Principios terapéuticos (II):

2^o El estado vascular y del tegumento externo es el elemento fundamental para la toma de decisiones terapéuticas en una fractura; por ello se debe adoptar la siguiente conducta:

- Comprobar pulsos distales de ambas extremidades

- Inspeccionar la circunferencia completa de la extremidad, buscando solución de continuidad en la piel. Verificar inestabilidad articular mediante maniobra de bostezo suave.

- Inmovilizar provisoriamente manteniendo el segmento en posición neutral.

- Reducir deformidades groseras de inmediato, en especial si hay alteraciones del pulso distal.

3^o La clave del diagnóstico exacto es la correlacción entre mecanismo traumático. Examen físico y hallazgos radiográficos. Estas radiografías son responsabilidad del médico que recibe al paciente en la unidad de emergencia, no de la persona que toma las placas.

4^o Toda fractura expuesta debe tratarse en forma enérgica, evitando su manipulación en el box de examen. Se debe proceder de la siguiente forma: 

- Instalar dos vías venosas de calibre 14 o 16, tomando muestra para clasificación, alcoholemia y exámenes y administrando volumen rápido y antibióticos en altas dosis (aminoglucósido o cefalosporinas asociado a penicilina, si hay contaminación y/o dislaceración graves).

- Descartar otras lesiones de mayor prioridad, intratorácicas o intraabdominales.

- Efectuar aseo quirúrgico riguroso en pabellón mayor: eliminación de cuerpos extraños y todo tejido desvitalizado, irrigación profusa, dejar herida de exposición ampl iamente abierta.

- Inmovilizar la extremidad.

- Revisar aseo quirúrgico a las 48 h para verificar vitalidad de los tejidos y decidir sutura diferida o cierre secundario mediante injertos o colgajos.

5° La conducta óptima frente a cada lesión ostearticular debe tomarse considerando:

- Lesiones asociadas y su prioridad.

- Experiencia del cirujano de urgencia.

- Equipamiento, instrumental e infracstmctura de quirófanos.

Principios terapéuticos (I):

Io Un fémur groseramente angulado o una fractura expuesta de pierna, son muy evidentes y dramáticas y pueden distraer la atención de lesiones intraabdominales o intratorácicas de riesgo vital; por lo tanto: - Mantener en observación estricta a todo accidentado de alta energía: atropellos, choques, caídas de altura, derrumbes, etcétera. - Considerar que la sola pérdida de volumen por las fracturas es siempre importante, en especial las luxofracturas inestables de la pelvis.

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

PRINCIPIOS DIAGNOSTICO - TERAPÉUTICOS 

Las lesiones traumáticas del sistema musculoesquelético son en la actualidad la primera causa de consulta en las Unidades de Emergencia. El médico debe aprender a reconocer no sólo la fractura y/o luxación que es evidente, sino además las lesiones de piel, tendones, músculos, vasos y nervios, que suelen pasar inadvertidas. Principios diagnósticos. Siempre hay que tener presente los cuatro elementos fundamentales a considerar en una lesión traumática, por "menor" que parezca: 

1. Hay absorción de energía, determinante de la magnitud del daño tisular. 

2. Tienen dirección y duración, determinantes del mecanismo lesional. 

3. El tiempo de reparación del tejido conectivo dependerá de la magnitud y del mecanismo. 

4. No todas las lesiones son evidentes en la primera atención.

Tipos de conducta de los pacientes:

Pacientes rebeldes: son difíciles, poco colaboradores, se esfuerzan por mantener su individualidad y autonomía. Pacientes sumisos: son quejumbrosos, demandantes de atención permanente; se angustian frente al alta. Pacientes insatisfechos: son suspicaces frente a las indicaciones y atención que reciben. Pacientes hiperactivos: sobrepasan con mucho las indicaciones para su recuperación. Pacientes pasivos: son introvertidos y estoicos, poco demandantes, aparentemente desinteresados. Pacientes histríónicos: buscan ser el centro de atracción y demandan cuidados permanentes.

