EFECTOS SISTEMICOS Y REPARACIÓN POLITRAUMATIZADO - POLIFRACTURADO

La absorción de alta energía en los accidentes suele provocar lesiones graves de múltiples sis- temas. La primera hora es crucial en el pronóstico. Sólo un diagnóstico acucioso permite un trata- miento adecuado 

Los politraumatismos y polifracluras son consecuencia de accidentes de alta energía, que han producido daño tisular grave de distintos órganos. Siempre hay riesgo de desequilibrio vital brusco, en las horas siguientes al trauma, por lo que el paciente debe quedar bajo observación estricta. Se debe ser extremadamente cuidadoso en la evaluación de todo herido víctima de atropello, accidentes del tráfico, caída de altura, accidente en máqui- nas industriales, derrumbes y desastres naturales. A la menor duda hospitalizar al paciente. Estos accidentes son la primera causa de mortalidad entre los 5 y 45 años de edad. Por cada fallecido, 8 individuos quedan con incapacidad permanente y 50 sufrieron una lesión grave. Al afectar a la población joven en plena etapa productiva, las pérdidas económico-sociales son cuantiosas.

Inmovilización enyesada postoperatoria.

Inmovilización enyesada postoperatoria. En cirugía de extremidades se recomienda: 

a) Sutura intradérmica de la herida quirúrgica. 

b) Colocación de drenajes sin puntos de anclaje, que se exteriorizan por la parte proximal del yeso. 

c) Curación oclusiva con apositos circulares. 

d) Sobre éstos se aplican vendas enyesadas. 

e) En algunos casos de cirugía de los tendones de la mano, se prefiere una inmovilización con yeso bivalvo y vendas de gasas. Este yeso queda ampliamen- te abierto por ambos costados. 

f) Reposo estricto por 48 horas con extremidad en alto. 

g) Vigilancia permanente del estado vascular durante las primeras 24 horas del postoperatorio. 

h) Ejercicios activos enérgicos en cuanto ceda dolor importante. 

i) Retiro del drenaje a las 12 horas. 

j) Si no hay fiebre ni molestias locales, la herida no se cura hasta efectuar el cambio o retirar el yeso, alrededor de la segunda semana.

Retiro del yeso:

a) Efectuar ejercicios activos de hombro, codo, antebrazo, muñeca y dedos cada hora. Actividad funcional progresiva de la mano. Si hay rigidez mantenida no dolorosa. emplear férulas dinámicas. 

b) Si hay rigidez dolorosa de los dedos, sospechar distrofia refleja postrau- matica que deberá ser tratada mediante bloqueos simpáticos endovenosos y plan de rehabilitación funcional con kinesiólogo y terapeuta ocupacional.

 c) Efectuar ejercicios activos de cadera, rodilla, tobillo y ortejos cada hora. Actividad funcional con apoyo progresivo del pie según tolerancia a la carga y al tiempo de estadía bípeda. Si hay dolor, descarga en 2 bastones. Siempre indicar media o vendaje elástico, que debe colocarse en las mañanas al levantarse. La presión elástica debe decrecer progresivamente desde la raiz de los dedos hasta el tercio medio de la pierna. 

d) Autorizar tiempo de marcha más prolongado en forma progresiva. No apure al paciente, si hay dolor o edema dista! importante, estimule el plan de ejercicios musculares teniendo el pie en alto. Si hay edema intenso y persistente o matinal a pesar del reposo, se debe sospechar un síndrome postflebítico. Esta complicación es relativamente frecuente en inmovilizaciones enyesadas de más de 4 semanas. Solicitar control con especialista vascular periférico para decidir tratamiento anticoagulante.

Control posterior del yeso:

a) Se debe recomendar repetitivamente no usar palillos, alambres y otros objetos para combatir el prurito. Si este es muy intenso, debe cambiarse el yeso, lubricando la piel con crema corticoidal y protegiendo el tubular y almohadillado con vendaje de papel higiénico.

 b) Siempre se debe creer al paciente cuando éste se queje de dolor persisten- te sobre alguna prominencia ósea o en otro lugar de la extremidad. Es necesario abrir una ventana o cambiar el yeso, comprobando que el paciente tenía la razón. 

c) Un yeso cómodo e indoloro para el paciente será el mejor estímulo para ejecutar sus ejercicios de rehabilitación. Los ejercicios activos continuos permiten una circulación adecuada de la extremidad lesionada y por tanto una rápida consolidación. 

