LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - III

Clínica 

El daño neurológico observado en el síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidad radiológica es más severo que cuando se producen asociado a lesión ósea. Un 58% son lesiones medulares completas e incompletas graves, y el 42% restante son incompletas, como el síndrome medular central (más grave que el encontrado en adultos), el síndrome de Brown-Sequard (menos frecuente), el síndrome medular anterior, y las lesiones incompletas no tipificables. La severidad de la lesión neurológica está relacionada con la edad. En niños menores de 8 años en el 75% de los casos las lesiones medulares son completas y el 25% incompletas severas(Fig. 8). 

En cuanto al nivel de lesión, el SCIWORA afecta más frecuentemente a la columna cervical; sin embargo, un número significativo de pacientes sufre lesiones en la región torácica y toracolumbar, mientras que la región lumbar se afecta muy raramente. En los niños menores de 8 años el nivel cervical alto se afecta con más frecuencia y los niños con lesiones a este nivel tienen también mayor probabilidad de tener las lesiones neurológicas más severas. El relativo gran tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo en este grupo de edad, el poco desarrollo de los músculos del cuello con poco control de la cabeza, ayudan a explicar esta observación. 

En la región dorsal, la caja torácica protege la columna contra las fuerzas de flexión y extensión, y se necesita una gran violencia para producir desplazamiento intersegmentario. La caja torácica proporciona, sin embargo, poca protección contra distracción longitudinal severa. La región torácica baja y lumbar es está irrigada únicamente por la gran arteria radicular de Adamkiewicz constituyendo otra área de gran riesgo de isquemia medular. Una característica importante, que es preciso conocer, del síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidades radiológicas, es el fenómeno del retraso en el comienzo de los déficit neurológicos. Entre el traumatismo y la aparición de las manifestaciones neurológicas del daño medular puede haber un período de latencia que oscila entre 30 minutos y 4 días. Inicialmente suelen existir síntomas transitorios, tales como parestesias, hipoestesia, sensación subjetiva de parálisis, pudiendo caminar sin dificultad durante este período de latencia. Cuando el daño neurológico aparece, progresa rápidamente hacia lesiones completas y de peor pronóstico. Este fenómeno se observa en pacientes en los que no se inmovilizó la columna ver-tebral después del traumatismo inicial. Los mecanismos del deterioro neurológico retrasado son especulativos, pues la existencia de síntomas iniciales transitorios sugiere que la lesión medular se produce en el momento del traumatismo y puede ser una subluxación vertebral que de lugar a una inestabilidad de la columna vertebral por rotura parcial o distensión de los ligamentos vertebrales, haciendo a la columna vertebral vulnerable a posteriores movimientos intersegmentarios por traumatismos más leves; o bien la lesión inicial provoca una lenta, pero progresiva destrucción medular. 

Los niños que sufren traumatismos craneales y cervicales banales que presentan síntomas neurológicos transitorios, deben ser estudiados mediante radiografías dinámicas y tomografías y deben ser ingresados para su observación. Otra característica del SCIWORA es la posibilidad de recidiva, volviendo a producirse un cuadro agudo semanas o meses después del traumatismo inicial. Tras un cuadro inicial de SCIWORA, el raquis queda temporalmente debilitado por la lesión, incluso en los casos en los que el déficit neurológico es leve o moderado. En casos de retirada precoz de la inmovilización (antes del período recomendado de dos meses) y/o de comienzo prematuro de actividades deportivas (baloncesto, gimnasia, etc.) se pueden producir episodios de SCIWORA recurrente incluso hasta 10 semanas después de la lesión inicial. En estos niños la gravedad de la lesión neurológica final es siempre mucho mayor y con secuelas permanentes. Con respecto al pronóstico de estos niños con lesión medular sin anormalidad radiológica es malo. El tipo de lesión neurológica inicial sigue siendo el factor más determinante; el retraso en el comienzo de los síntomas y la recidiva de la lesión indican también peor pronóstico.