentos en los niños son infrecuentes debido a la gran resistencia de los mismos. 
Por tanto, existe gran posibilidad de subestimar las lesiones (de pelvis), sobre todo las posteriores, que pueden no ser visibles en las Rx simples. Ello unido al gran periostio, provoca la menor tendencia al desplazamiento de los fragmentos, un menor riesgo de hemorragia en comparación con los adultos. 
Debido al menor tamaño del niño, los órganos vecinos se encuentran en una menor área de superficie, pudiendo ser dañados conjuntamente, ello, junto con la mayor elasticidad, conlleva a que la incidencia de lesiones viscerales asociadas sea muy alta.

lunes, 26 de mayo de 2014

PELVIS Y FÉMUR


Traumatismos del anillo pelviano


INTRODUCCIÓN 

Las fracturas de pelvis constituyen del 2,5% al 5% de la totalidad de las fracturas en el niño o del 0,5 al 7% de los niños referidos a centros de trauma pediatricos regionales nivel 1. 
La mortalidad y gravedad dependen del tipo y grado de inestabilidad de las fracturas, y de las lesiones asociadas, estando alrededor del 8%-11% en las fracturas cerradas y alcanzando más del 50% en las fracturas abiertas. 
El riesgo vital se da principalmente por dos grandes causas: por las lesiones asociadas (generalmente TCE graves) y por hemorragia incontrolada y/o infección; que ocurren más frecuentemente en las fracturas inestables (hasta en el 90% en las tipo C). Otro grupo muy diferente lo constituyen las lesiones por avulsión, que son arrancamientos apofisarios, se dan durante el período de la adolescencia, por una contracción brusca o violenta generalmente deportiva, y que se dan de forma aislada, revistiendo una mínima gravedad.

viernes, 23 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - BIBLIOGRAFÍA

1. Arzoz Lezaun T, Hevia Sierra E.Traumatismos medulares. En: Burgos J, González Herranz P, Amaya S. (Eds). Lesiones traumáticas del niño. Madrid: Editorial Médica Panamericana 1995; 547-79. 
2. Bollini G, Choux M, Tallet JM, Clément JL, Jacquemier M, Bouyala JM. Fractures, Entorses Graves et Lésions Médullaires du Rachis de l’Enfant Analyse de 95 Observations. Rev Chir Orthop 1985;72:48-50. 
3. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF y cols.A Randomized Controlled Trial of Methylprednisolone or Naloxone in the Treatment of Acute Spinal-cord Injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study.N Engl J Med 1990;322: 1405-1411. 
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5. Dickman CA, Zabramski JM, Hadley et al. Pediatric Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities Report of 26 Cases and Review of the Literature. J Spinal Disord 1991;4(3):296-305. 
6. Errico TJ, Bauer RA,Waugh T. Spinal Trauma. Filadelfia. JB Lippincott Company. 581-625, 1991. 
7. Farley FA, Hensinger RN, Herzenberg JE. Cervical Spinal Cord Injury in Children. J Spinal Disord 1992;5(4):410-416. 
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13. Kewalramani LS,Tori JA. Spinal Cord Trauma in Children. Neurologic Patterns, Radiologic Features and Pathomechanics of Injury. Spine 1980;5:11-18. 
14. Matsumura A, Merugo K,Tsurushima H et al. Magnetic Resonance Imaging of Spinal Cord

jueves, 22 de mayo de 2014

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - IV

Tratamiento 

Las consideraciones realizadas en el tratamiento de la lesión medular infantil en general son los que deben realizarse en los casos de SCIWORA. 
Cuando la lesión neurológica se ha producido, los tratamientos no afectan el resultado final, únicamente nos queda: 1) excluir inestabilidad vertebral; 2) identificar los pacientes con posibilidad de retraso en el inicio de los síntomas; 3) prevenir recidivas. Si se detecta inestabilidad inicial, se recomienda artrodesis vertebral o inmovilización con halo. 
Los niños que presenten lesiones en cuello y cabeza, deben ser interrogados especialmente sobre síntomas neurológicos transitorios, sobre todo si está neurológicamente normal. Si los síntomas fueron positivos, deben realizarse radiografías dinámicas y tomografía axial computarizada, y deben ser ingresados en observación, e inmovilizados con un collarín duro durante 6 semanas. Pang en 1985 propone un protocolo para prevenir recidivas. Pollack modifica el protocolo de tratamiento para niños con SCIWORA para prevenir la recidiva. 
Todo niño con lesión medular sin anormalidad radiológica es encamado, inmovilizado mediante ortesis que presentan soportes mentonianos y occipitales y con placas torácicas y en la espalda durante 3 meses. 
Después de los 3 meses, se confirmará la estabilidad vertebral mediante nuevos estudios dinámicos antes de retirar la ortesis, la restricción de actividad física durante este tiempo y un seguimiento minucioso con potenciales evocados somatosensoriales cada 6 semanas.

miércoles, 21 de mayo de 2014

Estudios electrofisiológicos

Los potenciales somatosensoriales, aunque no sustituyen a la exploración neurológica, son útiles en la evaluación de niños con SCIWORA. 
Los datos electromiográficos recogidos en el momento la lesión son de gran ayuda en los niños pequeños, poco colaboradores o comatosos o inconscientes; además, proporcionan una medida objetiva como línea de base para valorar la posterior mejoría o deterioro del estado neurológico. Las complicaciones son las mismas que en los niños que presentan fractura ósea o luxación. La inestabilidad de la columna vertebral puede persistir largo tiempo y ser la causa de recidivas ya mencionadas.

