Farmacopea

Analgésicos. Tienen 3 niveles de potencia. 

Analgésicos - antiinflamatorios no esferoidales. Aspirina, metamizol, para- cetamo!, ketoralaco, clonixinato de lisina, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketoprofeno. 

Opiáceos menores. Codeína. tramadol.

Opiáceos fuertes. Petidina, morfina y tentando, de elección en casos agudos. 

Meperidina (demerol) y metadona son de eliminación lenta, se prefieren en casos de dolor subagudo. La morfina se prefiere administrar via oral, rectal, subcutánea o epidural en minidosis. Sus efectos colaterales más molestos son náuseas, vómitos y reten- ción urinaria. El fentanilo se administra en goteo iv asociado con analgésicos. Son útiles las formulaciones combinadas de un analgésico y codeína (Do- lean®).

MANEJO DEL DOLOR MUSCULOESQUELETICO

El primer y más poderoso efecto terapéutico proviene de la percepción por parte del paciente de que "su" médico está realmente preocupado por él. 

El segundo elemento esencial corresponde a la evaluación de cómo están interactuando los componentes emocionales negativos en la conducta doloro- sa del paciente. Sus aspectos psicológicos (depresión, ansiedad, rasgos de personalidad, trastornos de personalidad) y sociolaborales (conflictos familia- res, accidentes laborales o en acto de servicio) (Tabla 9-1). 

En tercer lugar se debe clasificar el tipo de dolor como agudo, prolongado y oncológico, estableciendo magnitud del daño tisular y del compromiso neu- ropático. De esta forma podemos aplicar de forma específica a cada caso los princi- pios terapéuticos farmacológicos del uso de analgésicos y coadyuvantes para manejo del dolor: - potencia analgésica creciente según necesidad; 

- adecuada combinación con fármacos coadyuvantes; 

- asociación de complejidad progresiva con otros métodos terapéuticos (no invasivos o invasivos); 

- administración en horarios fijos para obtener niveles plasmáticos efectivos. Sólo las dosis adicionales se indican según necesidad; 

- prevención de complicaciones gástricas, en especial por uso de AINEs.

Decodificando el mensaje - III

8. Si el predominio del consultante es emocional y/o social, se debe ser muy cauteloso en las indicaciones. Estos pacientes son proclives a la cirugía y otros métodos terapéuticos invasivos. Buscan un médico que les permita una "certificación orgánica" de incapacidad debido a que "fueron mal operados". No se resuelven con el bisturí dolores crónicos originados en déficit de neuro- transmisores cerebrales.

EXPRESIONES DE SUFRIMIENTO Y CONDUCTA DOLOROSA

DESPROPORCIONADA RESPECTO DEL DAÑO FISICO

Decodificando el mensaje - II

Luego de 1, 2 o a veces más consultas, el análisis interrelacionado de la historia próxima y remota, la exploración física repetida, los exámenes complementarios (imagenológicos, sanguíneos, bioquímicos y bacteriológicos) y con- texto global, deben permitir encasillar al consultante en uno de los siguientes grupos de enfermedades:

Recomendaciones para el manejo clínico

1. Para el paciente siempre serán más importantes -aunque no lo diga- sus temores existenciales y vulnerabilidad social. Es necesario ponderarlos en su justa dimensión para darse cuenta del "real" motivo de la consulta. 

2. Por ningún motivo se debe insinuar al paciente que está fingiendo, exa- gerando la sintomatología o que "son los nervios". 

3. Si no se está seguro sobre qué es predominante y qué secundario, explíquele que solicitará otros exámenes complementarios o interconsultas. 

4. Si hay un daño físico grave que amenace la funcionalidad, debe esperar una reacción emocional proporcional. Es adecuado solicitar anticipadamente apoyo multidisciplinario. 

5. El predominio de lo emocional y social se expresará por un dolor super- lativo, por falla central en el control de puerta del dolor. Es necesario recurrir a la psicoterapia y usar psicofármacos. 

