SINDROME DE CHOQUE HIPOVOLEMICO - I

El choque hipovolémico provoca hipoperfúsión tisular, lo que a su vez significa anoxia tisular. Los principios para su diagnóstico y tratamiento son tres: reconocer signos y síntomas, restaurar perfusión de inmediato y evaluar la res- puesta a la terapia. Reconocer sus signos y síntomas

Restaurar perfusión tisular de inmediato Para cumplir este principio se plantean cuatro decisiones básicas:
1. ¿Cuánto volumen administrar?
2. c.Qué soluciones administrar?
3. ¿Con qué velocidad administrarlas?
4. 0Qué lineas venosas emplear?

Examen radiológico.

En cuanto la reanimación lo permita se pedirán de rutina radiografías de cráneo, columna cervical lateral, tórax ap. y pelvis.

Tratamiento 

Se realiza en tres etapas:

 Reanimación. Evaluación al ingreso de síndrome asfíctico y/o hipovolémi- co. La indicación clave es la instalación de vía aérea permeable, 2 a 3 líneas venosas de calibre 14 o 16 y sonda nasogástnca. Clasificación de grupo y RH y administración rápida de soluciones cristaloides, en cantidades y proporción adecuadas al caso. Sangre en choque tipo III (ver pág. 91). Los sueros y sangre deben entibiarse para evitar la hipotermia. En los minutos siguientes debe insta- larse sonda vesical, previa confirmación de indemnidad de la uretra. Respecto del cálculo de pérdida de volumen que significa una fractura, debe considerarse el sangramiento y la fuga de líquidos por la inflamación subsecuen- te. Estas pérdidas son muy importantes en las primeras 6 u 8 horas (Tabla 5-3). Asi mismo deben de estimarse las pérdidas en fracturas expuestas y muy especialmente de heridas contusas extensas o escalpe del cuero cabelludo.

Lo esencial de esta etapa es restaurar la per- fusión tisular dentro de la primera hora que siaue al trauma, la que ha sido denominada la HORA DORADA

Cirugía precoz. Obtenida la estabilización hemodinámica se procede en las horas siguientes a efectuar los tratamientos quirúrgicos de acuerdo con las prioridades establecidas por el equipo tratante: lesiones torácicas de riesgo vital, ruptura de visceras macizas abdominales, hemorragias intracraneanas, lesiones arteriales, luxación vertebral con daño medular parcial, ruptura uretral, fracturas expuestas de extremidades, dislaceraciones extensas y amputaciones. 

Cirugía mediata. Estabilización interna del esqueleto fracturado, para per- mitir la movilización precoz y todos los cuidados de enfermería necesarios, en forma indolora y sin riesgos de mayor daño de los tejidos vecinos. 

Pronóstico. En la Tabla 5-1 se presenta un algoritmo pronóstico de los politraumatismos.

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados - IV

Extremidades inferiores. El signo clave es la rotación indolora de la extremidad. con maniobra del "uslero". De este modo se descarta una lesión os- teoarticular grave. Dorsiflcxión, eversión c inversión del tobillo contrarresis- tencia. descartan lesión neurológica grave (Figura 5-26). El pulso pedio y tibial posterior simétricos, descartan lesión de grandes vasos. Consignar movilidad de

la cadera, dolor a la compresión axial de cadera, movilidad de rodilla, empasta- miento, equimosis, dolor y bostezo. Movilidad del tobillo, equimosis, dolor localizado, empastamiento.

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados - II

Tórax. La maniobra clave es la compresión bimanual de la parrilla costal, tanto lateral como anteroposterior. La ausencia de dolor descarta una lesión importante. Realizar auscultación cardiopulmonar y consignar la presencia de disnea y/o cianosis (Figura 5-22).
Abdomen. La maniobra clave es la palpación. La ausencia de resistencia muscular o dolor y el Blumberg negativo descartan una lesión grave. Es necesario repetir la maniobra con una frecuencia horaria. Se debe consignar la sonda nasogástrica y el aspecto del contenido, presencia o ausencia de peristalismo intestinal, dolor de fosas renales y expulsión de gases (Figura 5-23).

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Columna cervical. La maniobra clave es la elevación activa de la cabeza desde la posición horizontal (Figura 5-20). De este modo se descarta una lesión cervical de importancia. Es necesario solicitar siempre al paciente que realice este movimiento. Palpar los músculos anteriores del cuello buscando dolor y empastamiento (síndrome del latigazo).
Extremidades superiores. La maniobra clave es la circunducción de muñe- ca, la movilidad y fuerza de la mano normales y la pronosupinación activa contra resistencia; dichas maniobras descartan una complicación osteoarticular o neu- rológica de importancia a nivel de la extremidad superior. Se debe consignar siempre el pulso radial. Palpar buscando el dolor y movilidad anormal. Constatar movilidad activa y pasiva. Descartar lesiones de clavícula, codo, hombro, muñeca (Figura 5-21).

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados

Cabeza. Inspeccionar erosiones, hematomas, heridas contusas y cortantes. Palpar en busca de empastamiento (signo de la foseta positivo), dolor localizado y hundimiento. Equimosis en cuencas oculares o retromastoideas. Hemotímpano. Otorragia (Figura 5-18). 

Cara. La maniobra clave es la contracción firme de los maseteros (Figura 5- 19). De este modo se descarta una fractura importante máxilo-facial. Se debe observar que los incisivos superiores e inferiores estén en la línea media al efectuar la mordida. Buscar heridas externas o de la mucosa bucal. En los rebordes orbitarios y ojos, buscar hemorragia subconjuntival y observar movilidad ocular. En nariz, observar dolor, deformidad, crujido óseo, epistaxis y rinorrea.

Diagnostico V

Extremidades. El diagnóstico de las fracturas es casi siempre evidente, lo importante es descartar lesión arterial asociada de vaso mayor. Para ello deben palparse los pulsos periféricos, consignando su amplitud y simetría. Se evalúan en forma cuidadosa el compromiso muscular y del tegumento externo, para determinar posible exposición ósea y magnitud del tejido desvita- lizado. Deben descartarse lesiones cápsulo-ligamentosas articulares, por maniobras suaves de bostezo.