Fracturas patológicas - DEFINICIÓN - III

Fracturas de estrés (Fig. 6) 

En estos niños (Tabla 3) el hueso es normal, pero las fuerzas que se aplican son repetitivas y anormales. Las fracturas de estrés, en concreto de la tibia y de la pars inter-articularis de L-5 se ven con frecuencia asociadas con entrenamientos mal planteados y, tanto en deportes como gimnasia tras entrenamientos extenuantes en individuos en crecimiento. Otro ejemplo de este grupo es la complicación de lesiones no accidentales, en donde una fuerza anormal es aplicada respectivamente al hueso de un niño hasta provocar fracturas y lesiones del cartílago de crecimiento. Esto puede suceder a menudo y de forma secuencial en el tiempo y, por lo tanto, no ser resultado de un episodio traumático aislado.

Figura 6. Fractura de estrés diafisaria del tercer metatarsiano

mostrando la característica reacción perióstica, 6

semanas después de la lesión.

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN - II

Fracturas asociadas a enfermedad neurológica 

Muchos niños con Parálisis Cerebral, mielomeningocele (Fig. 5) o miopatías congénitas tienen una condición asociada, osteoporosis, y, por lo tanto, los hacen susceptibles a sufrir fracturas. En la parálisis cerebral, debido al imbalace muscular y espasmo muscular, es importante considerar la estabilización precoz de la fractura. El tratamiento conservador en estos casos debe ser considerado como una experiencia penosa para el paciente y su familia, aconsejándose el tratamiento quirúrgico. También se han observado fracturas en paciente con articulaciones neuropáticas, en concreto en la indiferencia congénita al dolor. Las neuropatías sensitivas y motoras hereditarias tienen un trastorno asociado del tacto y la propiocepción en alrededor un 50% de los casos y, por lo tanto, pueden desarrollar una articulación de Charcot. Estas articulaciones suelen evolucionar hacia la rigidez, bien sea por la propia degeneración articular o por intervenciones múltiples a las que se les someten

Figura 4. a) Fractura diafisaria espiroidea en niño diagnosticado de mielomeningocele. b) Síntesis elástica intramedular.

Fracturas patológicas - DEFINICIÓN - I

Se define como toda fractura que ocurre como resultado de una fuerza aparentemente normal aplicada a un hueso debilitado localmente o de forma generalizada. 

Lesión local en hueso normal En estos casos la lesión (Tabla 1) es, generalmente, localizada pero puede ser multifocal como sucede en la Encondromatosis y Granuloma Eosinófilo. Los ejemplos más comunes son el Quiste Óseo Esencial, Quiste Óseo Aneurismático y el Fibroma no Osificante (Fig. 1). Los tumores malignos en ocasiones debutarán con una fractura, pero pueden ser separados de este grupo por el tamaño de la hinchazón y de la lesión con apariencia agresiva en las radiografías (Fig. 2). 

  Fragilidad ósea anormal Las dos causas más frecuentes (Tabla 2) son la Osteogénesis Imperfecta (Fig. 3) y la Displasia Fibrosa. Sin embargo, fracturas asociadas a osteomielitis y formación de secuestros son relativamente comunes en países donde hay una elevada incidencia de infecciones óseas. La pseudoartrosis congénita de la tibia presenta un problema especial, en concreto en el manejo de la fractura donde una discreta angulación anterolateral de la tibia en el niño evoluciona hacia la fractura con consecuencias frecuentemente desastrosas (Fig. 4).

Figura 1. Fractura patológica metafisaria distal de tibia sobre Fibrona no Osificante en varón de 13 años.

Figura 2. Varón de 10 años de edad. Sarcoma de Ewing

a nivel de 1/3 proximal de fémur que presenta fractura

patológica.

Fracturas patológicas

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas patológicas en los niños, frecuentemente, presentan problemas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La fractura, a menudo, presenta por ella misma unos síntomas que van a enmascarar la patología base, aunque en algunos casos habrá síntomas prodrómicos, en concreto en los miembros inferiores, como son el dolor y la cojera. El problema, por tanto, es reconocer, en primer lugar, que la fractura es patológica y en segundo lugar, cuál es el problema que subyace y que origina la anormalidad. El tratamiento debe estar dirigido, tanto a la curación de la fractura, como a la condición que subyace si es posible.

Fracturas ocultas - RESUMEN

Las lesiones fisarias y epifisarias requieren que estemos seguros de su naturaleza antes de iniciar un tratamiento ya que, en esas localizaciones, no son infrecuentes las «sorpresas diagnósticas».

Figura 1. a) Reducción excéntrica tras luxación traumática

de cadera izda. en una niña de 7 a. b) Aspecto ocho

años después, sin tratamiento. La cúpula del acetábulo

se ha remodelado ajustándose a la cabeza subluxada y,

ahora, se puede apreciar que un fragmento intraarticular

ocupa el espacio articular medial. c) Una TAC mostrando

el fragmento osificado intraarticular.(*)

Fracturas ocultas - II

LESIONES ESPECÍFICAS Cadera 

• La luxación traumática de la cadera en la infancia, por lo general, se reduce de forma cerrada. - Los márgenes son cartilaginosos y blandos. - Pueden desprenderse fragmentos osteocondrales del reborde acetabular. 

