Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Neurovegetativas

La lesión medular entraña vasodilatación periférica, enlentecimiento del retorno venoso, hipotensión y bradicardia. Salvo que exista evidencia de pérdida de volumen sanguíneo, no debe realizarse aporte de líquidos intravenosos para mantener la presión arterial, por el peligro de producir edema agudo de pulmón.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Urológicas

Hay siempre disfunción vesicourinaria en grado variable, inicial mente con una vejiga inactiva e hipotónica que requiere una sonda vesical permanente para evitar la distensión de la vejiga y controlar el balance hídrico.Tras la fase de shock medular, estabilizada la ingesta y la diuresis, puede comenzarse la cateterización vesical intermitente. Las infecciones del tracto urinario son una complicación muy frecuente; litiasis e hidronefrosis son complicaciones que se producen posteriormente.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Vasculares

En niños menores de 10 años la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son excepcionales. En los niños mayores de 15 años se debe realizar profilaxis con dosis bajas de heparina de bajo peso molecular durante tres meses.Entre 10 y 15 años deben valorarse los factores de riesgo (trauma abdominal, encamamiento, sepsis asociada, etc.).

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES Respiratorias

En niños, la instauración de la insuficiencia respiratoria se produce de forma insidiosa, y puede resultar difícil determinar el momento crítico en el que el paciente necesita asistencia respiratoria. La ineficacia para expulsar las secreciones facilita la formación de atelectasias y de infecciones respiratorias. La existencia de traumatismo torácico, fracturas costales y/o hemotórax incrementa el riesgo de complicaciones.

Lesión medular traumática - COMPLICACIONES

La lesión medular en niños comporta una serie de complicaciones que, inicial o tardíamente, pueden afectar prácticamente a todos los sistemas del organismo.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (V)

El programa fisioterápico del niño tiene como objetivo adiestrar en la prevención de formación de úlceras por presión mediante cambios posturales, de contracturas y deformidades articulares mediante cinesiterapia y de complicaciones respiratorias mediante fisioterapia respiratoria. Deberá potenciar la musculatura residual, adiestrar al niño en las actividades de la vida diaria, la bipedestación y reeducación de la marcha con la ayuda de las ortesis adecuadas y conseguir la reinserción escolar y social. El grado de independencia funcional final alcanzado por cada paciente depende básicamente del nivel neurológico y de la gravedad de la lesión.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (IV)

Ciertas fracturas de la columna cervical alta y la mayoría de las fracturas de la columna cervical media y baja pueden ser tratadas efectivamente con inmovilización externa rígida, después del realineamiento de la fractura. Se recomiendan ortesis rígidas o semirrígidas para prevenir recidivas en el síndrome de lesión medular sin anormalidad radiológica. Los collarines blandos o de Filadelfia restringen el movimiento mínimamente y no son recomendables. Dependiendo del nivel y gravedad de la lesión puede ser necesario mantener la inmovilización durante 6 a 12 semanas. Ortesis moldeadas de material plástico tipo «body jacket» son adecuadas para fracturas estables de la columna torácica, dorsolumbar y lumbar, siendo, además, bien toleradas por los niños. Después de la reducción e inmovilización, el grado de inestabilidad determinará si se requiere tratamiento postural o quirúrgico. Las indicaciones quirúrgicas de la lesiones de la columna vertebral en niños incluyen la estabilización de lesiones no reductibles o marcadamente inestables, subluxación significativa sin fractura ósea, compresión medular mantenida, lesiones que permanecen inestables después de tratamiento ortopédico y en los casos de deformidad progresiva de la columna vertebral. Pocas veces es necesario realizar tratamientoquirúrgico de urgencias. Cuando la estabilización quirúrgica es necesaria se puede retrasar hasta que el paciente esté clínicamente estable, dentro del período subagudo, entre el segundo y el decimocuarto días después de la lesión. En general, la fijación vertebral interna mediante síntesis metálicas es poco utilizada en niños. La laminectomía descompresiva a uno o varios niveles no debe ser realizada en niños, sobre todo si la lesión primaria afecta las estructuras anteriores de la columna vertebral, ya que puede aumentar la inestabilidad vertebral y agravar los déficit neurológicos, además, puede causar una cifosis postlaminectomía con el desarrollo.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (III)