d) La rigidez dolorosa de los dedos de manos y pies, luego de las primeras dos semanas, deben hacer sospechar la presencia de una distrofia refleja postraumática. Debe estudiarse exhaustivamente e instaurar un enérgico programa de rehabilitación que evite una secuela definitiva. Este síndrome es más frecuente en pacientes sujetos a compensación econó- mica o que presenten factores psicógenos preexistentes, en especial mujeres. 

e) Se debe insistir al paciente en que no moje el yeso, protegiéndolo con plástico durante el aseo de la extremidad. 

f) En extremidad superior, se debe retirar el cabestrillo en cuanto ceda la sensación de mano congestiva e hinchazón que experimenta el paciente al tenerla bajo el codo. 

g) En extremidad inferior, se debe aumentar progresivamente el tiempo de marcha, con descarga en bastones, según la sensación congestiva del pie y la compresión que el paciente sienta con el yeso. Dar indicaciones de colocar el pie en alto, sobre una silla u otro objeto, manteniendo actividad enérgica de los dedos y ejercicios isométricos de extensión y flexión del tobillo cada 1 ó 2 horas. En condiciones normales, el paciente notará suelto el yeso al levantarse en las mañanas. Si esto se mantiene hacia la tarde, será necesario cambiar el yeso.

Indicaciones para Yeso - II

Consulta tardía. 

Si el paciente consulta 24 o más horas después de! trauma- tismo presentará importante aumento de volumen. 

Conducta: 

a) Su inmovilización con toda seguridad permitirá que el edema disminuya en forma progresiva. Use yesos cerrados, protegiendo con fieltro las prominen- cias óseas.

 b) Reposo estricto en las 48 horas siguientes, con extremidad en alto. 

c) Estimular ejercicios activos de inmediato de articulaciones libres y dedos. 

d) Control al 4t0 ó 5t0 día, para cambio de yeso al fundirse el edema. En miembro superior, en especial niños, es frecuente la angulación de las fracturas dentro del yeso al ocurrir este fenómeno. 

e) Cada vez que abra longitudinalmente el yeso o practique una ventana, se debe "taponar" con moltoprén o algodón y colocar encima un vendaje elástico, evitando así el edema de ventana.

Indicaciones para Yeso - I

Observe estrictamente las siguientes indicaciones 
Consulta inmediata. Si el paciente consulta inmediatamente después del accidente, es seguro un aumento de volumen importante en las horas siguientes, aun cuando se reduzca la lesión al ingreso.
Conducta:
a) Se debe usar de preferencia valvas de yeso o escindir el yeso en cuanto ha fraguado. Para este efecto, al colocar el yeso se deja incluida una manguera de plástico o goma, envaselinada, sobre la que se cortará el yeso con cizalla o cuchillo de yeso o bisturí, retirándola luego.
b) Indicar reposo absoluto por 48 horas, con la extremidad en alto. De preferencia hospitalizado en caso de fractura de la pierna.
c) Si hay la menor duda de compresión a pesar de ser una valva o yeso abierto, de inmediato se debe abrir ampliamente.
d) Si a pesar de esto continúa el dolor, se debe sospechar un síndrome compartamental, en especial si el dolor se produce al extender pasivamente los dedos.
e) En fracturas supracondileas de codo, si hay la menor duda de compromiso vascular, retirar yeso y extender el codo. Colocar una valva en esta posición. Si no recupera el pulso, efectuar arteriografia y decidir exploración quirúrgica. 0 Estimular de inmediato los ejercicios activos de las articulaciones libres proximales y de los dedos.

Equipamiento básico - Vendaje enyesado

El apoyo se permite a las 48-72 horas, según el grosor del yeso y la temperatura ambiental. Si se produce el apoyo antes de que el yeso esté completamente seco, se destruye la planta rápidamente. En pacientes velludos o con antecedentes de alergia por yeso, se recomienda agregar a la preparación descrita un vendaje completo con papel higiénico, que evitará el contacto del yeso con la piel y la inclusión de los vellos en él.

Equipamiento básico - Vendaje enyesado

Vendaje enyesado

De preferencia usar vendas de 10 y 12,5 cm para brazo, antebrazo y v endas de 15 y 20 cm para muslo-pierna. Es conveniente reforzar las botas de yeso de marcha con una valva posterior (de 5 a 6 vueltas) para su mayor resistencia y duración.

