Fracturas de cadera - ANATOMÍA (I)

La osificación del fémur ocurre en el 7º mes de vida intraútero. Al nacer solamente existe una única fisis en la extremidad proximal del fémur que en los meses siguientes va individualizándose dando lugar a diferentes núcleos de osificación (Fig. 1). La aparición del núcleo cefálico epifisario sucede entre el cuarto y el sexto mes de vida, a la edad de cuatro años el núcleo apofisario del trocánter mayor comienza a visualizarse. Estos dos núcleos permanecerán unidos por un istmo cartilaginoso a nivel del cuello y se independizarán el uno del otro a la edad de 13 años y la osificación finalizará definitivamente entre los 14 años en las niñas y 16 años los niños.

Fracturas de cadera

Las fracturas de cuello de fémur en el niño son raras. Afectan a menos del 1% de todas las fracturas del fémur en edades pediátricas. Blount en 1955 señalaba que «estas fracturas son tan poco frecuentes que nadie tiene gran experiencia en ellas» y según Mercer Rang un traumatólogo tratará en toda su vida profesional 4–5 casos.
Todo ello supone que solo estudios multicéntricos que reúnan una casuística importante puedan obtener conclusiones útiles para el diagnóstico y tratamiento.
La incidencia de estas fracturas de la extremidad proximal de fémur en el niño respecto al adulto es de 1:130 a 1:300. La edad media de presentación es de nueve años con discreta predilección de varones.

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Luxación recurrente

Está condicionada por hiperlaxitud ligamentosa en vez de es más frecuente en niños con síndrome de Down. De acuerdo con la teoría de Liebenberg y Dommisse existen cambios en la presión hidrostática de la cadera debidos a fuga de líquido sinovial por ruptura capsular, que producen las luxaciones recurrentes. Una vez diagnosticado con artrografía o resonancia magnética, se debe realizar reparación quirúrgica de la cápsula y, si es necesario, acetabuloplastía de aumento.

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Reducción incompleta no concéntrica

Puede estar provocada por interposición de la cápsula, labrum invertido o atrapamiento de un fragmento de fractura osteocondral.
El diagnóstico se puede realizar con tomografía o resonancia magnética y se debe operar la cadera para retirar el fragmento y reducirla concéntricamente.

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Lesión vascular

En la luxación anterior los vasos femorales están en riesgo de oclusión o desgarros parciales o completos. En caso de sospecha, debe realizarse un Doppler y contactar al cirujano vascular de inmediato.

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Parálisis del nervio ciático

Es una complicación rara en niños, debido a la poca frecuencia de fracturas asociadas. Si la lesión no mejora en un periodo de 4 a 8 semanas, se deben realizar estudios de conducción nerviosa y puede requerirse de una exploración y liberación del nervio ciático.

Luxación traumática de la cadera - COMPLICACIONES - Necrosis avascular

Esta complicación se presenta en el 10% de los casos. Los factores que predisponen la necrosis avascular son retraso en la reducción más de 24 horas después de la luxación o un trauma severo a la cadera. La frecuencia más baja se presenta en niños de 0 a 5 años.
El diagnóstico de necrosis avascular se hace con una gamagrafía con Tc-99, donde se aprecia baja o nula captación del nucleótido en la cabeza femoral.
Si dicho examen resulta positivo, es recomendable realizar una resonancia magnética para delimitar la lesión con exactitud.

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método de circunducción de Bigelow (II)

Cuando la reducción cerrada no es posible de primera intención o el tiempo de evolución es mayor a 24 horas desde el traumatismo, es recomendable aplicar tracción cutánea por un periodo de 1 a 2 semanas previas a la reducción.
Haces y cols. reportaron el uso de tracción preoperatoria en 4 pacientes, por un periodo de 11 días en promedio, realizándose reducción cerrada en 2 casos y abierta en otros dos, siendo luxaciones inveteradas, con más de 2 semanas de evolución.
Después de la reducción y el control de rayos X se debe colocar un yeso hemiCalot por un periodo de 4 a 6 semanas dependiendo de la edad. Una vez retirado el yeso se inicia fisioterapia para mejorar arcos de movilidad y se permite el apoyo completo de la extremidad en cuanto no hay dolor, mientras se protege con muletas y apoyo parcial.
Se debe realizar un seguimiento radiológico por un periodo no menor a dos años, con intervalos de 3 meses para descartar necrosis avascular.

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método de circunducción de Bigelow (I)

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, el ayudante inmoviliza el iliaco. El cirujano toma la extremidad por el tobillo y la rodilla y flexiona el muslo a más de 90º, a continuación realiza movimientos de la cadera hacia delante y atrás para liberar los tejidos blandos, a continuación se realiza un movimiento gentil de abducción, rotación externa y extensión de la cadera.
En la reducción cerrada de la luxación anterior de la cadera no existe apoyo óseo y el ligamento iliofemoral se encuentra interpuesto en el cuello femoral. Durante la manipulación se debe liberar la cabeza femoral de los tejidos blandos y elevarla hacia el acetábulo, lo que se consigue adecuadamente con el método de Allis. Se coloca al paciente en decúbito dorsal y el ayudante inmoviliza la pelvis; el cirujano debe seguir los siguiente pasos:
1. Flexionar la rodilla para relajar los isquiotibiales.
2. Abducir al máximo la cadera y flexionar la hasta que quede alineada con el acetábulo.
3.Tracción longitudinal.
4. La mano del asistente se coloca en la cabeza femoral y se usa como apoyo para la reducción aplicando aducción gentil.

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método directo de Allis

El paciente se coloca en decúbito dorsal, se inmoviliza la pelvis por el ayudante o el pie del cirujano, se flexiona la cadera a 90º con el muslo en ligera aducción y rotación interna y se realiza tracción desde la rodilla.

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO - Método de gravedad de Stimson

El paciente se coloca en decúbito ventral, con la cadera flexionada en el borde de la mesa.
Se inmoviliza la pelvis por el ayudante y el cirujano toma la extremidad por el tobillo y la rodilla flexionando ésta a 90º y aplicando tracción hacia el suelo. En caso de ser necesario el ayudante puede empujar la cabeza femoral.

Luxación traumática de la cadera - TRATAMIENTO

La reducción de la luxación traumática de la cadera debe ser inmediata, cuanto más tiempo transcurra más difícil es la reducción y peor el pronóstico.
Se deben evitar manipulaciones agresivas y es recomendable que el paciente se encuentre sedado. Siempre debe intentarse la reducción cerrada antes de realizar una reducción abierta de la cadera.
La reducción cerrada de la luxación posterior se puede realizar con cualquiera de los tres métodos que utilizan el principio de flexión de cadera, con lo que se relaja el ligamento de Bigelow y acerca la cabeza femoral al borde acetabular.

Luxación traumática de la cadera - DIAGNÓSTICO

La radiografía AP de pelvis simple es el método de elección para establecer tanto el tipo específico de luxación como la presencia de fracturas concomitantes (Fig. 1). Pese a esto, hay algunos datos clínicos que vale la pena discutir.
En la luxación posterior, la extremidad se encuentra en flexión, aducción y rotación interna, provocadas por la tensión del ligamento de Bigelow, con la rodilla o el pie descansando sobre la extremidad sana. Hay un acortamiento aparente y dolor intenso con cualquier movimiento.
En la luxación anterior, la cadera se encuentra en abducción, rotación externa y flexión variable dependiendo del tipo. La cabeza femoral se puede palpar en la región del obturador y hay un alargamiento aparente de la extremidad.
En la luxación central, todos los movimientos están restringidos por dolor y espasmo muscular. No hay una postura característica de la extremidad ni acortamiento importante.
La zona lateral de la cadera se encuentra aplanada por el desplazamiento medial del trocanter mayor. Es común la hemorragia intrapélvica, que se caracteriza por matidez a la percusión abdominal. Con el tacto rectal se palpa la cabeza femoral. Es de suma importancia considerar la posibilidad de fracturas asociadas a la luxación de cadera, como son las acetabulares y las diafisiarias de fémur, las cuales pueden pasar desapercibidas si no se sospechan con anticipación.

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN - Inferior

Causada por una distracción abrupta de la extremidad, hay un desplazamiento púramente inferior de la cabeza femoral, es poco frecuente.

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN - Central

Es causada por un trauma directo sobre el trocanter mayor secundario a una caída de altura o aplastamiento por un objeto pesado. Se presenta una fractura conminuta de la región central del acetábulo con un desplazamiento intrapélvico de la cabeza femoral y los fragmentos acetabulares.
Puede presentarse lesión del nervio obturador o rupturas viscerales, aunque esto es raro ya que la fascia pélvica es muy resistente.

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN - Anterior

Suele ser consecuencia de una caída de altura con un impacto directo sobre la superficie posterior del muslo que se encuentra en aducción y rotación externa.
La parte anterior de la cápsula y el ligamento redondo están seccionados. El ligamento iliofemoral está intacto y los músculos flexores de la cadera pueden estar tensos o desgarrados.
En ocasiones puede presentarse lesión al nervio femoral o vasos femorales, especialmente cuando la luxación anterior es con hiperextensión de la cadera.
En este grupo, distinguimos los siguientes tipos:
a)Obturatriz, la cabeza femoral queda en la región de la membrana del obturador.
b)Perineal, hay un desplazamiento antero-inferior extremo.
c)Púbica, la cabeza femoral se desplaza antero-superior sobre la rama del pubis.

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN - Posterior

Es la más frecuente en niños, con una frecuencia 7 a 10 veces mayor que la luxación anterior. Se produce con la cadera en hiperflexión y la cabeza femoral se desplaza en sentido póstero-inferior, con poco riesgo de lesión del acetábulo. Cuando es secundario a accidente automovilístico, puede acompañarse de fractura de rótula, tibia proximal o diáfisis femoral.
El ligamento redondo se encuentra seccionado y la cápsula articular está lesionada en su parte posterior. El ligamento iliofemoral de Bigelow se encuentra tenso o rotado. Los rotadores internos de la cadera se encuentran rotados y, en ocasiones, rotos.
Los glúteos y los aductores están tensos y desplazados hacia atrás.
A su vez, la luxación posterior puede dividirse en:
a) Iliaca, en la que la cabeza femoral se aloja posterior y superior en el aspecto lateral del iliaco (Fig. 1).
b)Isquiática, la cabeza femoral se desplaza postero-inferior y queda adyacente a la escotadura ciática mayor.

Luxación traumática de la cadera - CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la posición en que se desplaza la cabeza femoral en relación al acetábulo, la luxación traumática de la cadera puede ser anterior, posterior, central o inferior.