El examen neurológico detallado es indispensable y es una guía útil en la elección del tipo de tratamiento. Los niños con aparente lesión vertebral aislada deben ser examinados cuidadosamente para descartar lesiones radiculares o mínimos signos de lesión medular. El tipo de tratamiento ortopédico o quirúrgico se decide basándose en la localización, la alineación de la columna vertebral, la inestabilidad de la lesión y la magnitud del compromiso del canal medular por fragmentos óseos o discales. En niños, el tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna vertebral que provocan lesión medular es esencialmente conservador, mediante encamamiento y/o inmovilización externa. El Centro Nacional Británico de lesiones medulares de Stoke Mandeville preconiza como método de elección la reducción postural. El paciente es encamado en decúbito supino, colocando una almohada bajo el foco de fractura para producir hiperextensión, excepto en las fracturas por hiperextensión. Durante la fase de encamamiento se realizan cambios postulares cada 3 horas, comenzando la sedentación cuando la fractura esté consolidada y sea estable. En la mayoría de las lesiones de la columna cervical la reducción inicial y la alineación anatómica puede ser mantenida por tracción craneal, aunque en niños menores de 2 años está contraindicada por estar abiertas las fontanelas, y debe ser evitada en lo posible en menores de 6 años. En niños, el halo constituye el mejor modo de inmovilización de la columna cervical, impidiendo los movimientos en el plano sagital, la rotación e inclinación lateral, y añade la posibilidad de asociar un chaleco o «halo-vest»; no está exento de complicaciones, siendo las más frecuentes dolor, migración y aflojamiento. Es conveniente colocar múltiples pines, de seis a ocho, para distribuir las fuerzas de aplicación y evitar su penetración en el cráneo, así como utilizar halos compatibles con resonancia magnética. El peso necesario para la reducción debe ser mucho menor que en adultos, y por cada peso añadido se deben repetir los controlesradiográficos.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (II)

La necesidad de ventilación mecánica es frecuente en niños por la mayor incidencia de lesiones medulares en la región cervical alta. La intubación traqueal debe ser hecha con la cabeza y el cuello en posición neutra, con el menor movimiento y trauma posible, evitando la tracción cervical que puede causar mayor daño medular si la fractura vertebral es inestable.
Trabajos recientes en adultos demuestran la eficacia de los esteroides (metilprednisolona a dosis altas) en la recuperación de la función neurológica en las lesiones medulares incompletas administrados dentro de las primeras 8 horas. El protocolo utilizado es el NASCIS II: dosis inicial de 30 mg/kg, seguido de 5,4 mg/kg/hr durante 23 horas. En niños no se ha demostrado su eficacia, pero se recomienda su utilización bajo la supervisión del intensivista pediátrico. Se debe prevenir el agravamiento de la lesión vertebral mediante una apropiada inmovilización que requiere en primer lugar la reducción de la fractura. Para comenzar el tratamiento rehabilitador fuera de la cama, la columna vertebral lesionada debe haber alcanzado la estabilidad suficiente.

Lesión medular traumática - TRATAMIENTO (I)

Todo paciente con sospecha de lesión traumática de la columna vertebral debe ser inmovilizado inmediatamente y de forma adecuada, hasta que sea descartada lesiósea o medular. Será girado o levantado suavemente, sin que se produzca inclinación o rotación de la columna vertebral y colocado en decúbito supino. Todo ello ayuda a prevenir la lesión medular o el
agravamiento de lesiones incompletas.
La colocación y el traslado de niños pequeños en camillas estándar puede ser peligroso, pues el gran tamaño de la cabeza en comparación con el resto del cuerpo hace que el cuello sea forzado en flexión.
La posición neutral de la cabeza y el cuello se consigue modificando la camilla con un hueco en el occipital para bajar la cabeza o elevando el tórax con un doble colchón (Fig. 6).
El tratamiento de la fase aguda de la lesión medular traumática en niños comienza
con técnicas agresivas de resucitación y medidas de estabilización respiratoria y cardiovascular, previniendo o tratando el estado de shock. Inicialmente es obligatorio el restablecimiento de la presión sanguínea, la monitorización de la función cardiovascular, diuresis y temperatura corporal, colocar sonda vesical y sonda nasográstrica en caso
de íleo intestinal. Desde el primer momento se debe proteger cuidadosamente la piel y realizar cambios posturales.

