AFECCIONES DEL HOMBRO - Clínica - Part 3

AFECCIONES DEL HOMBRO - Clínica - Part 2

AFECCIONES DEL HOMBRO - Clínica - Part 1

Clasificación. El proceso degenerativo, por compresión y pellizcamiento, evoluciona en 3 etapas (Figura 12-3): Estadio I: inflamación, edema y hemorragia. Afecta principalmente a jóve- nes por sobreuso de extremidades superiores por sobre el hombro. Es reversible con tratamiento sintomático y reposo de la actividad que lo provoca, habitualmente deportiva. Estadio II: fenómenos irritativos a repetición que provocan tendonitis y bursitis recurrentes. Hay fibrosis del tendón con aumento de hipovascularidad local y desgaste fibras superficiales. La mayor frecuencia se da entre los 40 y 55 años. El tratamiento conservador mejora las molestias en la mayoría de los casos. Cuando la sintomatología es persistente o recurrente y la conformación del acromión es tipo C o G, debe efectuarse cirugía precoz para prevenir la ruptura tendinosa, que ocurrirá inevitablemente. Estadio III: la tendonitis iterativa, la fibrosis y la alteración local vascular terminan con la ruptura del manguito supraespinoso, lo que altera profunda- mente la función del hombro provocando pseudoparálisis (Figura 12-4). En las radiografías son evidentes esclerosis y quistes subcondrales en la zona epifisiaria de inserción. Afecta a personas sobre los 55 años. 

AFECCIONES DEL HOMBRO - Causas concurrentes:

Traumáticas: caídas sobre el hombro, estiramientos agudos estando con brazos elevados y microtraumas repetitivos deportivos y laborales. 

Hipovascularización relativa del tendón supraespinoso en la vecindad de su inserción humeral.

Impacto subacromial del manguito contra la porción anteroinferior del acromión y el ligamento coraco-acromial, que va provocando compresión y degeneración del tendón supra espinoso.

Alteraciones degenerativas periarticulares progresivas después de los 50 años.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Formas clínicas

Síndrome del manguito rotador Los músculos rotadores y abductores del hombro se insertan en la epifísis humeral por cortos tendones. Junto con la porción larga del bíceps, el músculo supra espinoso está encargado de fijar la cabeza humeral a la glenoides, evitando que ésta choque contra el acromión en la contracción del deltoides abductor. La época de inicio de las alteraciones degenerativas, así como sus características clínicas, dependen de la conformación anatómica, edad y tipo de actividad deportiva y/o laboral. Es una afección de alta frecuencia en pacientes sobre los 50 años y en los jóvenes que practican actividades deportivas donde deben mantener los brazos sobre la cabeza (natación, voleibol, tenis, lanzamientos). Afecta preferentemente a hombres. 

AFECCIONES DEL HOMBRO - Conducta clínica

El primer paso requiere establecer el origen de! dolor: ¿proviene del hom- bro? ¿es reflejo desde la región abdominal alta (cáncer gástrico)?; ¿ocurre por infiltración carcinomatosa del vértice torácico? o ¿es irradiación desde la colum- na cervical? 

En segundo término debe descartarse un sarcoma óseo si el paciente es joven- o una metástasis ósea si se trata de adultos. 

En tercer lugar, descartar que se trate de una manifestación local de una poliartropatía reumática u otras afecciones de la articulación gleno humeral (ar- tritis séptica), en especial secundarias a infiltraciones esteroidades, o necrosis ósea avascular. Finalmente, establecer el diagnóstico diferencial entre las causas más fre- cuentes de carácter degenerativo-inflamatorio de las distintas estructuras del hombro (Figura 12-1). 

El estudio radiológico básico se efectúa en 3 proyecciones: antero-posterior verdadera (hombro en 45° respecto chassis), lateral del acromión y axilar.

AFECCIONES DEL HOMBRO

Representan la tercera causa de consulta por dolor después de las de origen lumbar y cervical. Las afecciones de esta zona se manifiestan como un síndrome de hombro doloroso, de intensidad y características diversas, dependientes de: edad, lesión anatómica local, causa desencadenante, estructura de personalidad y emociones y contexto familiar y laboral.

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Tratamiento. - Técnicas de trabajo correctas

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Tratamiento. Part 4

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Tratamiento. Part 3

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Tratamiento. Part 2

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Tratamiento. Part 1

Debe partir desmedicalizando el problema. La cura o la mejoría no depende de los fármacos ni de su potencia análgesica ni antiflamatoria, sino en lograr cambios en el estilo de vida de las personas. La actividad física es necesaria y deseable; el reposo médico y las licencias habitualmente empeoran las cosas. Lo fundamental del tratamiento son los ejercicios kinésicos para fortalecer la musculatura espinal, reforzar los abdominales, elongar isquiotibiales y relajar músculos cervicodorsales (Figuras 11-35 a 11-37), así como el aprendizaje de posturas y técnicas de trabajo y reposo correctas (Figuras 11-40 a 11-42). Estos ejercicios deben mantenerse en el tiempo. 

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Síndromes: mecánicos - posturales - tensionales

Representan lejos la causa más frecuente de consultas al médico general, al especialista y al de urgencia, que se atribuyen genéricamente a las "discopatias" de la columna lumbar.

Tratándose de una afección degenerativa y por lo tanto natura!, no constituye una enfermedad ni debe provocar dolor, salvo que se asocien otros factores.

Estos factores tienen que ver en su mayoría con el estilo de vida estresado, actividades laborales poco gratificantes, malos hábitos de vida (obesidad, taba- quismo, abuso de alcohol), sedentarismo (pobre control neuromuscular vertebral) estados emocionales negativos persistentes y/o recurrentes, conflictos sociales y laborales (Figura 11-34).

