Luxación traumática del hombro

Se trata de una lesión realmente excepcional en el paciente esqueléticamente inmaduro. En el recién nacido se puede dar una imagen post-traumática que recuerda una luxación pero suele ser una epifisiolisis tipo I de Salter y Harris sin una dislocación real de la articulación glenohumeral. Aunque se pueden dar luxaciones de hombro en otras direcciones (posterior), la anterior es con diferencia la más habitual. Generalmente se presentan en pacientes con otras manifestaciones de hiperlaxitud articular (Fig. 4). 

El diagnóstico clínico (hombro en «charretera» e incapacidad funcional) y radiológico, sobre todo si el núcleo cefálico está calcificado, es sencillo. Es necesario un cuidadoso examen neurovascular, descartando lesiones asociadas del nervio axilar. Pueden observarse fracturas asociadas del troquíter en luxaciones anteroinferiores o del troquín en luxaciones erectas, respectivamente. 

En lo referente al tratamiento, como en el adulto, se debe intentar reducción cerrada en el Servicio de Urgencias, bajo anestesia general si es necesario.Tras la reducción, es de máxima importancia una inmovilización segura con vendaje tipo Velpeau o Gilchrist durante 3-4 semanas. Con ello se aminora la probabilidad de que se produzca una inestabilidad crónica (luxación recidivante) en el futuro que, de todos modos, es muy alta en pacientes inmaduros (hasta el 50% según las series) lo que se debe comunicar a los padres del paciente. 

En caso de luxación recidivante, se puede intentar un tratamiento rehabilitador, pero debe considerarse la indicación quirúrgica mediante diversos procedimientos capsulares asociados, en su caso, al tratamiento de una lesión de Bankart coexistente. Es importante diferenciar la luxación traumática (y la posible inestabilidad crónica ulterior) con la luxación voluntaria de hombro que no está producida por un trauma y que se trata informando e instando al paciente, generalmente hiperlaxo, a seguir un estricto tratamiento rehabilitador y a no repetir ese gesto, resolviéndose con el crecimiento.

Fracturas de la escápula

producen tras golpes de extraordinaria violencia en un contexto de politraumatismo, en los que es imprescindible la exploración neurovascular para descartar otras lesiones. Suelen estar asociadas a otras lesiones de la articulación glenohumeral, y pueden presentarse de forma aislada en situaciones de maltrato al menor. Para su correcta valoración deben estudiarse en radiografías en proyección anteroposterior y lateral desenfilada de la escápula. Es excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico y evolucionan generalmente bien con un tratamiento conservador inmovilizando con cabestrillo, durante 3-4 semanas, la extremidad superior afecta.

Fracturas y luxaciones del extremo distal

También son raras en los niños aunque menos que las del extremo proximal. La mayoría de estos casos presentan fractura (generalmente epifisiolisis I y II) sin luxación ya que queda un minúsculo fragmento epifisario clavicular distal adherido a la articulación acromioclavicular. Este fragmento es en ocasiones muy difícil de detectar por lo que con frecuencia este tipo de fracturas son confundidas con luxaciones acromio-claviculares. 

En niños pequeños, debe considerarse el tratamiento conservador dada la gran capacidad de remodelación en esta zona. Como en las fracturas proximales, la reducción conservadora es muy difícil y, dado lo visible de la prominencia que produce a veces este tipo de lesión, puede ser necesario en niños mayores la reducción quirúrgica y fijación con agujas de Kirschner, guardando las precauciones mencionadas con respecto a su posible migración, que pueden retirarse a las 4 semanas de la fractura. En las fracturas con poco desplazamiento el tratamiento será siempre conservador (cabestrillo o vendaje tipo Velpeau 3-4 semanas). 

Durante la consolidación de estas fracturas, si la reducción no ha sido anatómica, puede darse la aparición temporal de una «doble clavícula distal» que con el tiempo se remodela espontáneamente. Esto se produce por la osificación del manguito de periostio que permanece en su lugar al desplazarse la clavícula proximalmente. Dentro de las complicaciones de las fracturas de clavícula, podemos destacar: 

• Daño neurovascular. El mecanismo más habitual es la compresión de los vasos subclavios, plexo braquial o arteria carótida por los fragmentos fracturarios desplazados. Estas compresiones son agudas y es extraordinario que sea el callo óseo, habitualmente abundante, que se forma en estas fracturas el que produzca el problema. Puede observarse daño de forma tardía en relación con un vendaje en «8» excesivamente ajustado. 

• Compresión traqueo-esofágica. Probable en casos de fractura proximal con desplazamiento posterior. Cede realizando reducción -generalmente abiertacon/ sin fijación de los fragmentos fracturarios. 

• No-unión. Son extraordinarias. En estos casos, es obligado un diagnóstico diferencial con la pseudoartrosis congénita de clavícula (Fig. 3), aislada o en contexto sindrómico (disostosis cleidocraneal). Para su tratamiento, sobre todo en niños mayores, basta generalmente con refrescamiento de los bordes y estabilización con placa DCP y tornillos, incluso sin aporte de injerto óseo. 

