EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA - Examen físico - 2

Rotación de caderas (Figura 10-4). Torsión femoral: con rótulas convergentes a línea media. La torsión femoral interna es frecuente en niñas, en especial si desde pequeñas se sientan en posición de W (Figura 10-6). Hay una anteversión persistente in ulero y laxitud ligamentosa asociada.

Tratamiento. Se debe corregir la posición sedente para favorecer la tendencia a la corrección espontánea, que puede ocurrir hasta los 10 años de edad.

EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA - Examen físico - 1

Observar patrón de la marcha y el ángulo de apoyo de los pies (Figura 10-1).Verificar si existen manchas o abultamiento de la zona lumbar, que podrían indicar una enfermedad neurológica.

Luego con el niño boca abajo deben observarse: ejes del pie. ángulo muslopie y rotaciones de las caderas.

Eje del pie (Figura 10-2). Metatarso varas: es una deformidad frecuente que sólo compromete el antepié, relacionado con la posición in útero.

Tratamiento. Realizar control mensual. Colocar yesos correctores si no se observa enderezamiento luego de los tres meses. Eventualmente indicar calzado con antepié inverso iniciada la etapa de la marcha.

Angulo muslo - pie (Figura 10-3). Torsión tibial: se relaciona también con la posición in útero y con el dormir boca abajo.

Tratamiento. Debe corregirse posición durante la noche y el hábito de sentarse sobre los pies (Figura 10-5). Excepcionalmente se requiere uso de férula nocturna.

Problemas rotacionales

La torsión interna -con los pies apuntando hacia la línea media- es muy frecuente. En los primeros meses se debe a problemas en los pies (metatarso varus); hasta antes de los 2 años a rotación de la tibia y entre los 3 y 10 años del fémur. Esta última predomina largamente en las mujeres. Iniciada la etapa de la marcha la principal preocupación de los padres está centrada en el aspecto cosmético y funcional, con supuestas dificultades para las actividades físicas y caídas frecuentes.

Desarrollo motor

El desarrollo psicomotor de niño ocurre por etapas que se relacionan con la madurez del sistema nervioso. Un adecuado control de la bipedestación requie- re fortalecimiento y coordinación progresivas de los distintos grupos muscula- res, lo que ocurre alrededor de los 2 años. Durante este proceso la forma de las extremidades inferiores se va modelando para la función de la marcha: - Etapa fetal y primeros 3 meses: pies y piernas torcidas hacia dentro, en especial si son acostados boca abajo. - Entre los 7 y 10 meses inician el gateo. - Alrededor de los II a 14 meses comienza a caminar con seguridad progresiva. - Luego de los 18 meses corren y saltan. De esta forma los requerimientos funcionales van enderezando las piernas.

EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA

Los padres tienen una gran preocupación por la forma de las piernas y pies de sus hijos, en especial del primogénito. Constituyen la mayor frecuencia de consultas. Kn la inmensa mayoría de los casos la conformación de las extremidades inferiores se corregirá en el curso del crecimiento, con variantes individuales ligadas a la genética. Si las explicaciones del médico son poco convincentes respecto de esta evolución, los padres solicitarán otras opiniones. Tres son los problemas más comunes: mal alineamientos torsionales, deformidades angulares y pie plano.

Clasificación del tipo de dolor - II

Dolor prolongado ¡nespeclflco. Comúnmente dolores de espalda (cervicodorsales o lumbares) o tendinitis, sin base anatómica patológica demostrable en
los exámenes (imagenológicos, elcctrofisiológicos o hematológicos).

Es de alta prevalencia en accidentados del trabajo o en acto de servicio,
en los cuales se potencian sus trastornos psicopatológicos con un comportamiento laboral desmotivado. Fundamentalmente son un problema social y no médico.

La conducta terapéutica debe ser la siguiente:

-   Investigar cuál es el conflicto, con la ayuda del equipo de salud.

-   Estimular la actividad progresiva y no el reposo médico.

