Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (III)

Se ha recomendado la resonancia magnética para estudiar la extensión de la necrosis.
Para prevenir el desarrollo de la necrosis avascular se ha recomendado la reducción precoz de la fractura antes de diez horas de producirse el traumatismo, evitar las manipulaciones forzadas durante la reducción, obtener una reducción anatómica, evacuar el hemartros y descarga prolongada de la extremidad pero el valor real de todas estas medidas no ha podido demostrarse.
El tratamiento de la necrosis avascular es similar al del Perthes. Como líneas generales se deben mantener la movilidad de la cadera mediante tracción, fisioterapia …y contener la cabeza femoral en el acetábulo hasta la fase de reosificación radiológica, también se ha recomendado la descarga como tratamiento de esta complicación con resultados contradictorios.
En realidad ningún tratamiento se ha mostrado eficaz en el desarrollo de esta complicación. Se ha recomendado retirar el material de síntesis tras la consolidación de la fractura. De la misma forma se ha recomendado la osteotomía femoral, o la de Salter en los casos de extrusión de la cabeza.
Casi todos los pacientes que sufren necrosis avascular presentan malos resultados a largo plazo.También se ha comunicado una incidencia elevada de epifisiodesis femoral proximal en los pacientes que desarrollan necrosis avascular.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (II)

El primer síntoma clínico de la necrosis es el dolor y limitación de movilidad secundaria a la sinovitis. A largo plazo se han constatado dolor invalidante y limitación de movilidad y de la actividad en el 50% de los pacientes afectos de necrosis avascular.
Esta complicación se presenta precozmente y es posible su diagnóstico a los cuarenta y cinco días de la lesión, de forma general se dice que siempre se desarrolla antes de los doce meses de la fractura, aunque se han presentado casos de desarrollo posterior. A pesar que la necrosis avascular es imposible de predecir, se ha recomendado para su diagnóstico por imagen precoz el estudio gammagráfico a los tres, seis y doce meses que mostrará la disminución de la captación del isótopo, o realizar radiografías simples cada dos meses el primer año.
Algunos autores han comunicado la similitud evolutiva de la necrosis avascular con los cambios radiográficos observados en la enfermedad de Perthes, pero esta similitud no la han encontrado otros. Se ha descrito la siguiente secuencia evolutiva radiográfica: inicialmente perdida de definición de la fisis, de igual manera en el comienzo no se observará osteoporosis, sino que la epífisis deja de crecer mientras sigue creciendo el cartílago por lo que en la radiografía se evidenciara un aumento de la interlinea articular compañado de esclerosis, después se desarrolla fragmentación y deformidad epifisaria, específicamente colapso de la cabeza. La coxa magna siguiendo a la necrosis avascular se ha atribuido a cuadros isquémicos mínimos.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (I)

La necrosis se limita al cuello, evidenciándose por aumento de densidad radiológica.
Estos pacientes obtuvieron buenos resultados en casi la mitad de los casos, es decir se trata de la forma más benigna, aunque muchos de ellos presentaron epifisiodesis secundaria. La existencia de esta forma de necrosis ha sido cuestionada, atribuyéndose estos cambios radiológicos a los propios de la fractura. (Fig. 9)

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo II

El área de necrosis esta limitada a la epífisis, provocando un colapso cefálico mínimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo II

El área de necrosis esta limitada a la epífisis, provocando un colapso cefálico mínimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo I

Afecta a la epífisis y al cuello femoral desde la fractura. Es tipo más frecuente y todos tuvieron mal resultado final.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - NECROSIS AVASCULAR (II)

