Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - B (Con luxación)

Estas lesiones son las más graves de todas las fracturas de la extremidad femoral proximal.
En la literatura que hemos revisado todos los casos, excepto uno, desarrollaron necrosis avascular, y este caso fue tratado de urgencia de forma abierta, a las tres horas del accidente. En general se recomienda intentar la reducción cerrada inicial de forma suave y no repetida, aunque excepcionalmente es efectiva.
Algunos preconizan el tratamiento abierto inicial para evitar lesionar aún más la vascularización epifisaria con manipulaciones.
En cuanto a la vía de abordaje recomendada es anterior, generalmente de Watson-Jones o Smith-Petersen, en los casos de luxación anterior y posterior cuando sea esta la situación epifisaria.
Para identificar la posición anterior o posterior de la epífisis se recomienda realizar preoperatoriamente una tomografía computarizada de la cadera.
Tras la reducción abierta algunos no creen necesario utilizar síntesis, e inmovilizan con yeso pelvi-pédico o utilizan tracción.
Pero mayoritariamente se recomienda la fijación interna con agujas de Kirschner o roscadas para evitar su migración intra-articular en caso de necrosis avascular.También se ha propuesto estabilización con injerto óseo cortical. Tras la síntesis se pondrá un yeso pelvi-pédico hasta la consolidación de la fractura.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación) - II. DESPLAZADAS (II)

Otros aconsejan en todos los casos la síntesis con agujas tras la reducción. Para algunos autores, en los mayores de nueve años son preferibles las agujas roscadas o los tornillos a las agujas de Kirschner convencionales; aunque se ha descrito una elevada proporción de epifisiodesis con estos sistemas de tratamiento. La retirada de las agujas se debe realizar a las cuatro semanas. Los que recomiendan utilizar la inmovilización escayolada tras la síntesis retiran el yeso a las ocho o diez semanas. (Fig. 4).

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación) - II. DESPLAZADAS (I)

El tratamiento consiste en la reducción anatómica sistemática para evitar la epifisiodesis secundaria.
La reducción bajo anestesia general se consigue habitualmente de forma cerrada y sino es posible se realizará de forma abierta.
La maniobra de reducción propuesta es tracción en mesa ortopédica, abducción y rotación interna de la extremidad.
Tras la reducción de la fractura las propuestas terapéuticas varían. En neonatos se ha recomendado la ortesis tipo Pavlik, y la síntesis con agujas si aparece desplazamiento secundario, o bien tracción inicial durante siete días seguida de la ortesis. En este grupo de edad también se ha recomendado la inmovilización escayolada tras la reducción. En niños mayores algunos proponen la inmovilización escayolada para evitar la posible lesión de la placa de crecimiento causada al atravesar la fisis los distintos sistemas de síntesis, aunque los desplazamientos secundarios no son excepcionales y si presenta desplazamiento secundario es obligada la fijación interna con agujas.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación) - I. NO DESPLAZADAS

Se han propuesto los siguientes tratamientos:Tracción hasta la consolidación, yeso pelvi-pédico en abducción moderada y 10º de rotación interna en los casos con desplazamiento menor de un cuarto de la anchura cervical, o la síntesis con agujas para prevenir el desplazamiento secundario en los mayores de cuatro años.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS) - A (Sin luxación)

«La separación traumática de la epífisis femoral superior en niños jóvenes es una lesión grave que probablemente acabará dando lugar a deformidades permanentes».
Aunque se han comunicado buenos resultados en los menores de dos años de edad y las no desplazadas, estos pacientes mayoritariamente desarrollan necrosis avascular y epifisiodesis con mal resultado final en el 80-100% de los casos. El desplazamiento fracturario marcará la actitud terapéutica.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - TRATAMIENTO

Las fracturas de la extremidad proximal de fémur en los niños tiene características muy diferentes a las del adulto, por ello no son aplicables los mismos criterios terapéuticos.

