Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (III)

Se ha recomendado la resonancia magnética para estudiar la extensión de la necrosis.
Para prevenir el desarrollo de la necrosis avascular se ha recomendado la reducción precoz de la fractura antes de diez horas de producirse el traumatismo, evitar las manipulaciones forzadas durante la reducción, obtener una reducción anatómica, evacuar el hemartros y descarga prolongada de la extremidad pero el valor real de todas estas medidas no ha podido demostrarse.
El tratamiento de la necrosis avascular es similar al del Perthes. Como líneas generales se deben mantener la movilidad de la cadera mediante tracción, fisioterapia …y contener la cabeza femoral en el acetábulo hasta la fase de reosificación radiológica, también se ha recomendado la descarga como tratamiento de esta complicación con resultados contradictorios.
En realidad ningún tratamiento se ha mostrado eficaz en el desarrollo de esta complicación. Se ha recomendado retirar el material de síntesis tras la consolidación de la fractura. De la misma forma se ha recomendado la osteotomía femoral, o la de Salter en los casos de extrusión de la cabeza.
Casi todos los pacientes que sufren necrosis avascular presentan malos resultados a largo plazo.También se ha comunicado una incidencia elevada de epifisiodesis femoral proximal en los pacientes que desarrollan necrosis avascular.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (II)

El primer síntoma clínico de la necrosis es el dolor y limitación de movilidad secundaria a la sinovitis. A largo plazo se han constatado dolor invalidante y limitación de movilidad y de la actividad en el 50% de los pacientes afectos de necrosis avascular.
Esta complicación se presenta precozmente y es posible su diagnóstico a los cuarenta y cinco días de la lesión, de forma general se dice que siempre se desarrolla antes de los doce meses de la fractura, aunque se han presentado casos de desarrollo posterior. A pesar que la necrosis avascular es imposible de predecir, se ha recomendado para su diagnóstico por imagen precoz el estudio gammagráfico a los tres, seis y doce meses que mostrará la disminución de la captación del isótopo, o realizar radiografías simples cada dos meses el primer año.
Algunos autores han comunicado la similitud evolutiva de la necrosis avascular con los cambios radiográficos observados en la enfermedad de Perthes, pero esta similitud no la han encontrado otros. Se ha descrito la siguiente secuencia evolutiva radiográfica: inicialmente perdida de definición de la fisis, de igual manera en el comienzo no se observará osteoporosis, sino que la epífisis deja de crecer mientras sigue creciendo el cartílago por lo que en la radiografía se evidenciara un aumento de la interlinea articular compañado de esclerosis, después se desarrolla fragmentación y deformidad epifisaria, específicamente colapso de la cabeza. La coxa magna siguiendo a la necrosis avascular se ha atribuido a cuadros isquémicos mínimos.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo III (I)

La necrosis se limita al cuello, evidenciándose por aumento de densidad radiológica.
Estos pacientes obtuvieron buenos resultados en casi la mitad de los casos, es decir se trata de la forma más benigna, aunque muchos de ellos presentaron epifisiodesis secundaria. La existencia de esta forma de necrosis ha sido cuestionada, atribuyéndose estos cambios radiológicos a los propios de la fractura. (Fig. 9)

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo II

El área de necrosis esta limitada a la epífisis, provocando un colapso cefálico mínimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo II

El área de necrosis esta limitada a la epífisis, provocando un colapso cefálico mínimo con un cuello femoral normal. La cuarta parte obtiene buenos resultados.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - Tipo I

Afecta a la epífisis y al cuello femoral desde la fractura. Es tipo más frecuente y todos tuvieron mal resultado final.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - NECROSIS AVASCULAR (II)

De igual manera se ha comunicado una mayor incidencia en los mayores de diez años. En cuanto al mecanismo de producción parece ser que se debe al aumento de la presión intra articular. La lesión vascular directa debe descartarse como la causa de necrosis, porque los vasos retinaculares se sitúan en el cuello femoral en la parte postero- superior y postero-inferior, mientras que la fractura se desplaza con el ángulo abierto hacia atrás, y a esto hay que añadir la elasticidad intrínseca de los vasos que evitarían su lesión
Respecto a la influencia de la evacuación del hemartros en la prevención de la necrosis su práctica continua siendo controvertida.
La ruptura de los vasos que irrigan la epífisis femoral no explica la aparición de necrosis avascular en los casos no desplazados. Por esto la causa debe estar en el aumento de la presión intracapsular originada por el hemartros arterial, por encima de la presión venosa, provocando estasis e hipoxia. En este sentido muchos autores creen indicada la evacuación del hemartros porque esta maniobra disminuirá la incidencia de necrosis avascular, basados en un estudio que demostraba que el aumento de la presión intracapsular ocluía los vasos epifisarios capsulares la aparición de cambios irreversibles en la cabeza femoral de animales incrementando la presión intra-articular después de varias horas y la constatación experimental del aumento de la presión sanguínea intraósea epifisaria con el aumento de la presión intracapsular. Por contra Drake y Meyer no encontraron alterada la presión intracapsular en los casos de fractura, y no creen justificada la evacuación del hemartros.