De igual manera se ha comunicado una mayor incidencia en los mayores de diez años. En cuanto al mecanismo de producción parece ser que se debe al aumento de la presión intra articular. La lesión vascular directa debe descartarse como la causa de necrosis, porque los vasos retinaculares se sitúan en el cuello femoral en la parte postero- superior y postero-inferior, mientras que la fractura se desplaza con el ángulo abierto hacia atrás, y a esto hay que añadir la elasticidad intrínseca de los vasos que evitarían su lesión
Respecto a la influencia de la evacuación del hemartros en la prevención de la necrosis su práctica continua siendo controvertida.
La ruptura de los vasos que irrigan la epífisis femoral no explica la aparición de necrosis avascular en los casos no desplazados. Por esto la causa debe estar en el aumento de la presión intracapsular originada por el hemartros arterial, por encima de la presión venosa, provocando estasis e hipoxia. En este sentido muchos autores creen indicada la evacuación del hemartros porque esta maniobra disminuirá la incidencia de necrosis avascular, basados en un estudio que demostraba que el aumento de la presión intracapsular ocluía los vasos epifisarios capsulares la aparición de cambios irreversibles en la cabeza femoral de animales incrementando la presión intra-articular después de varias horas y la constatación experimental del aumento de la presión sanguínea intraósea epifisaria con el aumento de la presión intracapsular. Por contra Drake y Meyer no encontraron alterada la presión intracapsular en los casos de fractura, y no creen justificada la evacuación del hemartros.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - NECROSIS AVASCULAR (I)

Es la complicación más importante y más frecuente, siendo la causa principal de los malos resultados que siguen a estas fracturas.
La frecuencia de presentación global de la necrosis avascular es alrededor del 40% pero es mucho más elevada en las fracturas desplazadas.
Su incidencia varia según el tipo de fractura: en el tipo IA desplazado es del 50%, en el tipo IB del 80% al 100%, en las fracturas tipo II se presenta en algo más de la tercera parte de los casos, pero solo en las desplazadas en algo mas del 50%, en las tipo III es del 27% y en las tipo IV del 14%. En algunas series la incidencia de necrosis avascular es sorprendentemente baja y difícil de explicar.
También se ha comunicado menor incidencia en los tratados quirúrgicamente respecto a los inmovilizados con escayola, atribuyéndolo a las posiciones de inmovilización en abducción forzada y rotación interna que incrementaría la presión intracapsular, pero este hallazgo no lo confirman otros.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - NECROSIS AVASCULAR (III)

Se ha recomendado la evacuación por medio de una punción en los casos que se haga tratamiento cerrado, o mediante artrotomía.
Se ha propuesto evacuar el hemartros solo en los casos poco desplazados o no desplazados, porque en los muy desplazados los desgarros capsulares previenen el aumento de la presión intracapsular.
Recientemente se han publicado diferentes trabajos sobre la ventaja que supone la evacuación del hemartros. Ng y Cole sobre una casuística de 23 casos observaron que cuando se evacuaba el hemartros la incidencia de necrosis eran del 10% y cuando no se evacuaba era del 50%. Más drásticos son Cheng y Tang que tras tratar a 14 casos mediante descompresión precoz y fijación interna estable no observaron ningún caso de necrosis.
De cualquier forma no existe una constatación clínica evidente de la ventaja de evacuar el hemartros, porque mientras algunos comunican la ausencia de necrosis avascular siguiendo a la evacuación sistemática del hemartros, otros no observan menor incidencia de esta complicación tras la artrotomía sistemática de estas fracturas. De
esta forma la evacuación sistemática del hemartros continúa siendo controvertida aunque no por ello desaconsejable.
Ratliff realizó una clasificación radiográfica de la necrosis avascular en tres tipos, aunque algunos de sus casos no se ajustaban estrictamente (Fig. 8):

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - COMPLICACIONES

Las complicaciones son las mismas para todas las fracturas de la extremidad femoral proximal, pero la frecuencia de presentación de éstas es muy diferente en los cuatro tipos.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - II. DESPLAZADAS

Se ha recomendado la reducción mediante manipulación externa seguida de inmovilización escayolada o conseguir la reducción mediante tracción seguida de yeso pelvi-pédico cuando sea evidente el callo óseo radiológico, cuando este método no consigue la reducción se ha propuesto la reducción cerrada y inmovilización escayolada. Pocos han propuesto la reducción abierta sistemática para conseguir una reducción anatómica.