Luxación traumática de la cadera - ANTECEDENTES

En 1922, Maffei reportó tres casos de luxación traumática de la cadera en niños entre 1842 casos atendidos en el Instituto Rizzoli de Bologna. Choyce, en 1924, recolectó 58 casos de la literatura mundial e incluyó 6 más de su práctica particular.
Mason, en una revisión de 32 años, únicamente encontró 88 casos en niños y, en 1956, Fineschi reportó, revisando la literatura mundial, la evolución de 150 niños con cadera luxada secundaria a traumatismo, haciendo énfasis en la frecuencia de presentación y el mecanismo de lesión. En 1968 el Comité Científico de Investigación de la Sociedad de Ortopedia de Pensilvania reportó 51 casos obtenidos entre todos sus miembros de 1959 a 1966.
En la literatura actual se encuentran varias publicaciones de casos aislados o de luxación traumática de cadera en general, englobando a los niños con los adultos.

Luxación traumática de la cadera

La luxación traumática de la cadera es mucho menos frecuente en niños que en adultos.
En niños, la luxación traumática de la cadera se relaciona con trauma de alta energía, aunque en menores de 6 años la cadera puede luxarse con un trauma menor, como un empujón por detrás mientras el niño está de pie. Rang menciona que en niños menores de 15 años el acetábulo es blando y existe una laxitud articular generalizada, por lo que las luxaciones pueden presentarse con traumatismos menores.
En niños mayores, la luxación corresponde a un trauma considerablemente mayor, frecuentemente como resultado de actividades atléticas, caídas de altura o accidentes en vehículos motorizados.
La luxación traumática de cadera es 4 veces más frecuente en niños que en niñas, el lado lesionado es similar en cuanto a la frecuencia de presentación y la luxación
bilateral es muy rara.
Solo un 15 a 20% de las luxaciones en niños se asocian a fractura acetabular o de la cabeza femoral, indicando un mecanismo usualmente menos severo. Haces y cols. reportaron un caso de fractura acetabular marginal en una serie de 10 niños con luxación traumática de la cadera. En contraste, en el adulto se presentan fracturas asociadas en más de un 50% de los casos.
La evolución de una cadera luxada en niños se relaciona a la severidad de la lesión inicial, en especial si se acompaña de una fractura. Un retraso mayor de 24 horas para realizar la reducción también aumenta el riesgo de necrosis avascular, particularmente si la lesión fue producida por un trauma severo.

Traumatismos del anillo pelviano - COMPLICACIONES (II)

• Problemas de sedestación (por asimetría pélvica).
• Dismetrías (por epifisiodesis precoz de la sacroilíaca o una mala reducción de una inestabilidad vertical).
• Cojera.
• Dolor sacroilíaco, en ingle, cadera, o lumbar.
• Lesiones que afecten a la articulación:
- Displasias de cadera (por cierre precoz de cartílago trirradiado) (Figs. 17, 18).
- Necrosis avascular de la cabeza femoral y artrosis (sobre todo en casos de fracturas luxaciones de cadera o fracturas acetabulares) (Fig. 19).
- Miositis osificante.
Otras causas de secuelas se deben a las lesiones asociadas (generales o locales) ya descritas anteriormente.

Cochabamba 6 Comunas ofrecerán fisioterapia gratis

Adultos mayores de seis comunas de Cochabamba recibirán atención fisioterapéutica gratuita, anunció ayer la directora de Género y Generacional, Andrea García.

Tres grupos de fisioterapeutas, cada uno compuesto por dos profesionales y un asistente, llevarán sus servicios a barrios de 14 distritos, a partir de las 8:00 de la mañana. Uno de los puntos de atención será el Departamento del Adulto Mayor (Oquendo y Aniceto Arce).

Traumatismos del anillo pelviano - COMPLICACIONES (I)

Dependen, fundamentalmente, del tipo de lesión y de las lesiones asociadas. Se debe realizar, pues, un diagnóstico precoz y exacto del tipo de lesión, para poder realizar un tratamiento correcto y evitar, en lo posible, las secuelas.
Las causas más frecuentes de secuelas debidas a fracturas pélvicas se deben a las fracturas con inestabilidad vertical que pueden dejar:
• Oblicuidades pélvicas.
• Asimetrías del anillo con obstrucción del canal del parto aunque existe gran potencial de remodelación en los niños dependiendo de la edad.
También se pueden producir deformidades secundarias del anillo por hipocrecimiento de un hemipelvis debido a fusión precoz sacroilíaca.

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO DEFINITIVO (II)

En caso de fracturas inestables en un solo plano: se debe reducir el desplazamiento de las fracturas mediante manipulación bajo anestesia general (en caso de fractura en libro abierto (Fig. 15): compresión bilateral sobre las crestas, o maniobra de Watson–Jones en decúbito lateral; en caso de fracturas por compresión lateral: maniobra de Fabere: flexión, abducción y rotación externa). El mantenimiento de la reducción se puede realizar mediante yeso (contraindicado en politraumatismos), fijador externo (Fig. 16) o hamaca.
En el caso de fracturas inestables en dos planos es imprescindible la reducción, y mantenimiento. En general, se deben asociar la compresión del anillo y la tracción en el eje, (ya que la simple fijación externa anterior no proporciona estabilidad suficiente).
También se puede practicar la reducción y fijación interna, de la sínfisis pubiana (en casos en los que se practique laparotomía, siempre que no exista contaminación o heridas penetrantes); de la región ilíaca mediante abordaje anterior o posterior; o de la zona acetabular, o combinar la fijación externa, y la osteosíntesis
interna de la región posterior. En casos de fracturas a través del sacro, es suficiente la fijación interilíaca posterior con bulones o
barras transilíacas. Las complicaciones de los abordajes posteriores no son desdeñables.
Se ha recomendado la monitorización neurológica para prevenir lesiones neurológicas iatrogénicas. Últimamente están ganando creciente aceptación las técnicas de fijación percutáneas guiadas por TAC o por intensificador de imagen en centros muy especializados. En los graves casos de de fracturas luxaciones complejas acetabulares se puede intentar el tratamiento mediante artrodiastasis.

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO DEFINITIVO (I)

En las fracturas por avulsión: sólo se requiere reposos simple e inicio de carga parcial según tolerancia en 2-3 semanas En caso de fracturas de pelvis estables: en general, es suficiente el reposo simple (depende del desplazamiento de las fracturas y de las lesiones asociadas).

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL) - Prevención de secuelas

Las lesiones de mayor morbilidad son las debidas a fracturas inestables de pelvis con asimetrías y acortamientos importantes, las luxaciones de las grandes articulaciones, fracturas acetabulares y disyunciones sacroilíacas, las fracturas abiertas con heridas extensas y lesiones de partes blandas, y las lesiones por aplastamiento y síndromes compartimentales. Siempre hay que evitar las manipulaciones repetidas o descuidadas tanto en el traslado como en la reducción de fracturas inestables y luxaciones porque pueden aumentar el grado de lesión, el sangrado, y el riesgo de necrosis avascular de la cabeza del fémur. Se debe realizar un diagnóstico precoz y exacto, tanto de las lesiones
locales como de las lesiones asociadas a distancia, y establecer una pauta de tratamiento completa y correcta de las mismas, siguiendo un orden de prioridad adecuado.
Hay que prevenir complicaciones generales como fracasos multiorgánicos, y complicaciones tromboembólicas y de embolismos grasos que son excepcionales en los niños.
El tratamiento se debe realizar con carácter urgente, tanto la reducción de la luxación de la cadera (ya que el tiempo transcurrido hasta la reducción es un factor pronóstico) como el tratamiento definitivo de las fracturas de cadera, o la estabilización de una fractura de pelvis inestable.

Traumatismos del anillo pelviano - TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL)

Las fracturas de pelvis y cadera se suelen dar en el contexto del politraumatismo, con lo que el tratamiento debe estar integrado dentro de la protocolización del tratamiento de asistencia inicial al trauma pediátrico (AITP).
• Lesiones hemodinámicamente inestables: en primer lugar se deben descartar otras fuentes de sangrado, por ej, de víscera maciza, que requerirán tratamiento quirúrgico urgente. Se ha señalado en algunas series la menor tendencia a producir sangrado de las fracturas pélvicas de los niños en comparación con los adultos, debido, en su opinión a una mayor contractilidad de los vasos (por la no existencia de arterioesclerosis), y a un periostio más grueso, que permitiría un menor desplazamiento de los fragmentos y efecto de tamponamiento de la hemorragia. Sin embargo, la importancia del tipo de fractura pélvica con hemorragia incoercible, que pone en peligro la vida del niño no es desdeñable.
La estabilización provisional de la pelvis mediante fijación externa, o fajado en niños pequeños, como medida de resucitación, puede disminuir el sangrado (hasta el 60%) también se ha recomendado la utilización de urgencia de un clamp pélvico en forma de C tipo Ganz. Se debe asociar tracción en el eje en las fracturas tipo
C. Si a pesar de ello, no se consigue la estabilización del paciente, se debe realizar angiografía y embolización de los vasos sangrantes. La ligadura sitemática de la arteria hipogástrica ha dado malos resultados y no está indicada.
El uso de los pantalones antishock en los niños, no está indicado ni como medida para el traslado.
• Fracturas abiertas:Tratamiento urgente local, antibioterapia de amplio espectro contra Gram +, Gram –, y anaerobios, toma de cultivo previa. Colostomía y en ocasiones cistostomía de derivación. Profilaxis antitetánica.
En casos límite se ha descrito incluso la hemipelvectomía como último recurso.

Traumatismos del anillo pelviano - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Angiografía y embolización

en los casos en los que no se consiga la estabilización del paciente, y si se requiere la reposición de la mitad del volumen total del niño en una hora. Se ha descrito su efectividad entre el 85%y el 100% y su relación con la prevención de mortalidad, dependiendo de las horas transcurridas hasta el diagnóstico y de la cantidad de volumen transfundido.

Traumatismos del anillo pelviano - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - TAC y/o ECO

para descartar lesiones intraabdominales, retroperitoneales y de órganos o vasos pélvicos. La TAC es muy útil en los casos de fracturas desplazadas, y para la visualización de la articulación coxo-femoral y de la afectación de sacroilíacas (Fig. 6).También se ha descrito el valor de las imágenes bi y tridimensionales con TAC en casos de fracturas complejas. Se ha descrito la utilidad de la TAC helicoidal dinámica, para la detección rápida de hemorragias pélvicas que requieran angiografía y embolización.

