AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Estudio imagenológico.

Siempre hay que comenzarlo con radiografías con- vencionales. Proyecciones antero-posteriorcs y perfil para zona cervical, dorsal y lumbar. Además oblicuas izquierda y derecha (salvo para zona dorsal), y proyección focalizada lumbosaera. Según la sospecha diagnóstica se solicitarán adieionalmente TAC, RM y cintigrafía ósea trifásica. 

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Exploración física. - II

Al nivel cervical la elongación es menos especifica, no así en región lumbar :on el TEPE (test de elevación de la pierna extendida) que tiene equivalencia con :l signo de Lasegue (Figuras 11-6 y 11-7). Esta prueba es positiva cuando el dolor alcanza la pierna..

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Exploración física. - I

Es un contrapunto al relato de los síntomas, que busca la organicidad de los signos, para aproximarse al diagnóstico etiológico secundario.

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Secuencia:

1. Examen de pie (frente, perfil y dorso) anotando:

- Desviaciones de ejes: simetría del talle y hombros

- Contracturas musculares

- Caída hemipelvis por dismetría de extremidades inferiores

- Movilidad espinal

Dolor localizado a la palpación y puño-percusión

2. Observación de la marcha

- Claudicación marcha normal

- Marcha en punta de pies (músculos SI)

- Marcha en talones (músculos L4-L5)

3. Examen cintura escapular y pelviana

- Hombros: movilidad, puntos dolorosos

- Caderas: movilidad, dolor

- Retracción isquiotibiales

- Pulsos arteriales distales

4. Examen neurológico periférico

- Paresias

Alteraciones reflejos osteotendinosos (ROT)

- Signos de tensión o irritación radicular

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Diagnóstico etiológico primario.

Una cuidadosa y dirigida anamnesis debe reconocer o descartar alguno de los seis patrones sintomáticos de alarma (pág. 219), encuadrando las posibles causas en ocho grupos etiológicos primarios: 

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Diagnóstico del dolor.

El interrogatorio deberá determinar con todo detalle sus características: forma de aparición, intensidad (escala análoga 1 a 10), relación con traumatismos, posturas mantenidas o esfuerzos mal realizados; qué factor lo intensifica o lo alivia; cuál es su localización c irradiación (radicular o esclerotógena). Estos antecedentes, más los hallazgos de la exploración física permitirán establecer el tipo de síndrome doloroso (Tabla 11-1).

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Estudio clínico.

Existe considerable confusión en el diagnóstico de los síndromes dolorosos vertebrales que obedece fundamentalmente a dos hechos: pobre correlación entre los síntomas y las alteraciones anátomo radiológicas y subjetividad del síntoma cardinal, el dolor, que está poderosamente modulado por factores psicogénos.

EVOLUCIÓN NATURAL.

La gran mayoría de las personas alrededor de los 30 años (a veces antes), comienzan a notar que al retomar la actividad - luego de haber estado sentado o trabajando en alguna posición incómoda- presentan algu- na molestia lumbar -"a la cintura"- que exige efectuar movimientos y presiones manuales para que ceda. En el transcurso de los años este fenómeno se repetirá con frecuencia variable y en oportunidades ocurrirá con rigidez lumbar (por contractura muscular antálgica) que se mantiene por algunos días. Las características individuales de estos lumbagos no están relacionadas con el proceso degenerativo, sino con un pobre control muscular segmentario espinal, asociado a factores estresantes psicolaborales, sedentarismo, sobrepeso y mala musculatura abdominal. Con frecuencia progresiva el dolor de espalda se ha transformado en un efector de problemas psico-socio-laboral, de difícil manejo y alto costo. En algunos episodios de dolor lumbar puede aparecer una irradiación al glúteo y cara posterior del muslo alcanzando hasta la rodilla: lumbociática esclerotógena. denominada también facetaría. En otros casos, la secuencia de lumbagos pasajeros se ve interrumpida por un dolor más intenso de origen radicular que alcanza ahora al tercio medio de pierna, tobillo o pie, secundario a un prolapso nuclear del disco; se trata de lumbociática radicular (Figura 11-5).

Afección degenerativa discal (ADD)

La ADD o discopatía es la forma natural de envejecimiento del DIV, por lo tanto Ja sufren todos los individuos. Aparece de manera más evidente en los segmentos que tienen mayor movi- lidad: C4 a C7 y L4 a SI. La progresiva perdida de la condición hidráulica, se traduce en una hiper- movilidad segmentaria con alteraciones anatómicas de la columna anterior y de las dos columnas articulares facetarías posteriores constituyendo el síndrome ¡/¡articular (Figuras 11-2 y 11-3). La expresión radiográfica de este proceso son los osteofitos de tracción por aposición ósea en punto anclaje de las fibras más extemas del anulus (Figura 11-4).

