Luxación posterior de la cadera. - III

Tratamiento posreducción. Descarga de la cadera y ejercicios musculares mediante tracción axial del fémur (cuyos resultados son controversiales) y des- carga de peso con dos bastones.
Complicaciones:
- Contusión del nervio ciático.
- Necrosis isquémica de la epífisis: habitualmente aparece dentro de los dos primeros años posluxación.
  Fracturas acetabulares complejas.

Luxación posterior de la cadera. - II

Tratamiento. Reducción lo más precoz posible bajo anestesia general y relajación completa. El paciente se coloca sobre una superficie dura de una camilla o sobre el piso. Un ayudante fija la pelvis efectuando compresión con sus manos sobre las crestas ilíacas. Maniobra de reducción (Figura 7-48). Se lleva la cadera y rodilla en 90° de flexión, con el fémur en rotación externa y abducción. En esta posición se tracciona en forma firme y mantenida hacia arriba, hasta obtener la reducción. Si !a fuerza practicada es insuficiente, puede "echarse al hombro" la rodilla man- teniéndola flectada y así traccionar con mayor fuerza hacia arriba. Luego se lleva el fémur a 0o y se verifica la estabilidad, practicando una compresión axial del fémur hacia posterior. Radiografía de control para verificar la reducción obteni- da. Si existe un fragmento de ceja posterior importante con inestabilidad de la cadera, se procede a la síntesis quirúrgica en los días siguientes.

Luxación posterior de la cadera. - I

Es la forma más común. Puede presen- tarse pura o asociada a una fractura de la ceja posterior del acetábulo. Ocurre en accidentes automovilísticos o traumatismos violentos deportivos o por caídas de altura. Entre los pasajeros de un vehículo es típica de los ocupantes delanteros: por golpe violento de la rodilla contra el tablero de instrumentos, con trasmisión axial de la fuerza a través del fémur hacia la cadera (Figura 7-47).
Diagnóstico. Dolor intenso, extremidad bloqueada en adducción, flexión y rotación interna de la cadera. Las radiografías muestran la luxación por detrás del acetábulo y/o la fractura de ceja posterior. Siempre consignar el estado neurológico distal, buscando una parálisis del nervio ciático. Por la disposición fascicular a nivel de la cadera, es frecuente que predomine un compromiso en el territorio del CPE.

Luxación traumática de la cadera

Según la dirección del desplazamiento se clasifican en posterior, anterior y central. Ocurren habitualmente en pacientes jóvenes por mecanismos traumá- ticos de alta energía.

Fracturas trocantereanas - II

- Fracturas trocantereanas inestables: se estabilizan con tornillo placa diná- mico. En los pacientes ancianos el enclavijamiento elástico distal está indicado si es posible obtener en la mesa ortopédica una buena reducción de la fractura. El no abrir el foco, obteniendo una rápida consolidación, compensa el porcentaje de riesgo de pérdida de fijación, rotación externa, migración distal de los implan- tes y eventuales molestias dolorosas a nivel de la rodilla. La técnica con desplazamiento medial, valgización y síntesis con clavos placas fijos puede utilizarse en algunas fracturas muy inestables. 

- Es esencial la movilización precoz en cama y la levantada con descarga en dos bastones al 2do y 3er día posoperatorio.

Fracturas trocantereanas - I

Muy frecuentes sobre los 70 años por caídas a nivel debido a la osteopenia. Usualmente conminutas e inestables. En jóvenes y adultos ocurren en accidentes de mayor energía. A diferencia de las fracturas del cuello de fémur, la consolida- ción es rápida, gracias a la buena irrigación de la zona. En cambio, es difícil mantener su reducción por las tracciones musculares, consolidando con impor- tante acortamiento por coxavara (Figura 7-45). 

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo dolor alrededor de la cadera en pacientes sobre 70 años. Hay rotación extema marcada y acortamiento evidente de la extremidad. Incapacidad absoluta de marcha. Dolor espontáneo y a la palpación y según tiempo transcurrido equimosis en la zona del trocánter mayor. Estudio radiológico anteroposterior de pelvis y anteposterior y lateral de la cadera lesionada. 

Tratamiento. Es quirúrgico en la inmensa mayoría de los casos. La técnica depende de la edad del paciente y de la estabilidad de la fractura. Los ancianos previamente postrados no deben ser intervenidos. Los ancianos tienen mayor riesgo quirúrgico por el sangramiento que ocurre al reducir y fijar el foco de fractura. Técnica de osteosíntesis: 

- Fracturas trocantereanas estables. En menores de 65 años: tomillo de compresión dinámica (en varones de 70 años o más muy activos, sin evidencias de porosis. puede usarse el mismo sistema); en pacientes sobre 65 años: osteo- síntesis a cielo cerrado distal con varillas elásticas intramedulares (Figura 7-46).

LESIONES DE LA CADERA - III

Técnica de osteosíntesis: 

- Fracturas no desplazadas -cualquier edad- osteosíntesis con tornillos asegurando buena presa en el núcleo duro, para comprimir foco estabilizándolo (Figura 7-43). Hay riesgos de un 10-15% de redesplazamientos o de necrosis avascular. 

- Fracturas desplazadas en jóvenes y adultos hasta los 65 años, o incluso 75 años si tienen actividad física demandante, deben intervenirse de urgencia para osteosíntesis compresiva con tornillos. La reducción anatómica y adecuada com- presión del foco de fractura son fundamentales para obtener la consolidación. La necrosis ósea avascular ocurre en porcentaje significativo. 

- Fracturas desplazadas en pacientes sobre 65 años, poco activos, con afecciones generales neurológicas y/o cardiovasculares y respiratorias crónicas, está indicada una artroplastía parcial, que al suprimir la fractura permite la readap- tación funcional con carga de peso sobre la extremidad, de inmediato (Figura 7-44). - En casos excepcionales hay indicación primaria de reemplazo protésico total de la cadera (artritis o artrosis previa).