TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 3.Tracción esquelética 90°-90°

Este tipo de tracción esquelética, con un clavo a través de la parte distal del fémur, logra conservar con facilidad la alineación de la fractura y un buen control de los fragmentos, dado que los músculos gemelos, de la corva y psoas ilíaco se encuentran relajados por la posición en 90°, tanto de la cadera, como de la rodilla. Otra ventaja es que el muslo está muy accesible a la inspección clínica, facilita la realización de radiografías de control y la cura en los casos de fracturas abiertas o heridas de partes blandas.

La colocación de la tracción se debe realizar con anestesia general. Se utilizará un clavo de Steinmann o una aguja de Kirschner, que se introducen por encima del tubérculo adductor, en la unión del tercio posterior y los dos anteriores de la diáfisis femoral, consiguiéndose, así, evitar lesionar el cartílago de crecimiento y la bolsa supra-rotuliana. El clavo debe introducirse perpendicular al eje longitudinal del fémur, por lo tanto paralelo al eje articular de la rodilla. La ausencia de cumplimiento de este requisito sería para algunos autores motivo de secuelas, tales como desviaciones axiales y dismetrías.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - Tracción cutánea de Russell

Algunos autores prefieren este sistema como método ideal de tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral en niños a partir de los 2 años de edad. Se coloca una tracción blanda a lo largo de ambos miembros inferiores. Debe haber dos poleas en la parte inferior de la cama y una en la parte superior. Se coloca un cabestrillo bien almohadillado por debajo de la rodilla. La cuerda de tracción se extiende desde este cabestrillo hasta la polea que está por encima de la cama, que es distal a la articulación de la rodilla, por lo que la cuerda se dirigirá hacia arriba y en sentido distal en ángulo de 25°, pasando por la polea superior insertada en el extremo de la cama; de ahí se dirige hacia la polea de la planta del pie, y de ésta hacia la polea inferior del extremo de la cama. El peso a colocar oscila entre 2,5 a 4 kg. La extremidad inferior descansa en dos almohadas colocadas de modo que la rodilla se encuentre en flexión de 30°, se sostenga la cadera y el pie esté despegado del colchón. El pie de la cama se eleva para realizar contracción.

Las complicaciones descritas para este sistema de tratamiento han sido la parálisis del nervio ciático poplíteo externo, desviación en recurvatum de la fractura por falta de sujeción eficaz, difícil manejo del enfermo y peor tolerancia inicial que con la tracción de 90°-90°.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 1.Tracción de Bryant o al cénit (II)

En los lactantes se forma callo con suma rapidez y al cabo de 2 ó 3 semanas después del traumatismo desaparece el dolor y la fractura será lo suficientemente estable para permitir la supresión de la tracción y la colocación de un yeso pelvipédico por espacio de 4-6 semanas

Siempre hay que vigilar las extremidades del paciente ante la posibilidad de aparición de complicaciones cutáneas, vasculares o neurológicas. Los problemas circulatorios
son los más graves. Estos podrían producir alteraciones de la gravedad de una contractura isquémica de Volkmann, incluso en la pierna normal que también está
siendo sometida a tracción. Otro peligro es la parálisis del nervio ciático poplíteo externo.

Es importante que circulación, grado de sensibilidad en ambos pies y capacidad para mover los dedos de los mismos se verifiquen a intervalos frecuentes. Hay que cuidar la colocación de los vendajes para que no se produzcan lesiones de partes blandas, sobre todo úlceras de decúbito en la zona del talón.

TRATAMIENTO - Tratamiento incruento - 1.Tracción de Bryant o al cénit (I)

Descrita inicialmente por Bryant en 1876.Al principio sólo se ponía la extremidad lesionada en tracción vertical directa por encima de la cabeza, aunque posteriormente se consideró que la tracción de ambas piernas proporcionaba un control más eficaz de pelvis y además impedía los movimientos de rotación.
Aplicada en forma apropiada y vigilada meticulosamente, es ideal para los niños de peso inferior a 18 kg y menores de 2 años de edad. Este tipo de tracción es muy eficaz, siempre que no exista espasticidad ni contractura de los músculos isquiotibiales del muslo, y siempre que las caderas puedan flexionarse con facilidad a 90° con las rodillas
en extensión.
La tracción se aplica a ambas piernas, colocando un almohadillado desde la parte media del muslo hasta los maléolos. Se utiliza un peso que suele oscilar según los
autores entre el 15- 20% del peso corporal en cada pierna, para otros la tracción a aplicar sería la que consiga levantar la pelvis del niño de la superficie de la cama (Fig. 2).

