Secuencia diagnóstica

No sólo la experiencia permite ir disminuyendo los errores en el diagnósti- co. sino también -y en forma muy importante- el método que se emplee para alcanzarlo. La secuencia primero diagnóstico sindromático y luego etiológico es muy útil en la práctica clinica. Permite correlacionar el relato anamnéstico con la topografía anatómica y los hallazgos del examen físico, restringiendo así el número de causas posibles. Luego, con los exámenes de laboratorio podrá aproximarse a la etiología. En la gran mayoría de los casos el motivo de la consulta es el dolor, con menor frecuencia lo son la deformidad, aumento de volumen, rigidez articular y resaltes o bloqueos en los arcos de movimiento. De acuerdo a esto, la secuencia diagnóstica está referida al síntoma dolor. 

Aproximación primaria al diagnóstico

Aproximación secundaria al diagnóstico

DIAGNOSTICO CLINICO EN ORTOPEDIA - Conceptos claves

El diagnóstico debe ser clínico, no imagenológico. Lo esencial surge de la historia y de la exploración física, representando éstas el 90% del diagnóstico. Los exámenes del laboratorio son complementarios, su significación y relevan- cia se expresan cuando son concordantes con la clínica.
La gran mayoría de las consultas obedece a causas menores. Refieren molestias imprecisas, que interfieren levemente con las actividades cotidianas y preocupan por su recurrencia. Las medidas terapéuticas simples son suficientes, NO debe alarmarse al paciente solicitando exámenes de laboratorios sofisticados.
El médico debe saber reconocer los patrones sintomáticos de alarma, que orientan a pensar en causas etiológicas de mayor gravedad pronostica. Estos síntomas son:
- Dolor de reposo y/o nocturno.
- Baja de peso manteniendo ingesta alimentaria habitual.
- Fiebre asociada, intermitente o continua.
- Rigidez matinal y poliartralgias.
- Dolor agudo, persistente, refractario al tratamiento sintomático.
- Déficit neurológico.
Debe solicitar exámenes complementarios atingentes e interpretarlos co- rrectamente. Radiografías de la zona, hemograma, velocidad de sedimentación, factor reumatoideo y perfil bioquímico, bastarán en la gran mayoría de los ca- sos. Con cierta frecuencia será necesaria una cintigrafía ósea en tres fases y ocasionalmente una tipificación del antígeno HLA-B27. No hay justificación para solicitar exámenes de alto costo (TAC-RM) como primer estudio, costo que paga el paciente sin ningún beneficio diagnóstico a cambio.

DIAGNOSTICO CLINICO EN ORTOPEDIA

Los aspectos fundamentales de un correcto diagnóstico están basados sobre cuatro pilares:

Si falla uno de ellos la construcción del diagnóstico será feble, disminuyen- do las posibilidades de éxito terapéutico. El arte de alcanzar aproximaciones diagnósticas cada vez más correctas, se basa en tres habilidades:
Io Manejar conceptos claves en la elaboración del juicio clínico.
2o Seguir una secuencia diagnóstica.
3o Ponderar correctamente la influencia de los factores psico-socio-labora- les.

8. Despedida y seguimiento.

Los controles serán indicados en una frecuencia dependiente del tipo de afección y del componente psicológico del paciente y su familia. 

- diagnóstico no aclarado: control con exámenes e interconsultas solicitadas, tranquilizar respecto al pronóstico. 

- diagnóstico formulado: control para observar respuesta a la terapia. 

- control post-alta quirúrgica a la semana, indicando anotar en casa la temperatura tres veces al día. 

- si el paciente es especialmente demandante, es recomendable tratarlo de forma personalizada. 

Con la despedida es útil aseverar al paciente que si la situación cambia, debe comunicarlo de inmediato a fin de que el profesional pueda volver a evaluar la situación.

7. Recomendaciones preventivas.

Siempre será importante enfatizar las distintas formas de prevenir problemas de salud en las consultas sucesivas. En rela- ción a los niños, es útil dar consejos para evitar quemaduras (por líquidos calientes, estufas eléctricas), ahogamiento, sofocaciones, caídas de altura. En relación a adolescentes y jóvenes, dar recomendaciones sobre zambulli- das en aguas poco profundas; uso de motos, bicicletas y patinetas. Recordar que es necesario conducir a la defensiva, usando siempre cinturón de seguri- dad -especialmente en la ciudad- y nunca conducir bajo los efectos del alcohol.

6. Indicaciones terapéuticas.

Atendiendo a que la mayoría de las consultas no obedecen a causas graves y están relacionadas con el estilo de vida de las personas, debemos desmedicalizar los problemas y terminar con el abuso de antiinflamatorios y analgésicos. 

Las opciones terapéuticas deben aplicarse de la más sencilla a las complejas. Previo a la prescripción deben conocerse los medicamentos que le fueron administrados anteriormente, el efecto obtenido y eventual intolerancia. No se debe olvidar los efectos colaterales indeseables, en especial de anti- inflamatorios en las personas con alto índice de neuroticismo, que sufren de colon irritable, reflujo gastroesofágico, gastritis y úlceras. Si no hay alternativa y deben recetarse, se asocia bloqueador de la acidez gástrica, optando por la vía de administración sublingual, rectal, subcutánea o intramuscular. 

De acuerdo al componente emocional y los rasgos de personalidad es útil asociar ansiolíticos y antidepresivos menores. Eventualmente hipnóticos. La prescripción será con mayores detalles y énfasis en los pacientes o familiares más demandantes y psicológicamente comprometidos. 

Por último, es necesario tener en cuenta la disparidad de precios de los medicamentos, ubicando alternativas con la mejor relación costo-benefício.Es recomendable cuidar los costos que las indicaciones médicas determinan para el paciente.

5. Explicaciones diagnósticas.

Las explicaciones deben ocupar palabras directas y sencillas, en un lenguaje adecuado al nivel sociocultural del enfermo y sus acompañantes. Debe ponerse el problema en su justa dimensión.