-   Administrar analgésicos menores y ansiolíticos, combinados con ejercicios fisiokinésicos.

-   No indicar AINEs.

-   No emplear terapias invasivas (bloqueos o infiltraciones).

Dolor oncológico por metástasis óseas:

-   Disponibilidad inmediata de opiodes menores y narcóticos.

-   Analgésicos administrados en horario fijo.

-   Potencia progresiva según respuesta.
Administración oral o rectal.

-   Cirugía frente a fractura inminente y posterior radioterapia.

Clasificación del tipo de dolor - I

DOLOR AGUDO: traumático, inflamatorio, posquirúrgico. 

DOLOR PROLONGADO: inflamatorio, distrófico post traumático, inespecífico. 

DOLOR ONCOLÓGICO: metástasis óseas. El manejo general del dolor debe ser específico en cada uno de estos casos. 

DOLOR AGUDO TRAUMÁTICO: - analgésicos o narcóticos de acción rápida, via endovenosa. - inmovilización del segmento afectado. - sospechar síndrome compartamental si persiste el dolor. 

DOLOR AGUDO INFLAMATORIO. Habitualmente de origen radicular: - definir componente que predomina: irritación o compresión. - si es irritativo usar analgésicos y AlNEs o corticoides en dosis altas de corta duración. Usar ansiolíticos. 

DOLOR AGUDO POST OPERATORIO. La motivación y deseos de recuperación del paciente son estimulados por una adecuada analgesia preventiva, que puede obtenerse por la aplicación única o combinada de alguno de los siguientes métodos: - Infiltración de la herida operatoria con anestésicos de acción prolongada. - Bloqueos tronculares de nervios periféricos, en especial femoral en cirugía de cadera. - Usar morfina en mini dosis por catéter epidural o via subcutánea. - Usar anestesia epidural continua. Instalar goteos endovenosos con asociación de analgésicos; AINEs o fentanilo..

Dolor prolongado inflamatorio. Compromiso poliarticular de la artritis
reumatoidea

- Medicación basal prescrita por tratante reumatólogo.

-   Inmovilizar articulaciones durante crisis inflamatorias.
Considerar cirugía frente a sinovitis no controlada, persistente.

Dolor prolongado distrófico. Sinonimia: SDRC' (síndrome doloroso regio-
nal complejo). DMS (dolor mantenido por el simpático). (DRS) distrofia refleja
de Sudeck.

De origen postraumático. quirúrgico o inflamatorio. Afecta de preferencia la
mano, pero también puede ser el hombro, rodilla o tobillo-pie.

Debe determinarse si hay participación del sistema nervioso autónomo simpático.

Se caracteriza por dolor desproporcionado frente al daño tisular, mantenido
en el tiempo, de carácter urente con hiperpatia cutánea (allodinia), rigidez articular dolorosa, trastornos vasomotores con aumento de temperatura local y edema y alteraciones tróficas progresivas en las semanas siguientes (piel lisa, pérdida pilosa, osteoporosis).

Se caracteriza por dolor desproporcionado frente al daño tisular, mantenido en el tiempo, de carácter urente con hiperpatia cutánea (allodinia), rigidez articu- lar dolorosa, trastornos vasomotores con aumento de temperatura local y ede- ma y alteraciones tróficas progresivas en las semanas siguientes (piel lisa, pér- dida pilosa, osteoporosis). Se postula la ocurrencia de una verdadera sinapsis artificial a nivel de la lesión, entre la fibra simpática adrenérgica y la fibra sensitiva aferente. Este cortocircuito provoca una nocicepción alterada con estimulación sensitiva antidrómica y luego descargas espontáneas. Los bloqueos anestésicos del simpático a nivel del ganglio estrellado, o endovenosos de guanetidina tienen un carácter diagnóstico terapéutico. Cuan- do hay una dependencia del simpático el efecto analgésico es notable. Este período debe ser aprovechado en la rehabilitación funcional. El test de la fen- tolamina tiene un significado semejante.