Fracturas diafisarias femorales - TRATAMIENTO - Tratamiento incruento

La aplicación de tracciones para el tratamiento de fracturas fue descrito por Guy de Chauliac en el tomo quinto de su Chirurgia Magna (1363), pero donde se popularizó fue en la Guerra de Secesión americana por Buck (1861), por lo que en la literatura americana se le conoce como método de Buck.

Se han descrito infinidad de procedimientos dependiendo de la aplicación de la tracción (cutánea u ósea) y dirección de la misma (horizontal, vertical u oblicua). Se puede emplear como medida temporal durante el traslado del enfermo, durante un período corto de tiempo previo al tratamiento elegido o como tratamiento definitivo.

Fracturas diafisarias femorales - TRATAMIENTO

El tratamiento ideal sería el que permitiera un control de la reducción de la fractura, conservando la longitud del miembro, que fuera confortable para el niño, sin exposición radiológica excesiva, con el menor impacto psicológico negativo posible, que no requiera anestesia y que, además, permita con facilidad los cuidados de enfermería y de la familia.
No existe un tratamiento sistemático para las fracturas diafisarias. Dependerá de una serie de factores, como pueden ser: la edad, peso, lesiones de partes blandas, tipo y localización de la fractura, traumatismo cráneo-encefálico, traumatismo torácico o abdominal u otras fracturas de la misma extremidad o de la opuesta. También dependerá de la experiencia del cirujano. Al mismo tiempo es importante el conocimiento de la situación psicosocial de la familia.
El tratamiento lo podríamos dividirlo en dos grandes grupos:

Fracturas diafisarias femorales - RADIOLOGÍA

Las proyecciones radiológicas necesarias para un diagnóstico correcto son: una proyección antero-posterior y otra lateral. Sólo con estas dos proyecciones se obtienen todas las características de la fractura: tipo de trazo, nivel, conminución y desviaciones axiales, tanto en el eje postero-anterior, como lateral. La rotación de los fragmentos puede ser sospechada por la diferencia en el diámetro de los diferentes fragmentos o por la posición del trocánter menor.
Convendrá proceder siempre a realizar una radiografía de la pelvis con el objeto de evitar que pase inadvertida la asociación de un traumatismo de la cadera o de una fractura pelviana.
Siempre que exista un traumatismo craneal severo se deberá realizar un estudio radiológico de las localizaciones sospechosas de otras lesiones. La periodicidad de radiografías posteriores dependerá del sistema de tratamiento elegido y serán necesarias para comprobar la alineación, rotaciones y comprobar la consolidación.

Fracturas diafisarias femorales - CLÍNICA

El paciente presenta dolor local, sensibilidad y tumefacción, con impotencia funcional del miembro afectado. Se puede observar también deformidad, acortamiento y movilidad anormal a nivel del muslo con el miembro en rotación externa y acortamiento. Estos signos, unidos a historia de traumatismo o accidente de tráfico hacen evidente el diagnóstico.
Hay que valorar el estado neurovascular del miembro inferior y descartar lesiones de los vasos poplíteos o femorales, del nervio ciático o de ambos. Estas se deben al desplazamiento posterior del fragmento distal de las fracturas del tercio inferior de la diáfisis. Suele producirse una hemorragia que oscila alrededor de los 250-500 cc. La fuente de esta hemorragia puede estar situada en ramas de la arteria femoral profunda, las cuales siguen alrededor de la superficies posterior y externa de la diáfisis femoral, los vasos de los músculos ricamente vascularizados que envuelven al fémur o los vasos medulares del hueso. La arteria femoral se puede desgarrar en algunos casos.

Ya que las fracturas femorales en muchas ocasiones son consecuencia de un traumatismo importante, es necesario controlar el estado de consciencia, y las constantes vitales.
Hay que explorar al paciente para descartar lesiones viscerales de las áreas abdominal, pelviana y genitourinaria, eventuales lesiones craneales y otras fracturas o luxaciones de cadera.
Todo niño menor de 3 años que acude a urgencias con una fractura de fémur y que los padres o cuidadores no dan razones adecuadas sobre el mecanismo de producción, en estos casos existe sospecha de malos tratos.

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN - 3. Fracturas del tercio distal

Son las más raras (10%). El fragmento inferior bascula hacia atrás por acción de los gemelos pudiendo en ocasiones producir complicaciones vásculo-nerviosas. El fragmento proximal suele penetrar en la masa muscular del cuádriceps produciendo lesiones de partes blandas más o menos marcadas.
Según el grado de conminución de la diáfisis femoral,Winquist y cols. desarrollan una clasificación que consiste en (Fig. 1):
• Tipo I ausencia o mínima conminución.
• Tipo II pequeños fragmentos en menos del 50% de la circunferencia.
• Tipo III conminución en más del 50% o 2 fragmentos mayores.
• Tipo IV conminución circunferencial de la diáfisis sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reducción.
• Tipo V gran conminución con pérdida de algún fragmento óseo.