IV Congreso de Fisioterapia acoge a representantes de seis países

Con la presencia de representantes de seis países latinoamericanos, ayer por la noche se inauguró el IV Congreso Internacional de Fisioterapia y Kinesiología, en el salón Libertad del Gobierno Autónomo Municipal de Oruro (GAMO). La actividad fue enriquecida con danzas representativas del Carnaval de Oruro, Obra Maestra del Patrimonio Oral e Intangible de la Humanidad.

Alrededor de 14 invitados especiales internacionales de Argentina, Chile Colombia, Ecuador y Perú, 11 representantes de los colegios de Fisioterapia y Kinesiología de Bolivia y afiliados al Colegio de Fisioterapeutas y Kinesiólogos de Oruro (Cofykor), estuvieron presentes en el acto inaugural de este congreso que se extenderá hasta el 17 de septiembre.

Las palabras de inauguración estuvieron a cargo del presidente de Cofykor, Ramiro Flores, quien agradeció al comité organizador por el esfuerzo puesto para que la actividad salga adelante, también brindó el saludo cordial a los visitantes indicándoles que Oruro los recibe con los brazos abiertos.

A su vez, el presidente de la Asociación de Kinesiología de la República de Argentina, Aníbal Materi, señaló que Bolivia esta avanzando a pasos agigantados en lo que es mejorar la calidad de atención a través del ámbito científico, práctico y social que es lo que se busca con estos eventos.

En representación del Centro Latinoamericano para el Desarrollo de la Fisioterapia y Kinesiología (Cladefk), Karim Alvis, de Colombia, señaló que es el momento de fomentar diversas formas de pensar y mejorar estas dos ramas de la Medicina y que se debe estructurar procesos de desarrollo en bien de estas especialidades.

DANZAS

La actividad fue propicia para mostrar danzas del acervo boliviano que en su mayoría participan del Carnaval de Oruro, se tuvo la presencia del conjunto de danza "Sol Chaqueño San Agustín", los tinkus Llajuas, la Diablada Artística "Urus" y la Fraternidad Morenada Central Oruro, dejando cautivados a los invitados internacionales que se animaron a bailar con los danzarines en un momento de confraternidad.

Oruro será sede del IV congreso internacional de fisioterapia

Fisioterapeutas y kinesiólogos del interior y exterior del país se reunirán del 12 al 16 de septiembre en la ciudad de Oruro en el "IV Congreso Internacional de Fisioterapia y Kinesiología de Bolivia", además se desarrollarán otros encuentros paralelos.

El presidente del Colegio de Fisioterapeutas y Kinesiologos de Oruro (Cofykor), Ramiro Flores, anunció que se realiza los preparativos correspondientes para esta actividad, donde además de efectuará una cumbre internacional con los colegiados de esta rama médica, un encuentro internacional de académicos y el congreso departamental de fisioterapeutas y kinesiólogos de Oruro.

Flores mencionó que el lema de este año es "El dolor desde la fisioterapia".

"Todo comenzará este viernes 11 con la primera exposición y promoción de la especialidad de fisioterapia y kinesiología en la ciudad, donde estarán presentes personeros del Servicio departamental de Salud (Sedes), centros de salud y hospitales, el evento se llevará a cabo en la plaza Manuel de Castro y Padilla a partir de las 08:30 de la mañana", indicó flores.

Señaló que esta actividad se realizó la gestión pasada en la ciudad de Sucre, este año Oruro será la sede y el 2016 Beni, la intención es lograr la integración de los colegiados de esta especialidad y mejorar sus conocimientos.

Entre las actividades que se tendrán están previstas exposiciones magistrales con invitados de diversos países de la región y también del viejo continente.

"Aprovechando la estadía de los participantes tendremos un recorrido por los atractivos turísticos de la ciudad, además de veladas folklóricas demostrando nuestras danzas, será una actividad multifacética", aseveró.

Traumatismos del anillo pelviano - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Cisto-uretrografía retrógrada

Cisto-uretrografía retrógrada: si hay sospecha de lesión de uretra, y pielografía i.v. para descartar lesiones renales y hematomas retroperitoneales.

Traumatismos del anillo pelviano - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografías simples: la radiografía simple AP de pelvis es obligada en todo paciente politraumatizado (Fig. 10), junto con la radiografía lateral de columna cervical, y la radiografía AP de tórax. Con gran frecuencia pueden pasar desapercibidas lesiones pélvicas en las radiografías simples de pelvis (sobre todo de los elementos posteriores), por lo que se deben hacer además proyecciones: oblicua ascendente (inlet) (AP con el rayo inclinado 45º hacia la cabeza del paciente) (Fig. 11), para ver el anillo interno
y los desplazamientos anteroposteriores de las fracturas de las ramas, y la oblicua descendente (outlet) (Fig. 12), para visualizar el anillo externo. En casos de sospecha de
fracturas acetabulares o de luxaciones de cadera son útiles las proyecciones oblicuas alar y obturatriz de Judet (Figs. 13, 14).

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Exploración neurológica

(descartar lesiones del plexo o raíces lumbosacras, más frecuentes en fracturas inestables del tipo C y en las fracturas acetabulares. Descartar lesiones de nervios periféricos y lesiones intrapélvicas asociadas.

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Pelvis y miembros inferiores (II)

Un dolor agudo en región inguinal, con impotencia funcional absoluta y rotación externa del miembro inferior secundaria a traumatismo violento sería indicativa de fractura de cadera, con acortamiento de la extremidad, cuando la fractura está desplazada.
Se debe observar el relleno capilar, pulsos, y sensibilidad.

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Pelvis y miembros inferiores (I)

Hay que prestar una atención cuidadosa a la posibilidad de acortamientos, posiciones anómalas y deformidades rotacionales de los miembros inferiores (lo que indicaría fracturas inestables o luxaciones). La palpación cuidadosa de la pelvis puede poner de manifiesto un dolor localizado, o una movilidad anormal y crepitación en la hemipelvis.
No se deben realizar maniobras de apertura y cierre del anillo pelviano en caso de sospecha de fracturas de pelvis inestables.

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - El tacto rectal

puede poner de manifiesto: sangre en recto, indicativo de desgarros; un ascenso de la próstata (asociado a roturas de la uretra); o alteraciones en el tono del esfinter, indicativas de lesión neurológica.

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Hematuria

sangre en meato urinario, incapacidad para la micción y una próstata alta, indican rotura de la uretra en el niño.
En las niñas la sangre proveniente de uretra o vagina sugiere una fractura abierta.

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Heridas

Hay que valorar de forma cuidadosa y sistemática el periné y la espalda (región sacrococcígea) en búsqueda de heridas que transformen una lesión cerrada en otra abierta (buscar heridas o desgarros en vagina, recto). Observar la extensión, profundidad, suciedad, de las heridas así como de pérdidas cutáneas.

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO - Contusiones

La localización de contusiones masivas (hematomas, áreas de inflamación, abrasiones, etc.) en la región pélvica debe alertar sobre el mecanismo de producción y el tipo de lesión que se puede dar.

Traumatismos del anillo pelviano - EXAMEN FÍSICO

La exploración física general debe seguir las pautas de atención al politraumatizado.
Recordar que ¡hay que prevenir la hipotermia en el niño, que debe estar completamente desnudo (calentar el ambiente).
Hay que prestar una atención sistemática a los siguientes factores:

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - III. Lesiones asociadas (II)

• Lesiones asociadas locales: lesiones perineales: uretro-vesicales (5-10% de varones), genitales (escroto, vesículas seminales), vaginales y rectales (posibilidad transformar una fractura cerrada en abierta). Puede existir hematuria en 34%-57% sin alteraciones del tracto urinario.
• Lesiones vásculo-nerviosas: 0,6-10% lesiones de nervios periféricos y/o plexo lumbosacro.
Lesiones del nervio ciático en el 34% de las fracturas–luxaciones de cadera, en general con recuperación espontánea en la mayoría de los casos.A veces
pueden pasar desapercibidas dentro del cuadro del politraumatismo, y más en situaciones de coma.

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - III. Lesiones asociadas (I)

que aumentan las posibilidades de fracaso multiorgánico.
Existe una correlación entre el grado de inestabilidad de la fractura y el índice de severidad de un politraumatismo.
• Hay lesiones asociadas a distancia: el TCE grave es la causa más frecuente de muerte en los niños con lesiones del anillo pélvico. Lesiones viscero abdominales en el 12-30%, que pueden llegar al 60-76% en las fracturas inestables (vigilar las roturas diafragmáticas que pueden pasar desapercibidas).
Ileo paralítico postraumático.
Distensión gástrica aguda, muy frecuente en el niño (requiere sonda nasogástrica).y retroperitoneales, traumatismos torácicos, y otras lesiones esqueléticas 40%, sobre todo fracturas diafisarias de fémur.

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - II. Infección

por fracturas abiertas y lesiones por aplastamiento, con coexistencia tejidos necróticos y fracturas complejas múltiples y con lesiones asociadas.

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLÍNICA

El riesgo vital
Que está condicionado por la existencia de:

I. Hemorragia incoercible: que puede ser externa (raro) o interna (sangrado profuso del foco fracturario, de la musculatura ricamente irrigada, y/o de fuentes arteriales o venosas). Las fracturas que con mayor frecuencia se asocian a este tipo de hemorragias son las fracturas «en libro abierto» (tipo

B1) y las inestables verticales (tipo C).

Hay que descartar otras fuentes de sangrado, como lesiones abdominales (de vísceras macizas), retroperitoneales, torácicas, de órganos o vasos pelvianos, de otras fracturas

de huesos largos, etc

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLÍNICA

La historia clínica puede alertar sobre la gravedad de las lesiones. Se producen por lesiones de alta energía, en el contexto del politraumatismo, con una alta incidencia de
lesiones asociadas locales o a distancia.
Retrasos en el diagnóstico y tratamiento pueden llevar a muertes innecesarias (38).

