Fracturas extra-articulares de la rodilla - FRACTURAS FISARIAS. GENERALIDADES (II)

El cartílago de crecimiento podría ser dividido en tres componentes distintos, dependiendo del tejido que la forma: un componente cartilaginoso, dividido a su vez en varias capas, un componente óseo (la metáfisis) y un componente fibroso rodeando la periferia de la fisis, que consiste en el surco de Ranvier y el anillo pericondral de Lacroix.

La capa de calcificación provisional que Brighton considera como parte de la capa hipertrófica constituye una zona histológica diferenciada de ésta dentro del componente cartilaginoso.
Histológicamente, la fisis está constituída por tres capas principales, bien diferenciadas (germinal, proliferativa e hipertrófica) y cada una con sus funciones específicas.
En lo referente a la vascularización de la placa de crecimiento, podríamos decir que la circulación epifisaria tiene una función eminentemente nutriente mientras que la metafisaria se ocupa fundamentalmente de su osificación encondral.

Fracturas extra-articulares de la rodilla - FRACTURAS FISARIAS. GENERALIDADES (I)

Las fracturas del cartílago de crecimiento o fisis , el único tipo de fractura verdaderamente exclusivo de los niños, presentan dos características que las hacen dignas de una atención especial. La primera es la gravedad potencial de sus secuelas y, la segunda, su alta frecuencia.
Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que gran parte de lo que hoy sabemos sobre los traumatismos del cartílago de crecimiento y sobre el comportamiento de dicha estructura en esas circunstancias, ya era conocido en 1898 cuando John Poland publicó su libro titulado «Traumatic
Separation of the Epiphyses» («Separación traumática de las epífisis»).Ya en el siglo XX aparecen las publicaciones que hoy están más en boga: el primero es el clásico libro de Blount, seguido años más tarde de los libros de Rang y Ogden , este último quizá el más completo sobre traumatología infantil en general y fisaria en particular.

TRATAMIENTO - BIBLIOGRAFÍA (III)

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TRATAMIENTO - RESUMEN

- Fractura obstétrica: Pavlik / 1 mes.
- < 4 años:Yeso PP precoz. - 5-13 años: • transversa: ECMEES • Inestables: Fij. Ext. • Proximales: ClavoPlaca. - > 14 años: Clavo Rígido.
- Abiertas : Fij. Ext.
- Politrauma: Fij. Ext.
- Fractura Patológica:
• Benigna: ECMEES.
• Maligna : Fij. Ext.

Complicaciones tardías - 8. Cierre fisario prematuro

Puede complicar una fractura de la diáfisis femoral lesionando al cartílago de crecimiento distal femoral o ser una complicación del tratamiento (enclavado intramedular) y afectar a la fisis del trocánter mayor y cuello femoral. En ambos casos suelen pasar desapercibidos y ser diagnosticado tardíamente.

Complicaciones tardías - 7. Genu recurvatum

Descrito como secuela tardía después de tracción tibial para las fracturas de la diáfisis femoral ( Fig 12), aunque también está descrita sin tracción previa. Observaron fusión temprana de la porción anterior de la placa epifisaria tibial, que condujo a la inclinación e inversión del ángulo normal de la superficie articular con respecto al eje longitudinal de la tibia.

Complicaciones tardías - 6. Lesión del nervio ciático

No afecta a la consolidación de la fractura pero sí que produce un grado de osteoporosis en el resto del hueso que lo hace susceptible de fracturas secundarias. También han sido descritas lesiones del nervio ciático poplíteo externo todas ellas consecuencia de tracciones 90°-90° con yeso posterior; esto sería debido a las maniobras de reducción o bien a un aumento de la presión sobre el nervio por hematoma importante y colocación precoz del yeso. La lesión consiste habitualmente en una neuroapraxia que suele evolucionar de manera favorable, pero requiere vigilancia y tratamiento con ortesis que mantengan el pie del paciente en buena posición y evitar las secuelas en equino.