martes, 20 de mayo de 2014

Diagnóstico por imagen - II

La mielografía tiene poco rendimiento y se utiliza para descartar lesiones como protrusión discal o hematoma subdural que precisen tratamiento; en raras ocasiones se encuentra tumefacción medular o bloqueos parciales o totales de LCR. El hallazgo en la mielografia de extravasación de LCR por lesiones debidas a tracción longitudinal de la columna vertebral indica peor pronóstico. 
El uso sistemático de resonancia magnética nuclear en el SCIWORA ha revelado muchas anormalidades, que pueden dividirse en dos grupos: extraneurales y neurales (Fig. 9). La RM puede objetivar lesiones de partes blandas extramedulares, como pérdida de señal en el ligamento longitudinal anterior (con frecuencia asociadas a ensanchamiento del espacio discal anterior o a pequeñas hernias anteriores de material discal), lesiones del ligamento longitudinal posterior (a veces con hernias discales posteriores), o hemorragia intradiscal. 
Algunos autores correlacionan la localización de la lesión extramedular con el mecanismo de la deformación raquídea, siendo las lesiones anteriores causadas más probablemente por hiperextensión, las posteriores por hiperflexión y las centrales o discales por cizallamiento. Ocasionalmente se han descrito hemorragias en el ligamento tectorial por detrás de la apófisis odontoides o en los ligamentos interespinosos e interlaminares posteriores.
Excepcionalmente la RM puede detectar fracturas transversales o lesiones compresivas no diagnosticadas. No obstante, la ausencia de lesiones extramedulares en la RM no descarta lesiones de partes blandas, pues en un 35% de pacientes no se objetivan lesiones discales o ligamentosas. A su vez, la presencia de lesiones de partes blandas en la RM no se asocia con inestabilidad tardía, pero los pacientes deben de ser inmovilizados igualmente durante tres meses. 
Las lesiones medulares vistas en la RM de la médula espinal postraumática están en función de las diversas formas de metabolización de la hemoglobina extravasada, habiéndose descrito cinco patrones de hallazgos relacionados con el SCIWORA: 1) sección completa de la señal medular; 2) hemorragia medular importante,mayor del 50% del área transversal de la médula; 3) hemorragia menor del 50%; 4) edema sin hemorragia y 5) excepcionalmente se han descrito SCIWORA con RM sin alteraciones. 
Algunos autores realizan RM en fase aguda (0 a 3 días), repitiéndola a los 10 días aún en el caso de detectar anomalías en la primera, con el fin de valorar el aumento de la hemorragia intracordal. Es recomendable realizar siempre una RM tardía a los 4 ó 6 meses para descartar degeneración medular (mielomalacia) y siringomielia.

lunes, 19 de mayo de 2014

Diagnóstico por imagen - I


El diagnóstico de SCIWORA, por definición, debe realizarse sólo cuando se han excluido fracturas y lesiones óseas en las radiografías convencionales o mediante tomografías y tomografía axial computarizada, así como lesiones compresivas como hernias de núcleo pulposo o hematomas en el nivel de la lesión neurológica. 
Deben siempre realizarse radiografías dinámicas en flexión-extensión para descartar inestabilidad de la columna vertebral. Si existe espasmo muscular reflejo, se procede a la inmovilización de columna cervical con collarín duro durante 5 a 7 días y encamamiento del paciente, efectuándose el estudio radiológico dinámico al desaparecer el espasmo muscular. En cualquier caso, el estudio dinámico debe repetirse siempre a las dos semanas. En los traumatismos de la columna cervical infantil, los estudios dinámicos sirven únicamente para separar los pacientes con inestabilidad que requieren fijación quirúrgica, de los pacientes sin anormalidad radiológica. Sin embargo, los estudios dinámicos normales no indican que pacientes presentaran recidiva de la lesión medular, ya que la flexo-extensión en el estudio radiológico, se realiza con cautela y no simulan los movimientos cervicales en las actividades de la vida real.