A pesar que en la literatura las fracturas de la extremidad proximal de fémur se siguen presentando agrupadas, la realidad es que los cuatro tipos de fracturas de cadera en niños tienen peculiaridades anatómicas biomecánicas bien distintas.
Esto da lugar a un enfoque terapéutico específico para cada tipo y por eso se desarrollarán de forma independientemente en este apartado.
Sí parece recomendarse de forma general que el tratamiento se debe realizar lo antes posible, que las maniobras de reducción deben ser suaves y recientemente se recomienda la descompresión del hemartros mediante punción en los casos que sean tratados de forma cerrada ya que parece demostrarse que disminuye la incidencia de necrosis avascular.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

La sospecha clínica se confirma mediante radiografía de las caderas en proyección antero-posterior y axial. Si hay dificultad en la realización de esta última, pueden ser recomendables las proyecciones alar y obturatriz.
De esta forma podremos conocer el tipo de fractura y el grado de desplazamiento.
La artrografía puede aportar información en los casos de epifisiolisis traumática del lactante, en donde el diagnóstico diferencial con la displasia del desarrollo de la cadera a veces es difícil.
La ecografía puede ser una excelente herramienta diagnóstica para el análisis de la cadera del niño pequeño, permitiéndonos distinguir entre una epifisiolisis traumática de una luxación traumática, así como una luxación congénita de cadera, una sinovitis transitoria o una artritis séptica.

Para obtener una mayor información del desplazamiento es de gran utilidad la tomografía computarizada y la resonancia magnética para el diagnóstico de lesiones osteocondrales.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLÍNICA

Clínicamente el niño refiere dolor intenso en la región inguinal acompañado de impotencia funcional absoluta tras un traumatismo violento.
Al examen físico el miembro inferior adopta una posición en rotación externa y ligera adducción.
Cuando la fractura está desplazada existe acortamiento de la extremidad. A la palpación se comprueba dolor en región inguinal, la movilidad pasiva también es muy dolorosa y se desaconseja su comprobación.

A pesar de que el diagnóstico diferencial de estas fracturas con la epifisiolisis capitis femoris puede ser difícil en el adolescente, no ocurre igual en los niños de menor edad teniendo en cuenta el comienzo súbito asociado a grandes traumatismos y sin antecedentes de patología endocrina.

Se debe sospechar maltrato infantil ante cualquier fractura de cadera en un niño que no se explique por un traumatismo severo.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo IV

Pertrocantérica o intertrocantérica. La fractura está entre la base del cuello y el trocánter menor. Representan el 14% de estas fracturas.
El mecanismo de lesión suele ser por un golpe directo sobre la región trocantérica o un golpe axial. Son fracturas extracapsulares y según el desplazamiento de los fragmentos se clasifican en:
0: Sin desplazar.
+: Desplazamiento de menos de la mitad de las superficies fracturarias.
++: Desplazamiento de más de la mitad de las superficies fracturarias.
+++: Las superficies han perdido todo contacto.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo III

Cérvico-trocantérica o basi-cervical. La lesión se ubica en la base del cuello femoral.
Afecta al 31 % de los casos y ha sido a su vez dividida en cuatro grupos por Touzet y cols. dependiendo del nivel de la fractura en la placa de crecimiento trocantérica.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo II

Transcervical. El trazo de fractura se localiza en la mitad del cuello femoral. No existe como en el adulto, conminución de la pared posterior. Este tipo de lesión representa aproximadamente el 50 % de los casos. La dirección del trazo de fractura siguiendo la clasificación de Pawels puede tener valor pronóstico, presentando mejor evolución los casos con trazo horizontal.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN - Tipo I

Transepifisaria. Son las menos frecuentes, representando el 7% de los casos. Se caracteriza por el desprendimiento traumático agudo parcial (IA) o total con luxación asociada (IB) de una epífisis femoral previamente normal. Debe diferenciarse del deslizamiento agudo sobre crónico típico de la epifisiolisis capitis femoris del adolescente.
Las fracturas tipo IB representan el 3.2% de todas las luxaciones traumáticas de cadera.
La lesión es producida por un trauma longitudinal con la cadera en rotación interna y adducción. Esto luxa la cadera y si continua la fuerza adductora produce un desprendimiento epifisario proximal. La epífisis se luxa hacia posterior en el 95% de los casos.