La adaptación gradual a los cambios sufridos y su capacidad funcional residual, dependen del grado de aceptación o rechazo que perciben en su medio familiar, laboral y social, y secundariamente del apoyo multidisciplinario del equipo de salud.

RESPUESTA EMOCIONAL DEL ENFERMO

La pérdida súbita e inesperada del estado de salud -sea por accidente o enfermedad-, provoca alteraciones emocionales intensas en el afectado y su familia, interactuando los factores biológicos, psíquicos y sociales.

Factores determinantes:

Biológicos:

Magnitud del daño.

- Sufrimiento nociceptivo.

Gravedad de las secuelas tísicas.

Psicológicos:

- Estructura de personalidad.

- Experiencias anteriores.

- Expectativas de solución.

Sociales:

Respuesta de aceptación o rechazo del medio familiar o laboral.Capacidad de mantener el rol de jefe de familia, esposo y trabajador.

- Capacidad de ganancia perdida y compensación económica.

De esta forma las consecuencias finales del evento dependerán de las características propias del daño, la estructura de personalidad del afectado, de un adecuado enfoque diagnóstico-terapéutico y de las posibilidades de rehabilitación

Secuencia de la respuesta emocional

Corresponde a los primeros días, con la respuesta orgánica masiva del paciente frente al daño y los tratamientos a los que ha sido sometido. La respuesta emocional es serena, de colaboración y aparente indiferencia. De acuerdo a los antecedentes, debe esperarse en los adictos al alcohol y/ o drogas, estados deliriosos y agitados frente a la deprivación, con frecuencia muy difíciles de manejar.

Ya fuera de peligro, el individuo comienza a despertar, percibiendo su estado real de daño y su situación de dependencia en relación a la rutina hospitalaria. La respuesta dependerá de su modo habitual de ser y de los trastornos emocionales de inadaptación transitoria, como angustia, depresión o ira. La conducta consecuente de los pacientes abarcará todo el espectro, y el médico debe aprender a diagnosticar y manejar aquella que se presente.

Espíritu de perfeccionamiento continúo de sus habilidades y destrezas:

Seguir rutinas ordenadoras. Las rutinas ordenadoras, tanto en las etapas del diagnóstico como del tratamiento, controles y seguimiento, permiten disminuir eventuales omisiones que nos lleven a cometer un error. Además permiten obtener una importante economía de tiempo en el proceso del diagnóstico clínico. Entre las principales rutinas está el seguir la secuencia: historia detallada y examen físico meticuloso, antecediendo a la lectura de las imágenes. Invertir la secuencia es la principal fuente de errores diagnósticos. Dar la debida importancia a la clínica. Habilidad esencial en un buen cirujano es -en primer lugar- ser buen clínico. Sus indicaciones terapéuticas, ortopédicas o quirúrgicas, deberá formularlas luego de una historia clínica y examen físico exhaustivo, que le permitan ponderar en su justa dimensión los factores de organicidad, psicógenos y sociolaborales del paciente. Dominar la anatomía funcional. El dominio de la anatomía funcional de los sistemas músculo esquelético y nervioso periférico, es esencial para la correcta formulación diagnóstica y para efectuar abordajes quirúrgicos seguros, limpios y atraumáticos. Planificar su cirugía. Con detalles de la anatomía radiológica, técnica quirúrgica a emplear, implantes osteoarticulares más adecuados, instrumentación y equipamiento disponibles.

Establecer una técnica quirúrgica segura. Es responsabilidad del cirujano verificar ordenadamente cada una de las etapas pre, intra y posquirúrgica inmediata de la intervención:

- Colocación correcta en la mesa operatoria.

- Preparación cuidadosa de la zona a intervenir Isquemia con manguito neumático o por infiltración local con epinefrina.

- Disección preferentemente cortante (bisturí-tijeras).

- Exposición anatómica amplia, no infundibuliforme.

- Hemostasia cuidadosa por electrocoagulación.