Complicaciones tardías - 5. Refractura

Es una complicación rara. Se ve en niños mayores y adolescentes o en pacientes con fractura patológica por osteopenia.
En algunos casos se produce una refractura a pesar de la existencia de un gran callo de fractura. Cuando se decide la supresión de la inmovilización es necesaria una buena valoración clínica. Los criterios radiológicos de consolidación adecuada son difíciles de definir. Algunos casos de refractura pueden conseguir una buena consolidación posterior con mantenimiento del tratamiento inicial durante más tiempo, tracción simple o con enclavado intramedular.

Complicaciones tardías - 4. Retardo de consolidación o pseudoartrosis

Esta complicación es muy rara, especialmente en niños menores de 10 años y solo suele producirse en fracturas graves que requieren inicialmente tratamiento quirúrgico, en casos complicados con infección y/o en fracturas producidas por traumatismos de alta energía y con lesión amplia de partes blandas.

La decisión terapéutica a tomar en estas ocasiones será individualizada y casi siempre quirúrgica con refrescamiento del foco y aporte de injertos óseos.

Complicaciones tardías - 3. Deformidad rotacional

Es la tercera complicación en frecuencia y puede ocurrir en cualquiera de los tipos de tratamiento utilizados. Suele presentarse como aumento de la anteversión femoral presumiblemente debido a la acción de los rotadores sobre el fragmento proximal. Se acepta que existe este tipo de deformidad cuando la diferencia con la anteversión femoral contralateral es superior a 10°-15°, y esto se traduce en un aumento de la rotación interna al nivel de la cadera. Su corrección espontánea con el tiempo esta muy cuestionada, para la mayoría de los autores ésta sería nula para otros se produciría, pero sólo de forma parcial. Cuando este defecto no pasa de 20° no produce ningún trastorno funcional. ( Fig 11)

Complicaciones tardías - 2. Desviaciones axiales (II)

El mecanismo por el que el hueso, al crecer longitudinalmente, puede corregir deformidades angulares no se conoce perfectamente.
Según la ley de Wolff el hueso se remodela según las fuerzas que soporta, de forma que el hueso nuevo se coloca sobre el lado cóncavo y se produciría osteolisis en el lado convexo. Esta remodelación es máxima en el plano de movimiento principal de las articulaciones proximales y distales a la fractura, y cuando la fractura está cercana a los extremos del hueso. El 75% de la remodelación se debe a la fisis. La remodelación de las desviaciones en antecurvatum y recurvatum se corrigen mejor que las de varo-valgo. Se ha observado que la remodelación puede continuar durante más de 5 años después de la fractura.
Estos conceptos han llevado a que diferentes autores consideren como aceptable una angulación entre 20° y 30° en cualquier plano, mientras que otros, teniendo en cuenta la menor capacidad de remodelación del varo-valgo aconsejan reducciones donde la angulación máxima residual no sobrepase los 30° de angulación anteroposterior (plano sagital) y los 10°-15° de angulación latero-medial (plano frontal).
Incluso para otros autores estos márgenes serían demasiado amplios y aconsejan no sobrepasar los 15° y 10° respectivamente.
Cuando se presenta una consolidación con desviaciones angulares superiores a los limites anteriormente descritos la posible corrección quirúrgica debe diferirse por lo menos un año dado que la remodelación puede hacer innecesaria dicha intervención.
Esto ocurre, sobre todo, en niños menores de 10 años, en las fracturas próximas a las zonas de crecimiento y cuando el eje de la deformidad coincide con el del movimiento de las articulaciones proximales y distales a la fractura.

Complicaciones tardías - 2. Desviaciones axiales (I)

Es una complicación menos frecuente que la dismetría, con una incidencia del 40%. El fémur normal presenta una curva natural en los planos sagital y frontal y crea dificultades en la valoración, tratamiento y medición de las deformidades angulares después de la consolidación.

Existen opiniones diversas sobre la posibilidad de remodelación dependiendo del grado de angulación y del plano. En niños jóvenes esta capacidad es máxima (Fig 10).