• La reducción no concéntrica de la cadera luxada (Fig. 1). - Traduce la presencia de un fragmento cartilaginoso. - Debemos asegurarnos realizando una artrografía o, mejor aún, una TAC-Artrografía. - Los cuerpos libres en la articulación deben ser extraídos. 

Rodilla 

• Fractura osteocondral de la rótula tras luxación. - Por lo general, tiene una porción ósea pero si el haz de rayos -X no coge la porción más larga del fragmento, puede no verse. - Los fragmentos grandes pueden ser fijados quirúrgicamente, pero el índice de unión no es alto. 

• Fractura osteocondral del cóndilo femoral (Fig. 2). - Puede asociarse también a luxación de rótula. - El cartílago articular puede despegarse como una cáscara de naranja, sin componente óseo. - Hay que sospecharla cuando hay gotas de grasa en la artrocentesis. - El fragmento puede ser repuesto si es grande y se localiza en una zona importante (de carga). 

Codo 

• Luxación aparente. - Las fracturas epifisarias tipo I o II (desprendimientos) de la extremidad distal del húmero parecen auténticas luxaciones de codo en niños pequeños en los que aún no son visibles los centros de osificación. - La fractura epifisaria es más frecuente que la luxación en los primeros años de vida. - La artrografía nos saca de dudas (Fig. 3). - El contraste dibujará la porción distal del húmero, y proximal del radio y cúbito. - Fracturas epifisarias o a través de la fisis se hacen evidentes. 

• Fracturas condíleas desapercibidas (Tipo IV). - La parte epifisaria de la fractura puede ser completamente cartilaginosa y,por tanto, no visible a los rayos X. - El fragmento óseo metafisario puede ser solamente una escama ósea y tan delgado que sea difícil su visualización radiológica. - Es fácil que pase desapercibido en menores de 3 años. - Prestar atención ante un codo hinchado con radiología normal. - La sospecha clínica debe tenerse en cuenta. - La naturaleza exacta de la fractura la define la artrografía 

• Fracturas aparentes de epicóndilo/epitróclea (Fig. 4). - Una epitróclea desplazada puede ser un hallazgo radiológico solamente. - El epicóndilo/epitróclea puede estar dentro de un gran fragmento invisible de cóndilo. - Incluso aun estando presente el núcleo de osificación del capitellum la fractura no pasa a través de él. La radiología puede mostrar solamente un sutil cambio en la forma o un mínimo desplazamiento. - Siempre que el epicóndilo/epitróclea esté desplazado y el centro de osificación no sea visible en su localización normal, sospechar un fractura de cóndilo. - La definición de la lesión la da la artrografía. 

• Fractura aparente de cóndilo. - Es muy característica la aparición de una escama de hueso metafisario. - Teóricamente podría corresponder a una fractura tipo II de S-H, que no afecta la articulación, no requiriendo una reducción abierta. - Casi siempre es una fractura de cóndilo que requiere reducción abierta. - Una escama o cascarilla metafisaria ósea es indicación suficiente para una anestesia general y artrografía. 

• Artrografía de codo. - Puede ser realizada por el cirujano previa a la reducción. - No se pierde tiempo, tal como sucede con la RM o TAC. - La técnica es muy sencilla: se pasa una aguja desde externo-anterior a la cabeza radial con el codo en flexión.

Fracturas ocultas - I

PRINCIPIOS GENERALES 

Problema anatómico 

• En niños, la mayoría de lo que va a ser hueso es cartílago. 

• Las fracturas pueden ocurrir predominantemente o completamente a través de la porción cartilaginosa del hueso. 

Problema clínico 

• Estas fracturas pueden ser invisibles en las radiografías de rutina y pueden pasar desapercibidas. 

• Los fragmentos intra-articulares pueden contener muy poca cantidad de hueso y no ser visibles a rayos X. 

• Las fracturas epifisarias pueden, por este motivo, parecer luxaciones. 

• Las fracturas de cóndilos humerales pueden parecer fracturas de epicóndilo o epitróclea. 

• Las fracturas de cóndilos pueden parecer lesiones de Salter-Harris tipo II. 

Localizaciones más frecuentes 

• Fracturas osteocondrales de la cadera. 

• Fracturas osteocondrales de la rodilla. 

• Fracturas de la paleta humeral. 

Solución 

• Alto índice de sospecha ante un codo hinchado con radiografías normales. 

• Definir con precisión la naturaleza de la lesión. 

- Radiografías en cada codo hinchado. 

- Artrografía en todos los niños menores de 3 años, y en muchos de menos de 6 años. 

• No tratar ninguna fractura en base a un diagnóstico de presunción. No asumir el riesgo.