COSTE DE LAS FRACTURAS

Figura 8. Coste de algunas fracturas.

La fractura de los dos huesos del antebrazo está evaluada en 3.000 francos si el niño es enyesado en urgencias sin anestesia; 7.800 francos si es enyesado bajo anestesia y 18.500 francos franceses si es intervenido y se realiza osteosíntesis. 

El tratamiento quirúrgico de una fractura de la pierna cuesta 30.000 francos. La fractura de fémur necesita frecuentemente una larga hospitalización para la tracción, y su coste, dependiendo del tratamiento elegido, puede ser inferior a 10.000 francos si la fractura es enyesada de entrada en urgencias o superior a los 50.000 francos si el niño es hospitalizado en tracción durante 21 días o si precisa osteosíntesis. El abrir un quirófano aumenta por tres el coste de una fractura (Figs. 8 y 9).

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS - II

Topografía A este respecto se deben diferenciar tres tipos de fracturas. Las fracturas metafisarias representan el 45% del total de las fracturas y ocurren, sobre todo entre los 0 y los 11 años. Las fracturas diafisarias representan el 36% de todas las fracturas, son frecuentes después de los 11 años, siendo el 75% desplazadas y la mayoría de trazo transversal. Las fracturas fisarias presentan una incidencia variable, entre el 15-30%, y la media es del 19%. La fractura Salter tipo I representa el 25%, la tipo II el 48%, y los tipos III y IV el 8% y 18% respectivamente. 

Es decir, el 73% son fracturas tipo I y II de Salter. Las fracturas fisarias aumentan con la edad y predominan a nivel del miembro superior; la extremidad inferior del radio supone el 19%, la mano el 21% y la extremidad inferior del humero el 13%.Los deportes y actividades al aire libre son responsables del 50% de las fracturas fisarias. 

La mayoría de las fracturas fisarias necesitan un tratamiento simple, sólo el 10% precisan tratamiento quirúrgico. 

Las secuelas son del orden del 2%.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS - I

Los accidentes domésticos, deportivos, de ocio, y de tráfico son los más frecuentes. Por orden de frecuencia: actividades deportivas 31%, actividades al aire libre 25%, accidentes domésticos 19%, accidentes escolares 13% y accidentes en la vía pública 12% (Fig. 5). Las fracturas ocurren sobre todo después del mediodía, a las 17-18 horas, y su frecuencia aumenta entre los meses de mayo y octubre; el cambio de horario en verano se acompaña de un incremento de las fracturas. 

Edad Se distinguen cuatro períodos (Fig. 6). Antes de los 6 años se agrupan el 18% de todas las fracturas. Entonces los accidentes domésticos y las caídas constituyen las causas más frecuentes. Antes de los 2 años se agrupan el 5% de las fracturas, siendo las fracturas del antebrazo y la pierna las más frecuentes. Entre los 2 y los 6 años, las fracturas del antebrazo y del codo son las más habituales. Entre los 6 y los 11 años se agrupan el 42% de todas las fracturas. Entonces las fracturas más habituales son las de antebrazo y codo y los accidentes más frecuentes son en la escuela y al aire libre. Después de los 11 años las fracturas más frecuentes son las del antebrazo y pierna (Fig.7). El 80% de las fracturas ocurren después de los 6 años.

DATOS GENERALES DE LAS FRACTURAS INFANTILES - I

Las fracturas en los niños son más frecuentes que en las niñas, con una incidencia de 66% y 34% respectivamente (Fig. 1). Las fracturas fisarias, es decir, las fracturas más graves, representan el 15%-20% de todas las fracturas. Las fracturas del miembro superior son tres veces más frecuentes que las del miembro inferior (Figs. 2 y 3). Las fracturas del antebrazo y mano representan el 50% de todas las fracturas (Fig. 4). En cada hueso, las fracturas distales son más frecuentes que las proximales. El lado izquierdo y derecho están afectados de una forma casi idéntica, 49% y 51% respectivamente, a pesar de que alrededor del 90% de los niños son diestros. Una de cada dos fracturas tiene trazo transversal.

Epidemiología de las fracturas infantiles

La traumatología pediátrica es una parte importante de la disciplina de Ortopedia Pediátrica. Cada año se tratan 1.000 fracturas en las Urgencias del Servicio de Ortopedia Pediátrica del Hospital Lapeyronie y 3 de cada 10 niños son hospitalizados. En Francia cada año 200.000 fracturas infantiles son objeto de un tratamiento. 

