LESIONES DE LA PANTORRILLA Y TENDON DE AQUI LES

Se producen por contractura disarmónica del músculo, durante ejercicios deportivos o al emprender una carrera no habitual (alcanzar un bus, escapar de un peligro). Según las condiciones musculares y tendinosas del individuo y la violencia de la acción, podrá ocurrir desde un desgarro gemelar a una ruptura completa del tendón de Aquiles.

Desgarro muscular. Habitualmente del gemelo medial; si el dolor es en linea media sospechar tromboflebitis.

Tratamiento:

-   Leve: venda elástica, levantar 1 cm talón (talonera o tapilla) por 4 a 5 semanas.

- Moderado a grave: bota de yeso con ligero equino por 4 semanas.

Fracturas del astrágalo.

El astrálago está cubierto en el 60% de su superficie por cartílago articular, siendo su vascularización de caracter terminal en su parte anterior. Las fracturas desplazadas del cuello del astrágalo pueden interrum-
pir la circulación ósea, llevando a la necrosis avascular y artrosis del tobillo. Son una emergencia quirúrgica: reducción inmediata y fijación con tornillos.

Fracturas del cuello astrágalo: ocurren por accidentes de alta energía (pasajeros vehículo, caídas de altura), con movimiento forzado de extensión del pie.
Pueden ser: no desplazada, desplazada con disrupción subastragalina, tibio astragalina o combinada de las anteriores con la astrágalo escafoidea. En estas dos últimas la necrosis avascular del fragmento anterior es casi constante. 
Tratamiento: (Figura 7-7).

Figura 7-7. Tratamiento luxofractura del astrágalo. por osteosíntesis quirúrgica.

Fractura del calcáneo.

Es la más frecuente del tarso. Se produce en caídas de altura o desnivel, con carga axial. Con frecuencia se asocia con otras fracturas, en especial columna, pelvis y cadera. Son de pronóstico funcional reservado
debido a la disfunción dolorosa, secundaria a incongruencia subtalar y al acortamiento, ensanchamiento y varo del retropie.

Diagnóstico. Debe precisarse al máximo con radiografías (en proyecciones clásicas apical - lateral y axial) y tomografia axial computarizada.

Figura 7-6. Fractura del calcáneo: a) no desplazadas: tratamiento ortopédico, b) desplaza-
das con hundimiento articular: osteosíntesis quirúrgica.

Tratamiento (Figura 7-6):

Ortopédico sin reducción: en casos con mínimo desplazamiento o sin él (sean de tipo extra o intraarticular). inmovilización de reposo por 6 a 7 días, bota moldeada sin taco por 2 semanas, vendaje elástico y descarga en dos bastones por 2 meses, autorizando el apoyo según tolerancia.

Quirúrgico: fracturas desplazadas con incongruencia subtalar, sin exceso de conminución y con piel en buenas condiciones. Osteosíntesis con tornillos y placas. Eventual relleno con injertos óseos. No se autoriza el apoyo hasta el tercer mes.

Las fracturas retroarticulares desplazadas o conminutas tratadas quirúrgica u ortopédicamente, pueden derivar a una artrosis dolorosa contracta, que requiere finalmente de una artrodesis.

Fractura del medio tarso.

Es poco frecuente; ocurre a nivel del escafoide por mecanismo directo. No diagnosticar como fractura un escafoides supernumerario. que suele ser sintomático por inflamación del tendón tibial posterior, en niños

de 8 a 14 años, a consecuencia de ejercicios físicos violentos (Figura 7-5).

Tratamiento:

- Venda elástica y marcha con descarga por 3 semanas.

Bota de yeso de marcha por 3 semanas en los casos más dolorosos.

Figura 7-5. Fractura escafoides: rasgo irregular. Escafoides supernumerario: interlínea
neta y bordes romos. Lado asintomático igual aspecto radiológico.

Luxofractura tarsometatarsiana.

La articulación tarso metatarsiana (T- Mtt), llamada List-Franc. tiene un papel preponderante en la marcha sobre terreno irregular, permitiendo la pronosupinación del pie. Su pronóstico es reservado por la rigidez dolorosa que pueda dejar.

A) Esguince: dolor mediotarsiano a la palpación y pronosupinación del pie.
Discreto aumento de volumen.

Tratamiento:

- Bota de yeso por 2 semanas, sin apoyo, ejercicio de ortejos.

- Venda elástica. Marcha progresiva con descarga en dos bastones.

Plantillas de descarga si persiste el dolor.

B) Luxofractura (Figura 7-4). Obedece a traumatismos de alta energía o a flexión plantar violenta del metatarso (caída de caballo quedando pie trabado en el estribo, golpe de pie con apoyo muy distal). En los traumatismos de alta energía se asocia con frecuencia a lesiones del tegumento externo con exposición del
plano óseo y compromiso vascular de la arteria pedia.

