LESIONES DE LA PANTORRILLA Y TENDON DE AQUI LES

Se producen por contractura disarmónica del músculo, durante ejercicios deportivos o al emprender una carrera no habitual (alcanzar un bus, escapar de un peligro). Según las condiciones musculares y tendinosas del individuo y la violencia de la acción, podrá ocurrir desde un desgarro gemelar a una ruptura completa del tendón de Aquiles.

Desgarro muscular. Habitualmente del gemelo medial; si el dolor es en linea media sospechar tromboflebitis.

Tratamiento:

-   Leve: venda elástica, levantar 1 cm talón (talonera o tapilla) por 4 a 5 semanas.

- Moderado a grave: bota de yeso con ligero equino por 4 semanas.

Fracturas del astrágalo.

El astrálago está cubierto en el 60% de su superficie por cartílago articular, siendo su vascularización de caracter terminal en su parte anterior. Las fracturas desplazadas del cuello del astrágalo pueden interrum-
pir la circulación ósea, llevando a la necrosis avascular y artrosis del tobillo. Son una emergencia quirúrgica: reducción inmediata y fijación con tornillos.

Fracturas del cuello astrágalo: ocurren por accidentes de alta energía (pasajeros vehículo, caídas de altura), con movimiento forzado de extensión del pie.
Pueden ser: no desplazada, desplazada con disrupción subastragalina, tibio astragalina o combinada de las anteriores con la astrágalo escafoidea. En estas dos últimas la necrosis avascular del fragmento anterior es casi constante. 
Tratamiento: (Figura 7-7).

Figura 7-7. Tratamiento luxofractura del astrágalo. por osteosíntesis quirúrgica.

Fractura del calcáneo.

Es la más frecuente del tarso. Se produce en caídas de altura o desnivel, con carga axial. Con frecuencia se asocia con otras fracturas, en especial columna, pelvis y cadera. Son de pronóstico funcional reservado
debido a la disfunción dolorosa, secundaria a incongruencia subtalar y al acortamiento, ensanchamiento y varo del retropie.

Diagnóstico. Debe precisarse al máximo con radiografías (en proyecciones clásicas apical - lateral y axial) y tomografia axial computarizada.

Figura 7-6. Fractura del calcáneo: a) no desplazadas: tratamiento ortopédico, b) desplaza-
das con hundimiento articular: osteosíntesis quirúrgica.

Tratamiento (Figura 7-6):

Ortopédico sin reducción: en casos con mínimo desplazamiento o sin él (sean de tipo extra o intraarticular). inmovilización de reposo por 6 a 7 días, bota moldeada sin taco por 2 semanas, vendaje elástico y descarga en dos bastones por 2 meses, autorizando el apoyo según tolerancia.

Quirúrgico: fracturas desplazadas con incongruencia subtalar, sin exceso de conminución y con piel en buenas condiciones. Osteosíntesis con tornillos y placas. Eventual relleno con injertos óseos. No se autoriza el apoyo hasta el tercer mes.

Las fracturas retroarticulares desplazadas o conminutas tratadas quirúrgica u ortopédicamente, pueden derivar a una artrosis dolorosa contracta, que requiere finalmente de una artrodesis.

Fractura del medio tarso.

Es poco frecuente; ocurre a nivel del escafoide por mecanismo directo. No diagnosticar como fractura un escafoides supernumerario. que suele ser sintomático por inflamación del tendón tibial posterior, en niños

de 8 a 14 años, a consecuencia de ejercicios físicos violentos (Figura 7-5).

Tratamiento:

- Venda elástica y marcha con descarga por 3 semanas.

Bota de yeso de marcha por 3 semanas en los casos más dolorosos.

Figura 7-5. Fractura escafoides: rasgo irregular. Escafoides supernumerario: interlínea
neta y bordes romos. Lado asintomático igual aspecto radiológico.

Luxofractura tarsometatarsiana.