Pocos recomiendan la síntesis en todos los casos de fractura siguiendo a la reducción cerrada.
Como sistemas de fijación interna se han recomendado: síntesis con agujas con distintas disposiciones, sistemas de placa-tornillo, placa acodada, (Fig. 7) tornillos canulados.
Siguiendo a la síntesis se ha recomendado la inmovilización mediante yeso pelvi-pédico.
Algunos solo realizan la reducción abierta y síntesis en los casos de imposibilidad de reducción, politraumatizados, desplazamiento secundario y adolescentes en los que es más frecuente la coxa vara.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - I. NO DESPLAZADAS

Se ha recomendado la inmovilización mediante yeso pelvi-pédico o bipelvipédico.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA)

Se ha comentado que estas fracturas no plantean problemas terapéuticos importantes y obtienen buenos resultados en casi todos los casos y ello debe atribuirse a que la unión es más rápida que en los otros tipos, solo el 30% son desplazadas y tienen menor número de complicaciones.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO III (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O BASICERVICALES) - II. DESPLAZADAS

Representan el 60% de estas fracturas. De forma generalizada se ha propuesto la reducción cerrada inicial, o abierta a través de un abordaje de Watson-Jones si la primera no es posible.
Siguiendo a la reducción se ha utilizado la inmovilización en yeso pelvi-pédico, la tracción o la síntesis con tornillos canulados sin pasar la fisis. Teniendo en cuenta que estas fracturas en muchas ocasiones afectan al trocánter mayor, se recomienda la reducción y síntesis trocantérica con tornillos y cerclajes. Siguiendo a la síntesis de la fractura se colocará un yeso pelvi-pédico de seis a diez semanas y se dejará la articulación en descarga prolongada.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO III (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O BASICERVICALES) - I. NO DESPLAZADAS

Se ha recomendado inmovilizarlas mediante yeso pelvi-pédico o mediante tracción seguida de yeso pelvi-pédico.
En estas fracturas se recomienda un control radiológico estricto para detectar los desplazamientos secundarios precozmente.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO III (CÉRVICO-TROCANTÉRICAS O BASICERVICALES)

A pesar de que en numerosas publicaciones se agrupan estas fracturas con las cervicales tienen peculiaridades anatómicas y biomecánicas que justifican desarrollar su tratamiento independientemente.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - II. DESPLAZADAS (III)

Se ha utilizado la inmovilización con pelvi-pédico tras la osteosíntesis y el uso de una ortesis para descargar la cadera durante ocho o diez meses para tratar de evitar la necrosis avascular. Pocos autores proponen la tracción hasta la consolidación tras la fijación interna de la fractura con la extremidad en abducción, flexión y rotación externa.
De la misma manera algunos recomiendan la descarga de la extremidad hasta que desaparezcan los signos radiográficos de la fractura.
Algunos autores recomiendan la osteotomía intertrocanterea valguizante inicial para el tratamiento de estas fracturas en las siguientes situaciones: cuando no se consiga una reducción cerrada anatómica, si el trazo de fractura tiene un ángulo de Pawels mayor de 50º ó 60º ó en los niños menores de diez años aduciendo que en ellos es más difícil la síntesis.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - II. DESPLAZADAS (II)

