AFECCIONES ARTICULARES REUMATICAS - VI

Tratamiento. 

 Contempla cuatro fases: 

a) control del ataque agudo; 

b) pro- filaxis de crisis agudas;

 c) terapia antiuricémica; 

d) control de las asociaciones clínicas de la gota. 

Control del ataque agudo. Debe ser lo más precoz posible. Se administra un anti-inflamatorio no esteroidal en altas dosis. Los preparados inyectables son muy adecuados: fenilbutazona - diclofenaco, y otros. La aspirina está contra indicada, pues suele aumentar la hiperuricemia y por lo tanto el dolor del pa- ciente. Profilaxis de nuevas crisis. Se recomienda colchicina 1 tableta 2 veces al día. La colchicina no debe usarse en la etapa aguda, salvo en un paciente sin diagnóstico previo en que se sospecha gota. Sirve como prueba terapéutica diagnóstica. Se administra 1 tableta cada 1 hora hasta que desaparezca el dolor o aparez- can vomitos o diarrea. Terapia anti-uricémica. Se puede actuar a dos niveles: Disminuir la producción de ácido úrico, si el paciente es sobreproductor. - Aumentar la excresión de ácido úrico, si hay un defecto en su eliminación. El halopurinol disminuye la formación de ácido úrico: se administra en dosis únicas de 300mg, según el caso, en forma diaria, dia por medio o cada 3 días. No debe administrarse en la etapa aguda, porque puede agravar la artritis. Estados clínicos asociados. Evitar las transgresiones alcohólicas y excesos alimentarios de carnes rojas e interiores. Control del sobrepeso. La hiperuricemia sin evidencia de gota o litiasis renal, 110 debe ser tratada. Se presenta en un 15% de la población normal.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro hiperálgico

Cuadro clínico infrecuente, que se presenta con omalgia hiperaguda de aparición brusca e impotencia funciona! absoluta. En las primeras horas calma escasamente en reposo. Obedece a una ruptura de la bursa subacroinial calcificada. El tratamiento consiste en infiltración anestésica subacromial y aspiración del contenido calcificado.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro inestable

Con alguna frecuencia, pacientes jóvenes, varones, relatan sensación que el hombro "se le va a salir" asociado a craqueo articular quedando luego con dolorimiento difuso por algunos días. 

Conducta clínica. Está determinada por la existencia de un primer episodio traumático violento con luxación gleno humeral. Si existe el antecedente traumá- tico. con frecuencia al examen físico se encuentra una inestabilidad anterior, signo de cajón y la sensación inminente de luxación articular al llevar el brazo en abducción y rotación externa: signo positivo de aprehensión. El estudio radiográfico con proyecciones especificas permitirá observar el defecto de la cabeza humeral. El tratamiento es de tipo quirúrgico para estabilizar la articulación, restitu- yendo cápsula y ligamento gleno humeral anteroinferior a su sitio anatómico. Si no existe antecedente traumático y la inestabilidad es reproducida en forma voluntaria sólo debe tratarse con readaptación funcional muscular activa.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro congelado Part 2

Clasificación. Se clasifica en fase dolorosa, fase congelada y fase de recuperación 

Cuadro clínico y evolución. Aparición progresiva, sin causa aparente, de un dolor difuso, habitualmente del lado dominante, persistente, refractario a los sintomáticos, sin relación con actividad-reposo, de intensidad progresiva e invalidante por la pérdida de movilidad de la cintura escapular. Omalgia nocturnas, alteraciones del sueño y reacción depresivo-ansiosa. En la exploración física se constata una reducción global de la movilidad, en especial de las rotaciones. Al intentar forzar los rangos de movimiento hay franco dolor. Sensibilidad dolorosa difusa a la palpación digital. En las radiografías se observa una disminución del espacio articular con cabeza del húmero ascendida 

Tratamiento. Sus resultados dependen fundamentalmente de un diagnósti- co oportuno de las condicionantes emocionales y del contexto familiar y laboral. El diagnóstico tardío, por errores de apreciación clínica, está complicado por los efectos negativos de infiltraciones, distensiones con movilización bajo anestesia o artroscopias. Fase dolorosa: analgésicos y miorrelajantes, AINEs con mucha precausión, protegiendo la mucosa gastroduodenal. Calor profundo (diatermia US-OC) o frió, según la tolerancia y respuesta. Ansiolíticos y antidepresivos menores. Regularizar el sueño. Esencialmente investigación del problema que desencadena las emociones negativas (la persona más indicada es el médico tratante, no el psiquiatra). De fracasar las medidas anteriores, en una segunda línea se usan: vaso- dilatadores periféricos, para mejorar la microcirculación y el tono neurovegetativo simpático, bloqueos anestésicos del ganglio estrellado y del nervio supra- escapular y bloqueos transcutáneos (TENS). El dolor comienza a disminuir luego de semanas y meses, manteniéndose una rigidez muy importante. En la medida en que la paciente vuelve a su norma- lidad emocional, comenzará a usar progresivamente la extremidad comprometi- da. A los 2 años de evolución la mayoría de los hombros ha recuperado gran parte de sus movimientos.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro congelado Part1

También denominado periartritis difusa eseápulo humeral o capsulitis ad- hesiva.

La afección compromete la cápsula articular, que sufre un proceso inflamatorio con engrasamiento y fibrosis, con dolor espontáneo y rigidez progresiva. Hay alteraciones del sistema nervioso autónomo, en todo semejante a la de la distrofia simpático refleja. Afecta mayoritariamente a mujeres, entre 40 y 60 años, víctimas de conflictos psico-sociales significativos, somatizados a través del hombro (Figura 12-5).

AFECCIONES DEL HOMBRO - Exploración física.

A la inspección se observa atrofia de la silueta deltoidea en los casos crónicos. Hay sensibilidad dolorosa a la palpación del acromión y troquiter. Maniobra clave: al solicitar al paciente que efectúe un arco completo de abducción con elevación, relata aparición del dolor entre los 70° y 100°, desapa- reciendo luego de los 120°. Adicionalmente, se solicita efectuar igual arco de movimiento, en rotación interna del brazo y luego en rotación externa, observan- do que aumenta y disminuye el dolor respectivamente, lo que reafirma la ocu- rrencia del pellizcamiento contra el acromión. La infiltración anestésica del espacio subcromial provoca la desaparición del dolor. Prueba de la caída del brazo: al llevar pasivamente el brazo a 120° de abducción-elevación, el paciente es incapaz de mantenerlo activamente en esa posición por dolor y falta de fuerzas (Figura 12-4).

 

AFECCIONES DEL HOMBRO - Síntomas y signos.

Son muy semejantes en su localización y momento de aparición, independiente de la fase que se trate. La intensidad y por lo tanto la incapacidad funcional, aumentan en la medida en que degenera el tendón, pu-
diendo ser el dolor de carácter nocturno y rebelde al tratamiento.

Un hombro doloroso recurrente puede presentar un episodio de dolor agudo relacionado con un esfuerzo o un traumatismo mediano a leve, quedando en las semanas siguientes con marcada impotencia funcional. Esta evolución es muy sugerente de rupturas parciales.