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (IV)

Actualmente, dada la asociación a hemorragias incoercibles de las fracturas «en libro abierto» similar a las fracturas tipo C, y a que en la clasificación AO las fracturas de menos numeración son las más simples, hay autores que preconizan que las fracturas en libro abierto pasen a ser las B2, y las de compresión lateral a B1.
En los niños con las fisis abiertas existen desprendimientos epifisarios postraumáticos que pueden dar lugar a ciertas formas específicas: Las lesiones «en cuadrante posterior » disyunciones transversales a través del cartílago trirradiado y de la sacroilíaca ipsilateral. Las lesiones «en cuadrante anterior » con báscula completa del agujero
obturador (Fig. 9) (desprendimiento epifisario transversal del cartílago trirradiado y vertical de la sínfisis del pubis) con prominencia a nivel de periné. Lesiones en «hemicuadrante anterosuperior» desprendimiento de la rama ileopubiana a nivel del cartílago trirradiado, y rotura a nivel de la
sínfisis del pubis, y lesiones en «hemicuadrante anteroinferior». Ambas pueden bascular hacia dentro con riesgo de rotura o compresión vesical. También puede haber
lesiones simples a través del cartílago trirradiado.
Las fracturas abiertas: se deben considerar como un grupo aparte, por el gran aumento de mortalidad que conllevan (> 50%) y por la necesidad de un tratamiento agresivo:
colostomía de derivación debido al gran riesgo de contaminación.

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (III)

Tipo C:
Fracturas inestables (rotura completa del arco posterior con inestabilidad en dos planos: horizontal y vertical (Fig. 4) con posibilidad de ascenso/descenso de los fragmentos
> de 1 cm. La rotura de la transversa de L5, y las avulsiones de sacro o isquiáticas, deben hacer sospechar este tipo de lesión, incluso en ausencia de desplazamientos
importantes.
• C1: rotura unilateral (Fractura de Malgaigne).
• C1-1: fractura del ilíaco.
• C1-2: fractura-luxación sacroilíaca.
• C1-3: fractura sacra.
• C2: bilateral.
• C3: con fracturas acetabulares asociadas (pueden o no asociarse a luxaciones de cadera) (Figs. 7, 8).
Fracturas acetabulares aisladas.

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (II)

A3: fractura sacrococígea transversa.
Tipo B:
Fracturas parcialmente estables (rotura incompleta del arco posterior) con inestabilidad horizontal (Fig. 4).
• B1: compresión anteroposterior: fracturas en libro abierto (rotación externa), fractura flotante de las cuatro ramas (son las que con mayor frecuencia se asocian a lesiones vesicoureterales).
• B2: las fracturas por compresión lateral (rotación interna) (Figs. 5, 6).
• B2-1: ipsilaterales: lesión anterior y posterior del mismo lado.
• B2-2: contralaterales: en asa de cubo.
• B3: bilateral.

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (I)

Se han descrito numerosas clasificaciones; unas que hacen más hincapié en las descripción anatomopatológica de las lesiones, otras que tienen en cuenta el mecanismo de producción, otras que hacen referencia al grado de estabilidad/inestabilidad y otras que dan más importancia a las lesiones asociadas. Actualmente la más usada es la clasificación de Tile y el grupo AO, que está basada en los grados de inestabilidad de la pelvis fracturada.
Tipo A
Fracturas estables (arco posterior intacto).
• A1: lesiones por avulsión.
• espina ilíaca antero-superior, por tracción del sartorio.
• espina ilíaca antero-inferior, por tracción del recto anterior (Fig. 2).
• tuberosidad isquiática, por tracción de los músculos isquiotibiales.
• margen acetabular externo, llamado también «hueso acetabular» puede ocasionar dolor persistente en deportistas.
• A2: fractura del ala ilíaca o del arco anterior debido a golpe directo (Fig. 3).

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - Penetrante

Penetrante: produce siempre una fractura abierta de pelvis, lesión muy grave con alto índice de mortalidad. Se da con más frecuencia en áreas urbanas y medios violentos y en adolescentes.
Los mecanismos de producción: por contusión directa, por apertura del anillo, por compresión lateral, por cizallamiento, por aplastamiento.
Las avulsiones se producen por arrancamiento. (Fig. 2).

Traumatismos del anillo pelviano - TIPOS DE TRAUMATISMOS - Romo

Romo: el más frecuente, generalmente por atropellos o accidentes de tráfico, y en segundo lugar precipitaciones de una altura.

Traumatismos del anillo pelviano - OSIFICACIÓN

Los cartílagos de crecimiento pueden lesionarse, dando lugar a secuelas.
La pelvis está constituida por la unión de tres huesos con tres núcleos de osificación primarios independientes, correspondientes a ílion, isquion y pubis, cuya unión constituye el cartílago trirradiado (Fig. 1), y tres núcleos de osificación secundarios, cada uno de los distintos huesos. El cierre precoz del cartílago trirradiado puede resultar en displasia de cadera.También se ha descrito la fusión precoz sacroilíaca y el hipodesarrollo del ilíaco.
Existen tres zonas de debilidad del anillo pélvico:
• La anterior: a nivel de las ramas ilioisquiopubianas y a nivel de la sínfisis del pubis.
• La media: a nivel del acetábulo.
• La posterior a nivel de los agujeros sacros, y en las zonas adyacentes a las articulaciones sacroilíacas.

Traumatismos del anillo pelviano - ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS

Se producen por traumatismos de gran violencia. En el niño, tanto debido a una mayor elasticidad ósea, como al mayor contenido cartilaginoso, se requieren traumatismos de muy alta energía para causar dichas fracturas.
Las roturas de los ligamentos en los niños son infrecuentes debido a la gran resistencia de los mismos. Por tanto, existe gran posibilidad de subestimar las lesiones (de pelvis), sobre todo las posteriores, que pueden no ser visibles en las Rx simples.
Ello unido al gran periostio, provoca la menor tendencia al desplazamiento de los fragmentos, un menor riesgo de hemorragia en comparación con los adultos.
Debido al menor tamaño del niño, los órganos vecinos se encuentran en una menor área de superficie, pudiendo ser dañados conjuntamente, ello, junto con la mayor elasticidad, conlleva a que la incidencia de lesiones viscerales asociadas sea muy alta.

Traumatismos del anillo pelviano

Las fracturas de pelvis constituyen del 2,5% al 5% de la totalidad de las fracturas en el niño o del 0,5 al 7% de los niños referidos a centros de trauma pediatricos regionales nivel 1.
La mortalidad y gravedad dependen del tipo y grado de inestabilidad de las fracturas, y de las lesiones asociadas, estando alrededor del 8%-11% en las fracturas cerradas y alcanzando más del 50% en las fracturas abiertas.
El riesgo vital se da principalmente por dos grandes causas: por las lesiones asociadas (generalmente TCE graves) y por hemorragia incontrolada y/o infección; que ocurren más frecuentemente en las fracturas inestables (hasta en el 90% en las tipo C).
Otro grupo muy diferente lo constituyen las lesiones por avulsión, que son arrancamientos apofisarios, se dan durante el período de la adolescencia, por una contracción brusca o violenta generalmente deportiva, y que se dan de forma aislada, revistiendo una mínima gravedad.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Tratamiento (II)

Pang en 1985 propone un protocolo para prevenir recidivas. Pollack modifica el protocolo de tratamiento para niños con SCIWORA para prevenir la recidiva.
Todo niño con lesión medular sin anormalidad radiológica es encamado, inmovilizado mediante ortesis que presentan soportes mentonianos y occipitales y con placas torácicas y en la espalda durante 3 meses.
Después de los 3 meses, se confirmará la estabilidad vertebral mediante nuevos estudios dinámicos antes de retirar la ortesis, la restricción de actividad física durante este tiempo y un seguimiento minucioso con potenciales evocados somatosensoriales cada 6 semanas.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Tratamiento (I)

Las consideraciones realizadas en el tratamiento de la lesión medular infantil en general son los que deben realizarse en los casos de SCIWORA.
Cuando la lesión neurológica se ha producido, los tratamientos no afectan el resultado final, únicamente nos queda: 1) excluir inestabilidad vertebral; 2) identificar los pacientes con posibilidad de retraso en el inicio de los síntomas; 3) prevenir recidivas.
Si se detecta inestabilidad inicial, se recomienda artrodesis vertebral o inmovilización con halo.
Los niños que presenten lesiones en cuello y cabeza, deben ser interrogados especialmente sobre síntomas neurológicos transitorios, sobre todo si está neurológicamente normal. Si los síntomas fueron positivos, deben realizarse radiografías dinámicas y tomografía axial computarizada, y deben ser ingresados en observación, e inmovilizados con un collarín duro durante 6 semanas.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Estudios electrofisiológicos

Los potenciales somatosensoriales, aunque no sustituyen a la exploración neurológica, son útiles en la evaluación de niños con SCIWORA.
Los datos electromiográficos recogidos en el momento la lesión son de gran ayuda en los niños pequeños, poco colaboradores o comatosos o inconscientes; además, proporcionan una medida objetiva como línea de base para valorar la posterior mejoría o deterioro del estado neurológico.
Las complicaciones son las mismas que en los niños que presentan fractura ósea o luxación.
La inestabilidad de la columna vertebral puede persistir largo tiempo y ser la causa de recidivas ya mencionadas.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Diagnóstico por imagen (III)

Ocasionalmente se han descrito hemorragias en el ligamento tectorial por detrás de la apófisis odontoides o en los ligamentos interespinosos e interlaminares posteriores.

Excepcionalmente la RM puede detectar fracturas transversales o lesiones compresivas no diagnosticadas. No obstante, la ausencia de lesiones extramedulares en la RM no descarta lesiones de partes blandas, pues en un 35% de pacientes no se objetivan lesiones discales o ligamentosas. A su vez, la presencia de lesiones de partes blandas en la RM no se asocia con inestabilidad tardía, pero los pacientes deben de ser inmovilizados igualmente durante tres meses.
Las lesiones medulares vistas en la RM de la médula espinal postraumática están en función de las diversas formas de metabolización de la hemoglobina extravasada,
habiéndose descrito cinco patrones de hallazgos relacionados con el SCIWORA:
1) sección completa de la señal medular; 2) hemorragia medular importante,mayor del 50% del área transversal de la médula; 3) hemorragia menor del 50%; 4) edema sin
hemorragia y 5) excepcionalmente se han descrito SCIWORA con RM sin alteraciones.
Algunos autores realizan RM en fase aguda (0 a 3 días), repitiéndola a los 10 días aún en el caso de detectar anomalías en la primera, con el fin de valorar el aumento de la hemorragia intracordal.
Es recomendable realizar siempre una RM tardía a los 4 ó 6 meses para descartar degeneración medular (mielomalacia) y siringomielia.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Diagnóstico por imagen (II)

Sin embargo, los estudios dinámicos normales no indican que pacientes presentaran recidiva de la lesión medular, ya que la flexo-extensión en el estudio radiológico, se realiza con cautela y no simulan los movimientos cervicales en las actividades de la vida real.
La mielografía tiene poco rendimiento y se utiliza para descartar lesiones como protrusión discal o hematoma subdural que precisen tratamiento; en raras ocasiones se encuentra tumefacción medular o bloqueos parciales o totales de LCR. El hallazgo en la mielografia de extravasación de LCR por lesiones debidas a tracción longitudinal de la columna vertebral indica peor pronóstico.