- Colocar vendas yeso en agua fria hasta que dejen de burbujear, mante- niéndolas en la mano (Figura 4-5). - Escurrir y estmjar suavemente (si se estruja en exceso queda seca y fragua muy rápido, imposibilitando moldear adecuadamente).

- Aplicar sobre la extremidad previamente protegida, cubriendo en cada vuelta la mitad del ancho de la anterior.

- En extremidad inferior, luego de la primera venda se aplica la valva posterior de refuerzo y se continúa con las restantes vendas (Figura 4-6).

- Moldear yeso en sus prominencias y formar el arco plantar longitudinal y anterior, durante el fraguado.

- Rellenar la planta con una valva corta, que permita colocar en mejor posición el taco marcha. El centro del taco marcha debe estar 2 cm por delante del borde anterior del maléolo tibial (Figura 4-7).

Equipamiento básico - Valva miembro inferior

Valva miembro inferior (Figura 4-4) 

- Medir longitud desde la punta de los dedos a 5 cm bajo el pliegue hueco poplíteo (si es larga hasta raíz del muslo). 

- Usar venda de 20 cm ancho con 10 vueltas para pierna y 15 vueltas para muslo-pie. 

- Cortar de forma parcial y dirección oblicua con tijeras ambos bordes, para luego poder dar angulación al tobillo. 

- Sumergir, escurrir y estrujar suavemente como se describió anteriormente. 

- Colocar sobre cara posterior pierna y plantar pie. Esto se facilita teniendo el paciente boca abajo con tobillo en 90". 

Tenga precaución: 

Si la valva es muy gruesa y ceñida, puede provocar compresión igual que un yeso cerrado

Equipamiento básico - II

- Colocar sobre aspecto palmar del antebrazo previamente protegido (Fi- gura 4-2). 

- Finalizar colocando vendaje suave de gasa (normal o elasticada) antes de que fragüe (Figura 4-3). Importante: la muñeca siempre debe quedar en posición funcional, para facilitar la movilidad de los dedos (articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas).

Equipamiento básico - I

Valva miembro superior
 - Medir longitud desde 5 cm bajo codo hasta pliegue palmar distal.
- Usar venda de 12,5 cm ancho con 5 vueltas para antebrazo y 8 vueltas para brazo-mano. Recortar con tijera, agujero de dos centímetros de diámetro para el pulgar y ángulo contrapuesto.
- Sumergir por algunos segundos en agua tibia, sin soltar de la mano, retirarla y escurrir el agua (Figura 4-1). - Estrujar suavemente y alisarla.

TECNICAS DE INMOVILIZACION ENYESADA

Equipamiento básico 

Instrumental para yesos. Cizalla, tijeras de yeso, separadores y pinza "pico de pato". 

Material para inmovilización. Vendas enyesadas de 10, 12,5, 15 y 20 cm de ancho; malla tubular elástica de 5, 8. 10, 15 y 20 cm de ancho; vendas de algodón sintético o de moltoprén laminado de 3 mm espesor y trozos de fieltro para almohadillar las salientes y rebordes óseos. 

Técnicas de inmovilización extremidades. Para todos los casos, indepen- diente del tipo de inmovilización: - Colocación de malla tubular adecuada (que no deje arrugas en los plie- gues de flexión). 

- Vendaje circular de la extremidad con vendas algodón o moltroprén. 

- Protección de prominencias óseas con fieltro o algodón; de estiloides ulnar y codo en miembro superior y maléolos de tobillo y epífisis proximal a peroné en la inferior. 

- Protección pliegue de flexión del codo con trozo extra de algodón o moltoprén.

Lesiones venosas.

La ruptura de vaso venoso mayor, en luxofracturas alre- dedor de la cadera, debe sospecharse si la herida de exposición sangra profusamente. En caso de lesiones cerradas su diagnóstico es más difícil. Debe pensarse frente a hematomas extensos y disecantes con inestabilidad hemodinámica. La complicación venosa más frecuente es el síndrome post flebitico.
Su evolución aguda es subclínica, diagnosticándose la flebotrombosis semanas des- pués del traumatismo, al retirarse la inmovilización. Su característica clínica esencial es un edema importante de la extremidad inferior, que no cede con el reposo en cama (o lo hace sólo parcialmente), asociado o no a dolor con la actividad. El tratamiento se debe efectuar con medidas generales (reposo relativo, pie en alto, vendaje o media elástica) antiagregantes (aspirina) y en los casos más serios anticoagulante por varios meses. La prevención se obtiene mediante el estímulo, precoz y permanente, para que el paciente efectúe ejercicios musculares (isotónicos y/o isométricos) de la extremidad inmovilizada.

