Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son adultos pequeños

El tipo de lesiones osteoarticulares que sufren los niños es diferente al de los adultos debido a varios factores entre los que destacan su comportamiento y la familia, así como su especial anatomía y fisiología. 

Comportamiento. La mayoría de las lesiones ocurren durante el juego o por caídas durante el día. De hecho, alrededor del 50% de los niños y 25% de las niñas sufren al menos una fractura durante el crecimiento. Los niños no se accidentan en el trabajo ni tratan de rentabilizar sus lesiones. No se emborrachan ni llegan a casa a medianoche. 

Familia. La familia, generalmente, cuida a los niños, incluso estando en una espica de yeso. La familia necesita información (explicaciones) y sufre ansiedad a menudo. En raras ocasiones la familia (o el/la cuidador/ a) es la causante de las lesiones (niño maltratado). 

Anatomía y fisiología. Los niños tienen un hueso poroso y flexible, lo que facilita la producción de fracturas en rodete y en tallo verde. Los cartílagos de crecimiento (fisis) son «gomosos» y almohadillan las superficies articulares, por lo que las fracturas articulares son poco frecuentes. Hay lesiones fisarias. Éstas son parciales (Salter y Harris III y fracturas triplanas) cuando la fisis está ya parcialmente cerrada. Las lesiones ligamentosas y luxaciones aisladas son poco frecuentes, porque las fisis fallan antes. Algunas fracturas de antebrazo parecen ocurrir más frecuentemente en épocas de crecimiento rápido. Las fracturas de cadera y raquis son infrecuentes. De hecho hay 100 fracturas de cadera de adulto por cada una en niños. Hay otros tipos de fractura en adultos que son raros de ver en niños (semi-lunar, escafoides, platillos tibiales, etc.). Las lesiones meniscales son mucho más frecuentes en adultos. Con respecto a clasificación, las fracturas infantiles no encajan en la clasificación AO.

Introducción - III

Introducción - II

Fracturas en «tallo verde» El grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños hace que en ocasiones, y principalmente en pierna y antebrazo, la fractura se produzca sólo en el lado de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad (Fig. 1b). Esto da un aspecto «astillado» al hueso fracturado que recuerda en gran medida a la manera de romperse de una rama verde de un árbol al doblarla. 

Incurvación traumática Son mucho menos frecuentes que las fracturas en «tallo verde» de las que representan el, digamos, paso previo.Por las razones de grosor perióstico y elasticidad mencionadas, el hueso puede solamente deformarse (incurvarse) sin llegar realmente a romperse ante un traumatismo (Fig. 1c). Estas lesiones también se producen, sobre todo en antebrazo (cúbito y radio) y pierna (peroné). 

Fracturas en rodete Son fracturas por aplastamiento generalmente en las metáfisis de los huesos largos en las que, por este mecanismo, se produce una impactación del hueso que, a su vez, condiciona una protrusión circunferencial a dicho nivel de donde le viene el nombre (Fig. 1d). Son típicas, sobre todo en radio distal y, menos, en húmero proximal, fémur distal y tibia proximal. La explicación que se da a la alta frecuencia de este tipo de fracturas en los niños es la mayor porosidad y menor corticalización metafisaria con respecto a los adultos, lo que les confiere una mayor propensión para sufrir este tipo de fracturas

Fracturas ocultas Aunque no se puede considerar a las fracturas ocultas como un tipo especial de fracturas, las incluimos en este apartado por ser particularmente frecuentes en la edad infantil. Se habla de fracturas ocultas en aquellos casos en que éstas no son visibles con la radiología convencional y esto se debe, generalmente, a dos hechos principales: nulo o mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno o los dos fragmentos fracturarios. Las epífisis, precisamente por estar formadas en un alto porcentaje por cartílago (mayor cuanto menor es la edad del niño) son el asiento de la mayoría de estas fracturas (codo, rodilla y cadera sobre todo).

Introducción - I

Como podrá apreciarse en el contenido de los siguientes capítulos, el hueso en la edad infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología, que son determinantes en la, a menudo, especial morfología de las fracturas en este grupo de edad y dan lugar a unas reacciones ante la fractura características del hueso inmaduro. En cuanto a los mencionados rasgos particulares de composición y fisiología del hueso inmaduro podríamos destacar: 

• Cartílago de crecimiento (o fisis) presente. 

• Periostio grueso y fuerte. 

• Relación agua-matriz orgánica vs mineral elevada. Por eso, el hueso infantil es más elástico y menos frágil que el del adulto. 

• Relación cartílago/hueso en las epifisis más elevada cuanto más joven es el niño. 

• Alta capacidad de regeneración tisular que se manifiesta por un «turn-over» acelerado de aposición-reabsorción ósea con respecto a los adultos y que se incrementa aún más en caso de fractura (para su reparación) o de alteraciones mecánicas en el hueso, por ejemplo producidas por una consolidación viciosa (para su remodelación). 