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN - 2. Fracturas del tercio proximal

Son menos frecuentes (20%). El fragmento proximal se coloca en flexión por tracción del músculo psoas-ilíaco, en abducción por los glúteos mediano y menor, y en rotación externa por los músculos pelvi-trocantéricos y el glúteo mayor.
El fragmento distal asciende por acción del cuádriceps y se coloca en adducción. Esta colocación de los fragmentos explica las dificultades de reducción de estos casos.

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN - 1. Fracturas del tercio medio

Son las más frecuentes (60-70%). El acabalgamiento de los fragmentos es importante, con desplazamiento posterior del fragmento distal.
Aunque estas fracturas no siguen un patrón regular.

Clasificación según grado de conminución de la diáfisis.

Fracturas diafisarias femorales - CLASIFICACIÓN

Existe una gran variedad de clasificaciones en función de la localización, trazo de fractura, grado de conminución, severidad de la lesión de partes blandas… Sin embargo,
ninguna clasificación es ampliamente aceptada.
Según la localización del trazo de fractura se diferencian en:

Fracturas diafisarias femorales - MECANISMO DE PRODUCCIÓN (II)

En la edad escolar los accidentes de tráfico representan la etiología más frecuente (60%) seguido por los juegos y deportes de contacto, que representarían un 25%. En último lugar están las precipitaciones. Entre los 14-16 años la causa más frecuente son los accidentes de tráfico.

Además de estos mecanismos, pueden observarse fracturas patológicas, por tumores óseos, enfermedades neurológicas, como el mielomeningocele, displasias óseas, como
la osteogénesis imperfecta, por ejercicio repetitivo ocasionando fracturas por fatiga o de estrés o tras una inmovilización con yeso prolongada.

Fracturas diafisarias femorales - MECANISMO DE PRODUCCIÓN (I)

Las fracturas pueden resultar de lesiones sobre la diáfisis del fémur directas o indirectas.
Las lesiones por mecanismo directo se observan en niños que han sufrido atropellos, precipitaciones, etc… asocia con frecuencia lesiones en otras localizaciones. Las lesiones por mecanismo indirecto son también frecuentes. La fuerza suele ser por flexión o por torsión produciendo fracturas con trazo oblicuo o espiroideo. En los niños muy pequeños esto puede ocurrir con traumas menores, como es el producido al quedar atrapado el pie y acompañarse de rotación de la pierna.
Puede presentarse como fractura obstétrica con una incidencia muy baja, 0,78/ 10.000 nacidos sin diferencias en cuanto a sexo y lateralidad, siendo frecuente su asociación
con malformaciones congénitas (osteogénesis imperfecta). La localización habitual suele ser el tercio medio de la diáfisis.
En el lactante la fractura suele ser secundaria a traumatismos como caídas por juegos infantiles, precipitaciones etc., sin olvidar el síndrome del niño maltratado que se podrá sospechar por la presencia de múltiples fracturas y lesiones en partes blandas. Para algunos autores este cuadro representaría el 50% de las fracturas femorales en esta edad.

Fracturas diafisarias femorales

Las fracturas de la diáfisis del fémur son frecuentes en los niños. Son más frecuentes en el varón en una relación 3:1. Existen dos épocas de máxima incidencia: entre los 3-5 años (atropellos) y entre 14-16 años (accidentes de motocicleta y coche). La localización más frecuente es a nivel del tercio medio, siguiéndole las que asientan en el tercio proximal y las más raras son las del tercio distal.
Estas fracturas suelen estar producidas, en la mayoría de los casos, por accidentes de tráfico, por lo que es necesario prestar gran atención a las posibles complicaciones vasculares y neurológicas asociadas.
La edad de los pacientes confiere unas características típicas y distintas a las fracturas en edades adultas. Los aspectos más importantes a destacar son consolidación temprana con callo óseo abundante; fenómeno de hipercrecimiento del fémur durante aproximadamente 12-18 meses y posibilidad de corrección espontánea de deformidades residuales mediante fenómenos de remodelación.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - BIBLIOGRAFÍA (III)

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Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - OTRAS COMPLICACIONES

La coxa breva se presenta en el 10% de las fracturas, sobrecrecimiento del cuello femoral en el 15% de los tipos II, III y IV y coxa magna en el 12%.
También se ha descrito condrolisis de cadera siguiendo a estas fracturas.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD

Se presenta del 24% al 50% de los casos, con un valor medio de 2,1 cm.
En general son de escasa cuantía, excepto en niños muy pequeños, porque la extremidad proximal femoral contribuye solo al 13% del crecimiento longitudinal de la extremidad, y se cierra antes que la mayoría de las fisis Atribuible a distintas causas: coxa vara, necrosis avascular y epifisiodesis.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - PSEUDOARTROSIS

Se presenta del 4% al 10% del total de fracturas infantiles de la extremidad femoral proximal, por lo que esta complicación no representa un problema importante en los niños.
Sorprendentemente se ha informado una frecuencia del 85% en fracturas transcervicales desplazadas con ángulo de Pawels superior a 60º tratadas ortopédicamente.
Esta complicación es debida casi siempre a un tratamiento inadecuado. Como factores que favorecen el desarrollo de pseudoartrosis se han descrito el diagnóstico tardío de la fractura, la reducción inadecuada, la utilización de inmovilización escayolada tras la reducción, la síntesis incorrecta, los redesplazamientos secundarios y el varo residual, todo estos factores finales se pueden resumir diciendo que se presenta en los casos que no se mantuvo la reducción.

Para el tratamiento de esta complicación se recomienda la osteotomía subtrocanterea de abducción y aporte de injerto.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - EPIFISIODESIS PRECOZ

Se ha comunicado una incidencia del 14% al 62%. Solo se presenta en las fracturas tipo I con una frecuencia del 36% al 78% y en el tipo II con un 40%. La frecuencia de cierre fisario precoz aumenta en las fracturas desplazadas, con la necrosis avascular especialmente en los tipos II y III de Ratliff y cuando la síntesis atraviesa la fisis. No existen evidencias que mantenga una mayor incidencia de epifisiodesis siguiendo al paso de la placa de crecimiento con tornillo que con aguja. La epifisiodesis precoz origina coxa vara y dismetría.

También se ha comunicado el desarrollo de coxa brevis en el 10 % de los casos, hipercrecimiento del cuello femoral en un 15 % de los tipos II, III y IV y coxa magna en el 12 % (Fig. 2).
En cuanto a la dismetría final no suele ser importante, generalmente es inferior a dos centímetros. Esto es debido a que la fisis femoral proximal es responsable solo del 15% de la longitud total de la extremidad, y que esta fisis se cierra precozmente.

Se han comunicado casos de cierre fisario precoz en la rodilla homolateral de casos de epifisiodesis femoral proximal.
Para su prevención se ha recomendado la reducción anatómica de estas fracturas, incluso abierta sino es posible de forma cerrada, pero no se ha podido constatar la validez de esta actitud terapéutica.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - COXA VARA (II)

Para prevenir su aparición se han recomendado mantener la extremidad en abducción de unos 30º y ligera rotación interna, mantener la inmovilización hasta la aparición de callo óseo y mantener la descarga hasta que desaparezca la línea de fractura. Su tratamiento se hará con osteotomía subtrocanterea valguizante, algunos recomiendan asociar un efecto desrotador (Fig. 10).

En los casos no asociados a no-unión se recomienda observación, y si es progresiva debe realizarse osteotomía, si está asociada a pseudoartrosis se corregirá precozmente con osteotomía subtrocanterea. También se ha recomendado hacer la osteotomía inmediata en los casos con un ángulo cervico-diafisario inferior a 90º ó 110º, porque en estos casos no cabe esperar la remodelación espontánea, y de igual manera en los niños mayores de ocho años y adolescentes en los que no cabe esperar la remodelación espontanea.

Fracturas de cadera - FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA E INTERTROCANTERICA) - COXA VARA (I)

Es la deformidad residual más frecuente y se asocia a retrotorsión del cuello femoral. Se ha descrito un caso de coxa valga siguiendo a una fractura cervical que se corrigió espontáneamente. Se ha dado una incidencia global del 14% al 35%. En las fracturas tipo I se ha dado una incidencia del 30% al 50%, en los tipos II solo en los casos desplazados en el 41%, en los tipos III un 11% y en algo mas del 10% de los tipos IV.

En su etiología se han implicado varios factores: reducción inicial fallida, pérdida de la reducción en el pelvi-pédico, pseudoartrosis, necrosis avascular y epifisiodesis.
Algunos autores han constatado el desarrollo de deformación cervical en varo tardíamente después de la consolidación. Se ha constatado mayor incidencia en la aparición de esta complicación en los niños de más edad. Parece evidente que su incidencia disminuye con la utilización de fijación interna de estas fracturas y su frecuente asociación con retardo de consolidación y pseudoartrosis.