El uso sistemático de resonancia magnética nuclear en el SCIWORA ha revelado muchas anormalidades, que pueden dividirse en dos grupos: extraneurales y neurales (Fig. 9).
La RM puede objetivar lesiones de partes blandas extramedulares, como pérdida de señal en el ligamento longitudinal anterior (con frecuencia asociadas a ensanchamiento del espacio discal anterior o a pequeñas hernias anteriores de material discal), lesiones del ligamento longitudinal posterior (a veces con hernias discales posteriores), o hemorragia intradiscal. Algunos autores correlacionan la localización de la lesión extramedular con el mecanismo de la deformación raquídea, siendo las lesiones anteriores causadas más probablemente por hiperextensión, las posteriores por hiperflexión y las centrales o discales por cizallamiento.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Diagnóstico por imagen (I)

El diagnóstico de SCIWORA, por definición, debe realizarse sólo cuando se han excluido fracturas y lesiones óseas en las radiografías convencionales o mediante tomografías y tomografía axial computarizada, así como lesiones compresivas como hernias de núcleo pulposo o hematomas en el nivel de la lesión neurológica.
Deben siempre realizarse radiografías dinámicas en flexión-extensión para descartar inestabilidad de la columna vertebral.
Si existe espasmo muscular reflejo, se procede a la inmovilización de columna cervical con collarín duro durante 5 a 7 días y encamamiento del paciente, efectuándose el estudio radiológico dinámico al desaparecer el espasmo muscular. En cualquier caso, el estudio dinámico debe repetirse siempre a las dos semanas.
En los traumatismos de la columna cervical infantil, los estudios dinámicos sirven únicamente para separar los pacientes con inestabilidad que requieren fijación quirúrgica,
de los pacientes sin anormalidad radiológica.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (III)

Con respecto al pronóstico de estos niños con lesión medular sin anormalidad radiológica es malo. El tipo de lesión neurológica inicial sigue siendo el factor más determinante; el retraso en el comienzo de los síntomas y la recidiva de la lesión indican también peor pronóstico.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (III)

Los niños que sufren traumatismos craneales y cervicales banales que presentan síntomas neurológicos transitorios, deben ser estudiados mediante radiografías dinámicas y tomografías y deben ser ingresados para su observación. Otra característica del SCIWORA es la posibilidad de recidiva, volviendo a producirse un cuadro agudo semanas o meses después del traumatismo inicial. Tras un cuadro inicial de SCIWORA, el raquis queda temporalmente debilitado por la lesión, incluso en los casos en los que el
déficit neurológico es leve o moderado. En casos de retirada precoz de la inmovilización (antes del período recomendado de dos meses) y/o de comienzo prematuro de actividades deportivas (baloncesto, gimnasia, etc.) se pueden producir episodios de SCIWORA recurrente incluso hasta 10 semanas después de la lesión inicial. En estos niños la gravedad de la lesión neurológica final es siempre mucho mayor y con secuelas permanentes.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (II)

La región torácica baja y lumbar es está irrigada únicamente por la gran arteria radicular de Adamkiewicz constituyendo otra área de gran riesgo de isquemia medular. Una característica importante, que es preciso conocer, del síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidades radiológicas, es el fenómeno del retraso en el comienzo de los déficit neurológicos. Entre el traumatismo y la aparición de las manifestaciones neurológicas del daño medular puede haber un período de latencia que oscila entre 30 minutos y 4 días. Inicialmente suelen existir síntomas transitorios, tales como parestesias, hipoestesia, sensación subjetiva de parálisis, pudiendo caminar sin dificultad durante este período de latencia. Cuando el daño neurológico aparece, progresa rápidamente hacia lesiones completas y de peor pronóstico. Este fenómeno se observa en pacientes en los que no se inmovilizó la columna vertebral después del traumatismo inicial. Los mecanismos del deterioro neurológico retrasado son especulativos, pues la existencia de síntomas iniciales transitorios sugiere que la lesión medular se produce en el momento del traumatismo y puede ser una subluxación vertebral que de lugar a una inestabilidad de la columna vertebral por rotura parcial o distensión de los ligamentos vertebrales, haciendo a la columna vertebral vulnerable a posteriores movimientos intersegmentarios por traumatismos más leves; o bien la lesión inicial provoca una lenta, pero progresiva destrucción medular.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Clínica (I)

El daño neurológico observado en el síndrome pediátrico de lesión medular sin anormalidad radiológica es más severo que cuando se producen asociado a lesión ósea. Un 58% son lesiones medulares completas e incompletas graves, y el 42% restante son incompletas, como el síndrome medular central (más grave que el encontrado en adultos), el síndrome de Brown-Sequard (menos frecuente), el síndrome medular anterior, y las lesiones incompletas no tipificables. La severidad de la lesión neurológica está relacionada con la edad. En niños menores de 8 años en el 75% de los casos las lesiones medulares son completas y el 25% incompletas severas(Fig. 8). En cuanto al nivel de lesión, el SCIWORA afecta más frecuentemente a la columna cervical; sin embargo, un número significativo de pacientes sufre lesiones en la región torácica y toracolumbar, mientras que la región lumbar se afecta muy raramente. En los niños menores de 8 años el frecuencia y los niños con lesiones a este nivel tienen también mayor probabilidad de tener las lesiones neurológicas más severas. El relativo gran tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo en este grupo de edad, el poco desarrollo de los músculos del cuello con poco control de la cabeza, ayudan a explicar esta observación. En la región dorsal, la caja torácica protege la columna contra las fuerzas de flexión y extensión, y se necesita una gran violencia para producir desplazamiento intersegmentario. La caja torácica proporciona, sin embargo, poca protección contra distracción longitudinal severa.

Figura Lesión completa o incompleta en niños con SCIWORA, en función de la edad

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Mecanismo de lesión (III)

La isquemia de la médula espinal después de traumatismos vertebrales mínimos es una rara complicación, observada en un 8% de todas las lesiones medulares traumáticas en niños. Las arterias vertebrales y la arteria espinal anterior pueden ser comprimidas temporalmente por varios mecanismos de lesión. La hipotensión, frecuente en las lesiones medulares por afectación del sistema neurovegetativo y las trombosis producen isquemia adicional y mayor daño neurológico. La médula cervical superior está más predispuesta en niños a sufrir necrosis isquémica. En los movimientos de hiperextensión las arterias vertebrales pueden ser ocluidas entre los cóndilos occipitales y las masas laterales del atlas y producir isquemia medular longitudinal si el flujo sanguíneo de las arterias colaterales es insuficiente.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Mecanismo de lesión (II)

Las lesiones medulares por flexo-extensión repetida están favorecidas por la desproporcionada gran dimensión de la cabeza en los niños y el escaso desarrollo de la musculatura cervical. Las radiografías dinámicas muestran como el eje de máxima flexión en la columna cervical está en el área C2-C3 en los niños más pequeños, a nivel de C3-C4 en la edad de 5 a 6 años y en C5-C6 en adultos. Estos datos sugieren que en los niños menores de 8 años la columna cervical alta tiene una gran movilidad fisiológica, que la hace más susceptible a las lesiones por flexión. Este es el mecanismo de lesión responsable del daño medular que se observa en casos de niños maltratados, donde la columna cervical soporta hiperextensión repetida, junto con fuerzas de flexión. La gran cabeza infantil es soportada por músculos cervicales débiles, produciéndose lesión medular sin que la inmadura columna infantil sufra lesión ósea. En estudios de cadáveres Leventhal ha demostrado que la columna elástica deaneonato puede ser elongada cinco centímetros sin que se produzca disrupción, mientras que la médula, sin embargo, sólo puede estirarse tres centímetros antes de la rotura. Este mecanismo estaría implicado en partos de nalgas dificultosos, en los que se realiza extracción enérgica, y en las lesiones por cinturón de seguridad, donde la columna torácica es fuertemente estirada cuando la parte superior del cuerpo es arrojado hacia adelante por la colisión, mientras que la pelvis queda fijada al asiento por el cinturón.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Mecanismo de lesión (I)

En la patogénesis de la lesión medular sin lesión vertebral en niños pueden estar implicados cuatro mecanismos de daño neurológico: extensión, flexión, tracción longitudinal e isquemia medular. En la hiperextensión moderada de la columna vertebral, el espacio disponible para la médula en el canal puede llegar a estrecharse hasta el 50% por el bandeo interno de los ligamentos interlaminares; la acción inmediata de los músculos paravertebrales provoca el retroceso, reduciéndose espontáneamente la listesis vertebral. El espasmo muscular reflejo mantiene la reducción vertebral estable, haciendo la radiología normal. Las lesiones por hiperextensión se localizan más frecuentemente en la región cervical baja.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Patogenia (II)

La mayoría de las características anatómicas propias de la columna vertebral pediátrica se transforman, alrededor de los 8 ó 9 años, en similares a las del raquis adulto. Por ello, los niños menores de 8 años tienen mayor incidencia de SCIWORA (Fig. 7), de lesiones medulares completas o más graves y mayor localización en la columna cervical superior. Por el contrario, los niños mayores de 8 años presentan más frecuentemente lesiones óseas en caso de lesiones medulares completas, SCIWORA con lesiones medulares incompletas o de menor gravedad y mayor localización en la columna cervical baja.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Patogenia (I)

La razón más aceptada para la alta incidencia de lesión medular con radiografías normales en niños es que la columna vertebral es más elástica que la médula. La inmadurez de las estructuras óseas, junto con la elasticidad de los ligamentos vertebrales y de los tejidos blandos paravertebrales, hacen a la columna vertebral pediátrica más deformable. Esto permite su autorreducción después del desplazamiento intersegmentario momentáneo causado por las fuerzas externas que dañan la médula y las meninges. Las carillas articulares planas y con una orientación más horizontal que en adultos permiten una mayor movilidad de traslación. El acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales inmaduros facilita el desplazamiento vertebral entre segmentos de movimiento adyacentes. Los procesos uncinatos están pobremente desarrollados permitiendo mayor rotación lateral y movimientos laterales. Los cartílagos de crecimiento representan otra área de vulnerabilidad a la lesión.Tanto la médula como las meninges, que se encuentran ancladas por los ligamentos dentados, raíces nerviosas y vasos sanguíneos, no comparten este grado de elasticidad, dando lugar a contusión, transección e infartación medular, así como rotura de las meninges sin que se produzca lesión ósea o ligamentosa.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA) - Incidencia

