Antibioterapia

Debe ser sistemática, intravenosa e iniciarse precozmente mientras se completan el resto de los estudios radiológicos y analíticos. La antibioterapia debe considerarse una medida terapeútica, no profiláctica. Los gérmenes más frecuentemente encontrados en las fracturas abiertas, tanto a la llegada al hospital como cuando se presenta una infección, son los Gram positivos en el 70% de los casos, especialmente Staphylococcus aureus. Los Gram negativos representan el 30% encontrándose fundamentalmente Pseudomonas, E. Coli y Klebsiela. La pauta más comúnmente utilizada incluye una cefalosporina. Preferimos una cefalosporina de primera generación por su buen comportamiento frente a los Gram positivos (Cefazolina 75mg/Kg/ día) a la que se asocia un aminoglucósido (5mg/Kg/día). Recientes estudios avalan que la dosis única diaria de Gentamicina es tan eficaz como las dosis divididas y presenta menor toxicidad. El periodo mínimo de tratamiento se estima entre 48-72 horas si bien debe mantenerse siempre que se realicen procedimientos quirúrgicos sobre la herida. Algunos autores utilizan la cefalosporina aislada, añadiendo el aminoglucósido solo en caso de gran afectación de partes blandas (Tipo II y III de Gustilo). En aquellos casos en que exista gran contaminación por tierra o, la fractura se produzca en un contexto agrícola o ganadero, existe un riesgo más elevado de infección por anaerobios y se añadirá penicilina a dosis elevadas (10-20 millones de unidades día). La utilidad de la toma de cultivo antes y después del desbridamiento de la herida no está del todo determinada. Patzakis y Peletier encuentran una relación clara entre los gérmenes hallados en dichos cultivos y los aparecidos en casos de infección. No obstante, Chapman y más recientemente Lee no encuentran utilidad en la realización de tales cultivos.

Fracturas abiertas - TRATAMIENTO

Los principios básicos del tratamiento de las fracturas abiertas en el niño, no difieren en gran medida de los métodos empleados en el adulto, en especial en lo que se refiere al cuidado de las partes blandas. En el tratamiento de la fractura hay un uso más frecuente de la inmovilización con escayola como tratamiento ortopédico y la fijación externa como tratamiento quirúrgico, con menos presencia del enclavado endomedular del que podemos encontrar en el adulto. Inicialmente la primera consideración del tratamiento debe ir dirigida al estado general del lesionado, buscando la posible existencia de lesiones asociadas neurológicas o viscerales especialmente. Durante este periodo la herida se tapará con gasas estériles tras un lavado de la misma, inmovilizando la fractura con una férula provisional e iniciando el tratamiento antibiótico intravenoso. Una vez estabilizado el estado general del paciente procederemos al tratamiento específico de la fractura que incluirá: Antibioterapia, tratamiento de las partes blandas y estabilización de la fractura.

Fracturas abiertas - DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la exploración clínica y la radiología convencional, siendo raro tener que recurrir a pruebas complementarias más sofisticadas. (Fig. 4). A los signos clásicos de toda fractura se añade la existencia de una herida en la piel más o menos extensa. Normalmente la herida se sitúa en la proximidad del foco de fractura pero en ocasiones puede estar situado a cierta distancia. También debemos considerar como fracturas abiertas aquellas fracturas producidas por aplastamiento o tracción que se asocian con importante lesión de partes blandas, aunque inicialmente no se aprecie solución de continuidad de la piel. 

La radiología nos informa del tipo de fractura, fundamental para la elección del tratamiento adecuado de la misma. Un importante desplazamiento de los extremos óseos o la existencia de una fractura conminuta o segmentaria indican un mecanismo de alta energía con importante lesión de partes blandas. 

Debemos poner especial atención en la búsqueda de cuerpos extraños que se hayan podido introducir tras el traumatismo, para proceder a su extracción durante el desbridamiento. Una excepción es cuando la lesión está producida por un arma de fuego, con múltiples fragmentos de metralla o perdigones, en esta situación el intento de extraer todos los fragmentos de proyectil o perdigones ocasionaría un alto daño tisular en tejidos relativamente sanos y por ello debe evitarse. La presencia de aire en la radiología inicial es debido a la introducción del mismo a través de la herida. Si el aire aparece posteriormente debemos pensar en la posibilidad de infección por anaerobios.

Fracturas abiertas - CLASIFICACIÓN

En los niños, normalmente, se emplea la misma clasificación que en los adultos. Los sistemas de clasificación de las fracturas abiertas son un tema relativamente reciente. Hasta los años sesenta las fracturas se clasificaban simplemente como abiertas o cerradas, aunque algunos autores (Ellis 1958, Nicoll 1964) ya señalaban la relación entre la lesión de las partes blandas y el pronóstico de la fractura. Cauchoix (1965) estableció una clasificación basada en el tamaño de la herida. 

Distinguía tres tipos. 

El tipo 1 se trataba de fracturas con heridas puntiformes y escasa lesión de las partes blandas. En el tipo 2 existía riesgo de necrosis de la piel y en el tipo 3 existía pérdida de sustancia. Esta clasificación y algunas otras que se desarrollaron más tarde fueron precursoras de la clasificación de Gustilo y Anderson publicada en 1976 y posteriormente completada por el mismo autor en 1984. Dicha clasificación tiene en cuenta el tamaño de la herida, la lesión de las partes blandas, el grado de contaminación y la existencia de lesiones vasculares. 