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Prolapso agudo discal:

a) Nivel lumbar: son frecuentes, afectando los dos últimos discos. Se expre- san como un síndrome doloroso lumbociático que sobrepasa la rodilla en gente joven o de edad media, en los cuales el proceso degenerativo del DIV aún turgente permite la salida del núcleo pulposo hacia el canal vertebral provocando la compresión de la raíz emergente en el respectivo nivel (Figura 11-31). 

Tratamiento. La mayoría de los casos son de tratamiento conservador: repo- so relativo, analgésicos-miorrelajantes, tisiokinesioterapia al ceder el dolor. Si el prolapso es importante y la compresión radicular muy marcada, incapacitante y rebelde al tratamiento, se procede a la extirpación quirúrgica. 

b) Nivel cervical: la especificidad del nivel comprometido es muy pobre; comparada con la región lumbar. Mas aún por la sintomatología derivada de la inervación del sistema nervioso autónomo simpático (Figuras 11-32 y 11-33). Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son mucho más restringidas.

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Infecciosas Part 2

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Infecciosas Part 1

a) Espondilodiscitis piógena: aparece con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad (sometidos a manipulación de la vía urinaria) o en pacientes portadores de afecciones inmunodepresoras. Son muy invalidantes por el dolor intenso al caminar o estar sentados. La contractura muscular refleja provoca una intensa rigidez lumbar. Hay síndrome febril poco relevante y el laboratorio es poco específico, con aumento de velocidad de sedimentación y proteína C reactiva.

b) Espondilodiscitis tuberculosa: el dolor es más apagado e inespecífico, a veces fluctuante, que persiste por largos meses. Se localiza en la región dorsal y suele dar irradiación del tipo intercostal hasta el reborde costal abdominal, uni y bilateral. Aumenta con la tos. No diagnosticado puede llegar a la etapa derrumbre con cifosis angular y compromiso medular progresivo, estado conocido como mal de Pott. El dolor local a la percusión de puño o al taconeo son signos diagnósticos prominentes

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Inflamatorias.

La espondilodiscitis del niño menor (entre 1 a 10 años) es difícil de diagnosticar (Figura 11-30). Su origen es probablemente viral. La sospecha clínica se establece por sensibilidad dolorosa lumbar (no siem- pre evidenciable) en niño que cambia su humor, se pone "odioso", se niega rotundamente a sentarse o ponerse de pie y caminar. Síndrome febril asociado poco relevante. Velocidad de sedimentación moderadamente elevada. La radiografía inicial sólo muestra una columna rígida con borramiento lordosis lumbar. En los controles alejados, meses más tarde, aparece la alteración del nivel que estuvo comprometido. 

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Tumorales:

a) Sobre los 50 años de edad un tumor vertebral puede ser sólo dos cosas: metástasis de carcinoma (diagnosticado previamente o aún oculto) o mieloma. 

Debe sospecharse como primera posibilidad en consultante adulto en especial si el dolor no cede con el reposo, aumenta su intensidad durante la noche y no se calma con los analgésicos corrientes.

El diagnóstico diferencial clínico-radiológico entre fractura osteoporótica o neoplásica no siempre es posible, si no es por una biopsia de la vértebra comprometida.

b) En pacientes jóvenes (niños y adolescentes) los tumores primitivos son muy infrecuentes. El osteoma osteoide se ubica en el arco neural, dando una lumbalgia intensa, persistente, con escoliosis antálgica irreductible. En ocasiones cede dramáticamente el dolor nocturno con la administración de aspirina.

La cintigrafia ósea es el examen diagnóstico.

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Lesiones traumáticas menores:

a) Lumbalgia aguda de esfuerzo en relación a algún trabajo no habitual (Figura 11-28). Propia del adulto joven; se debe estar atento a alguna posible complicación de carácter psicolaboral.

Tratamiento. Reposo relativo por 24-48 h, calor local, frotaciones y masajes. Analgésicos asociados a miorrelajantes. 

b(Fractura en vértebra patológica en paciente senil osteoporótico (Figura 11-29): lumbalgia luego de un esfuerzo menor, caída de nivel sin importancia o barquinazo de vehículo en que viajaba. Afecta preferentemente desde TIO a L2. En ocasiones el dolor es referido al reborde costal.

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Cuadros clínicos frecuentes Part 2

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Cuadros clínicos frecuentes Part 1

Espondilolistesis. Hay dos formas:

a) Displásica - congénita: se desarrolla alrededor de la pubertad; es general- mente asintomática y se diagnostica como hallazgo radiológico en el adulto. Casi siempre compromete el nivel L5-S1 (Figuras 11-24 y 11-25).

b) Degenerativa: secundaria a la A.D.D. aparece sobre los 50 años de edad, mayoritariamente en mujeres, comprometiendo casi siempre el nivel L4-L5. Ocasionalmente puede haber dos niveles comprometidos (Figuras 11 -26 y 11-27).

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL -Deformidades vertebrales - II

No olvide que la dismetría de extremidades inferiores sólo tiene importancia -y requiere realce- si la inclinación de la pelvis determina escoliosis lumbar compensadora.

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL -Deformidades vertebrales - I

Con gran frecuencia el dolor asociado es irrelevante. Debe establecerse la edad en que le diagnosticaron la deformidad y la progresión que haya podido tener. Se estudia con telerradiografías de columna total antero-posterior y de perfil, de pie (Figuras 11-19 a la 11-23).

 

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Síndromes vertebrales dolorosos: - III

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Síndromes vertebrales dolorosos: - II

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Síndromes vertebrales dolorosos: - I

Las Figuras 11-8 a la 11-18 ilustran las causas más frecuentes de dolor que deben sospecharse en cada uno de los síndromes dolorosos.