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Tipo de tratamiento:

al tratamiento quirúrgico (Fig 9) se le ha atribuido un papel muy importante en la literatura como responsable de hipercrecimiento, debido a la reducción anatómica, al despegamiento del periostio en algunas técnicas lo que ha originado el que haya sido relegado durante mucho tiempo al manejo de fracturas complejas o con patología asociada, sobre todo de tipo neurológico.

En algunos trabajos se ha comparado la incidencia de hipercrecimiento en función del tipo de tratamiento observándose que esta complicación es similar en los pacientes tratados de manera cruenta o incruenta. Menos frecuente que el hipercrecimiento es el acortamiento del miembro afecto por aceptar reducciones con acabalgamiento superior a lo aconsejado (5- 10 mm). Esto también se ha observado en las fracturas con gran conminución tratadas con fijación intramedular sin encerrojar o fracturas diafisarias que asocian lesiones fisarias alrededor de la rodilla, que inicialmente pasan desapercibidas y se manifiestan meses o años después.

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Reducción

el desplazamiento inicial de la fractura es un factor decisivo para algunos autores en el hipercrecimiento final. La discrepancia en la longitud del miembro, a consecuencia de fracturas de la diáfisis femoral, puede ser debido a reducción con acortamiento, a separación de los fragmentos o a la estimulación del crecimiento lineal. Por diversos autores se ha considerado que un acortamiento de hasta 3 cm es correcto. Otros consideran que la cifra más real estaría alrededor de 1 cm. Sin embargo, en niños menores de 2 años y en adolescentes, la estimulación del crecimiento no es tan espectacular como en las edades intermedias de la infancia, por lo que sólo se aceptarían acabalgamientos mínimos.

Lateralidad de la fractura con respecto al lado dominante. El hipercrecimiento puede obedecer, en parte, a la influencia del lado dominante. Cuando la fractura asentaba en el mismo lado de la mano dominante, el miembro presentaba un hipercrecimiento medio de 8 mm, en comparación con un promedio de 14 mm cuando la fractura asentaba en el lado opuesto al dominante del paciente, la diferencia en su estudio fue estadísticamente significativa.

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Tipo de fractura

Las conminutas oblicuas se asociaron también con una aceleración relativamente mayor del crecimiento, así como las transversas. Otros opinan que tampoco el tipo de fractura o su severidad son factores favorecedores evidentes.

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Localización de la fractura

Las fracturas a nivel del tercio proximal tienden a producir mayor hipercrecimiento. Sin embargo, otros autores no han observado esta relación.

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros - Edad

Algunos autores encuentran una incidencia más elevada en niños entre 2 y 8 años. Esto se explicaría porque en la infancia temprana, las fracturas consolidan con demasiada rapidez para llegar a producir un hipercrecimiento importante, y las que se producen en edades más avanzadas el poder de crecimiento es ya mínimo. Sin embargo, para otros, estas diferencias no existirían.

Complicaciones tardías - 1. Discrepancia en la longitud de los miembros

Habitualmente por hipercrecimiento de la pierna afecta es la complicación más frecuente de las fracturas de la diáfisis femoral en los niños. El aumento del crecimiento que se presenta después de dicha fractura puede conducir a una desigualdad significativa de la pierna presentando el paciente trastorno de la marcha, escoliosis compensadora y dolor lumbar.
La aceleración máxima del crecimiento se observa en los primeros 18 meses después de la fractura. No es previsible el grado de hipercrecimiento, aunque éste suele oscilar entre 5 mm y 2 cm.
Existen algunos aspectos que pueden favorecer más o menos el desarrollo de esta complicación:

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías se presentan a lo largo del proceso de consolidación o en la evolución posterior. Estas se van a encontrar influenciadas por las características de la fractura, de la persona que presenta dicha lesión y por el sistema de tratamiento elegido.

Complicaciones tempranas - Embolia grasa

Descrita por algunos autores durante las primeras 72 horas después de la fractura.

Shock, sobre todo observado cuando hay un politraumatismo, generalemnte hipovolémico.