domingo, 18 de mayo de 2014

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - III

Clínica 

El daño neurológico observado en el síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidad radiológica es más severo que cuando se producen asociado a lesión ósea. Un 58% son lesiones medulares completas e incompletas graves, y el 42% restante son incompletas, como el síndrome medular central (más grave que el encontrado en adultos), el síndrome de Brown-Sequard (menos frecuente), el síndrome medular anterior, y las lesiones incompletas no tipificables. La severidad de la lesión neurológica está relacionada con la edad. En niños menores de 8 años en el 75% de los casos las lesiones medulares son completas y el 25% incompletas severas(Fig. 8). 
En cuanto al nivel de lesión, el SCIWORA afecta más frecuentemente a la columna cervical; sin embargo, un número significativo de pacientes sufre lesiones en la región torácica y toracolumbar, mientras que la región lumbar se afecta muy raramente. En los niños menores de 8 años el nivel cervical alto se afecta con más frecuencia y los niños con lesiones a este nivel tienen también mayor probabilidad de tener las lesiones neurológicas más severas. El relativo gran tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo en este grupo de edad, el poco desarrollo de los músculos del cuello con poco control de la cabeza, ayudan a explicar esta observación. 
En la región dorsal, la caja torácica protege la columna contra las fuerzas de flexión y extensión, y se necesita una gran violencia para producir desplazamiento intersegmentario. La caja torácica proporciona, sin embargo, poca protección contra distracción longitudinal severa. La región torácica baja y lumbar es está irrigada únicamente por la gran arteria radicular de Adamkiewicz constituyendo otra área de gran riesgo de isquemia medular. Una característica importante, que es preciso conocer, del síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidades radiológicas, es el fenómeno del retraso en el comienzo de los déficit neurológicos. Entre el traumatismo y la aparición de las manifestaciones neurológicas del daño medular puede haber un período de latencia que oscila entre 30 minutos y 4 días. Inicialmente suelen existir síntomas transitorios, tales como parestesias, hipoestesia, sensación subjetiva de parálisis, pudiendo caminar sin dificultad durante este período de latencia. Cuando el daño neurológico aparece, progresa rápidamente hacia lesiones completas y de peor pronóstico. Este fenómeno se observa en pacientes en los que no se inmovilizó la columna ver-tebral después del traumatismo inicial. Los mecanismos del deterioro neurológico retrasado son especulativos, pues la existencia de síntomas iniciales transitorios sugiere que la lesión medular se produce en el momento del traumatismo y puede ser una subluxación vertebral que de lugar a una inestabilidad de la columna vertebral por rotura parcial o distensión de los ligamentos vertebrales, haciendo a la columna vertebral vulnerable a posteriores movimientos intersegmentarios por traumatismos más leves; o bien la lesión inicial provoca una lenta, pero progresiva destrucción medular. 
Los niños que sufren traumatismos craneales y cervicales banales que presentan síntomas neurológicos transitorios, deben ser estudiados mediante radiografías dinámicas y tomografías y deben ser ingresados para su observación. Otra característica del SCIWORA es la posibilidad de recidiva, volviendo a producirse un cuadro agudo semanas o meses después del traumatismo inicial. Tras un cuadro inicial de SCIWORA, el raquis queda temporalmente debilitado por la lesión, incluso en los casos en los que el déficit neurológico es leve o moderado. En casos de retirada precoz de la inmovilización (antes del período recomendado de dos meses) y/o de comienzo prematuro de actividades deportivas (baloncesto, gimnasia, etc.) se pueden producir episodios de SCIWORA recurrente incluso hasta 10 semanas después de la lesión inicial. En estos niños la gravedad de la lesión neurológica final es siempre mucho mayor y con secuelas permanentes. Con respecto al pronóstico de estos niños con lesión medular sin anormalidad radiológica es malo. El tipo de lesión neurológica inicial sigue siendo el factor más determinante; el retraso en el comienzo de los síntomas y la recidiva de la lesión indican también peor pronóstico.

sábado, 17 de mayo de 2014

Mecanismo de lesión - II

En estudios de cadáveres Leventhal ha demostrado que la columna elástica deaneonato puede ser elongada cinco centímetros sin que se produzca disrupción, mientras que la médula, sin embargo, sólo puede estirarse tres centímetros antes de la rotura. Este mecanismo estaría implicado en partos de nalgas dificultosos, en los que se realiza extracción enérgica, y en las lesiones por cinturón de seguridad, donde la columna torácica es fuertemente estirada cuando la parte superior del cuerpo es arrojado hacia adelante por la colisión, mientras que la pelvis queda fijada al asiento por el cinturón. La isquemia de la médula espinal después de traumatismos vertebrales mínimos es una rara complicación, observada en un 8% de todas las lesiones medulares traumáticas en niños. 
Las arterias vertebrales y la arteria espinal anterior pueden ser comprimidas temporalmente por varios mecanismos de lesión. La hipotensión, frecuente en las lesiones medulares por afectación del sistema neurovegetativo y las trombosis producen isquemia adicional y mayor daño neurológico. La médula cervical superior está más predispuesta en niños a sufrir necrosis isquémica. En los movimientos de hiperextensión las arterias vertebrales pueden ser ocluidas entre los cóndilos occipitales y las masas laterales del atlas y producir isquemia medular longitudinal si el flujo sanguíneo de las arterias colaterales es insuficiente.

viernes, 16 de mayo de 2014

Mecanismo de lesión - I

En la patogénesis de la lesión medular sin lesión vertebral en niños pueden estar implicados cuatro mecanismos de daño neurológico: extensión, flexión, tracción longitudinal e isquemia medular. En la hiperextensión moderada de la columna vertebral, el espacio disponible para la médula en el canal puede llegar a estrecharse hasta el 50% por el bandeo interno de los ligamentos interlaminares; la acción inmediata de los músculos paravertebrales provoca el retroceso, reduciéndose espontáneamente la listesis vertebral. El espasmo muscular reflejo mantiene la reducción vertebral estable, haciendo la radiología normal. Las lesiones por hiperextensión se localizan más frecuentemente en la región cervical baja. 
Las lesiones medulares por flexo-extensión repetida están favorecidas por la desproporcionada gran dimensión de la cabeza en los niños y el escaso desarrollo de la musculatura cervical. Las radiografías dinámicas muestran como el eje de máxima flexión en la columna cervical está en el área C2-C3 en los niños más pequeños, a nivel de C3-C4 en la edad de 5 a 6 años y en C5-C6 en adultos. Estos datos sugieren que en los niños menores de 8 años la columna cervical alta tiene una gran movilidad fisiológica, que la hace más susceptible a las lesiones por flexión. Este es el mecanismo de lesión responsable del daño medular que se observa en casos de niños maltratados, donde la columna cervical soporta hiperextensión repetida, junto con fuerzas de flexión. La gran cabeza infantil es soportada por músculos cervicales débiles, produciéndose lesión medular sin que la inmadura columna infantil sufra lesión ósea.