Origen del dolor.

La estructuras que están ricamente inervadas son el ligamento común vertebral posterior ( LCVP ) y plexo venoso vecino, cápsulas y sinovial de las facetas articulares y músculos paravertcbrales (Figura 11 -1). El disco intervertebral (DIV) y el ligamento amarillo no tienen inervación. Las alteraciones funcionales secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por sí mismas -ya que son la forma natural del envejecimiento- sino por la repercusión que ocurre sobre las estructuras inervadas, dada la inestabilidad segmentaria determinada por la perdida de la condición hidráu- lica del DIV o por inflamación secundaria a peptidos filtrados desde el núcleo pulposo. También son origen de dolor neural radicular las complicaciones de este proceso: agudas (prolapso discal) o crónicas (estenorraquis).

AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Los problemas a la columna constituyen la mayor frecuencia de consultas tanto al médico general como a especialistas. El síntoma principal es el DOLOR, que en la mayoría de los casos obedece a causas mecánico - posturales - tensionales de menor importancia pronostica.

Anatomía funcional. La columna vertebral está constituida por la super- posición de unidades funcionales (2 vértebras y un segmento móvil), que for- man un tallo flexible con tres curvaniras: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar. La estabilidad dinámica y la postura está dada por el complejo y potente sistema muscular para vertebral.

Pie plano.

Es muy común que al iniciar la etapa de la marcha los pies aparezcan como planos, lo que se explica por el tejido graso plantar abundante, el talón pequeño y la laxitud articular con retropie valgo. Este aspecto es
reforzado por el genu valgum. Sin embargo cuando se observa al niño caminar en punta de pies es evidente que sí existe el arco longitudinal.

Con la maduración del tejido conectivo elástico, alrededor de los 6 años, el pie mostrará su conformación definitiva.

A este respecto las consultas de los padres se refieren a tres aspectos repetidos: 

consecuencias futuras, cosméticas y funcionales

-   necesidad de plantillas y realces

-   recomendación sobre el mejor tipo de zapatos.

Respuestas aconsejadas:

-   no tendrá consecuencias: el arco plantar aparecerá de forma normal más adelante.

-   un soporte plantar o realce al taco tienen por objetivo alinear los moldeables huesos del tarso mientras madura el tejido conectivo. La forma final que tengan los pies dependerá de la genética y no del uso de estos
elementos.

-   el zapato más adecuado es tipo botín, para que no se salga fácilmente, que no deben quedar holgados ni ser estrechos (verificar zonas enrojecidas por hiperpresión).

Conformación de los pies

En el recién nacido la mayor frecuencia de alteraciones corresponde a un conflicto postural de los pies derivado del mínimo espacio libre in útero. Los dos más frecuentes son el pie talo (Figura 10-7) y metatarso varo, que se corrigirán espontáneamente en las semanas siguientes. Sin embargo es reco- mendable. para disminuir el nivel de ansiedad materna, indicarle que ejecute ejercicios de corrección del pie durante los cambios de pañales. La deformidad en equino varo o pie bot es de mayor importancia y requiere tratamiento especializado.

Deformidades angulares

Más del 90% se corrige espontáneamente siguiendo una secuencia de pa- trón normal: piernas arqueadas hasta los dos años, van enderezándose de forma paulatina (Figura 10-8). Entre los 2 y 7 años se observan las rodillas juntas con valgus de las piernas, lo que provoca un pie plano virtual. Ya alrededor de los 8-10 años los ejes están normalizados. Pueden usarse botines con realces en la suela o en plantillas, ubicadas por medial, para genu valgo o por lateral en caso de genu varum. No deben usarse durante el verano.

La mayor parte de las veces la prescripción obedece a la presión de los padres, muy angustiados por "lo plano del pie".

EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA - Examen físico - 2

Rotación de caderas (Figura 10-4). Torsión femoral: con rótulas convergentes a línea media. La torsión femoral interna es frecuente en niñas, en especial si desde pequeñas se sientan en posición de W (Figura 10-6). Hay una anteversión persistente in ulero y laxitud ligamentosa asociada.

Tratamiento. Se debe corregir la posición sedente para favorecer la tendencia a la corrección espontánea, que puede ocurrir hasta los 10 años de edad.

EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA - Examen físico - 1

Observar patrón de la marcha y el ángulo de apoyo de los pies (Figura 10-1).Verificar si existen manchas o abultamiento de la zona lumbar, que podrían indicar una enfermedad neurológica.

Luego con el niño boca abajo deben observarse: ejes del pie. ángulo muslopie y rotaciones de las caderas.

Eje del pie (Figura 10-2). Metatarso varas: es una deformidad frecuente que sólo compromete el antepié, relacionado con la posición in útero.

Tratamiento. Realizar control mensual. Colocar yesos correctores si no se observa enderezamiento luego de los tres meses. Eventualmente indicar calzado con antepié inverso iniciada la etapa de la marcha.

Angulo muslo - pie (Figura 10-3). Torsión tibial: se relaciona también con la posición in útero y con el dormir boca abajo.

Tratamiento. Debe corregirse posición durante la noche y el hábito de sentarse sobre los pies (Figura 10-5). Excepcionalmente se requiere uso de férula nocturna.

Problemas rotacionales

La torsión interna -con los pies apuntando hacia la línea media- es muy frecuente. En los primeros meses se debe a problemas en los pies (metatarso varus); hasta antes de los 2 años a rotación de la tibia y entre los 3 y 10 años del fémur. Esta última predomina largamente en las mujeres. Iniciada la etapa de la marcha la principal preocupación de los padres está centrada en el aspecto cosmético y funcional, con supuestas dificultades para las actividades físicas y caídas frecuentes.

Desarrollo motor

El desarrollo psicomotor de niño ocurre por etapas que se relacionan con la madurez del sistema nervioso. Un adecuado control de la bipedestación requie- re fortalecimiento y coordinación progresivas de los distintos grupos muscula- res, lo que ocurre alrededor de los 2 años. Durante este proceso la forma de las extremidades inferiores se va modelando para la función de la marcha: - Etapa fetal y primeros 3 meses: pies y piernas torcidas hacia dentro, en especial si son acostados boca abajo. - Entre los 7 y 10 meses inician el gateo. - Alrededor de los II a 14 meses comienza a caminar con seguridad progresiva. - Luego de los 18 meses corren y saltan. De esta forma los requerimientos funcionales van enderezando las piernas.

EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA

Los padres tienen una gran preocupación por la forma de las piernas y pies de sus hijos, en especial del primogénito. Constituyen la mayor frecuencia de consultas. Kn la inmensa mayoría de los casos la conformación de las extremidades inferiores se corregirá en el curso del crecimiento, con variantes individuales ligadas a la genética. Si las explicaciones del médico son poco convincentes respecto de esta evolución, los padres solicitarán otras opiniones. Tres son los problemas más comunes: mal alineamientos torsionales, deformidades angulares y pie plano.

Clasificación del tipo de dolor - II

Dolor prolongado ¡nespeclflco. Comúnmente dolores de espalda (cervicodorsales o lumbares) o tendinitis, sin base anatómica patológica demostrable en
los exámenes (imagenológicos, elcctrofisiológicos o hematológicos).

Es de alta prevalencia en accidentados del trabajo o en acto de servicio,
en los cuales se potencian sus trastornos psicopatológicos con un comportamiento laboral desmotivado. Fundamentalmente son un problema social y no médico.

La conducta terapéutica debe ser la siguiente:

-   Investigar cuál es el conflicto, con la ayuda del equipo de salud.

-   Estimular la actividad progresiva y no el reposo médico.

-   Administrar analgésicos menores y ansiolíticos, combinados con ejercicios fisiokinésicos.

-   No indicar AINEs.

-   No emplear terapias invasivas (bloqueos o infiltraciones).

Dolor oncológico por metástasis óseas:

-   Disponibilidad inmediata de opiodes menores y narcóticos.

-   Analgésicos administrados en horario fijo.

-   Potencia progresiva según respuesta.
Administración oral o rectal.

-   Cirugía frente a fractura inminente y posterior radioterapia.

Clasificación del tipo de dolor - I

DOLOR AGUDO: traumático, inflamatorio, posquirúrgico. 

DOLOR PROLONGADO: inflamatorio, distrófico post traumático, inespecífico. 

DOLOR ONCOLÓGICO: metástasis óseas. El manejo general del dolor debe ser específico en cada uno de estos casos. 

DOLOR AGUDO TRAUMÁTICO: - analgésicos o narcóticos de acción rápida, via endovenosa. - inmovilización del segmento afectado. - sospechar síndrome compartamental si persiste el dolor. 