Examen global rápido en la primera atención de los politrau matizados - III

Columna. La maniobra clave es la palpación. La ausencia de dolor, la falla de separación del espacio interespinoso y de empastamiento, y la falta de equi- mosis local descartan una lesión vertebral importante. Colocar suavemente el paciente en decúbito lateral, tomándolo en bloque desde la región escapular y pelviana, para realizar la palpación vertebral (Figura 5-24).
Pelvis. La maniobra clave es la compresión bicrestal lateral y antero poste- rior. La ausencia de dolor descarta una lesión importante. Se debe consignar dolor, equimosis, empastamiento a nivel de las alas alíacas y sínfisis pubiana. Observar micción espontánea y color de la orina. Buscar equimosis perineal y uretrorragia (Figura 5-25).

Síndrome compartamental

Pueden ocurrir por sangramiento y/o edema postraumático en un compartimiento cerrado: antebrazo o pierna (Figura 3-36). Síntomas: 

- Dolor persistente a pesar de una correcta inmovilización. Tumefacción importante del antebrazo o pierna, de consistencia leñosa. 

- Movilidad pasiva de dedos u ortejos provoca dolor importante. 

- Palidez de la extremidad. Disminución del pulso distal. - impotencia funcional. 

Los tres últimos son signos tardíos, la necrosis del tejido muscular ya está ocurriendo y la pérdida funcional a futuro es inevitable. 

Si al Hectar y extender los dedos (mano o pie) se provoca dolor, existe una hipcrpresión tisular intracompartamental. 

Tratamiento. Fasciotomia en las horas siguientes al traumatismo, antes de que ocurra la necrosis muscular.

Lesiones VI

Lesiones V

Lesiones IV

Lesiones III

Lesiones II

Frente a la menor duda de lesión de tronco arterial principal se debe explorar quirúrgicamente. En caso de fracturas se procede a alinear e inmovilizar. Si con ello no se recupera de inmediato el pulso distal, se debe intervenir. 

En toda fractura de una extremidad deben consignarse los pulsos distales y su amplitud, COMPARATIVOS. 

Deben hacer sospechar un síndrome de isquemia aguda, los siguientes signos clínicos: - Disminución de la temperatura de la extremidad.

 - Disminución o ausencia del pulso distal. Hematoma de rápido aumento. 

- Sangramiento arterial persistente. 

- Soplo arterial - Proximidad anatómica a trayecto de tronco arterial. 

- Choque o hipotensión, sin otra causa aparente. Las lesiones más frecuentes son las de la arteria braquial y de la arteria poplítea (Figuras 3-34, 3-35):

Lesiones arteriales.I

LESIONES VASCULARES

Su diagnóstico requiere un ALTO INDICE DE SOSPECHA y LA PALPACIÓN SISTEMÁTICA DE PULSOS. 

Lesiones arteriales.

Las lesiones arteriales mayores constituyen una emer- gencia quirúrgica. Pueden ocurrir por heridas corto-punzantes-penetrantes, como en lesiones cerradas: fracturas (supracondílea del codo, supracondílea del fémur o platillos tibiales, subcapital del húmero) o luxaciones, en especial de la rodilla.

Mecanismo lesional II:

Fracturas v/o luxaciones (Figuras 3-26 a 3-31). 

 Las complicaciones neurológicas en ellas son poco frecuentes y suelen pasar inadvertidas. Su pronóstico en fracturas cerradas es en general, bueno, con recuperación completa (corresponden a axonotmesis). En los traumatismos de alta energía su recuperación espontánea ocurre en un porcentaje menor; ya sea porque existe una neurotmesis o bien una axonotmesis con mayor daño que cicatriza con ftbrosis intraneural de magnitud variable. Tracción extremidad superior. 