jueves, 15 de mayo de 2014

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - II

Patogenia 

La razón más aceptada para la alta incidencia de lesión medular con radiografías normales en niños es que la columna vertebral es más elástica que la médula. La inmadurez de las estructuras óseas, junto con la elasticidad de los ligamentos vertebrales y de los tejidos blandos paravertebrales, hacen a la columna vertebral pediátrica más deformable. 
Esto permite su autorreducción después del desplazamiento intersegmentario momentáneo causado por las fuerzas externas que dañan la médula y las meninges. Las carillas articulares planas y con una orientación más horizontal que en adultos permiten una mayor movilidad de traslación. El acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales inmaduros facilita el desplazamiento vertebral entre segmentos de movimiento adyacentes. 
Los procesos uncinatos están pobremente desarrollados permitiendo mayor rotación lateral y movimientos laterales. Los cartílagos de crecimiento representan otra área de vulnerabilidad a la lesión.Tanto la médula como las meninges, que se encuentran ancladas por los ligamentos dentados, raíces nerviosas y vasos sanguíneos, no comparten este grado de elasticidad, dando lugar a contusión, transección e infartación medular, así como rotura de las meninges sin que se produzca lesión ósea o ligamentosa. La mayoría de las características anatómicas propias de la columna vertebral pediátrica se transforman, alrededor de los 8 ó 9 años, en similares a las del raquis adulto. 
Por ello, los niños menores de 8 años tienen mayor incidencia de SCIWORA (Fig. 7), de lesiones medulares completas o más graves y mayor localización en la columna cervical superior. Por el contrario, los niños mayores de 8 años presentan más frecuentemente lesiones óseas en caso de lesiones medulares completas, SCIWORA con lesiones medulares incompletas o de menor gravedad y mayor localización en la columna cervical baja.

miércoles, 14 de mayo de 2014

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - I

Introducción 

En niños, la lesión medular traumática se produce con frecuencia sin evidencia radiológica de fractura o luxación vertebral, el fenómeno de lesión medular sin anormalidad radiológica es una entidad clínica bien conocida y descrita desde hace tiempo. 
En 1977 Cheshire define el síndrome pediátrico de lesión medular traumática, en el que los estudios radiológicos, tomografía, tomografía axial y resonancia magnética nuclear no muestran evidencia de fractura o luxación vertebral. En 1982 Pang y Wilberger acuñan las siglas de SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality) para las lesiones medulares traumáticas sin evidencia de anormalidades radiológicas, del que se excluyen los niños con lesión medular por traumatismos penetrantes, shock eléctrico, complicaciones obstétricas o secundarias a anomalías congénitas. Este síndrome presenta características propias en cuanto a la clínica, mecanismo de lesión, tratamiento y pronóstico; el reconocimiento de esta entidad ha permitido establecer correlaciones entre las propiedades biomecánicas de la columna vertebral pediátrica y los datos clínicos del síndrome, identificar distintos subgrupos de pacientes que presentan patrones similares de lesión, así como indicar líneas racionales para la evaluación, manejo y tratamiento de estos niños.

Incidencia 

La incidencia reseñada por los autores oscila del 1,2% al 67% de todas las lesiones medulares infantiles. La razón de este amplio intervalo está en la diferencia de edades pediátricas de las distintas series. Con la introducción de nuevas técnicas radiológicas se considera que la incidencia de lesión medular sin anormalidad radiológica se aproxima del 15% al 25% de todas las lesiones medulares infantiles. Se da casi exclusivamente en la edad pediátrica. A diferencia de la lesión medular con lesión vertebral, los niños menores de 8 años presentan la incidencia más alta; con menor frecuencia se produce en adolescentes. Cuando ocurre en adultos se denomina SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Radiographic Evidence of Trauma), sucediendo básicamente en pacientes predispuestos por espondilosis cervical, estenosis de canal, espondilitis anquilosante, hernias discales u otras condiciones.