DOLOR AGUDO INFLAMATORIO. Habitualmente de origen radicular: - definir componente que predomina: irritación o compresión. - si es irritativo usar analgésicos y AlNEs o corticoides en dosis altas de corta duración. Usar ansiolíticos. 

DOLOR AGUDO POST OPERATORIO. La motivación y deseos de recuperación del paciente son estimulados por una adecuada analgesia preventiva, que puede obtenerse por la aplicación única o combinada de alguno de los siguientes métodos: - Infiltración de la herida operatoria con anestésicos de acción prolongada. - Bloqueos tronculares de nervios periféricos, en especial femoral en cirugía de cadera. - Usar morfina en mini dosis por catéter epidural o via subcutánea. - Usar anestesia epidural continua. Instalar goteos endovenosos con asociación de analgésicos; AINEs o fentanilo..

Dolor prolongado inflamatorio. Compromiso poliarticular de la artritis
reumatoidea

- Medicación basal prescrita por tratante reumatólogo.

-   Inmovilizar articulaciones durante crisis inflamatorias.
Considerar cirugía frente a sinovitis no controlada, persistente.

Dolor prolongado distrófico. Sinonimia: SDRC' (síndrome doloroso regio-
nal complejo). DMS (dolor mantenido por el simpático). (DRS) distrofia refleja
de Sudeck.

De origen postraumático. quirúrgico o inflamatorio. Afecta de preferencia la
mano, pero también puede ser el hombro, rodilla o tobillo-pie.

Debe determinarse si hay participación del sistema nervioso autónomo simpático.

Se caracteriza por dolor desproporcionado frente al daño tisular, mantenido
en el tiempo, de carácter urente con hiperpatia cutánea (allodinia), rigidez articular dolorosa, trastornos vasomotores con aumento de temperatura local y edema y alteraciones tróficas progresivas en las semanas siguientes (piel lisa, pérdida pilosa, osteoporosis).

Se caracteriza por dolor desproporcionado frente al daño tisular, mantenido en el tiempo, de carácter urente con hiperpatia cutánea (allodinia), rigidez articu- lar dolorosa, trastornos vasomotores con aumento de temperatura local y ede- ma y alteraciones tróficas progresivas en las semanas siguientes (piel lisa, pér- dida pilosa, osteoporosis). Se postula la ocurrencia de una verdadera sinapsis artificial a nivel de la lesión, entre la fibra simpática adrenérgica y la fibra sensitiva aferente. Este cortocircuito provoca una nocicepción alterada con estimulación sensitiva antidrómica y luego descargas espontáneas. Los bloqueos anestésicos del simpático a nivel del ganglio estrellado, o endovenosos de guanetidina tienen un carácter diagnóstico terapéutico. Cuan- do hay una dependencia del simpático el efecto analgésico es notable. Este período debe ser aprovechado en la rehabilitación funcional. El test de la fen- tolamina tiene un significado semejante.

Farmacopea

Analgésicos. Tienen 3 niveles de potencia. 

Analgésicos - antiinflamatorios no esferoidales. Aspirina, metamizol, para- cetamo!, ketoralaco, clonixinato de lisina, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketoprofeno. 

Opiáceos menores. Codeína. tramadol.

Opiáceos fuertes. Petidina, morfina y tentando, de elección en casos agudos. 

Meperidina (demerol) y metadona son de eliminación lenta, se prefieren en casos de dolor subagudo. La morfina se prefiere administrar via oral, rectal, subcutánea o epidural en minidosis. Sus efectos colaterales más molestos son náuseas, vómitos y reten- ción urinaria. El fentanilo se administra en goteo iv asociado con analgésicos. Son útiles las formulaciones combinadas de un analgésico y codeína (Do- lean®).

MANEJO DEL DOLOR MUSCULOESQUELETICO

El primer y más poderoso efecto terapéutico proviene de la percepción por parte del paciente de que "su" médico está realmente preocupado por él. 

El segundo elemento esencial corresponde a la evaluación de cómo están interactuando los componentes emocionales negativos en la conducta doloro- sa del paciente. Sus aspectos psicológicos (depresión, ansiedad, rasgos de personalidad, trastornos de personalidad) y sociolaborales (conflictos familia- res, accidentes laborales o en acto de servicio) (Tabla 9-1). 

En tercer lugar se debe clasificar el tipo de dolor como agudo, prolongado y oncológico, estableciendo magnitud del daño tisular y del compromiso neu- ropático. De esta forma podemos aplicar de forma específica a cada caso los princi- pios terapéuticos farmacológicos del uso de analgésicos y coadyuvantes para manejo del dolor: - potencia analgésica creciente según necesidad; 

- adecuada combinación con fármacos coadyuvantes; 

- asociación de complejidad progresiva con otros métodos terapéuticos (no invasivos o invasivos); 

- administración en horarios fijos para obtener niveles plasmáticos efectivos. Sólo las dosis adicionales se indican según necesidad; 

- prevención de complicaciones gástricas, en especial por uso de AINEs.

