Clasificación funcional de déficits neurolóligicos secundarios a lesión medular

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Clasificación según la función

La clasificación funcional de las lesiones medulares que más se utiliza es la de Frankel, modificada posteriormente por la ASIA. Constan de una escala con cinco grados de afectación neurológica, tres de ellos para describir la preservación parcial sensitiva y/o motora (Tabla 2).
Las escalas funcionales se desarrollaron para valorar los cambios neurológicos como resultado de los tratamientos; Los pacientes se agrupan según el grado de afectación neurológica inicial y se vuelven a valorar y comparan en un intervalo de tiempo, normalmente al alta. Los grados de Frankel permiten valorar tres posibilidades: mejoría, no cambio o empeoramiento, como se decribe en la Tabla 3.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - El síndrome de cono medular

(lesión de la médula sacra y raíces lumbosacras) y el síndrome de cola de caballo (afectación de las raíces lumbosacras), dan lugar a una vejiga e intestino neurógeno, con arreflexia de MMII.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Síndromes de lesión incompleta

estos síndromes medulares pueden relacionarse con un pronóstico de recuperación distinto. En el síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular hay pérdida de la función
motora y de la sensibilidad propioceptiva del mismo lado de la lesión, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral.
Tiene mejor pronóstico de recuperación. En el síndrome anterior, junto a la afectación motora la sensibilidad propioceptiva esta preservada, mientras que las sensibilidades
dolorosa y térmica están abolidas. El pronóstico de recuperación de la función motora es malo si no comienza pronto la recuperación. En el síndrome medular central, la afectación motora y sensitiva es mayor en las extremidades superiores que en las inferiores, y el pronóstico de recuperación es variable. En el síndrome medular posterior, muy raro, están abolidas funciones sensitivas de propiocepción y vibración y es de buen pronóstico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Síndrome de lesión completa

representa la ausencia de función motora y sensitiva distal a la lesión tras el retorno del reflejo bulbocavernoso. No es de esperar recuperación alguna.

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR

Los pacientes pueden ser agrupados dentro de síndromes medulares que permiten conocer mejor las alteraciones anatómicas en la médula espinal. Además, estos síndromes neurológicos pueden relacionarse con un pronóstico de recuperación funcional posterior.

Lesión medular traumática - Clasificación según la lesión raquidea

El nivel esquelético de la lesión se determina por el examen radiológico.
Normalmente se establece según la vértebra que muestra mayor daño. La lesión vertebral es poco útil para determinar el nivel de lesión medular, ya que puede no coincidir con el nivel de lesión neurológica y, en ocasiones, la lesión medular se produce sin anormalidad radiológica.
Para que un diagnóstico sea completo, debe incluir el nivel de lesión vertebral y el nivel de lesión medular.
La clasificación de los pacientes según el tipo de lesión de la columna vertebral tiene poco valor en la predicción de la recuperación neurológica. Para prevenir el daño neurológico y agravamientos posteriores, es necesario distinguir entre fractura vertebral estable e inestable.

Escala Asia de Afectación Modificada de Frankel

Lesión medular traumática - Clasificación según la lesión neurológica

El estado neurológico debe utilizarse como base para tomar decisiones terapéuticas y como valoración de resultados. La ASIA (Asociación Americana de Lesiones Medulares) ha establecido los criterios para la unificación de la exploración neurológica de los pacientes con lesión medular (Fig. 3).
El nivel neurológico de la lesión se determina por el segmento más caudal que se encuentra intacto, tanto para la función motora, como para la sensitiva. Cuando no es simétrica, debe describirse el nivel neurológico de lesión en cada uno de los lados.
El segmento sensitivo normal más caudal puede no ser el mismo que el segmento motor. Para establecer el nivel sensitivo y motor se utilizan las áreas sensitivas y la exploración de los músculos claves.
Es muy importante determinar también la extensión del déficit neurológico, es decir, si la lesión neurológica es completa o incompleta. Lesión completa significa la no preservación de la función motora y sensitiva a tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, incluidos los segmentos sacros.
Lesión medular incompleta implica algún grado de preservación de función motora y/o sensitiva en más de tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, incluido los segmentos sacros (Tabla 1).