• Callo vicioso. Extraordinario en niños ya que, como se ha mencionado, a pesar de que la mayoría de las fracturas se consolidan viciosamente, la remodelación conduce generalmente a la normalización del segmento en más o menos tiempo, según el grado de deformidad y la edad del individuo. 

• Dolor. También extraordinario y a largo plazo, y se da sobre todo en fracturas de extremo distal que quedaron sin reducir.

Fractura del extremo proximal

Es la localización más rara de las fracturas de clavícula (aproximadamente 2% del total). Así como en el adulto lo más frecuente (dentro de la rareza) es la dislocación esterno-clavicular, hasta los 20-25 años los desplazamientos claviculares proximales suelen ser realmente desprendimientos epifisarios (tipos I y II de Salter-Harris) debido a que se trata de la última fisis que se cierra del esqueleto. La sospecha clínica no es difícil ya que hay dolor espontáneo y a la palpación en la unión esterno-clavicular y, sobre todo, protrusión a ese nivel cuando el desplazamiento es anterior o depresión si es posterior. En este último caso puede llegar incluso a presentar disnea y/o disfagia por compresión de traquea y/o esófago. 

Actualmente es muy popular confirmar el diagnóstico de sospecha mediante técnicas de imagen transversal (TAC) pero la radiología convencional usando la proyección de Rockwood (45º de inclinación del tubo) es más sencilla y casi siempre más que suficiente para llegar al diagnóstico. Con respecto al tratamiento en las fracturas con desplazamiento anterior, hay controversia sobre si el tratamiento conservador es suficiente o no pero parece haber un acuerdo progresivo en lo referente a la dificultad de lograr la reducción mediante métodos conservadores, y puede considerarse la reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner o simples suturas. 

A favor del tratamiento conservador en los desplazamientos anteriores, está la enorme capacidad de remodelación de esta región. Cuando el desplazamiento es posterior la reducción cerrada puede resultar difícil y, sobre todo si hay signos de compresión traqueo- esofágica, el tratamiento es quirúrgico. Rockwood propone la reducción percutánea mediante una pinza de campo asociando tracción longitudinal de la extremidad, sin utilizar fijación interna. Si se usan agujas de Kirschner como fijación es conveniente doblar el extremo libre para evitar las frecuentes migraciones de las mismas a este nivel.

Fracturas diafisarias

Las fracturas diafisarias se localizan generalmente en el tercio medio y son, con diferencia, las más frecuentes (más del 90% del total). Este tipo de fractura puede ser completa pero lo más frecuente es una fractura en tallo verde con mayor o menor angulación. En los casos de fractura completa el fragmento proximal se desplaza generalmente hacia arriba por acción del músculo esternocleidomastoideo mientras que el distal lo hace hacia abajo debido a la contracción de los músculos pectoral mayor y deltoides. A su vez, la contracción del músculo subclavio tiende a generar acabalgamiento de los fragmentos (Fig. 1). 

El tratamiento debe ser siempre conservador ya que la consolidación es constante y, aunque casi siempre se produce en posición viciosa, también la excelente remodelación a medio plazo es la regla general. Por este motivo, la reducción abierta con/sin fijación interna debe ser siempre desaconsejada. El tratamiento conservador más habitualmente recomendado es el vendaje en «8» durante 3-4 semanas (Fig. 1). Con este vendaje, se trata más de inmovilizar que de reducir la fractura y esto debe ser claramente explicado a los padres quienes deben tener claro que una fractura de clavícula en un niño puede quedar acabalgada ya que es prácticamente seguro que consolidará y remodelará satisfactoriamente en el curso de los 12-18 meses siguientes a la fractura (Fig. 2), sobre todo en niños menores de 6- 8 años. Para la colocación del vendaje en «8», que normalmente se hace sin anestesia o con anestesia local en el foco de fractura, el médico debe colocarse detrás del niño que estará sentado y con los brazos en alto (en posición de rendido) o en jarras. 

En el momento de colocarlo se debe aplicar una presión en ambos hombros hacia atrás tratando de ejercer distracción en el foco de fractura. El vendaje en «8» debe ser ajustado periódicamente (los familiares pueden hacerlo fácilmente) para mejorar la inmovilización y de esa manera disminuir los dolores. Hay que tener cuidado con los ajustes mencionados ya que si aplicamos demasiada tensión al vendaje, podemos dar lugar a lesiones cutáneas y/o problemas neuro-vasculares por compresión axilar. 

El vendaje en «8» es el tratamiento más popular en las fracturas de 1/3 medio de clavícula pero también pueden usarse vendajes más sencillos como un simple cabestrillo en fracturas incompletas (tallo verde) o completas con muy poco desplazamiento. Estos últimos tratamientos son más confortables y conducen a resultados similares que el vendaje en «8» en los casos mencionados. Como decimos, la consolidación se consigue aproximadamente en 3-4 semanas y ese es el tiempo que debe permanecer el vendaje. La recuperación de la movilidad de la cintura escapular y hombro se produce generalmente de modo espontáneo sin necesitar fisioterapia.