martes, 13 de mayo de 2014

LESIÓN MEDULAR NEONATAL

El traumatismo obstétrico y neonatal puede ser la causa de graves lesiones de la columna vertebral y medula espinal, que con frecuencia son causa de muerte en el recién nacido cuando se producen a nivel cervical. 
Como complicaciones obstétricas se han descrito luxación occipitoatloidea y atloaxial, fractura de odontoides y lesión medular acompañada o no de fractura o luxación de la columna vertebral, siendo el nivel de lesión medular más común la región cervicodorsal y la región dorsal alta. 
Una excesiva tracción o movilidad de la columna en hiperflexión, torsión o hiperextensión durante el parto son la causa del daño medular y de la columna vertebral. Un 75% de los casos son secundarias a presentación de nalgas; en estos casos el mecanismo de lesión parece ser la tracción longitudinal y el nivel de lesión medular más frecuente es la región dorsal alta y unión cervico-dorsal. Con frecuencia el daño medular se produce con pocas o ninguna anomalías radiológicas visibles. 
El diagnóstico de lesión medular perinatal es difícil y frecuentemente no sospechado e incorrecto. Debe pensarse en lesión medular ante un recién nacido hipotónico con antecedente de parto distócico, y establecer el diagnóstico diferencial con enfermedades neuromusculares primarias, hipotonía secundaria a anoxia cerebral, mielomeningocele, mielitis transversa y tumores congénitos. El pronóstico es determinado por el nivel y gravedad de la lesión medular. Los estudios autópsicos revelan que un 10% de las muertes neonatales son debidas a lesión medular, encontrándose transección de la médula, contusiones, infarto nodular, laceraciones, rotura dural, lesiones de las arterias vertebrales y hematomas epidurales y subdurales

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES III

• Deformidad de la columna vertebral: más del 90% de los niños que sufren una lesión medular antes del brote de crecimiento de la adolescencia desarrollan deformidad de la columna vertebral. Dependiendo de: la edad (en neonatos se asocia en el 100% de los casos, antes de los diez años es prácticamente constante, y por encima de los diez años normalmente se producen curvas moderadas; el grado de daño medular (las lesiones completas desarrollan escoliosis más grave; el nivel de lesión (por debajo de D12 el riesgo es menor); la afectación de las extremidades y la oblicuidad pélvica; la realización de laminectomía (causa de cifosis) o de cirugías previas, y calidad de los cuidados fisioterápicos. Las deformidades encontradas son lordosis, cifosis y escoliosis. 
La mayoría de las veces las deformidades son mixtas, y todas ellas tienden a empeorar con el crecimiento. La hiperlordosis lumbar, aislada o asociada a escoliosis, es la deformidad más característica de una curva paralítica. Los pacientes que desarrollan escoliosis presentan curvas únicas y largas. El uso de corsé está recomendado para prevenir la progresión de la curva, sin embargo, es poco útil y la progresión natural no se ve alterada. 
Las indicaciones quirúrgicas serían la deformidad progresiva no controlada por el tratamiento ortopédico con corsé durante el período de crecimiento, deformidad mayor de 40° cuando el crecimiento ha terminado, la pérdida del equilibrio en sedentación y el desarrollo de oblicuidad pélvica. La fusión vertebral, incluyendo sacro, es la mejor forma de control de la deformidad vertebral y pélvica. Cuando la oblicuidad pélvica y la curva dorsolumbar o lumbar son importantes es necesaria la combinación de fusión anterior y posterior, que permite reducir la oblicuidad pélvica y la tasa de pseudoartrosis.

sábado, 10 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES II

• Espasticidad: es una de las complicaciones más frecuentes y de difícil control. Origina malestar e interfiere en el manejo del paciente y en las actividades de la vida diaria. El tratamiento se basa en la cinesiterapia y baclofén oral en dosis progresivas o en infusión intratecal y diazepam. 
• Dolor: puede aparecer rápidamente después del traumatismo o meses o años después.
• Ulceras por presión: en niños se producen con menos frecuencia, pero el riesgo está siempre presente, especialmente a nivel isquiático en caso de oblicuidad pélvica por la mala sedentación y en todas las zonas de apoyo en caso de encamamiento prolongado, hipersudoración y mala realización de los cambios posturales (Tabla 4). Interfieren en el tratamiento rehabilitador y alargan considerablemente el tiempo de hospitalización. Es importante prevenir su formación mediante la realización de cambios posturales frecuentes y la protección adecuada de las prominencias óseas. La cicatrización se suele producir adecuadamente al suprimir el hiperapoyo, por lo que el tratamiento quirúrgico es poco frecuente. 
• Ortopédicas: son numerosas: retracciones capsulo-ligamentosas, deformidades articulares, fracturas patológicas y deformidades post-fractura, como acortamientos por consolidaciones viciosas o con los fragmentos óseos acabalgados, lesiones de los cartílagos de crecimiento e incongruencias articulares, osteoporosis, osificaciones paraarticulares (aunque en menores de 10 años el riesgo es casi nulo).