Lesión medular traumática - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (II)

Inicialmente, a todo paciente se le deben realizar radiografías simples anteroposterior y lateral, y seguidamente se debe realizar una resonancia magnética para confirmar el nivel de lesión e identificar lesiones neurales y extraneurales no visibles en estudios rutinarios.
Dependiendo de los hallazgos y de la situación clínica de los pacientes estará indicada la realización de estudios adicionales: tomografía, de gran ayuda para valorar la extensión de la fractura; tomografía axial computarizada, extremadamente útil para identificar lesiones óseas y que continúa siendo la técnica de elección para evaluar fracturas complejas; mielografía, muy desplazada actualmente; ecografía, utilizada para valorar el daño medular en neonatos, donde las láminas no están aún osificadas; potenciales evocados, que pueden demostrar y localizar la alteración de la función de la médula espinal.
Después de una completa evaluación radiológica, una gran proporción de niños que presentan lesión medular secundaria a un traumatismo, pueden tener los estudios radiológicos normales, encuadrándose entonces dentro del síndrome de lesión medular sin anormalidad radiológica.

Lesión medular traumática - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (I)

El diagnóstico radiográfico de las lesiones vertebrales traumáticas en niños es difícil por las características de inmadurez de la columna vertebral infantil. Esta dificultad de interpretación es mayor a nivel cervical, que es también donde se localizan la mayoría de las lesiones.
Como la mayoría de las lesiones se producen en el contexto de un politraumatismo, el diagnóstico puede retrasarse, lo que puede dar lugar a un empeoramiento del daño medular e incluso la muerte, por no realizarse la inmovilización adecuada y el tratamiento desde el primer momento. En politraumatizados, particularmente en pacientes comatosos, la presencia de traumatismo craneal o facial debe hacernos sospechar la existencia de lesión de la columna cervical.
La exploración neurológica determinando el nivel de lesión sirve de gran ayuda para la localización de una posible lesión vertebral. Un hecho peculiar del raquis pediátrico es que la radiografía puede parecer totalmente intacta (luxaciones y subluxaciones reducidas espontáneamente, SCIWORA)

Lesión medular traumática - PRONÓSTICO

De la misma forma que en los adultos, la recuperación en niños con lesión medular está directamente relacionada con el grado de lesión neurológica inicial, más específicamente está en función de la gravedad de la pérdida de función motora. Los niños que presentan lesión neurológica incompleta tienen mejor pronóstico. Sin embargo, la hipótesis de la gran plasticidad de la médula espinal inmadura capaz de una gran recuperación funcional, no esta confirmada.
En los casos de lesión medular traumática infantil se da una alta incidencia de lesiones asociadas, principalmente traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia, lesiones intraabdominales, fracturas de huesos largos, traumatismos torácicos y fracturas costales, lo que unido a la gravedad de las lesiones neurológicas da una alta mortalidad inicial. Los niños que sobreviven más de tres meses tienen una gran esperanza de vida a los cinco años, aunque menor en pacientes tetrapléjicos que en parapléjicos y en los de lesiones completas que en los de lesiones incompletas.

PATRONES DE LESIÓN: Lesiones en niños de 9 a 16 años de edad

este grupo de edad tienden a presentar lesiones óseas más que de tejidos blandos exclusivamente. La localización preferente de las lesiones continúa siendo el nivel cervical, pero éstas se distribuyen a lo largo de toda la columna cervical.

PATRONES DE LESIÓN: Lesiones en menores de 8 años de edad

Los niños más pequeños parecen ser relativamente resistentes a los traumatismos de la columna vertebral y, aunque tienen menos posibilidad de sufrir lesiones de la columna vertebral y de la médula espinal, presentan una alta incidencia de lesiones neurológicas, junto con una alta frecuencia de lesión medular sin anormalidad radiológica y de
lesiones en la columna cervical alta, entre el occipital y C2. Las lesiones son, sobre todo ligamentosas y se producen por fuerzas violentas.

Lesión medular traumática- PATRONES DE LESIÓN

La inmadurez de la columna vertebral, se relaciona con las manifestaciones clínicas de la lesión medular. Los tipos de lesión de la columna vertebral que sufren los niños cambian con la edad, siendo los patrones de lesión diferentes en los niños menores de ocho años, con una columna vertebral más inmadura, que en los mayores de ocho años, en los que se van alcanzado las características de la columna vertebral adulta.