HOMBRO Y BRAZO

Fracturas de la clavícula 

La fractura de clavícula en la edad infantil es frecuente suponiendo alrededor del 10-15 % del total de las fracturas infantiles. Aproximadamente la mitad de las fracturas de clavícula ocurren en niños mayores de 10 años, y son más frecuentes en varones. Generalmente, la fractura de clavícula se produce por un mecanismo indirecto, tras una caída con apoyo lateral sobre el hombro. Este es el mecanismo más habitual en las fracturas de 1/3 medio. Las fracturas del extremo distal de clavícula suelen producirse por caídas sobre el hombro, con apoyo proximal. Las fracturas por trauma directo son raras. Consideración aparte merecen las fracturas obstétricas de clavícula, con una presentación que oscila entre el 0,3% y 6,3 % de los partos y una mayor relación con alto peso al nacer y partos distócicos, aunque con una baja incidencia de lesión asociada del plexo braquial. A la exploración es característica la asimetría en el reflejo de Moro. La clavícula puede fracturarse en tres zonas: diafisaria, proximal y distal.

EXTREMIDAD SUPERIOR - Traumatismos de cintura escapular y miembro superior

INTRODUCCIÓN 

Las fracturas de la extremidad superior en los niños, sobre todo las más distales (antebrazo, muñeca y mano), llegan a ser hasta tres veces más frecuentes que las de la extremidad inferior. De hecho, en largas series publicadas se ha observado que hasta 7 de las 10 fracturas infantiles más frecuentes corresponden topográficamente al miembro superior y que aproximadamente el 50% de las fracturas infantiles corresponden a antebrazo y mano. 

Este hecho, junto a las graves secuelas que se pueden derivar de un diagnóstico tardío o de un tratamiento inadecuado (a veces incluso tras tratamientos correctos), hace que debamos conceder una especial importancia a las fracturas de esta localización. La mayoría de estas fracturas se producen a partir de los 6 años de edad y la circunstancia relacionada con la fractura es, sobre todo, la actividad deportiva seguida de los juegos al aire libre en la escuela y los accidentes de tráfico. 

En los niños más pequeños, lógicamente, los accidentes domésticos son la causa más frecuente de estas fracturas. Como prácticamente todas las fracturas en los niños, las localizadas en la extremidad superior también presentan una rápida curación y son raros los problemas de consolidación (no-unión, retraso de consolidación, etc.). Asimismo, se observa un proceso de remodelación muy activo en las fracturas mal unidas sobre todo en los niños pequeños y en las regiones cercanas a las fisis más fértiles. De hecho, es difícil observar remodelaciones tan asombrosas y rápidas como las que se aprecian en las fracturas del extremo proximal humeral. El fenómeno de hipercrecimiento tras la consolidación de fracturas de los huesos largos en niños es de menor importancia en la extremidad superior que en la inferior y, de hecho, en las fracturas de antebrazo es prácticamente inexistente. Las rigideces articulares son extraordinarias y están en relación sobre todo con graves fracturas a nivel del codo o con tratamientos quirúrgicos agresivos en algunas fracturas articulares o cercanas a articulaciones. 

Las fracturas del cartílago de crecimiento pueden conllevar cierres fisarios prematuros con sus correspon dientes consecuencias (acortamientos y/o deformidades angulares). No obstante, las repercusiones funcionales son, en general y con excepciones como puede ser el cierre prematuro de la fisis cubital distal, de menos importancia que las que se pueden dar en las extremidades inferiores sobre todo a nivel de la rodilla. Estos hechos, sobre todo la rápida consolidación y capacidad de remodelación, hacen que el tratamiento de la mayoría de fracturas de las extremidades superiores en los niños sea conservador. No obstante, hay ocasiones en que está indicada la reducción y la fijación de la fractura de modo quirúrgico bien sea percutáneamente o mediante cirugía abierta convencional. 

Los métodos de fijación más empleados son las agujas de Kirschner en las fracturas epífiso-metafisarias y el enclavado endomedular con varillas elásticas en las diafisarias. Otros métodos que también se usan aunque en casos más concretos son la fijación externa y las placas de osteosíntesis (DCP), ambas para la fijación de fracturas diafisarias sobre todo. Se use el método que se use, hay que prestar especial atención y cuidado a las posibles lesiones iátricas que se pueden generar con el uso de estos medios de osteosíntesis sobre todo las lesiones fisarias y, en los casos de uso de varillas elásticas, infecciones en su trayecto si se dejan expuestas a través de la piel. En el resto del capítulo trataremos de analizar los rasgos principales de las fracturas infantiles de la cintura escapular y extremidad superior siguiendo un orden topográfico.