La articulación tarso metatarsiana (T- Mtt), llamada List-Franc. tiene un papel preponderante en la marcha sobre terreno irregular, permitiendo la pronosupinación del pie. Su pronóstico es reservado por la rigidez dolorosa que pueda dejar.

A) Esguince: dolor mediotarsiano a la palpación y pronosupinación del pie.
Discreto aumento de volumen.

Tratamiento:

- Bota de yeso por 2 semanas, sin apoyo, ejercicio de ortejos.

- Venda elástica. Marcha progresiva con descarga en dos bastones.

Plantillas de descarga si persiste el dolor.

B) Luxofractura (Figura 7-4). Obedece a traumatismos de alta energía o a flexión plantar violenta del metatarso (caída de caballo quedando pie trabado en el estribo, golpe de pie con apoyo muy distal). En los traumatismos de alta energía se asocia con frecuencia a lesiones del tegumento externo con exposición del
plano óseo y compromiso vascular de la arteria pedia.

Tratamiento:

Asco quirúrgico, reducción y estabilización con agujas K.

Lesiones del pie

Figura 7-2. Causas de fractura de metatarsianos. A. Aplastamiento por rueda de vehículo
motorizado. B. Caída de objeto contundente.

Figura 7-3. Fracturas de marcha: radiografía al ingreso y con 4 semanas de
evolución.

Tratamiento:

- Aseo quirúrgico.

- Alineamiento y fijación con agujas K si es necesario.

- Reposo con pie en alto.

- Bota de reposo 2 a 3 semanas.

- Bota de marcha con apoyo por 3 a 4 semanas.

D) Fractura de marcha. También denominada de estrés, se localiza de forma casi constante en el tercio distal del segundo rayo metatarsiano; por ser el más largo recibe mayor carga.
Diagnóstico:

-   Referencia de marcha prolongada no habitual o ejercicios físicos sin preparación adecuada (carrera, montañismo, etc.) Metatarsalgia al finalizar esta actividad.

- Dolor a la palpación del metatarsiano.

-   Radiografía inicial: habitualmente negativa. Alrededor de las 3 semanas en una placa de control, aparece una nubecilla que corresponde al callo óseo (Figura 7-3).

Tratamiento:

- Vendaje elástico.

- Marcha protegida con descarga en dos bastones por 2 a 3 semanas.

- Bota corta de apoyo por 2 a 3 semanas, si el dolor es importante.

Figura 7-4. Luxofractura de List-Franc.

TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Lesiones del pie 
Fractura de metatarsianos: A) Fractura - avulsión de la base del quinto metarsiano: es la más frecuente. Ocurre por torsión del tobillo en supinación, con contractura muscular refleja del peroneo lateral corto, que avulsiona la cola del quinto metatarsiano. Puede asociarse a esguince del ligamento lateral del tobillo (Figura 7-1).

Examen:

- Dolor localizado en la base del quinto metatarsiano

- Edema

- Equimosis

- Supinación dolorosa

- Descartar esguince tobillo

Tratamiento:

- Fractura no desplazada o con diastasis menor 3mm. Reposo 4 a 5 días.
Venda elástica, deambulación progresiva con descarga en dos bastones.

- Fractura desplazada: inmovilización con yeso provisorio, reposo 4 a 5 días y colocación de bota corta de marcha por 3 a 4 semanas. Ocasionalmente osteosíntesis quirúrgica.

B) Fractura de diáfísis del quinto metatarsiano: ocurre por torsión violenta del antepié. con sensación de crujido, seguido de dolor, edema y equimosis.

Radiografía: rasgo oblicuo diafisiario del tercio distal con medio, del quinto metatarsiano.

Tratamiento: bota de reposo por I semana y luego bota de marcha por 3 semanas.

C) Fracturas múltiples de metatarsianos: siempre se acompañan de importante compromiso del tegumento extemo, con gran aumento de volumen equimótico y mortificación de la piel; a menudo son expuestas (Figura 7-2).