TIPOS DE FRACTURAS 

Muchas de las fracturas en los niños son del mismo tipo que las de los pacientes esqueléticamente maduros (adultos) pero, precisamente los factores más arriba mencionados contribuyen en gran medida a que los niños también sufran con frecuencia fracturas exclusivas o casi exclusivas del hueso inmaduro. 

Fracturas del cartílago de crecimiento (fracturas fisarias) Dado que esta estructura sólo existe en el esqueleto inmaduro se puede decir que éstas son fracturas exclusivas de los niños (Fig. 1a). Son responsables en ocasiones, y sobre todo si se diagnostican y tratan poco adecuadamente, de graves secuelas que afectan principalmente al crecimiento futuro del segmento óseo fracturado.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - III

9" Las curaciones post operatorias de heridas traumáticas o quirúrgicas, deben ser moderadamente compresivas, cambiándolas lo menos posible: 

a) Sobre el áposito se practica un vendaje circular que permita una compre- sión uniforme, lo que dará una cicatriz más estética y funcional. 

b) Descubra la herida lo menos posible: - si se obtuvo cierre primario: descubrirla a las 48-72 horas y luego alrede- dor del 12o dia para retirar tirillas adhesivas o puntos. Si se obtuvo cierre prima- rio y además se colocó yeso, sólo se descubre al momento de retirar o cambiar el yeso, salvo en aquel paciente que se queje de dolor en la zona operatoria, aumento de volúmen de la extremidad o sensación febril. - si no se obtuvo cierre primario, curación a las 48 horas para decidir cierre diferido (sutura, injertos o colgajos) o nuevo asco quirúrgico. 

10o Preocúpese continuamente de su paciente. Créale sus quejas, casi siem- pre son justificadas. El dolor que experimenta nace del daño anatómico y estará modulado por su estnictura de personalidad, conflictos y derecho a compensa- ción económica (seguros, accidentes del trabajo) o necesidad de compensación afectiva. Trate tanto o más. al alma que al cuerpo.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - II

7o Use analgésicos en forma juiciosa. parenleral en las primeras horas y luego vía oral o rectal, en horarios bien definidos. Si hay dolor persistente no tratarlo con analgésicos potentes, sino diag- nosticando la causa que lo produce, sea suspicaz. No olvide las causas más frecuentes de dolor y su tratamiento: 

a) Síndrome compartamental: - Por yeso: abrirlo ampliamente, elevar extremidad, reposo absoluto. Por aumento presión intracompartainental: cirugía de urgencia para fasciotomías. 

b) Inflamación séptica: debridar ampliamente con anestesia general o regio- nal. 

c) Distrofia refleja post traumática: bloqueos simpáticos, fisioterapia. ejercicios activos, férulas dinámicas. 

d) Factores psicógenos: ansiolíticos. antidepresivos, psicoterapia. 

8o Use antiinflamatorios con precaución. Todos son potcncialmente dañi- nos para la mucosa gastroduodenal y su efecto muchas vcccs es aleatorio y de tipo placebo para el paciente y el médico. En traumatismos agudos, vía intravenosa o muscular por 24 a 48 horas. En casos de menor magnitud, vía oral por no más de 7 a 10 días.

MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO - I

MANDAMIENTOS 

 1 ° Siempre tenga presente que la primera atención sella el pronóstico funcional en muchos traumatismos músculo-esqueléticos, en especial si son expuestos. 

2o Intente un diagnóstico lo más exacto posible: inquiera con detalles sobre el accidente y sus posibles mecanismos traumáticos, examine con meticulosidad: primero al paciente, luego toda la extremidad v por último el segmento lesionado. 

3o Confie en su anamnesis y examen físico más que de las imágenes para tomar sus decisiones terapéuticas. 

4o No haga más de lo que sabe, siempre busque alcanzar el "sentido común quirúrgico". Practique un buen aseo quirúrgico, no cierre las heridas (sal- vo las cortantes) en la primera atención. No suture tendones o nervios. 

5o Siempre inmovilice el segmento comprometido, mediante férulas, valvas y yesos bien almohadillados. La inmovilización es el mejor analgésico.

6° Use antibióticos en forma restringida a lesiones contaminadas (potreros, acequias, alcantarillas) o dislaceraciones extensas. Emplee dosis altas por vía parenteral durante cortos períodos (72 hrs.) para evitar toxicidad y crear cepas resistentes. Deberán usarse aminoglucósidos o cefalosporinas. Asociar penicili- na en altas dosis si existe compromiso muscular extenso. Recuerde que el mejor antibiótico es el tejido vital que se obtiene con el bisturí cada tantos dias como sea necesario.