La incidencia reseñada por los autores oscila del 1,2% al 67% de todas las lesiones medulares infantiles. La razón de este amplio intervalo está en la diferencia de edades pediátricas de las distintas series. Con la introducción de nuevas técnicas radiológicas se considera que la incidencia de lesión medular sin anormalidad radiológica se aproxima del 15% al 25% de todas las lesiones medulares infantiles. Se da casi exclusivamente en la edad pediátrica. A diferencia de la lesión medular con lesión vertebral, los niños menores de 8 años presentan la incidencia más alta; con menor frecuencia se produce en adolescentes. Cuando ocurre en adultos se denomina SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Radiographic Evidence of Trauma), sucediendo básicamente en pacientes predispuestos por espondilosis cervical, estenosis de canal, espondilitis anquilosante, hernias discales u otras condiciones.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDAD RADIOLÓGICA (SCIWORA)

En niños, la lesión medular traumática se produce con frecuencia sin evidencia radiológica de fractura o luxación vertebral, el fenómeno de lesión medular sin anormalidad radiológica es una entidad clínica bien conocida y descrita desde hace tiempo. En 1977 Cheshire define el síndrome pediátrico de lesión medular traumática, en el que los estudios radiológicos, tomografía, tomografía axial y resonancia magnética nuclear no muestran evidencia de fractura o luxación vertebral. En 1982 Pang y Wilberger acuñan las siglas de SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality) para las lesiones medulares traumáticas sin evidencia de anormalidades radiológicas, del que se excluyen los niños con lesión medular por traumatismos penetrantes, shock eléctrico, complicaciones obstétricas o secundarias a anomalías congénitas. Este síndrome presenta características propias en cuanto a la clínica, mecanismo de lesión, tratamiento y pronóstico; el reconocimiento de esta entidad ha permitido establecer correlaciones entre las propiedades biomecánicas de la columna vertebral pediátrica y los datos clínicos del síndrome, identificar distintos subgrupos de pacientes que presentan patrones similares de lesión, así como indicar líneas racionales para la evaluación, manejo y tratamiento de estos niños.

LESIÓN MEDULAR NEONATAL (II)

Con frecuencia el daño medular se produce con pocas o ninguna anomalías radiológicas visibles. El diagnóstico de lesión medular perinatal es difícil y frecuentemente no sospechado e incorrecto. Debe pensarse en lesión medular ante un recién nacido hipotónico con antecedente de parto distócico, y establecer el diagnóstico diferencial con enfermedades neuromusculares primarias, hipotonía secundaria a anoxia cerebral, mielomeningocele, mielitis transversa y tumores congénitos. El pronóstico es determinado por el nivel y gravedad de la lesión medular. Los estudios autópsicos revelan que un 10% de las muertes neonatales son debidas a lesión medular, encontrándose transección de la médula, contusiones, infarto nodular, laceraciones, rotura dural, lesiones de las arterias vertebrales y hematomas epidurales y subdurales.

LESIÓN MEDULAR NEONATAL (I)

El traumatismo obstétrico y neonatal puede ser la causa de graves lesiones de la columna vertebral y medula espinal, que con frecuencia son causa de muerte en el recién nacido cuando se producen a nivel cervical. Como complicaciones obstétricas se han descrito luxación occipitoatloidea y atloaxial, fractura de odontoides y lesión medular acompañada o no de fractura o luxación de la columna vertebral, siendo el nivel de lesión medular más común la región cervicodorsal y la región dorsal alta. Una excesiva tracción o movilidad de la columna en hiperflexión, torsión o hiperextensión durante el parto son la causa del daño medular y de la columna vertebral. Un 75% de los casos son secundarias a presentación de nalgas; en estos casos el mecanismo de lesión parece ser la tracción longitudinal y el nivel de lesión medular más frecuente es la región dorsal alta y unión cervico-dorsal.

Incidencia de SCIWORA en relación con la fractura o subluxación vertebral en niños con mielopatía traumática, en función de la edad.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ortopédicas (II)

El uso de corsé está recomendado para revenir la progresión de la curva, sin embargo, es poco útil y la progresión natural no se ve alterada. Las indicaciones quirúrgicas serían la deformidad progresiva no controlada por el tratamiento ortopédico con corsé durante el período de crecimiento, deformidad mayor de 40° cuando el crecimiento ha terminado, la pérdida del equilibrio en sedentación y el desarrollo de oblicuidad pélvica. La fusión vertebral, incluyendo sacro, es la mejor forma de control de la deformidad vertebral y pélvica. Cuando la oblicuidad pélvica y la curva dorsolumbar o lumbar son importantes es necesaria la combinación de fusión anterior y posterior, que permite reducir la oblicuidad pélvica y la tasa de pseudoartrosis.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ortopédicas (I)

Más del 90% de los niños que sufren una lesión medular antes del brote de crecimiento de la adolescencia desarrollan deformidad de la columna vertebral. Dependiendo de: la edad (en neonatos se asocia en el 100% de los casos, antes de los diez años es prácticamente constante, y por encima de los diez años normalmente se producen curvas moderadas; el grado de daño medular (las lesiones completas desarrollan escoliosis más grave; el nivel de lesión (por debajo de D12 el riesgo es menor); la afectación de las extremidades y la oblicuidad pélvica; la realización de laminectomía (causa de cifosis) o de cirugías previas, y calidad de los cuidados fisioterápicos. Las deformidades encontradas son lordosis, cifosis y escoliosis. La mayoría de las veces las deformidades son mixtas, y todas ellas tienden a empeorar con el crecimiento. La hiperlordosis lumbar, aislada o asociada a escoliosis, es la deformidad más característica de una curva paralítica. Los pacientes que desarrollan escoliosis presentan curvas únicas y largas.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ortopédicas

Son numerosas: retracciones capsulo-ligamentosas, deformidades articulares, fracturas patológicas y deformidades post-fractura, como acortamientos por consolidaciones viciosas o con los fragmentos óseos acabalgados, lesiones de los cartílagos de crecimiento e incongruencias articulares, osteoporosis, osificaciones paraarticulares (aunque en menores de 10 años el riesgo es casi nulo).

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Ulceras por presión

En niños se producen con menos frecuencia, pero el riesgo está siempre presente, especialmente a nivel isquiático en caso de oblicuidad pélvica por la mala sedentación y en todas las zonas de apoyo en caso de encamamiento prolongado, hipersudoración y mala realización de los cambios posturales (Tabla 4). Interfieren en el tratamiento rehabilitador y alargan considerablemente el tiempo de hospitalización. Es importante prevenir su formación mediante la realización de cambios posturales frecuentes y la protección adecuada de las prominencias óseas. La cicatrización se suele producir adecuadamente al suprimir el hiperapoyo, por lo que el tratamiento quirúrgico es poco frecuente.

Tabla GRADOS DE ÚLCERA POR PRESIÓN

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Dolor

Puede aparecer rápidamente después del traumatismo o meses o años después.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Espasticidad

Es una de las complicaciones más frecuentes y de difícil control. Origina malestar e interfiere en el manejo del paciente y en las actividades de la vida diaria. El tratamiento se basa en la cinesiterapia y baclofén oral en dosis progresivas o en infusión intratecal y diazepam.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Digestivas

Disreflexia autonómica: se da en lesiones medulares altas, cervicales o torácicas por encima del nivel sexto. El síndrome consiste en una respuesta autonómica exagerada a estímulos inocuos, como la distensión vesical o intestinal, irritación de la piel o dolor, que desencadena una gran reacción del sistema neurovegetativo en la médula caudal al nivel de lesión. Se produce cefalea pulsátil, náuseas, palidez e hipertensión, y secundariamente a la descarga parasimpática, bradicardia sinusal, congestión nasal y enrojecimiento por encima del nivel de lesión neurológica, pudiendo llegar a producir en casos extremos pérdida de conciencia, hemorragia retiniana y hemorragia subaracnoidea. Aparece al final de la fase aguda y en niños mayores de 9 años. El tratamiento es la supresión de la causa que lo desencadena.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Digestivas

Un íleo paralítico reflejo requiere sonda nasogástrica. Debe realizarse profilaxis de hemorragia digestiva aguda por estrés y por el tratamiento con dosis altas de esteroides.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Neurovegetativas

La lesión medular entraña vasodilatación periférica, enlentecimiento del retorno venoso, hipotensión y bradicardia. Salvo que exista evidencia de pérdida de volumen sanguíneo, no debe realizarse aporte de líquidos intravenosos para mantener la presión arterial, por el peligro de producir edema agudo de pulmón.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Urológicas

Hay siempre disfunción vesicourinaria en grado variable, inicial mente con una vejiga inactiva e hipotónica que requiere una sonda vesical permanente para evitar la distensión de la vejiga y controlar el balance hídrico.Tras la fase de shock medular, estabilizada la ingesta y la diuresis, puede comenzarse la cateterización vesical intermitente. Las infecciones del tracto urinario son una complicación muy frecuente; litiasis e hidronefrosis son complicaciones que se producen posteriormente.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Vasculares

En niños menores de 10 años la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son excepcionales. En los niños mayores de 15 años se debe realizar profilaxis con dosis bajas de heparina de bajo peso molecular durante tres meses.Entre 10 y 15 años deben valorarse los factores de riesgo (trauma abdominal, encamamiento, sepsis asociada, etc.).