Lesión medular traumática- CLÍNICA (III)

Ocasionalmente, el traumatismo de la columna vertebral da lugar al cuadro conocido como concusión medular, que consiste en una alteración transitoria y reversible de la función medular. Se produce una interrupción total o parcial de la función medular, sin espasticidad, ni alteración vesical que comienza a recuperarse en las primeras horas. La recuperación es total y en general dentro de las primeras 24 horas de la lesión. La mayoría de los casos se producen en varones jóvenes por lesiones deportivas o caídas.
La gravedad de la lesión neurológica depende del nivel (más graves cuanto más altas) y de la extensión (si son completas o incompletas). El nivel motor se explora con los músculos claves y el nivel sensitivo según los 28 dermatomas de ambos hemicuerpos.
Debe tenerse en cuenta que los segmentos medulares no se corresponden con los niveles vertebrales y que el nivel sensitivo puede no corresponder con el nivel motor.

Lesión medular traumática- CLÍNICA (II)

La exploración de los reflejos sacros (reflejos anal y bulbocavernoso) (Fig. 5) permite establecer un punto de partida útil para juzgar la evolución neurológica al señalar el final del shock medular. Si la lesión es incompleta sensitiva y motora la recuperación que puede esperarse es mayor.
De ello se deduce la importancia pronóstica de advertir la existencia de preservación sensitiva incluso a nivel sacro. El examen inicial rectal digital es clave para distinguir lesiones completas e incompletas.
Una vez superada la fase de shock medular, si el paciente puede notar la palpación del dedo, o se aprecia contracción voluntaria de los músculos perineales, la lesión es incompleta. La ausencia de percepción sensitiva y fuerza motora por debajo de la lesión tras la aparición del reflejo anal y bulbocavernoso indica peor pronóstico de recuperación.

Con el examen de los componentes motor y sensitivo podemos clasificar a las lesiones medulares en lesiones completas e incompletas, así como identificar los síndromes específicos de lesión medular.

Lesión medular traumática- CLÍNICA (I)

Los traumatismos de la columna vertebral en niños pueden ocasionar: 1) fractura y/o luxación vertebral sin lesión neurológica; 2) fractura y/o luxación vertebral con lesión neurológica, y 3) lesión medular sin fractura vertebral (SCIWORA) (Fig.4).
Los niños son altamente susceptibles de presentar lesiones medulares completas o incompletas graves. La causa es posible que esté relacionada con la relativa inmadurez de la microvasculatura de la médula espinal en niños y con la gran elasticidad de la columna vertebral infantil que requiere grandes fuerzas para lesionar la médula, causando daños más graves. Los niños que sufren fractura vertebral tienen menos lesiones neurológicas que los que presentan fractura-luxación o luxación aislada.
La exploración neurológica inicial, que debe ser lo más precoz posible, al mismo tiempo que determina la presencia, el nivel y la extensión de la lesión nerviosa, nos puede ayudar a localizar el nivel de lesión vertebral y a establecer un pronóstico de recuperación funcional. Es importante repetirla a intervalos cortos de tiempo, para detectar un posible empeoramiento neurológico, la recuperación de la actividad refleja y el fin del shock medular.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA MEDULAR - Clasificación según escalas numéricas

Los sistemas de valoración cuantitativa de la afectación motora y sensitiva, al ser más precisos, son útiles para los análisis estadísticos que estudian la recuperación neurológica
y para evaluar diferentes tratamientos que produzcan cambios en pocos segmentos. La escala de ASIA (Asociación Americana de Lesión Medular) calcula un número marcador del índice motor, otro del índice sensitivo y otro del índice funcional.
Para el índice sensitivo se evalúan 29 dermatomas en cada lado del cuerpo, puntuando: ausente 0; disminuida 1; normal 2.
Para el índice motor se exploran 10 grupos musculares estandarizados de cada lado del cuerpo, utilizando la graduación muscular estándar de 0 a 5. Cuando un músculo no puede ser examinado se indica NE (no examinable).
El índice funcional (MIF Medida de Independencia Funcional) se determina valorando la capacidad de realizar las actividades
más importantes de la vida diaria (AVD).
Normalmente se calcula al ingreso y después de un programa de rehabilitación, para valorar el resultado de éste. El índice motor esta muy relacionado con el índice funcional.