Complicaciones tempranas - Tromboembolismo

Excepcional, pero se han descrito en el período puberal y en pacientes especialmente predispuestos (déficit de antitrombina III). En estos casos deberemos establecer profilaxis con antiagregantes plaquetarios o heparinas de bajo peso molecular.

Complicaciones tempranas - Infección

Dentro de las complicaciones tempranas tenemos un primer grupo que dependen de las características de la fractura:

Infección

Sobre todo cuando la fractura es abierta y cuando existen lesiones de las partes blandas. Para evitar esto se deberá realizar profilaxis antibiótica, protección antitetánica y las medidas de desbridamiento quirúrgico de estas heridas descritas en el apartado de tratamiento y en el capítulo de fracturas abiertas. La osteomielielitis en estas edades puede provocar también hipercrecemiento de la extremidad.

TRATAMIENTO - Fracturas abiertas de fémur

El manejo de una fractura abierta del fémur en el niño, no debe ser diferente al de los adultos. Se debe realizar una evaluación completa de las lesiones del niño que puedan comprometer su vida y un detallado estudio de la situación neurovascular de la extremidad.
A continuación se procede al desbridamiento meticuloso de la herida, eliminando todo material extraño mediante irrigación copiosa con suero y retirada de todos los tejidos lesionados no viables. Se debe, así mismo, administrar antibióticos apropiados y protección antitetánica.
La estabilización de la fractura se realiza mediante tracción esquelética 90-90° con lo que se favorece el drenaje espontáneo de la herida también se puede utilizar la modificada de Bryant y la fijación externa, incluso en niños jóvenes. No existe justificación para la fijación interna inmediata en fracturas abiertas ya que existe un mayor riesgo de infección.

En el curso del tratamiento de la fractura se realizarán los cultivos que se consideren necesarios y, si es necesario, se desbridará la herida en repetidas ocasiones para
mantener un tejido sano que permita la cicatrización libre de contaminación bacteriana. En algunos pacientes habrá que realizar una cobertura mediante injertos.

Tratamiento quirúrgico - 4. Fijación externa monolateral (II)

La complicación más frecuente con este sistema es la infección alrededor de los tornillos. También se ha señalado al igual que con otros métodos el fenómeno de hipercrecimiento de la extremidad que raramente excede de 1 cm. Una complicación no muy frecuente es la refractura ( Fig 8) tras la retirada del osteotaxo, atribuido a la falta de solidez de la unión ósea o a las ganas de retirar precozmente el fijador externo. En niños muy pequeños pueden mostrar un rechazo psicológico al aparato y miedo a apoyar la extremidad.

Tratamiento quirúrgico - 4. Fijación externa monolateral (I)

Los osteotaxos se conocen desde el siglo XIX. Los primeros utilizados de una manera asidua fueron los diseñados por Anderson y Hoffman y, posteriormente, los de Wagner e Ilizarov. Pero, es a partir de la década de los 80, cuando su uso aumenta significativamente, con la aparición de fijadores fijadores externos monolaterales más versátiles, poco voluminosos y de fácil aplicación.

Estos utilizan un número de tornillos reducido, con una única barra lateral y un sistema de fijación de los mismos que permite el control de las desviaciones laterales y rotacionales, así como la posibilidad de distraer o comprimir a nivel del foco de fractura.

Su utilización fue inicialmente en niños politraumatizados, con lesión cerebral, fracturas abiertas y en pérdidas de partes blandas, dado que su colocación es fácil y la pérdida sanguínea al poner los tornillos es mínima. Otros autores han ampliado su indicación a todas las fracturas abiertas y a las del tercio proximal, especialmente en adolescentes. En la actualidad se está utilizando este tipo de tratamiento para todas las fracturas femorales en niños de manera primaria (Fig. 7) o como rescate cuando fracasa el tratamiento conservador a partir de los 3-5 años, aunque hay autores que consideran que hay que tener un criterio restrictivo en su indicación teniendo en cuenta las posibles complicaciones. Es conveniente recordar, al igual que con el método anterior, la conveniencia de emplear mesa ortopédica, proporcionar una adecuada reducción de los fragmentos óseos previa

a la inserción de los tornillos.