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Respiratorias

En niños, la instauración de la insuficiencia respiratoria se produce de forma insidiosa, y puede resultar difícil determinar el momento crítico en el que el paciente necesita asistencia respiratoria. La ineficacia para expulsar las secreciones facilita la formación de atelectasias y de infecciones respiratorias. La existencia de traumatismo torácico, fracturas costales y/o hemotórax incrementa el riesgo de complicaciones.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES

La lesión medular en niños comporta una serie de complicaciones que, inicial o tardíamente, pueden afectar prácticamente a todos los sistemas del organismo.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (V)

El programa fisioterápico del niño tiene como objetivo adiestrar en la prevención de formación de úlceras por presión mediante cambios posturales, de contracturas y deformidades articulares mediante cinesiterapia y de complicaciones respiratorias mediante fisioterapia respiratoria. Deberá potenciar la musculatura residual, adiestrar al niño en las actividades de la vida diaria, la bipedestación y reeducación de la marcha con la ayuda de las ortesis adecuadas y conseguir la reinserción escolar y social. El grado de independencia funcional final alcanzado por cada paciente depende básicamente del nivel neurológico y de la gravedad de la lesión.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (IV)

Ciertas fracturas de la columna cervical alta y la mayoría de las fracturas de la columna cervical media y baja pueden ser tratadas efectivamente con inmovilización externa rígida, después del realineamiento de la fractura. Se recomiendan ortesis rígidas o semirrígidas para prevenir recidivas en el síndrome de lesión medular sin anormalidad radiológica. Los collarines blandos o de Filadelfia restringen el movimiento mínimamente y no son recomendables. Dependiendo del nivel y gravedad de la lesión puede ser necesario mantener la inmovilización durante 6 a 12 semanas. Ortesis moldeadas de material plástico tipo «body jacket» son adecuadas para fracturas estables de la columna torácica, dorsolumbar y lumbar, siendo, además, bien toleradas por los niños. Después de la reducción e inmovilización, el grado de inestabilidad determinará si se requiere tratamiento postural o quirúrgico. Las indicaciones quirúrgicas de la lesiones de la columna vertebral en niños incluyen la estabilización de lesiones no reductibles o marcadamente inestables, subluxación significativa sin fractura ósea, compresión medular mantenida, lesiones que permanecen inestables después de tratamiento ortopédico y en los casos de deformidad progresiva de la columna vertebral. Pocas veces es necesario realizar tratamientoquirúrgico de urgencias. Cuando la estabilización quirúrgica es necesaria se puede retrasar hasta que el paciente esté clínicamente estable, dentro del período subagudo, entre el segundo y el decimocuarto días después de la lesión. En general, la fijación vertebral interna mediante síntesis metálicas es poco utilizada en niños. La laminectomía descompresiva a uno o varios niveles no debe ser realizada en niños, sobre todo si la lesión primaria afecta las estructuras anteriores de la columna vertebral, ya que puede aumentar la inestabilidad vertebral y agravar los déficit neurológicos, además, puede causar una cifosis postlaminectomía con el desarrollo.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (III)

El examen neurológico detallado es indispensable y es una guía útil en la elección del tipo de tratamiento. Los niños con aparente lesión vertebral aislada deben ser examinados cuidadosamente para descartar lesiones radiculares o mínimos signos de lesión medular. El tipo de tratamiento ortopédico o quirúrgico se decide basándose en la localización, la alineación de la columna vertebral, la inestabilidad de la lesión y la magnitud del compromiso del canal medular por fragmentos óseos o discales. En niños, el tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna vertebral que provocan lesión medular es esencialmente conservador, mediante encamamiento y/o inmovilización externa. El Centro Nacional Británico de lesiones medulares de Stoke Mandeville preconiza como método de elección la reducción postural. El paciente es encamado en decúbito supino, colocando una almohada bajo el foco de fractura para producir hiperextensión, excepto en las fracturas por hiperextensión. Durante la fase de encamamiento se realizan cambios postulares cada 3 horas, comenzando la sedentación cuando la fractura esté consolidada y sea estable. En la mayoría de las lesiones de la columna cervical la reducción inicial y la alineación anatómica puede ser mantenida por tracción craneal, aunque en niños menores de 2 años está contraindicada por estar abiertas las fontanelas, y debe ser evitada en lo posible en menores de 6 años. En niños, el halo constituye el mejor modo de inmovilización de la columna cervical, impidiendo los movimientos en el plano sagital, la rotación e inclinación lateral, y añade la posibilidad de asociar un chaleco o «halo-vest»; no está exento de complicaciones, siendo las más frecuentes dolor, migración y aflojamiento. Es conveniente colocar múltiples pines, de seis a ocho, para distribuir las fuerzas de aplicación y evitar su penetración en el cráneo, así como utilizar halos compatibles con resonancia magnética. El peso necesario para la reducción debe ser mucho menor que en adultos, y por cada peso añadido se deben repetir los controlesradiográficos.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (II)

La necesidad de ventilación mecánica es frecuente en niños por la mayor incidencia de lesiones medulares en la región cervical alta. La intubación traqueal debe ser hecha con la cabeza y el cuello en posición neutra, con el menor movimiento y trauma posible, evitando la tracción cervical que puede causar mayor daño medular si la fractura vertebral es inestable.
Trabajos recientes en adultos demuestran la eficacia de los esteroides (metilprednisolona a dosis altas) en la recuperación de la función neurológica en las lesiones medulares incompletas administrados dentro de las primeras 8 horas. El protocolo utilizado es el NASCIS II: dosis inicial de 30 mg/kg, seguido de 5,4 mg/kg/hr durante 23 horas. En niños no se ha demostrado su eficacia, pero se recomienda su utilización bajo la supervisión del intensivista pediátrico. Se debe prevenir el agravamiento de la lesión vertebral mediante una apropiada inmovilización que requiere en primer lugar la reducción de la fractura. Para comenzar el tratamiento rehabilitador fuera de la cama, la columna vertebral lesionada debe haber alcanzado la estabilidad suficiente.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (I)

Todo paciente con sospecha de lesión traumática de la columna vertebral debe ser inmovilizado inmediatamente y de forma adecuada, hasta que sea descartada lesiósea o medular. Será girado o levantado suavemente, sin que se produzca inclinación o rotación de la columna vertebral y colocado en decúbito supino. Todo ello ayuda a prevenir la lesión medular o el
agravamiento de lesiones incompletas.
La colocación y el traslado de niños pequeños en camillas estándar puede ser peligroso, pues el gran tamaño de la cabeza en comparación con el resto del cuerpo hace que el cuello sea forzado en flexión.
La posición neutral de la cabeza y el cuello se consigue modificando la camilla con un hueco en el occipital para bajar la cabeza o elevando el tórax con un doble colchón (Fig. 6).
El tratamiento de la fase aguda de la lesión medular traumática en niños comienza
con técnicas agresivas de resucitación y medidas de estabilización respiratoria y cardiovascular, previniendo o tratando el estado de shock. Inicialmente es obligatorio el restablecimiento de la presión sanguínea, la monitorización de la función cardiovascular, diuresis y temperatura corporal, colocar sonda vesical y sonda nasográstrica en caso
de íleo intestinal. Desde el primer momento se debe proteger cuidadosamente la piel y realizar cambios posturales.

Lesión medular traumática - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (II)

Inicialmente, a todo paciente se le deben realizar radiografías simples anteroposterior y lateral, y seguidamente se debe realizar una resonancia magnética para confirmar el nivel de lesión e identificar lesiones neurales y extraneurales no visibles en estudios rutinarios.
Dependiendo de los hallazgos y de la situación clínica de los pacientes estará indicada la realización de estudios adicionales: tomografía, de gran ayuda para valorar la extensión de la fractura; tomografía axial computarizada, extremadamente útil para identificar lesiones óseas y que continúa siendo la técnica de elección para evaluar fracturas complejas; mielografía, muy desplazada actualmente; ecografía, utilizada para valorar el daño medular en neonatos, donde las láminas no están aún osificadas; potenciales evocados, que pueden demostrar y localizar la alteración de la función de la médula espinal.
Después de una completa evaluación radiológica, una gran proporción de niños que presentan lesión medular secundaria a un traumatismo, pueden tener los estudios radiológicos normales, encuadrándose entonces dentro del síndrome de lesión medular sin anormalidad radiológica.

Lesión medular traumática - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (I)

El diagnóstico radiográfico de las lesiones vertebrales traumáticas en niños es difícil por las características de inmadurez de la columna vertebral infantil. Esta dificultad de interpretación es mayor a nivel cervical, que es también donde se localizan la mayoría de las lesiones.
Como la mayoría de las lesiones se producen en el contexto de un politraumatismo, el diagnóstico puede retrasarse, lo que puede dar lugar a un empeoramiento del daño medular e incluso la muerte, por no realizarse la inmovilización adecuada y el tratamiento desde el primer momento. En politraumatizados, particularmente en pacientes comatosos, la presencia de traumatismo craneal o facial debe hacernos sospechar la existencia de lesión de la columna cervical.
La exploración neurológica determinando el nivel de lesión sirve de gran ayuda para la localización de una posible lesión vertebral. Un hecho peculiar del raquis pediátrico es que la radiografía puede parecer totalmente intacta (luxaciones y subluxaciones reducidas espontáneamente, SCIWORA)

Lesión medular traumática - PRONÓSTICO

De la misma forma que en los adultos, la recuperación en niños con lesión medular está directamente relacionada con el grado de lesión neurológica inicial, más específicamente está en función de la gravedad de la pérdida de función motora. Los niños que presentan lesión neurológica incompleta tienen mejor pronóstico. Sin embargo, la hipótesis de la gran plasticidad de la médula espinal inmadura capaz de una gran recuperación funcional, no esta confirmada.
En los casos de lesión medular traumática infantil se da una alta incidencia de lesiones asociadas, principalmente traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia, lesiones intraabdominales, fracturas de huesos largos, traumatismos torácicos y fracturas costales, lo que unido a la gravedad de las lesiones neurológicas da una alta mortalidad inicial. Los niños que sobreviven más de tres meses tienen una gran esperanza de vida a los cinco años, aunque menor en pacientes tetrapléjicos que en parapléjicos y en los de lesiones completas que en los de lesiones incompletas.

PATRONES DE LESIÓN: Lesiones en niños de 9 a 16 años de edad

este grupo de edad tienden a presentar lesiones óseas más que de tejidos blandos exclusivamente. La localización preferente de las lesiones continúa siendo el nivel cervical, pero éstas se distribuyen a lo largo de toda la columna cervical.

PATRONES DE LESIÓN: Lesiones en menores de 8 años de edad

Los niños más pequeños parecen ser relativamente resistentes a los traumatismos de la columna vertebral y, aunque tienen menos posibilidad de sufrir lesiones de la columna vertebral y de la médula espinal, presentan una alta incidencia de lesiones neurológicas, junto con una alta frecuencia de lesión medular sin anormalidad radiológica y de
lesiones en la columna cervical alta, entre el occipital y C2. Las lesiones son, sobre todo ligamentosas y se producen por fuerzas violentas.

Lesión medular traumática- PATRONES DE LESIÓN

La inmadurez de la columna vertebral, se relaciona con las manifestaciones clínicas de la lesión medular. Los tipos de lesión de la columna vertebral que sufren los niños cambian con la edad, siendo los patrones de lesión diferentes en los niños menores de ocho años, con una columna vertebral más inmadura, que en los mayores de ocho años, en los que se van alcanzado las características de la columna vertebral adulta.

