LESIONES DE LA CADERA - II

Su mal pronóstico se deriva de la circulación termina! de la epífisis femoral, que se interrumpe por el desplazamiento de los cabos fractúranos, por lo cual más de la mitad de los casos presenta necrosis avascular y/o falta de consolidación (Figura 7-39). 

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo anciano que presente dolor e impotencia funcional, aun cuando aparentemente no se haya caído. En las fracturas impactadas puede haber sólo dolor inguinal, con deam- bulación conservada. La extremidad se observa con discreta rotación externa y muy dolorosa al movilizar. El estudio radiológico contempla placa de pelvis anteroposterior y la cadera lesionada en dos planos. Clasificación. Está basada en la localización de la fractura, la orientación de los rasgos y la separación de los cabos de fractura (Figuras 7-40, 7-41, 7-42). 

Tratamiento. Es quirúrgico en todos los pacientes. El momento de la inter- vención y la técnica a emplear dependen de la edad paciente, desplazamiento de la fractura y existencia de lesiones previas de la cadera (artritis reumatoidea y muy rara vez artrosis). Los ancianos postrados previos, por grave compromiso psicoorgánico no deben operarse. Los aún activos, independiente de la edad, deben intervenirse en las horas siguientes para evitar las complicaciones y deterioro del reposo en cama.

LESIONES DE LA CADERA - I

Fractura de la cadera 

Es la lesión de mayor frecuencia en pacientes de la tercera y cuarta edad. 

Fracturas menores. 

Ocurren por avulsión ósea de los trocánteres o golpe directo lateral sobre cadera. Se tratan con reposo relativo; levantada precoz con descarga con bastones y ejercicios musculares progresivos. 

Fracturas del cuello del fémur. 

Muy rara en los niños (la placa de creci- miento cierra a los 16 años). Infrecuente en jóvenes y adultos, salvo como consecuencia de traumatismos de alta energía. Muy frecuentes sobre los 65 años por caídas a nivel, debido a la pérdida ósea (cortical y trabecular) por envejeci- miento. En los casos de osteoporosis extrema la fractura puede ocurrir por fatiga, cayendo la persona al suelo a consecuencia de ésta. Salvo algunas fracturas impactadas muy infrecuentes- son todas ellas de resolución quirúrgica.

Fracturas de la diáfisis femoral - III

C) Fracturas en jóvenes y adultos: pueden ser unifocales de rasgos simples o complejas (conminutas, segmentarias o asociadas ipsilaterales de cadera o tibia).
Tratamiento:
- Rescate y primera atención: verificar ABC y posible lesión espinal. Mo- vilización traccionando en su eje la extremidad. Inmovilización con férula inílable u otra o en su defecto fijándola contra la extremidad indemne. Ocluir heridas y vendarlas. Vía venosa gruesa e infusión rápida de soluciones cristaloides, ideal- mente. Ingreso al hospital: evaluación ABC y estabilización hemodinámica. Des- cartar lesiones toracoabdominales y cráneo encefálicas, consignar pulsos distales. Si no hay otras lesiones viscerales o indicación quirúrgica por exposición ósea, se coloca transfixión esquelética para tracción continua sobre férula de Braun.
- Tratamiento quirúrgico de la fractura de fémur. Tercio medio: enclavi- jamiento intramedular a cielo cerrado; tercio medio distal o proximal o multifrag- mentaria: clavo intramedular bloqueado; fracturas metafisarias proximales o distales: osteosíntesis clavo-placa (Figura 7-38). La inmovilización mediante fijadores externos está indicada en caso de fracturas abiertas tipo III B o quemaduras de la región. Permiten el tratamiento de las partes blandas, movilizando las articulaciones vecinas.

Fracturas de la diáfisis femoral - II

B) Fracturas en la 4ta edad: en las etapas más avanzadas de la osteoporosis senil, el marcado adelgazamiento de las corticales hace que ocurra falla de la diáfisis por torsión, con rasgos espiroideos largos. Cirugía precoz para osteo- síntesis con tornillos de compresión y placa de neutralización y readaptación funcional global rápida.

Fracturas de la diáfisis femoral - I

Potencialmente graves por la energía traumática involucrada y las posibles complicaciones de carácter sistémico: embolismo graso con distrés respiratorio. Representan un importante factor de hipovolemia (3 a 4 unidades de pérdida de volumen en las primeras 24 h) que adquiere gran relevancia en politraumatizados con otras lesiones viscerales o esqueléticas. 

Deben ser estabilizadas quirúrgicamente en cuanto sea posible, en especial si hay un TEC grave asociado u otras alteraciones de la conciencia. La estabi- lización precoz disminuye significativamente las complicaciones respiratorias o venosas profundas al permitir la rápida movilización y levantada del paciente. La edad determina características muy particulares de la lesión ósea que deben ser consideradas en el enfoque terapéutico. 

A) Fracturas en los niños: consolidan rápidamente. El fémur reacciona con sobrecrecimiento de longitud. Las angulaciones residuales suelen remodelarse; no así las rotacionales, por lo que deben ser cuidadosamente controladas. 

El tratamiento entre 11 años y hasta el cierre de la placa de crecimiento es controversia!. Pueden emplearse tracción y yeso, enclavijado flexible intramedular o fijadores externos. 

- Fractura de fémur en menores de 6 años: tracción de partes blandas al cénit 4 a 7 días y luego yeso pelvipedio hasta obtener consolidación (Figura 7- 36). 

- Fractura de fémur en niños de 6 a 10 años: tracción de partes blandas y esqueléticas en férula Braun 1 a 3 semanas y pasar a pelvipedio. Si la fractura es estable se puede tratar con yeso inmediato (Figura 7-37).

Complicaciones de las lesiones de la rodilla. - II Gráfica

Complicaciones de las lesiones de la rodilla. - I

Cualquiera de las lesiones traumáticas de la rodilla puede provocar complicaciones inmediatas, mediatas o tardías, dejando secuelas funcionales de magnitud variable: Complicaciones inmediatas: 

- Ruptura o trombosis arteria poplítea: exploración inmediata y reparación por injerto venoso (Figura 7-34). 

- Contusión o elongación nervio CPE: férula antiequino. Electroestimulación. Electrodiagnóstico. Reparación microquirúrgica si no hay evidencias recuperación a las 6-8 semanas (Figura 7-35). Complicaciones mediatas. Se derivan de la inmovilización: atrofia muscular y rigidez articular. Deben prevenirse con ejercicios isométricos precoces y enérgicos desde el día siguiente de la lesión. Complicaciones tardías. Derrame articular recurrente por atrofia cuádriceps, condromalacia rotuliana, inestabilidad crónica y artrosis postraumática.