viernes, 9 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES I

La lesión medular en niños comporta una serie de complicaciones que, inicial o tardíamente, pueden afectar prácticamente a todos los sistemas del organismo. 
• Respiratorias: en niños, la instauración de la insuficiencia respiratoria se produce de forma insidiosa, y puede resultar difícil determinar el momento crítico en el que el paciente necesita asistencia respiratoria. La ineficacia para expulsar las secreciones facilita la formación de atelectasias y de infecciones respiratorias. La existencia de traumatismo torácico, fracturas costales y/o hemotórax incrementa el riesgo de complicaciones. 
• Vasculares: en niños menores de 10 años la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son excepcionales. En los niños mayores de 15 años se debe realizar profilaxis con dosis bajas de heparina de bajo peso molecular durante tres meses.Entre 10 y 15 años deben valorarse los factores de riesgo (trauma abdominal, encamamiento, sepsis asociada, etc.). 
• Urológicas: hay siempre disfunción vesicourinaria en grado variable, inicialmente con una vejiga inactiva e hipotónica que requiere una sonda vesical permanente para evitar la distensión de la vejiga y controlar el balance hídrico.Tras la fase de shock medular, estabilizada la ingesta y la diuresis, puede comenzarse la cateterización vesical intermitente. Las infecciones del tracto urinario son una complicación muy frecuente; litiasis e hidronefrosis son complicaciones que se producen posteriormente.
• Neurovegetativas: la lesión medular entraña vasodilatación periférica, enlentecimiento del retorno venoso, hipotensión y bradicardia. Salvo que exista evidencia de pérdida de volumen sanguíneo, no debe realizarse aporte de líquidos intravenosos para mantener la presión arterial, por el peligro de producir edema agudo de pulmón. 
• Digestivas: un íleo paralítico reflejo requiere sonda nasogástrica. Debe realizarse profilaxis de hemorragia digestiva aguda por estrés y por el tratamiento con dosis altas de esteroides. 
• Disreflexia autonómica: se da en lesiones medulares altas, cervicales o torácicas por encima del nivel sexto. El síndrome consiste en una respuesta autonómica exagerada a estímulos inocuos, como la distensión vesical o intestinal, irritación de la piel o dolor, que desencadena una gran reacción del sistema neurovegetativo en la médula caudal al nivel de lesión. Se produce cefalea pulsátil, náuseas, palidez e hipertensión, y secundariamente a la descarga parasimpática, bradicardia sinusal, congestión nasal y enrojecimiento por encima del nivel de lesión neurológica, pudiendo llegar a producir en casos extremos pérdida de conciencia, hemorragia retiniana y hemorragia subaracnoidea. 
Aparece al final de la fase aguda y en niños mayores de 9 años. 
El tratamiento es la supresión de la causa que lo desencadena.

jueves, 8 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO Part 3

Ciertas fracturas de la columna cervical alta y la mayoría de las fracturas de la columna cervical media y baja pueden ser tratadas efectivamente con inmovilización externa rígida, después del realineamiento de la fractura. Se recomiendan ortesis rígidas o semirrígidas para prevenir recidivas en el síndrome de lesión medular sin anormalidad radiológica. Los collarines blandos o de Filadelfia restringen el movimiento mínimamente y no son recomendables. Dependiendo del nivel y gravedad de la lesión puede ser necesario mantener la inmovilización durante 6 a 12 semanas. Ortesis moldeadas de material plástico tipo «body jacket» son adecuadas para fracturas estables de la columna torácica, dorsolumbar y lumbar, siendo, además, bien toleradas por los niños. 
Después de la reducción e inmovilización, el grado de inestabilidad determinará si se requiere tratamiento postural o quirúrgico. Las indicaciones quirúrgicas de la lesiones de la columna vertebral en niños incluyen la estabilización de lesiones no reductibles o marcadamente inestables, subluxación significativa sin fractura ósea, compresión medular mantenida, lesiones que permanecen inestables después de tratamiento ortopédico y en los casos de deformidad progresiva de la columna vertebral. Pocas veces es necesario realizar tratamiento quirúrgico de urgencias. Cuando la estabilización quirúrgica es necesaria se puede retrasar hasta que el paciente esté clínicamente estable, dentro del período subagudo, entre el segundo y el decimocuarto días después de la lesión. 
En general, la fijación vertebral interna mediante síntesis metálicas es poco utilizada en niños. La laminectomía descompresiva a uno o varios niveles no debe ser realizada en niños, sobre todo si la lesión primaria afecta las estructuras anteriores de la columna vertebral, ya que puede aumentar la inestabilidad vertebral y agravar los déficit neurológicos, además, puede causar una cifosis postlaminectomía con el desarrollo. El programa fisioterápico del niño tiene como objetivo adiestrar en la prevención de formación de úlceras por presión mediante cambios posturales, de contracturas y deformidades articulares mediante cinesiterapia y de complicaciones respiratorias mediante fisioterapia respiratoria. 
Deberá potenciar la musculatura residual, adiestrar al niño en las actividades de la vida diaria, la bipedestación y reeducación de la marcha con la ayuda de las ortesis adecuadas y conseguir la reinserción escolar y social. El grado de independencia funcional final alcanzado por cada paciente depende básicamente del nivel neurológico y de la gravedad de la lesión.