Tipo I (Fig 1): fractura abierta con herida menor de 1cm y escasa o nula contaminación. 

Tipo II (Fig 2): fractura abierta con herida mayor de 1 cm. con contaminación moderada. 

Tipo III A: fractura abierta con herida normalmente amplia con intensa lesión de partes blandas. 

El hueso mantiene una adecuada cobertura periostica y de tejidos blandos. Las fracturas abiertas debidas a traumatismo de alta energía aunque presenten una herida de pequeño tamaño deben considerarse en esta categoría debido a la extensa lesión de partes blandas subyacentes. Tipo III B: fractura abierta con herida normalmente amplia, contaminada, con pérdida de tejidos blandos y despegamiento perióstico importante. Tipo III C (Fig 3): fractura abierta con herida normalmente amplia y lesión vascular que requiere cirugía reparadora. Esta subdivisión de las fracturas tipo III se encuentra justificada por su diferente pronóstico e índice de complicaciones. Gustilo (1984) entre las Fracturas tipo III encuentra Infecciones de la herida en el 4% de las Tipo IIIA, 52% tipo IIIB y 42% Tipo IIIC. En tanto que las tasas de amputación fueron 0%, 16% y 42% respectivamente. Un error común en el manejo de esta clasificación es su uso teniendo en cuenta fundamentalmente la longitud de la herida cutánea. 

Tiene mayor importancia la lesión de las partes blandas subyacentes. Pueden existir fracturas con una herida de pequeño tamaño pero con una gran afectación de partes blandas (p.e.: Lesiones por aplastamiento) que deben incluirse en el tipo III. Esta clasificación es de manejo sencillo y resulta un buen indicador del pronóstico e índice de complicaciones en las fracturas abiertas. (Tabla 3).

Fracturas abiertas - ETIOLOGÍA

Al igual que en el adulto, este tipo de fracturas suelen aparecer en un contexto de traumatismo de alta energía : Acc. de tráfico, deportes de velocidad. La causa más frecuente en este grupo de edad, es el atropello de un peatón por un automóvil. En la revisión efectuada por Kreder (1995) el 46% de los casos fueron debidos a atropellos, el 32 % lo fueron por accidentes de bicicleta o ciclomotor. Otros mecanismos como son las lesiones producidas por armas de fuego y por máquinas cortacesped tienen poca incidencia en nuestro medio aunque son un grupo creciente en otros países. (Tabla 2). En dicha situación son frecuentes la existencia de lesiones asociadas, en ocasiones menos llamativas para la exploración inicial que la fractura abierta pero que pueden poner en peligro la vida del accidentado. En algunas series la tasa de lesiones asociadas alcanza el 75%. Siempre se debe realizar una exploración completa del lesionado, antes de centrarse en el tratamiento de le fractura abierta, descartando la existencia de lesiones viscerales o traumatismos craneoencefálicos. La mayoría de los casos fatales están en relación con la existencia de traumatismos torácicos o abdominales.

Fracturas abiertas - EPIDEMIOLOGÍA

No hay muchos estudios epidemiológicos sobre la frecuencia de fracturas abiertas en niños. En general, se considera que la incidencia de fracturas abiertas de los huesos largos es inferior que en el adulto, si bien la mano y el pie parecen afectarse con mayor frecuencia en el niño (Tabla 1). Cheng y Shen (1993) y Mann y Rajmaira (1990) tras estudiar series amplias de fracturas en el niño, encontraron que el 2,2% corresponden a fracturas abiertas, señalando la rareza de las lesiones fisarias abiertas que solo aparecían en el 0,3% de los casos. También se aprecia mayor incidencia de fracturas abiertas en los niños que en las niñas. Las falanges de las manos y los pies y la diáfisis tibial son las zonas más comúnmente afectadas.

Fracturas abiertas

INTRODUCCIÓN 

Fracturas abiertas son aquellas en las cuales existe comunicación del foco de fractura con el exterior.También debemos considerar como abiertas aquellas fracturas con gran lesión de partes blandas (Lesiones por aplastamiento) en las cuales al principio no existe solución de continuidad en la piel pero secundariamente puede haber exposición del foco de fractura por necrosis de la piel. 

La infección, retraso de consolidación y pseudartrosis, limitaciones funcionales e incluso amputación son complicaciones que afectan de un modo especial a estas fracturas, en las cuales no solo existe la lesión ósea, sino que nos encontramos frecuentemente con lesiones de otros elementos nobles que plantean problemas sobre su resolución inmediata y su cobertura cutánea. El pronóstico e índice de complicaciones viene determinado en mayor medida por la afectación de los tejidos blandos que por las características de la fractura. 

Aparte de los problemas médicos que este tipo de fracturas presentan, también suponen una importante alteración de las actividades propias de la infancia. En las fracturas abiertas de tibia se pierden una media de 4 meses de colegio y el 33% de los niños deben repetir curso. Gran parte de los principios generales utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas en el adulto, son extrapolables al niño. 

No obstante, la edad, la mayor elasticidad ósea, la capacidad de remodelación y crecimiento, un perióstio más grueso son características de la infancia que condicionan algunas diferencias de comportamiento de estas lesiones respecto al adulto. Las fracturas abiertas se producen en un contexto de traumatismo de alta energía, especialmente accidentes de tráfico y deportes de velocidad, siendo frecuente la existencia de lesiones asociadas que pueden condicionar el pronóstico vital o funcional del paciente en mayor medida que el tipo de fractura.