Tras la reducción cerrada o abierta algunos autores recomiendan la inmovilización escayolada, especialmente en los niños menores de ocho o diez años en los que la utilización de fijación interna es más difícil ó si el ángulo de Pawels es menor de 50º.
De forma general se propone la síntesis de la fractura tras la reducción cerrada o abierta porque la inmovilización escayolada no puede evitar las fuerzas varizantes y podría incrementar la presión intra-articular favoreciendo la necrosis avascular. La fijación interna que se recomienda es con agujas de Kirschner convencionales lisas o roscadas, o con uno o dos tornillos canulados de distintos tipos. Se procurará no atravesar la fisis con los tornillos, porque la metáfisis infantil, al contrario del adulto, es dura y permite un anclaje firme a la rosca distal del tornillo. De cualquier manera si es inevitable pasarla es preferible utilizar agujas, situarlas centralmente en la fisis y retirarlas lo antes posible. Hughes y Beaty basados en que la fisis femoral proximal contribuye solamente al 13% del crecimiento de la extremidad, o lo que es lo mismo a tres o cuatro milímetros de crecimiento anual, no creen completamente contraindicado el paso de la fisis por el material de síntesis, porque la lesión de la placa de crecimiento que pueda originar tendría escasa repercusión clínica. Se ha abandonado el clavo trilaminar con el que se comunicaron una incidencia elevada de necrosis avascular.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - II. DESPLAZADAS (I)

El 80% de las fracturas de cuello femoral son desplazadas.
Es fundamental la reducción anatómica y la osteosíntesis. Se repite con frecuencia en la literatura que debe tratarse agresivamente estas fracturas o, lo que es lo mismo, que el tratamiento conservador de estas fracturas es la reducción anatómica y la síntesis 28, 42. Como en otros tipos ya mencionados el tratamiento debe instaurarse urgentemente con intención de disminuir la incidencia de necrosis avascular.
La reducción cerrada se hará con anestesia general y en mesa ortopédica mediante las siguientes maniobras: tracción de la extremidad, abducción máxima de la cadera, presión hacia abajo del trocánter mayor y rotación interna de la extremidad de 20º, las maniobras deben ser suaves y se evitaran los intentos repetidos de reducción. Si no se consigue la reducción anatómica de forma cerrada, se hará reducción abierta por un abordaje de Watson-Jones.

Excepcionalmente se recomienda reducir la fractura aplicando tracción seguida de pelvi-pédico. Contra la tracción se ha aducido la dificultad de realizarla correctamente, ya que debe aplicarse con rotación interna de la extremidad, con la posibilidad de que incremente la presión intra-articular al aumentar la tensión de la cápsula y del músculo psoas.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - I. NO DESPLAZADAS

Tienen buen pronóstico cualquiera que sea el tratamiento utilizado. En estos casos se ha recomendado la inmovilización con yeso pelvipédico que algunos lo ponen en abducción y rotación interna (Fig. 5).
Los autores que utilizan la inmovilización escayolada aducen que la síntesis con tornillo podría aumentar la incidencia de necrosis avascular. Pero de forma casi general se recomienda la síntesis con tornillos de distintas características, porque estas fracturas son intrínsecamente inestables.
Pocos autores proponen la tracción seguida de inmovilización escayolada o mantener la tracción hasta la consolidación.

También se ha recomendado una actitud terapéutica diferente dependiendo del trazo de fractura: si el ángulo de Pawels es menor de 40º se utilizará descarga con yeso pelvipédico un mes y medio, si es mayor se realizará síntesis con tornillos canulados sin atravesar la fisis.

Sean cualesquiera el tratamiento utilizado, estas fracturas deben controlarse radiológicamente con frecuencia para detectar precozmente los desplazamientos secundarios.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación) - FRACTURAS TIPO II (TRANSCERVICALES)

Aunque ninguna forma de tratamiento parece disminuir la incidencia de necrosis avascular en estas fracturas, no es cierto que estas fracturas tengan mal resultado con independencia al tratamiento utilizado.
Porque con una reducción anatómica y una síntesis adecuada se puede disminuir la incidencia de pseudoartrosis y coxa vara. Por esto deben abandonarse actitudes terapéuticas nihilistas del tipo de «La aplicación de escayola en abducción es inadecuada, el enclavado indeseable y la tracción aislada no corrigen la deformidad».