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN

Con la finalidad de valorar los pacientes con lesión medular, se han creado diferentes clasificaciones basadas en distintos parámetros: el examen neurológico, la lesión de
la columna vertebral, la anatomía patológica de la médula y el estado funcional. Dada la heterogeneidad de los datos, estos métodos de evaluación no son comparables entre sí.

CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA ESTÁNDAR DE LESIÓN MEDULAR

Lesión medular traumática - Mecanismo de lesión (II)

En la columna vertebral infantil se producen un tipo de lesiones específicas en accidentes de tráfico debido al cinturón de seguridad que suele estar colocado sobre el abdomen y hace de eje anterior en colisiones frontales a gran velocidad con desaceleración (Fig. 2). El nivel de lesión en niños es normalmente la columna lumbar media de L2 a L4 y se asocia en un 15% de los casos con paraplejía, frecuentemente completa.
Además, alrededor de un 30% de los casos se acompaña de lesiones intraabdominales. La mejor forma de prevenir estas lesiones es mediante el control riguroso de la correcta posición en sedestación, el uso de correas de hombros para evitar la hiperflexión y colocar a los niños pequeños en sentido contrario a la marcha del vehículo.

Lesión medular traumática - Mecanismo de lesión (I)

El daño de la médula espinal secundario a traumatismo puede ser causado por fuerzas de flexión, extensión, inclinación lateral, compresión y tracción longitudinal de la columna vertebral, asociadas o no con algún grado de rotación. Estas fuerzas pueden dañar la médula por estiramiento, compresión y concusión del tejido neural, con o sin alteración vascular. En ausencia de lesión osteoarticular, la tracción longitudinal axial, la deformación y la isquemia medular intervienen en la patogénesis del daño neurológico.
Frecuentemente, las lesiones cervicales se asocian con traumatismos directos craneales y faciales que provocan la transmisión de fuerzas deformantes al cuello.
El mecanismo más común de producción de fracturas inestables en la columna toracolumbar y lumbar son las fuerzas de rotación o las de flexión y rotación. La mayoría de las lesiones son el resultado de accidentes de automóvil. Menos frecuentes son las debidas a caídas desde altura y accidentes deportivos.

Lesión medular traumática - MECANISMO DE PRODUCCIÓN (II)

Los patrones de lesión vertebral y medular son también característicos en los primeros 8 años de vida. Un número importante de lesiones medulares se producen sin anormalidad radiográfica, se dan más luxaciones y la lesión vertebral asienta en los cartílagos de crecimiento con avulsión o separación epifisaria más que verdaderas fracturas, tendiendo a sufrir este grupo de edad mayor número de lesiones neurológicas y de mayor gravedad (Fig.1).
Mayores de ocho años. A partir de los 8 años de edad, se va incrementando la resistencia y tamaño de la vértebra, los ligamentos se vuelven más fuertes y menos elásticos, realizando un control más efectivo de las estructuras óseas. Hasta los 15 años, las características morfológicas de la columna vertebral adulta no se manifiestan totalmente y los patrones de lesión son intermedios entre los del niño y del adulto.

Lesión medular traumática - MECANISMO DE PRODUCCIÓN (I)

La columna vertebral infantil presenta características anatómicas y biomecánicas que difieren significativamente de las del adulto. Posee una gran laxitud ligamentosa, con poco desarrollo muscular y una osificación incompleta, lo que aumenta la movilidad fisiológica, distribuye las fuerzas más fácilmente y sobre un mayor número de segmentos, lo que explica la relativa resistencia a traumatismos.
En base a la maduración de la columna vertebral y a los patrones de lesión observados, podemos diferenciar dos grupos dentro de la edad pediátrica: del nacimiento a los 8 años de edad y de los 9 años a los 16 años.
Aunque esta división es arbitraria, las etapas de maduración y los patrones de lesión, generalmente, cambian entre los 8 a 9 años.
Menores de 8 años. En este grupo de edad, la movilidad de la columna vertebral es mayor en la región cervical alta, sobre todo en las tres primeras vértebras. La cabeza es relativamente grande en relación al cuerpo, exponiendo a la columna a diferentes fuerzas de inercia y situando el eje de movimiento de la columna cervical más alto, entre C2-C3, mientras que en los adolescentes y adultos se encuentra situado entre C5-C6. La unión craneovertebral es menos estable que en adultos, debido al menor tamaño de los cóndilos occipitales y a la mayor horizontalización de la articulación entre el occipital y el atlas.A nivel C1- C2, las carillas articulares son también más horizontales, resistiendo menos el desplazamiento anterior y posterior que las articulaciones de la columna cervical inferior. Por todo esto, la mayoría de las lesiones se producen en la columna cervical y casi exclusivamente en la zona alta, entre occipital y C2.