Tratamiento:

Asco quirúrgico, reducción y estabilización con agujas K.

Lesiones del pie

Figura 7-2. Causas de fractura de metatarsianos. A. Aplastamiento por rueda de vehículo
motorizado. B. Caída de objeto contundente.

Figura 7-3. Fracturas de marcha: radiografía al ingreso y con 4 semanas de
evolución.

Tratamiento:

- Aseo quirúrgico.

- Alineamiento y fijación con agujas K si es necesario.

- Reposo con pie en alto.

- Bota de reposo 2 a 3 semanas.

- Bota de marcha con apoyo por 3 a 4 semanas.

D) Fractura de marcha. También denominada de estrés, se localiza de forma casi constante en el tercio distal del segundo rayo metatarsiano; por ser el más largo recibe mayor carga.
Diagnóstico:

-   Referencia de marcha prolongada no habitual o ejercicios físicos sin preparación adecuada (carrera, montañismo, etc.) Metatarsalgia al finalizar esta actividad.

- Dolor a la palpación del metatarsiano.

-   Radiografía inicial: habitualmente negativa. Alrededor de las 3 semanas en una placa de control, aparece una nubecilla que corresponde al callo óseo (Figura 7-3).

Tratamiento:

- Vendaje elástico.

- Marcha protegida con descarga en dos bastones por 2 a 3 semanas.

- Bota corta de apoyo por 2 a 3 semanas, si el dolor es importante.

Figura 7-4. Luxofractura de List-Franc.

TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Lesiones del pie 
Fractura de metatarsianos: A) Fractura - avulsión de la base del quinto metarsiano: es la más frecuente. Ocurre por torsión del tobillo en supinación, con contractura muscular refleja del peroneo lateral corto, que avulsiona la cola del quinto metatarsiano. Puede asociarse a esguince del ligamento lateral del tobillo (Figura 7-1).

Examen:

- Dolor localizado en la base del quinto metatarsiano

- Edema

- Equimosis

- Supinación dolorosa

- Descartar esguince tobillo

Tratamiento:

- Fractura no desplazada o con diastasis menor 3mm. Reposo 4 a 5 días.
Venda elástica, deambulación progresiva con descarga en dos bastones.

- Fractura desplazada: inmovilización con yeso provisorio, reposo 4 a 5 días y colocación de bota corta de marcha por 3 a 4 semanas. Ocasionalmente osteosíntesis quirúrgica.

B) Fractura de diáfísis del quinto metatarsiano: ocurre por torsión violenta del antepié. con sensación de crujido, seguido de dolor, edema y equimosis.

Radiografía: rasgo oblicuo diafisiario del tercio distal con medio, del quinto metatarsiano.

Tratamiento: bota de reposo por I semana y luego bota de marcha por 3 semanas.

C) Fracturas múltiples de metatarsianos: siempre se acompañan de importante compromiso del tegumento extemo, con gran aumento de volumen equimótico y mortificación de la piel; a menudo son expuestas (Figura 7-2).

Fracturas de la clavícula

Lesión frecuente, en especial en niños y jóvenes: caídas en bicicleta, motos y de desnivel o accidentes deportivos. Se localizan en la gran mayoría de los casos en la unión del tercio medio con lateral de la clavícula (Figura 6-42). 

Diagnóstico y tratamiento. La lesión siempre es muy evidente: dolor, au- mento de volumen, prominencia ósea y restricción de la movilidad del brazo. - En niños y jóvenes: vendaje enyesado por 3 a 4 semanas, tipo velpeau o toracobraquial corto, permitiendo la flexo extensión libre del codo (se indica además cabestrillo para la mano). Este yeso, aunque más complejo en su confec- ción permite mayor libertad de movimientos, evitando además la maceración axilar y del pliegue del codo que produce el velpeau.

Figura 6-42. Fractura clavícula: deformidad marcada debido a las tracciones musculares,
del esternocleido mastoideo del fragmento medial y del deltoides del extremo lateral.

En pacientes de edad, sólo se indica cabestrillo y ejercicios activos precoces. El vendaje en 8, recomendado por numerosos autores, suele ser intolerable por la compresión axilar del plexo braquial y la rápida pérdida de su capacidad de inmovilizar. Las fracturas laterales pueden confundirse con una luxación acromioclavicular. Requieren de reducción quirúrgica y fijación.

Lesiones de la articulación esternoclavicular

Son infrecuentes dada su escasa movilidad y protección de las estructuras osteocartilaginosas vecinas. Ln mecanismos de alta energía pueden ocurrir subluxaciones o luxaciones, anteriores o posteriores. El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos, en especial tratándose de mujeres, por razones

estéticas y por la tendencia a la cicatrización hipertrófica de esta zona.