Siguiendo la clasificación de Salter-Harris; los tipos II de Salter-Harris en esta localización son extremadamente raros y la frecuencia de los tipos III son excepcionales.
La necrosis de la epífisis se presenta en el 70 % de estas fracturas.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - CLASIFICACIÓN

Las fracturas del cuello femoral en el niño se clasifican según la localización anatómica de la lesión según Delbet y popularizada por Colonna en 1929 en cuatro tipos (Fig. 3):

Fracturas de cadera - ANATOMÍA - MECANISMO DE PRODUCCIÓN

El mecanismo de producción, a diferencia de lo que sucede en los adultos, suele ser violento (accidentes de tráfico, atropellos o caídas desde altura o de bicicleta) asociándose con frecuencia lesiones graves a otros niveles (traumatismo craneo-encefálico, torácico o abdominal).
No obstante, cuando observamos este tipo de lesión sin un antecedente traumático importante deberemos sospechar una afectación ósea previa (quiste óseo, displasia fibrosa, osteogénesis imperfecta) o lesión secundaria a malos tratos.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA (III)

Por lo tanto, la cadera del niño presenta unas características particulares que la distinguen de la del adulto y que deben tenerse en cuenta en el enfoque del tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal femoral a estas edades:
1. El niño presenta una envuelta perióstica mas fuerte que el adulto, quizás por ello la mitad de estas fracturas son sin desplazar.
2. La vascularización de la cabeza femoral es diferente.
3. La necrosis avascular suele acompañarse de epifisiodesis precoz.
4. La hiperemia que ocasiona una fractura en el niño puede producir una coxa magna e hipermetría discreta.
5. El niño tolera la inmovilización enyesada.
6. El pequeño tamaño del cuello femoral del niño no permite utilizar los métodos de síntesis que se usan para adultos.
7. Cuando surgen problemas en un niño, la sustitución protésica no es una alternativa válida.

Fracturas de cadera - ANATOMÍA (II)

La morfología global de la cadera dependerá del crecimiento armónico de todas las estructuras cartilaginosas durante el periodo de crecimiento. La lesión aislada de alguna de estas placas de crecimiento tendrá como consecuencia la aparición de una cadera alterada en la vida adulta. De esta forma, si se lesiona la placa de crecimiento longitudinal subcapital dará lugar a un acortamiento de la longitud del cuello (coxa brevis) o una disminución del ángulo cervico-diafisario (coxa vara) o a un hipercrecimiento relativo del trocánter mayor (coxa vara trocantérica). Una lesión de la placa trocantérica puede ocasionar un aumento del ángulo cervico-diafisario (coxa valga) y la lesión del cartílago del istmo, porción de cartílago que une la placa trocantérica con la placa de crecimiento longitudinal, provocará un adelgazamiento del cuello femoral. Por otra parte, la afectación
parcial de la porción medial de la placa de crecimiento longitudinal ocasionará una «caput vara», y la lesión de la porción externa
una «caput valga» (Fig. 2).
La vascularización de la cadera ha sido estudiada con detenimiento por Trueta, Chung y Ogden debido a la alta frecuencia con que sucede la necrosis avascular en este tipo de fracturas concluyendo que:
1. La vascularización a través del ligaento redondo carece de importancia, contribuyendo escasamente al aporte vascular de la cabeza femoral hasta la edad de 8 años, y luego como en el adulto aportando el 20 %.
2. Al nacer, las ramas de las arterias circunflejas medial y lateral (vasos metafisarios), que penetran a través del cuello es el aporte sanguíneo fundamental de la cabeza femoral. Estas arterias gradualmente van disminuyendo de tamaño a la par que se desarrolla el cartílago fisario formando una barrera que impide la penetración de estos vasos en la cabeza.
Este aporte vascular metafisario dejará de existir a partir de los 4 años.
3. A partir de esta situación, el aporte vascular se realiza a través de los vasos epifisarios laterales realizando un by-pass del cartílago de crecimiento.
Ogden describe dos ramas procedentes de la arteria circunfleja medial: postero-superior y posteroinferior que permanecerán para siempre. Los vasos retinaculares formados por las dos arterias circunflejas irrigan el cuello y la metáfisis cercana al cartílago de crecimiento.