Decodificando el mensaje - III

8. Si el predominio del consultante es emocional y/o social, se debe ser muy cauteloso en las indicaciones. Estos pacientes son proclives a la cirugía y otros métodos terapéuticos invasivos. Buscan un médico que les permita una "certificación orgánica" de incapacidad debido a que "fueron mal operados". No se resuelven con el bisturí dolores crónicos originados en déficit de neuro- transmisores cerebrales.

EXPRESIONES DE SUFRIMIENTO Y CONDUCTA DOLOROSA

DESPROPORCIONADA RESPECTO DEL DAÑO FISICO

Decodificando el mensaje - II

Luego de 1, 2 o a veces más consultas, el análisis interrelacionado de la historia próxima y remota, la exploración física repetida, los exámenes complementarios (imagenológicos, sanguíneos, bioquímicos y bacteriológicos) y con- texto global, deben permitir encasillar al consultante en uno de los siguientes grupos de enfermedades:

Recomendaciones para el manejo clínico

1. Para el paciente siempre serán más importantes -aunque no lo diga- sus temores existenciales y vulnerabilidad social. Es necesario ponderarlos en su justa dimensión para darse cuenta del "real" motivo de la consulta. 

2. Por ningún motivo se debe insinuar al paciente que está fingiendo, exa- gerando la sintomatología o que "son los nervios". 

3. Si no se está seguro sobre qué es predominante y qué secundario, explíquele que solicitará otros exámenes complementarios o interconsultas. 

4. Si hay un daño físico grave que amenace la funcionalidad, debe esperar una reacción emocional proporcional. Es adecuado solicitar anticipadamente apoyo multidisciplinario. 

5. El predominio de lo emocional y social se expresará por un dolor super- lativo, por falla central en el control de puerta del dolor. Es necesario recurrir a la psicoterapia y usar psicofármacos. 

6. Con gran frecuencia existe un daño tisular degenerativo previo, asinto- mático, que constituye un punto débil del paciente. Este será percibido como doloroso de forma periódica, coincidiendo con situaciones emocionales negati- vas. 

7. Si el ambiente clínico sugiere un predominio social, es muy probable que el paciente sólo "sane1' si obtiene la compensación que busca, sea afectiva (conflictos familiares), laboral (accidentados del trabajo o en acto de servicio y enfermedades profesionales), monetaria (seguros contra accidentes personales) o por litigio judicial (cuasi delitos de lesiones).

Decodificando el mensaje - I

El paciente trae a la consulta un problema que se expresa a través de síntomas y signos, que el médico debe decodificar para determinar su naturaleza y causa objetiva. 

Para ello debe poner en perspectiva la interrelación que pueda establecerse entre las expresiones de la afección médica y el contexto personal, laboral y social en que se desarrollan. 

La acción médica requiere en estos momentos, alertar todas sus capacidades intelectuales y emocionales, centrándolas en el lenguaje verbal y corporal del paciente y su acompañante.

Signos que traducen influencia emocional preponderante:

Historia del dolor. Es muy útil inquirir sobre las características más frecuentes que apuntan en este sentido:

- Pobre relación entre reposo y actividad

- Localización imprecisa que no sigue dermatomas

- Intensidad superlativa que demanda urgente atención

- Carácter urente

- Ritmo continuo (duele día y noche)

- Refractario a todo tratamiento efectuado

- Agravación frente a la terapia invasiva (ej. infiltración)

Examen físico. Busca objetivar los signos de alteraciones orgánicas, en él resaltan: 

- Discrepancia entre la intensidad relatada y la actitud corporal: tanto las facies. gesticulación y agilidad de movimientos (para desvestirse-vestirse y subir o bajar de la camilla) aparecen menos comprometidos que lo esperable. 

- Hiperreactividad muscular al palpar los puntos dolorosos: corresponde a una contractura muscular voluntaria, muy exagerada, que hemos denominado como signo de la "picana eléctrica". Subyace la necesidad de demostrar que las molestias son significativas. 

- Las contrapruebas de compromiso anatómico son negativas: éstas deben ser realizadas con la debida suavidad y distracción del paciente. Son de espe- cial importancia en el estudio de signos radiculares y de tendinitis.