miércoles, 7 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO Part 2

Se debe prevenir el agravamiento de la lesión vertebral mediante una apropiada inmovilización que requiere en primer lugar la reducción de la fractura. Para comenzar el tratamiento rehabilitador fuera de la cama, la columna vertebral lesionada debe haber alcanzado la estabilidad suficiente. El examen neurológico detallado es indispensable y es una guía útil en la elección del tipo de tratamiento. Los niños con aparente lesión vertebral aislada deben ser examinados cuidadosamente para descartar lesiones radiculares o mínimos signos de lesión medular. 
El tipo de tratamiento ortopédico o quirúrgico se decide basándose en la localización, la alineación de la columna vertebral, la inestabilidad de la lesión y la magnitud del compromiso del canal medular por fragmentos óseos o discales. En niños, el tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna vertebral que provocan lesión medular es esencialmente conservador, mediante encamamiento y/o inmovilización externa. El Centro Nacional Británico de lesiones medulares de Stoke Mandeville preconiza como método de elección la reducción postural. 
El paciente es encamado en decúbito supino, colocando una almohada bajo el foco de fractura para producir hiperextensión, excepto en las fracturas por hiperextensión. Durante la fase de encamamiento se realizan cambios postulares cada 3 horas, comenzando la sedentación cuando la fractura esté consolidada y sea estable. En la mayoría de las lesiones de la columna cervical la reducción inicial y la alineación anatómica puede ser mantenida por tracción craneal, aunque en niños menores de 2 años está contraindicada por estar abiertas las fontanelas, y debe ser evitada en lo posible en menores de 6 años. 
En niños, el halo constituye el mejor modo de inmovilización de la columna cervical, impidiendo los movimientos en el plano sagital, la rotación e inclinación lateral, y añade la posibilidad de asociar un chaleco o «halo-vest»; no está exento de complicaciones, siendo las más frecuentes dolor, migración y aflojamiento. 
Es conveniente colocar múltiples pines, de seis a ocho, para distribuir las fuerzas de aplicación y evitar su penetración en el cráneo, así como utilizar halos compatibles con resonancia magnética. El peso necesario para la reducción debe ser mucho menor que en adultos, y por cada peso añadido se deben repetir los controles radiográficos.

martes, 6 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO Part 1

Todo paciente con sospecha de lesión traumática de la columna vertebral debe ser inmovilizado inmediatamente y de forma adecuada, hasta que sea descartada lesión ósea o medular. Será girado o levantado suavemente, sin que se produzca inclinación o rotación de la columna vertebral y colocado en decúbito supino. 
Todo ello ayuda a prevenir la lesión medular o el agravamiento de lesiones incompletas. La colocación y el traslado de niños pequeños en camillas estándar puede ser peligroso, pues el gran tamaño de la cabeza en comparación con el resto del cuerpo hace que el cuello sea forzado en flexión. La posición neutral de la cabeza y el cuello se consigue modificando la camilla con un hueco en el occipital para bajar la cabeza o elevando el tórax con un doble colchón (Fig. 6). 
El tratamiento de la fase aguda de la lesión medular traumática en niños comienza con técnicas agresivas de resucitación y medidas de estabilización respiratoria y cardiovascular, previniendo o tratando el estado de shock. Inicialmente es obligatorio el restablecimiento de la presión sanguínea, la monitorización de la función cardiovascular, diuresis y temperatura corporal, colocar sonda vesical y sonda nasográstrica en caso de íleo intestinal. Desde el primer momento se debe proteger cuidadosamente la piel y realizar cambios posturales.
La necesidad de ventilación mecánica es frecuente en niños por la mayor incidencia de lesiones medulares en la región cervical alta. La intubación traqueal debe ser hecha con la cabeza y el cuello en posición neutra, con el menor movimiento y trauma posible, evitando la tracción cervical que puede causar mayor daño medular si la fractura vertebral es inestable. 
Trabajos recientes en adultos demuestran la eficacia de los esteroides (metilprednisolona a dosis altas) en la recuperación de la función neurológica en las lesiones medulares incompletas administrados dentro de las primeras 8 horas. El protocolo utilizado es el NASCIS II: dosis inicial de 30 mg/kg, seguido de 5,4 mg/kg/hr durante 23 horas. En niños no se ha demostrado su eficacia, pero se recomienda su utilización bajo la supervisión del intensivista pediátrico.

lunes, 5 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

El diagnóstico radiográfico de las lesiones vertebrales traumáticas en niños es difícil por las características de inmadurez de la columna vertebral infantil. Esta dificultad de interpretación es mayor a nivel cervical, que es también donde se localizan la mayoría de las lesiones. 
Como la mayoría de las lesiones se producen en el contexto de un politraumatismo, el diagnóstico puede retrasarse, lo que puede dar lugar a un empeoramiento del daño medular e incluso la muerte, por no realizarse la inmovilización adecuada y el tratamiento desde el primer momento. En politraumatizados, particularmente en pacientes comatosos, la presencia de traumatismo craneal o facial debe hacernos sospechar la existencia de lesión de la columna cervical. 
La exploración neurológica determinando el nivel de lesión sirve de gran ayuda para la localización de una posible lesión vertebral. Un hecho peculiar del raquis pediátrico es que la radiografía puede parecer totalmente intacta (luxaciones y subluxaciones reducidas espontáneamente, SCIWORA) Inicialmente, a todo paciente se le deben realizar radiografías simples anteroposterior y lateral, y seguidamente se debe realizar una resonancia magnética para confirmar el nivel de lesión e identificar lesiones neurales y extraneurales no visibles en estudios rutinarios. 
Dependiendo de los hallazgos y de la situación clínica de los pacientes estará indicada la realización de estudios adicionales: tomografía, de gran ayuda para valorar la extensión de la fractura; tomografía axial computarizada, extremadamente útil para identificar lesiones óseas y que continúa siendo la técnica de elección para evaluar fracturas complejas; mielografía, muy desplazada actualmente; ecografía, utilizada para valorar el daño medular en neonatos, donde las láminas no están aún osificadas; potenciales evocados, que pueden demostrar y localizar la alteración de la función de la médula espinal. Después de una completa evaluación radiológica, una gran proporción de niños que presentan lesión medular secundaria a un traumatismo, pueden tener los estudios radiológicos normales, encuadrándose entonces dentro del síndrome de lesión medular sin anormalidad radiológica.