6. Con gran frecuencia existe un daño tisular degenerativo previo, asinto- mático, que constituye un punto débil del paciente. Este será percibido como doloroso de forma periódica, coincidiendo con situaciones emocionales negati- vas. 

7. Si el ambiente clínico sugiere un predominio social, es muy probable que el paciente sólo "sane1' si obtiene la compensación que busca, sea afectiva (conflictos familiares), laboral (accidentados del trabajo o en acto de servicio y enfermedades profesionales), monetaria (seguros contra accidentes personales) o por litigio judicial (cuasi delitos de lesiones).

Decodificando el mensaje - I

El paciente trae a la consulta un problema que se expresa a través de síntomas y signos, que el médico debe decodificar para determinar su naturaleza y causa objetiva. 

Para ello debe poner en perspectiva la interrelación que pueda establecerse entre las expresiones de la afección médica y el contexto personal, laboral y social en que se desarrollan. 

La acción médica requiere en estos momentos, alertar todas sus capacidades intelectuales y emocionales, centrándolas en el lenguaje verbal y corporal del paciente y su acompañante.

Signos que traducen influencia emocional preponderante:

Historia del dolor. Es muy útil inquirir sobre las características más frecuentes que apuntan en este sentido:

- Pobre relación entre reposo y actividad

- Localización imprecisa que no sigue dermatomas

- Intensidad superlativa que demanda urgente atención

- Carácter urente

- Ritmo continuo (duele día y noche)

- Refractario a todo tratamiento efectuado

- Agravación frente a la terapia invasiva (ej. infiltración)

Examen físico. Busca objetivar los signos de alteraciones orgánicas, en él resaltan: 

- Discrepancia entre la intensidad relatada y la actitud corporal: tanto las facies. gesticulación y agilidad de movimientos (para desvestirse-vestirse y subir o bajar de la camilla) aparecen menos comprometidos que lo esperable. 

- Hiperreactividad muscular al palpar los puntos dolorosos: corresponde a una contractura muscular voluntaria, muy exagerada, que hemos denominado como signo de la "picana eléctrica". Subyace la necesidad de demostrar que las molestias son significativas. 

- Las contrapruebas de compromiso anatómico son negativas: éstas deben ser realizadas con la debida suavidad y distracción del paciente. Son de espe- cial importancia en el estudio de signos radiculares y de tendinitis.

Factores psicógenos y ambientales

El entorno de la enfermedad suele estar cargado de emociones negativas. Pacientes y familiares consultarán con la esperanza de ser aliviados de su dolencia física, sin tener conciencia de los influjos que sobre ella puedan ejer- cer la ansiedad y la desesperanza. El médico, del que se espera tenga los poderes de sanar el cuerpo, debe saber reconocer las emociones. 

Debe identificarlas en su contexto personal (temperamento y estados de ánimo del paciente) y deducir su interdependencia familiar y laboral (conflictos y gratificaciones). Para ello requiere establecer una atmósfera de tranquilidad, interés, afecto y cercanía durante la consulta, que permita generar la necesaria confianza para que el paciente pueda mostrar su intimidad y sus sufrimientos. En la enorme mayoría de los casos, la problemática nace de la ansiedad que le provocan las preocupaciones constantes y recurrentes, por amenazas simbó- licas en su vida de relación familiar y/o laboral, que afectan su autoestima. 

La homeostasis alterada tendrá su expresión somática en el aumento del tono mus- cular estriado, distonia neurovegetativa, distorsión de la percepción dolorosa y alteraciones del sueño y apetito, entre otras muchas. Sólo una vez establecida la empatia, el médico podrá contraponer sus co- nocimientos científicos -madurados por la experiencia- a los síntomas relata- dos por el paciente y sus familiares y los hallazgos del examen físico, que le permitan efectuar una correcta ponderación de los componentes psicosociales involucrados en la enfermedad.