Lesión medular traumática - Etiología

Sólo alrededor del 30% de las lesiones medulares en niños son debidas a traumatismos, accidentes de tráfico y caídas de altura, sobre todo, y, más raramente, zambullidas, accidentes deportivos, más entre 11 y 15 años, heridas por arma blanca y de fuego, lesiones obstétricas y malos tratos son menos frecuentes. Dentro de los accidentes de tráfico, los niños menores de 10 años sufren más atropellos, mientras que los niños mayores se ven involucrados más como pasajeros.
La mortalidad de estas lesiones es elevada. Inmediatamente o dentro de las primeras horas mueren más del 50% de los niños con lesiones medulares, y el 20% de los supervivientes mueren dentro de los 3 meses de la lesión, debido a las complicaciones, y a la elevada frecuencia de lesiones asociadas.

Lesión medular traumática - Epidemiología

La lesión traumática de la médula espinal en la población general es una entidad relativamente poco habitual, variando de un 9,2 a un 53,4 por millón de habitantes.
La población infantil presenta la menor incidencia, oscilando entre el 0,65 y el 13,2% de todas las lesiones medulares traumáticas, aumentando el número de casos con la edad: más de la cuarta parte de los lesionados medulares traumáticos tienen entre 15 y 24 años. Los estudios epidemiológicos estiman en España una incidencia de unos 20-30 casos de lesiones medulares por millón de habitantes, correspondiendo entre 3 y 5% al grupo de edad entre 0 y 15 años. Dentro del grupo de edad pediátrica, el número de casos de lesión vertebral y
medular traumática aumenta con la edad; los niños más pequeños parecen ser más resistentes a los traumatismos de la columna vertebral. Dentro de la edad pediátrica, la población de mayor riesgo la constituye los varones de 10-15 años. En cualquier caso, la edad del niño lesionado es un factor fundamental.

Lesión medular traumática

La lesión vertebral y medular traumática es muy poco frecuente en la población infantil, y su incidencia es pequeña comparada con la de adolescentes y adultos. De todas las lesiones traumáticas de la columna vertebral, entre el 1% y el 10% se dan en la edad pediátrica, debido a que los niños se encuentran menos expuestos a las etiologías habitualmente responsables de lesiones raquídeas en adultos, como son los accidentes de tráfico y de trabajo y a las características anatómicas y biomecánicas propias del raquis infantil, que le proporcionan mayor resistencia a los traumatismos.

Fracturas toracolumbares: FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - Las lesiones que afectan a las tres columnas con rotación y/o traslación (III)

La técnica quirúrgica en niños es igual a la del adulto. Cuando éste indicado el tratamiento quirúrgico se debe optar por el abordaje anterior, por el posterior o combinado.
La reducción abierta se debe asociar a fusión de al menos un nivel encima y debajo de la fractura, porque la fusión espontánea raramente ocurre. La instrumentación sin artrodesis origina artrosis vertebral, tanto experimental, como clínicamente. El abordaje anterior permite la descompresión directa del saco tecal, pero frente a las ventajas de una mayor descompresión y una estabilización biomecánicamente más directa, presenta mayores riesgos de agresión a las estructuras viscerales y vasculares. Debe sustituirse el cuerpo vertebral extirpado mediante injerto ilíaco tricortical, y asociar algún tipo de síntesis. Cuando se realiza descompresión anterior e injerto en presencia de una inestabilidad posterior debe asociarse instrumentación y artrodesis posterior.
Se han propuesto las siguientes indicaciones de la vía anterior: descompresion del canal medular por la presencia de hueso o fragmentos de disco con un déficit neurológico incompleto o con un aumento de los síntomas neurológicos, en fracturas con destrucción completa del cuerpo vertebral, fracturas estallido de más de 14 días de evolucion y en deformidades postraumáticas antiguas.