Tratamiento:

- Desplazamiento anterior o posterior en menores de 15 años; con frecuencia hay lesión de la fisis: inmovilización cabestrillo por 7 a 10 días, indicación de antiinflamatorios, fisioterapia y ejercicios progresivos.

- Desplazamiento anterior sobre los 20 años: tratamiento conservador, salvo resalte articular sintomático con los movimientos de cintura escapular.

- Luxación posterior: requiere de reducción cerrada o abierta con reparación capsuloligamentosa en esta última. Inmovilización en yeso toracobraquial corto por 3 a 4 semanas.

Lesiones de la articulación acromioclavicular - II

Diagnóstico. Dolor sobre la articulación, con prominencia y signo de "la tecla" positivo, en caso de subluxación o luxación. Incapacidad de grado variable para los movimientos del hombro. En los grados II y III, se debe tomar una radiografía comparativa anteroposterior, con y sin peso, para poder aclarar el
tipo de lesión. Las luxaciones inveteradas producen alteración estética. La excisión quirúrgica del extremo lateral de la clavícula está indicada si el dolor es incapacitante.

Tratamiento:

- Esguince: inmovilización en cabestrillo 1 a 2 semanas. Calor local, analgésicos, antiinflamatorios.

- Subluxación: inmovilización en cabestrillo por 3 semanas. Fisioterapia, analgésicos, antiinflamatorios.

- Luxación: en pacientes jóvenes y trabajadores manuales cirugía para reparación capsuloligamentosa. En pacientes adultos y mayores tratamiento con- servador.

Lesiones de la articulación acromioclavicular - I

Son frecuentes en las caídas sobre el hombro.

Clasificación (Figura 6-41):

- Esguince: hay distensión de la cápsula acromioclavicular.

- Subluxación: ruptura de la cápsula acromioclavicular con lesión parcial de los ligamentos conoide y trapezoide.

Luxación: hay ruptura completa acromioclavicular y de ligamentos conoide y trapezoide.

Figura 6-41. Clasificación de las lesiones de la articulación acromioclavicular. a: Orado I.
b: Grado II. c: Grado III.

Luxación anterior subcoracoidea. - III

Figura 6-40. Inmovilización posreducción.

Control radiográfico: inmediato a la reducción y prev io a colocar la inmovilización enyesada (Figura 6-40).

Inmovilización:

- Pacientes jóvenes: velpeau de yeso por 3 semanas.

- Pacientes de la tercera edad: doble cabestrillo por 4 a 6 días y luego iniciar ejercicios activos progresivos.

En pacientes jóvenes no es infrecuente la luxación recidivante, en especial si la inmovilización del primer episodio de luxación traumática ha sido insuficiente. Los episodios siguientes suelen reducirse con facilidad. Deben mantenerse con inmovilización por 4 a 6 días y derivar a especialista para tratamiento quirúrgico.

Si hay una parálisis de nervio circunflejo, luego de la inmovilización habitual debe mantenerse el hombro en abducción con férula o yeso toracobraquial hasta la recuperación funcional del deltoides.

Las complicaciones neurológicas infraclaviculares del plexo ocurren en luxaciones mantenidas por varias horas, que luego son reducidas mediante maniobras violentas, comúnmente realizadas por aficionados.

Luxación anterior subcoracoidea. - II

Figura 6-38. Reducción por maniobra de Kocher. 1°: Tracción axial con rotación externa del brazo. 2^o: Adducción
del brazo. 3^o: Rotación interna del brazo. En este momento se percibe resalte
articular que indica la reducción.

El desplazamiento se confirma en las radiografías antcroposterior y lateral de Neer, que siempre deben tomarse antes de la reducción. Permiten diagnosticar fracturas asociadas del troquiter.

Descartar. Complicaciones neurológicas (parálisis del nervio circunflejo o lesión infraclavicular del plexo braquia!) o vasculares, antes de la reducción (Figura 6-37).

Tratamiento. La reducción debe realizarse lo más pronto posible, mediante maniobras suaves. Con las debidas precauciones de asepsia, puede colocarse una anestesia intraarticular con dimecaína al 2%, 5 cml En algunos casos la reducción puede ser obtenida sin anestesia.

Cuando han pasado algunas horas del accidente, la inflamación traumática hará muy dolorosas las maniobras y no se obtendrá relajación muscular. En estos casos se prefiere anestesia alta del plexo braquial o anestesia general de corta duración.

Maniobras:

Maniobra de Kocher (Figura 6-38).

- Maniobra de Hipócrates (Figura 6-39).

- Tracción bimanual. Equivalente a la maniobra de Hipócrates. El cirujano coloca su mano en la axila palpando la cabeza luxada. Un ayudante practica la tracción axial en abducción media y lentamente va acercando la extremidad al tronco, mientras la mano en el hueco axilar empuja la cabeza a su cavidad hasta
obtener el resalte. Esta maniobra es más suave y debe preferirse. 