Lesión medular traumática- CLÍNICA (III)

Ocasionalmente, el traumatismo de la columna vertebral da lugar al cuadro conocido como concusión medular, que consiste en una alteración transitoria y reversible de la función medular. Se produce una interrupción total o parcial de la función medular, sin espasticidad, ni alteración vesical que comienza a recuperarse en las primeras horas. La recuperación es total y en general dentro de las primeras 24 horas de la lesión. La mayoría de los casos se producen en varones jóvenes por lesiones deportivas o caídas.
La gravedad de la lesión neurológica depende del nivel (más graves cuanto más altas) y de la extensión (si son completas o incompletas). El nivel motor se explora con los músculos claves y el nivel sensitivo según los 28 dermatomas de ambos hemicuerpos.
Debe tenerse en cuenta que los segmentos medulares no se corresponden con los niveles vertebrales y que el nivel sensitivo puede no corresponder con el nivel motor.

Lesión medular traumática- CLÍNICA (II)

La exploración de los reflejos sacros (reflejos anal y bulbocavernoso) (Fig. 5) permite establecer un punto de partida útil para juzgar la evolución neurológica al señalar el final del shock medular. Si la lesión es incompleta sensitiva y motora la recuperación que puede esperarse es mayor.
De ello se deduce la importancia pronóstica de advertir la existencia de preservación sensitiva incluso a nivel sacro. El examen inicial rectal digital es clave para distinguir lesiones completas e incompletas.
Una vez superada la fase de shock medular, si el paciente puede notar la palpación del dedo, o se aprecia contracción voluntaria de los músculos perineales, la lesión es incompleta. La ausencia de percepción sensitiva y fuerza motora por debajo de la lesión tras la aparición del reflejo anal y bulbocavernoso indica peor pronóstico de recuperación.

Con el examen de los componentes motor y sensitivo podemos clasificar a las lesiones medulares en lesiones completas e incompletas, así como identificar los síndromes específicos de lesión medular.

Lesión medular traumática- CLÍNICA (I)

Los traumatismos de la columna vertebral en niños pueden ocasionar: 1) fractura y/o luxación vertebral sin lesión neurológica; 2) fractura y/o luxación vertebral con lesión neurológica, y 3) lesión medular sin fractura vertebral (SCIWORA) (Fig.4).
Los niños son altamente susceptibles de presentar lesiones medulares completas o incompletas graves. La causa es posible que esté relacionada con la relativa inmadurez de la microvasculatura de la médula espinal en niños y con la gran elasticidad de la columna vertebral infantil que requiere grandes fuerzas para lesionar la médula, causando daños más graves. Los niños que sufren fractura vertebral tienen menos lesiones neurológicas que los que presentan fractura-luxación o luxación aislada.
La exploración neurológica inicial, que debe ser lo más precoz posible, al mismo tiempo que determina la presencia, el nivel y la extensión de la lesión nerviosa, nos puede ayudar a localizar el nivel de lesión vertebral y a establecer un pronóstico de recuperación funcional. Es importante repetirla a intervalos cortos de tiempo, para detectar un posible empeoramiento neurológico, la recuperación de la actividad refleja y el fin del shock medular.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Clasificación según escalas numéricas

Los sistemas de valoración cuantitativa de la afectación motora y sensitiva, al ser más precisos, son útiles para los análisis estadísticos que estudian la recuperación neurológica
y para evaluar diferentes tratamientos que produzcan cambios en pocos segmentos. La escala de ASIA (Asociación Americana de Lesión Medular) calcula un número marcador del índice motor, otro del índice sensitivo y otro del índice funcional.
Para el índice sensitivo se evalúan 29 dermatomas en cada lado del cuerpo, puntuando: ausente 0; disminuida 1; normal 2.
Para el índice motor se exploran 10 grupos musculares estandarizados de cada lado del cuerpo, utilizando la graduación muscular estándar de 0 a 5. Cuando un músculo no puede ser examinado se indica NE (no examinable).
El índice funcional (MIF Medida de Independencia Funcional) se determina valorando la capacidad de realizar las actividades
más importantes de la vida diaria (AVD).
Normalmente se calcula al ingreso y después de un programa de rehabilitación, para valorar el resultado de éste. El índice motor esta muy relacionado con el índice funcional.

Clasificación funcional de déficits neurolóligicos secundarios a lesión medular

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Clasificación según la función

La clasificación funcional de las lesiones medulares que más se utiliza es la de Frankel, modificada posteriormente por la ASIA. Constan de una escala con cinco grados de afectación neurológica, tres de ellos para describir la preservación parcial sensitiva y/o motora (Tabla 2).
Las escalas funcionales se desarrollaron para valorar los cambios neurológicos como resultado de los tratamientos; Los pacientes se agrupan según el grado de afectación neurológica inicial y se vuelven a valorar y comparan en un intervalo de tiempo, normalmente al alta. Los grados de Frankel permiten valorar tres posibilidades: mejoría, no cambio o empeoramiento, como se decribe en la Tabla 3.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - El síndrome de cono medular

(lesión de la médula sacra y raíces lumbosacras) y el síndrome de cola de caballo (afectación de las raíces lumbosacras), dan lugar a una vejiga e intestino neurógeno, con arreflexia de MMII.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Síndromes de lesión incompleta

estos síndromes medulares pueden relacionarse con un pronóstico de recuperación distinto. En el síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular hay pérdida de la función
motora y de la sensibilidad propioceptiva del mismo lado de la lesión, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral.
Tiene mejor pronóstico de recuperación. En el síndrome anterior, junto a la afectación motora la sensibilidad propioceptiva esta preservada, mientras que las sensibilidades
dolorosa y térmica están abolidas. El pronóstico de recuperación de la función motora es malo si no comienza pronto la recuperación. En el síndrome medular central, la afectación motora y sensitiva es mayor en las extremidades superiores que en las inferiores, y el pronóstico de recuperación es variable. En el síndrome medular posterior, muy raro, están abolidas funciones sensitivas de propiocepción y vibración y es de buen pronóstico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Síndrome de lesión completa

representa la ausencia de función motora y sensitiva distal a la lesión tras el retorno del reflejo bulbocavernoso. No es de esperar recuperación alguna.

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR

Los pacientes pueden ser agrupados dentro de síndromes medulares que permiten conocer mejor las alteraciones anatómicas en la médula espinal. Además, estos síndromes neurológicos pueden relacionarse con un pronóstico de recuperación funcional posterior.

Lesión medular traumática - Clasificación según la lesión raquidea

El nivel esquelético de la lesión se determina por el examen radiológico.
Normalmente se establece según la vértebra que muestra mayor daño. La lesión vertebral es poco útil para determinar el nivel de lesión medular, ya que puede no coincidir con el nivel de lesión neurológica y, en ocasiones, la lesión medular se produce sin anormalidad radiológica.
Para que un diagnóstico sea completo, debe incluir el nivel de lesión vertebral y el nivel de lesión medular.
La clasificación de los pacientes según el tipo de lesión de la columna vertebral tiene poco valor en la predicción de la recuperación neurológica. Para prevenir el daño neurológico y agravamientos posteriores, es necesario distinguir entre fractura vertebral estable e inestable.

Escala Asia de Afectación Modificada de Frankel

Lesión medular traumática - Clasificación según la lesión neurológica

El estado neurológico debe utilizarse como base para tomar decisiones terapéuticas y como valoración de resultados. La ASIA (Asociación Americana de Lesiones Medulares) ha establecido los criterios para la unificación de la exploración neurológica de los pacientes con lesión medular (Fig. 3).
El nivel neurológico de la lesión se determina por el segmento más caudal que se encuentra intacto, tanto para la función motora, como para la sensitiva. Cuando no es simétrica, debe describirse el nivel neurológico de lesión en cada uno de los lados.
El segmento sensitivo normal más caudal puede no ser el mismo que el segmento motor. Para establecer el nivel sensitivo y motor se utilizan las áreas sensitivas y la exploración de los músculos claves.
Es muy importante determinar también la extensión del déficit neurológico, es decir, si la lesión neurológica es completa o incompleta. Lesión completa significa la no preservación de la función motora y sensitiva a tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, incluidos los segmentos sacros.
Lesión medular incompleta implica algún grado de preservación de función motora y/o sensitiva en más de tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, incluido los segmentos sacros (Tabla 1).

Lesión medular traumática - CLASIFICACIÓN

Con la finalidad de valorar los pacientes con lesión medular, se han creado diferentes clasificaciones basadas en distintos parámetros: el examen neurológico, la lesión de
la columna vertebral, la anatomía patológica de la médula y el estado funcional. Dada la heterogeneidad de los datos, estos métodos de evaluación no son comparables entre sí.

CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA ESTÁNDAR DE LESIÓN MEDULAR

Lesión medular traumática - Mecanismo de lesión (II)

En la columna vertebral infantil se producen un tipo de lesiones específicas en accidentes de tráfico debido al cinturón de seguridad que suele estar colocado sobre el abdomen y hace de eje anterior en colisiones frontales a gran velocidad con desaceleración (Fig. 2). El nivel de lesión en niños es normalmente la columna lumbar media de L2 a L4 y se asocia en un 15% de los casos con paraplejía, frecuentemente completa.
Además, alrededor de un 30% de los casos se acompaña de lesiones intraabdominales. La mejor forma de prevenir estas lesiones es mediante el control riguroso de la correcta posición en sedestación, el uso de correas de hombros para evitar la hiperflexión y colocar a los niños pequeños en sentido contrario a la marcha del vehículo.

Lesión medular traumática - Mecanismo de lesión (I)

El daño de la médula espinal secundario a traumatismo puede ser causado por fuerzas de flexión, extensión, inclinación lateral, compresión y tracción longitudinal de la columna vertebral, asociadas o no con algún grado de rotación. Estas fuerzas pueden dañar la médula por estiramiento, compresión y concusión del tejido neural, con o sin alteración vascular. En ausencia de lesión osteoarticular, la tracción longitudinal axial, la deformación y la isquemia medular intervienen en la patogénesis del daño neurológico.
Frecuentemente, las lesiones cervicales se asocian con traumatismos directos craneales y faciales que provocan la transmisión de fuerzas deformantes al cuello.
El mecanismo más común de producción de fracturas inestables en la columna toracolumbar y lumbar son las fuerzas de rotación o las de flexión y rotación. La mayoría de las lesiones son el resultado de accidentes de automóvil. Menos frecuentes son las debidas a caídas desde altura y accidentes deportivos.