domingo, 4 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - PRONÓSTICO

De la misma forma que en los adultos, la recuperación en niños con lesión medular está directamente relacionada con el grado de lesión neurológica inicial, más específicamente está en función de la gravedad de la pérdida de función motora. Los niños que presentan lesión neurológica incompleta tienen mejor pronóstico. Sin embargo, la hipótesis de la gran plasticidad de la médula espinal inmadura capaz de una gran recuperación funcional, no esta confirmada. En los casos de lesión medular traumática infantil se da una alta incidencia de lesiones asociadas, principalmente traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia, lesiones intraabdominales, fracturas de huesos largos, traumatismos torácicos y fracturas costales, lo que unido a la gravedad de las lesiones neurológicas da una alta mortalidad inicial. Los niños que sobreviven más de tres meses tienen una gran esperanza de vida a los cinco años, aunque menor en pacientes tetrapléjicos que en parapléjicos y en los de lesiones completas que en los de lesiones incompletas.

sábado, 3 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - PATRONES DE LESIÓN

La inmadurez de la columna vertebral, se relaciona con las manifestaciones clínicas de la lesión medular. Los tipos de lesión de la columna vertebral que sufren los niños cambian con la edad, siendo los patrones de lesión diferentes en los niños menores de ocho años, con una columna vertebral más inmadura, que en los mayores de ocho años, en los que se van alcanzado las características de la columna vertebral adulta. 

Lesiones en menores de 8 años de edad: 

Los niños más pequeños parecen ser relativamente resistentes a los traumatismos de la columna vertebral y, aunque tienen menos posibilidad de sufrir lesiones de la columna vertebral y de la médula espinal, presentan una alta incidencia de lesiones neurológicas, junto con una alta frecuencia de lesión medular sin anormalidad radiológica y de lesiones en la columna cervical alta, entre el occipital y C2. Las lesiones son, sobre todo ligamentosas y se producen por fuerzas violentas. 

Lesiones en niños de 9 a 16 años de edad: 

este grupo de edad tienden a presentar lesiones óseas más que de tejidos blandos exclusivamente. La localización preferente de las lesiones continúa siendo el nivel cervical, pero éstas se distribuyen a lo largo de toda la columna cervical.

viernes, 2 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - CLÍNICA Part 2

Con el examen de los componentes motor y sensitivo podemos clasificar a las lesiones medulares en lesiones completas e incompletas, así como identificar los síndromes específicos de lesión medular. Ocasionalmente, el traumatismo de la columna vertebral da lugar al cuadro conocido como concusión medular, que consiste en una alteración transitoria y reversible de la función medular. Se produce una interrupción total o parcial de la función medular, sin espasticidad, ni alteración vesical que comienza a recuperarse en las primeras horas. La recuperación es total y en general dentro de las primeras 24 horas de la lesión. La mayoría de los casos se producen en varones jóvenes por lesiones deportivas o caídas. La gravedad de la lesión neurológica depende del nivel (más graves cuanto más altas) y de la extensión (si son completas o incompletas). El nivel motor se explora con los músculos claves y el nivel sensitivo según los 28 dermatomas de ambos hemicuerpos. Debe tenerse en cuenta que los segmentos medulares no se corresponden con los niveles vertebrales y que el nivel sensitivo puede no corresponder con el nivel motor.

jueves, 1 de mayo de 2014

Lesión medular traumática - CLÍNICA Part1

Los traumatismos de la columna vertebral en niños pueden ocasionar: 1) fractura y/o luxación vertebral sin lesión neurológica; 2) fractura y/o luxación vertebral con lesión neurológica, y 3) lesión medular sin fractura vertebral (SCIWORA) (Fig.4).
Los niños son altamente susceptibles de presentar lesiones medulares completas o incompletas graves. La causa es posible que esté relacionada con la relativa inmadurez de la microvasculatura de la médula espinal en niños y con la gran elasticidad de la columna vertebral infantil que requiere grandes fuerzas para lesionar la médula, causando daños más graves. Los niños que sufren fractura vertebral tienen menos lesiones neurológicas que los que presentan fractura-luxación o luxación aislada. La exploración neurológica inicial, que debe ser lo más precoz posible, al mismo tiempo que determina la presencia, el nivel y la extensión de la lesión nerviosa, nos puede ayudar a localizar el nivel de lesión vertebral y a establecer un pronóstico de recuperación funcional.
Es importante repetirla a intervalos cortos de tiempo, para detectar un posible empeoramiento neurológico, la recuperación de la actividad refleja y el fin del shock medular. La exploración de los reflejos sacros (reflejos anal y bulbocavernoso) (Fig. 5) permite establecer un punto de partida útil para juzgar la evolución neurológica al señalar el final del shock medular. Si la lesión es incompleta sensitiva y motora la recuperación que puede esperarse es mayor. De ello se deduce la importancia pronóstica de advertir la existencia de preservación sensitiva incluso a nivel sacro. El examen inicial rectal digital es clave para distinguir lesiones completas e incompletas. Una vez superada la fase de shock medular, si el paciente puede notar la palpación del dedo, o se aprecia contracción voluntaria de los músculos perineales, la lesión es incompleta. La ausencia de percepción sensitiva y fuerza motora por debajo de la lesión tras la aparición del reflejo anal y bulbocavernoso indica peor pronóstico de recuperación.