Estas cifras suscitan 5 reflexiones: 

1. La traumatología pediátrica, por su frecuencia, es un problema de salud pública. 

2. Se impone la necesidad de una encuesta epidemiológica precisa para seleccionar las acciones preventivas. 3. Existen variaciones en función de la geografía, sociología, economía. Sin embargo, algunas características están constantemente presentes en todos los países. 

4. Se impone una política de prevención de forma urgente habida cuenta de las cifras de accidentes. Es tan importante como la prevención de la escoliosis o la luxación congénita de la cadera. 

5. La evaluación de los costes es fundamental, no sólo para elegir el tratamiento más eficaz en relación calidad/ precio, sino también para promover una toma de conciencia colectiva.

EL FUTURO

Los objetivos de ahora en adelante deberían incluir: Diseño de mejor material. De hecho hay cada vez más diferencias de diseño en el material de fijación de niños y adultos. Mejorar el sistema de clasificación. Esto permitirá conseguir mayores series multicéntricas de manera que podamos afinar al máximo en la elección del tratamiento. 

También sería interesante diseñar ensayos randomizados para comparar diferentes métodos de tratamiento. Prevención de las lesiones. En Canadá el clima influye claramente en la frecuencia y tipo de las lesiones que vemos, ilustrando la importancia del entorno. La base de la prevención está en identificar las causas de las lesiones y controlar las situaciones de riesgo. 

Por ejemplo, se ha mejorado radicalmente el diseño de los lugares de recreo infantil (las atracciones tienen menor altura y mejores sistemas de amortiguación para las caídas). Otros frentes en esta labor incluyen: legislación sobre cinturones de seguridad, cascos obligatorios en ciclistas, guardas en lugares de cruce de escolares, caminos de solo-bici para evitar carreteras, aceras, programas de «no bebas y conduzcas» (’don't drink and drive’), deportes organizados, control de armas en algunas partes del mundo, etc. El tratamiento es «al detalle» mientras que la prevención es «al por mayor». Mejor tratamiento. 

Los centros de trauma y helicópteros de salvamento realmente salvan vidas. Probablemente sea mejor tener pocos lugares que traten muchas lesiones infantiles que muchos lugares que traten sólo unas cuantas. Esto, entre otras cosas, haría que disminuyera el número de malos resultados en fracturas comunes (por ejemplo, fracturas del cóndilo lateral y otras fracturas de codo).

RASGOS ESPECIALES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO

• El grueso periostio de los niños con frecuencia ayuda a mantener la reducción. Los niños toleran bien yesos y tracciones sin ocasionar rigidez articular. Los problemas de desuso (algodistrofias) en los niños son raros después de retirar los yesos. Por estos motivos la fisioterapia se precisa sólo en raras ocasiones. 

• La mayoría de las fracturas curan más rápido que en los adultos (esto significa menos tiempo con yeso).También significa que el doctor tiene menos tiempo para conseguir sus objetivos: dos semanas después de la fractura es ya difícil restablecer la longitud y forma del hueso en caso de mala reducción. 

• Con frecuencia pequeños defectos de reducción se dejan sin tratar, por la capacidad del hueso infantil para remodelarse. 

• Se puede esperar una buena remodelación en fracturas cercanas a fisis fértiles y si la deformidad está en el plano del movimiento articular. Fracturas consolidadas en varo-valgo remodelan peor. 

• Las no-uniones (pseudoartrosis) son raras. 

• Todas estas características nos llevan a concluir que la reducción abierta y fijación interna (RAFI) está, en general, menos indicada en los niños que en los adultos. 

• Los implantes que se utilizan para fijación de fracturas no tienen por qué ser implantes de adulto a escala reducida. En muchas ocasiones los implantes son totalmente diferentes a los del adulto. 

• Las agujas de Kirschner lisas y los clavos elásticos flexibles son populares, ya que con ellos, al contrario que con clavos rígidos, se pueden evitar las fisis. 

• En niños, la artroplastia de cadera no se considera una opción. 

• Los trastornos de crecimiento son una secuela no frecuente, pero los niños en peligro de que esto se produzca (fracturas fisarias de riesgo) deben ser seguidos a largo plazo.