La elongación del plexobraquial, al sobrepasar la capacidad elástica del tejido neural, puede provocar daño extenso de distinta magnitud a nivel raíces, troncos primarios o plexo. Son siempre lesiones graves, de pronóstico reservado (Figuras 3-32 y 3-33).

Mecanismo lesional I:

Mecanismo lesional:

- Compresión

 - Heridas 

- Fracturas y/o luxaciones 

- Tracciones extremidad superior 

Compresión. (Figura 3-25) Por su fijación al esqueleto los nervios radial y ciático poplíteo externo (CPE) son los más vulnerables. Su compresión mante- nida contra plano óseo por postura anómala o inmovilización mal aplicada, provoca la parálisis distal con mano o pie caído. 

Es frecuente en el ebrio que se queda dormido sobre el brazo. Se le denomina '"parálisis sabatina", pues el paciente habitualmente consulta el día lunes por mano caída. Se trata con férula que mantenga la muñeca y las metacarpofalángicas en extensión, por alrededor de 3 semanas. Además se indican ejercicios pasivos diarios.

  Heridas. Son las más frecuentes, debemos sospechar lesión neural toda vez que una herida esté ubicada en la cercanía de un trayecto nerv ioso y que distalmente a ella observemos alguna alteración sensitivo-motora. Corresponden en su gran mayoría a neurotmesis de tipo completa o parcial: Además deben descartarse lesiones asociadas de tipo: vascular, tendinosa, muscular y ósea. Heridas cortopunzantes: vidrios, instrumentos cortantes y armas blancas (cuchillos, estoques) - Heridas contusas y/o dislacerantes por mecanismos de alta energía, aso- ciada con frecuencia a lesiones ostearticulares. - Heridas por sierras circulares que comprometen planos profundos (tendo- nes-huesos). Heridas por arma de fuego: bala baja y alta velocidad, por perdigones escopetas, por esquirlas de metralla o artefactos explosivos.

Fisiopatología.

Lesión nervio periférico (raíces. plexos, troncos v ramas terminales)
Fisiopatología.
Hay tres grados de lesión (Figura 3-24):
Neuroapraxia: interrupción Fisiológica de la vaina mielina, el axón queda indemne. Ocurre recuperación completa en un lapso de 3 a 6 semanas.
- Axonotmcsis: hay interrupción de axones y vaina mielina. Recuperación ocurre por regeneración axonal y toma tiempo variable, de 4 a 6 meses. Puede no ser completa esta recuperación si se produce fibrosis cicatrizal intraneural.
- Neurotmesis: hay interrupción de epineuro, vaina mielina y axones (sección del nervio). No ocurre la recuperación espontánea por lo que requiere tratamiento microquirúrgico. El diagnóstico exige un examen motor y sensitivo sistemático de la extremidad. No olvidar la función autonómica de la sudoración.

LESIONES NEUROLÓGICAS II

LESIONES NEUROLÓGICAS I

LESIONES NEUROLÓGICAS

Pueden comprometer el eje central medular o los nervios periféricos: raíces, plexos, troncos periféricos o ramas terminales. 

Lesión medular - 

Debe sospecharse en todo accidentado por mecanismo de alta energía, en especial si hay inconciencia por TEC y/o alcohol y/o drogas. El diagnóstico es de fractura espinal, hasta que no se demuestre lo contrario. La movilización debe ser cuidadosa, empleando collar cervical y tabla espinal durante la extricación y el traslado. 

Si el paciente está consciente y no refiere paresia, debe sospecharse la presencia de una lesión inestable frente a todo dolor vertebral, con mayor razón si se encuentra una apófisis espinosa prominente. Si es evidente un compromiso medular la movilización y traslado deben ser extraordinariamente cuidadosos para evitar que se agrave el daño. 

La corrección inmediata de la volemia contribuye efizeamente a disminuir este daño. En cualquiera de las tres situaciones anteriores, el herido debe ser trasladado a un centro especializado. Examen füncional medular rápido en sus cuatro aspectos básicos (Figura 8-3): 

1. Tracto espinotalámico: sensación al pinchazo. 

2. Tracto cortico espinal: contractura y fuerza muscular. 

3. Columnas posteriores: sensación al tacto fino y sentido posicional de los dedos de los pies.

 4. Reflejos: osteotendinosos, abdómino-cutáneos, anal y bulbocavcrnoso.

Fractura en hueso patológico III