Fracturas toracolumbares: FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - Las lesiones que afectan a las tres columnas con rotación y/o traslación (II)

Esta última complicación es más frecuente en niños, porque en este tipo de fracturas se lesiona la placa de crecimiento, produciéndose una epifisiólisis tipo IV de Salter-Harris y con frecuente epifisiodesis secundaria. En resumen, en niños con fracturas por estallido se debe realizar reducción y fusión quirúrgica sistemática.
La presencia de fragmentos óseos extruidos que causan compresión neurológica, a pesar de la existencia de inestabilidad neurológica, no es por sí misma indicación absoluta de cirugía descompresiva. La comparación de resultados del tratamiento conservador y del quirúrgico no ha permitido obtener conclusiones evidentes de que un
método de tratamiento sea superior al otro.
En resumen, las indicaciones de cirugía son fracturas por estallido con estenosis del canal mayor del 50%, cifosis mayor de 30 grados y fracturas y fracturas-luxaciones claramente inestables.
En pacientes con lesión neurológica el tratamiento quirúrgico es preferible, porque las fracturas suelen ser mucho más graves, con mayor inestabilidad y compromiso del canal. En presencia de déficit neurológico progresivo debe realizarse descompresión urgente; en los que tienen lesión medular estabilizada completa o incompleta estaria indicada la cirugía tardía tras la estabilización general del paciente, aunque algunos propugnan la estabilización quirúrgica inmediata para acortar el período de recuperacion postoperatoria. No se ha
demostrado que la cirugía inmediata mejore los resultados neurológicos en estos casos aunque acorta el período de hospitalización.
Parece evidente que en pacientes con lesión neurológica estabilizada y en aquéllos con fracturas inestables la reducción y estabilización quirúrgica debe realizarse lo antes posible. Se han documentado recuperaciones neurológicas hasta un año después de la cirugía descompresiva anterior.

Fracturas toracolumbares: FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - Las lesiones que afectan a las tres columnas con rotación y/o traslación (I)

Las lesiones que afectan a las tres columnas con rotación y/o traslación, dada su inestabilidad, es imposible controlarlas con tratamiento ortésico y muy difícilmente con yeso. El tratamiento conservador está contraindicado en deformidades cifóticas mayores de 25 grados, estenosis del canal mayor de 50% o en la asociación de una pérdida de altura mayor del 50% y 15 grados de cifosis. Si se decide el tratamiento ortopédico debe iniciarse con reposo en cama durante cuatro a seis semanas seguido de tratamiento ambulatorio con ortesis
TLSO.
El tratamiento rehabilitador se limitará a ejercicios isométricos del tronco durante las primeras 10 ó 12 semanas a partir de las cuales se hará progresivo. Posteriormente, se realizará un seguimiento estricto mediante radiografías en flexión y extensión para diagnosticar la inestabilidad ligamentosa residual.
Algunos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico de todas las fracturas por estallido, con o sin compromiso neurológico, para evitar deterioro neurológico o cifosis postraumática progresiva.

Fracturas toracolumbares: FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LAS DEL ADULTO - Las lesiones que afectan a las tres columnas

Las lesiones que afectan a las tres columnas sin rotación ni traslación se consideran inestables, por lo que el tratamiento ortésico mediante TLSO es mandatorio, debiendo valorarse individualmente la indicación de colocar un corsé de escayola o cirugía. El tratamiento ortésico posiblemente no deba
realizarse en los casos de deformidad angular mayor de 25 grados, compromiso del canal mayor del 50% o una combinación de una pérdida de altura mayor de 50% con una cifosis mayor de 15 grados.