Figura 6-39. Reducción por maniobra de Hipócrates.

Luxación anterior subcoracoidea. - I

Dolor e impotencia funcional luego de una caída con golpe directo sobre el hombro o bien movimiento violento con abducción y rotación extema del brazo.
Depresión deltoidea al palpar el hombro: signo del "golpe de hacha" (Figura 6-35). Restricción de la movilidad, tanto activa como pasiva.

Figura 6-35. Luxación anterior hombro. Subcoracoidca: signo golpe de hacha.

Figura 6-36. Luxación posterior: radiografía fácilmente pasa por normal.

Figura 6-37. Parálisis nervio circunflejo: zona hipoestesia extema del hombro. Incapacidad de abducción (una
vez efectuada la reducción).

Fractura de la escápula

Dada su situación anatómica tan protegida, si está fracturada se debe a mecanismos traumáticos de alta energía. Es importante reconocer y tratar las lesiones asociadas de la jaula torácica y su contenido, de vasos subclavios y plexo braquial. 

Tratamiento. Inmovilización en cabestrillo 1 a 2 semanas, uso de antiinfla- matorios. actividad funcional progresiva comenzando con movimientos pendu- lares del hombro. Excepcionalmente osteosíntesis quirúrgica.

LESIONES DEL HOMBRO

Luxación glenohumcral La luxación del hombro es la más frecuente, debido a los amplios rangos de movilidad que le permite su laxitud cápsulo-ligamentosa. 

Clasificación-. 

- Luxación anterior subcoracoidea (90% de los casos) (Figura 6-35). 

- Luxación inferior subglenoidea rara (luxación erecta, queda el brazo en abducción). 

- Luxación posterior. Ocurre con cierta frecuencia durante una crisis con- vulsiva por contracciones más intensas de músculos rotadores (Figura 6-36).

Fractura del extremo proximal del húmero (Figura 6-34)

Clasificación:

- Fractura Troquiter.

- Fractura subcapital impactada; desplazada.

- Fractura conminuta.

Estas fracturas son muy frecuentes en ancianos. En personas de menor edad obedecen a traumatismos violentos; se debe descartar una complicación vascular o neurológica asociada.

Figura 6-34. Fractura extremo próxima! húmero.

Tratamiento:

-    En pacientes de edad: cabestrillo o yeso colgante con ejercicios pendulares del hombro desde el 2^o o 3^er día. Abducción activa progresiva desde la segunda semana.

-   En pacientes jóvenes: reducción quirúrgica si están desplazadas.

Fractura de dtáfisis del húmero

Pueden ser: transversas, oblicuas, espiroideas, conminutas o patológicas (Figura 6-32). Ocurren por caídas sobre la extremidad o golpe directo. Si hay alteración de la trama ósea previa, basta un pequeño esfuerzo para provocar la fractura. 

Tratamiento. Valva de yeso braquio antebraquial y cabestrillo para la muñe- ca, dejando codo en 110°. Por la acción de la gravedad, el peso del segmento y el yeso alinearán la fractura. Desaparecido el edema se podrá colocar una manguilla funcional ceñida braquial y cabestrillo, activando la flexión del codo y los mo- vimientos pendulares del hombro. Luego de dos semanas puede comenzar la movilidad en abducción del hombro (Figura 6-33). 

Complicaciones. Parálisis del nervio radial por contusión a nivel del canal de torsión del húmero. El 90% de los casos se recupera en forma espontánea (corresponde a neuropraxia o axonotmesis grado 1). Debe agregarse valva de yeso que mantenga la extensión de muñeca y dedos.

Figura 6-32. Fractura diáfisis húmero.

Figura 6-33. Tratamiento fracturas húmero: funcional con activación temprana de la
movilidad articular.

Está indicada la exploración neurológica si la parálisis ha ocurrido a raíz de manipulación reductiva, en especial si los rasgos son oblicuos del tercio medio distal.

Fractura supracondílea del húmero - II

Figura 6-31. Fractura supraeondilea: reducción percutánea cerrada.

Técnica quirúrgica:

- No usar torniquete.

- Incisión amplia.

- Efectuar fasciotomía extensa.

- Explorar arteria humeral y tratamiento especifico: liberación, sutura tér-
mino-terminal o injerto venoso.

- Fijar la fractura con agujas de Kirschner.

Cerrar sólo la piel, siempre que no quede a tensión

Fractura supracondílea del húmero - I

Es muy frecuente en niños entre los 5 y 8 años; ocurre por mecanismo en extensión, con desplazamiento postero medial.

Clasificación:

No desplazada.

- Desplazada con cortical posterior intacta.

- Desplazada completa.

Tratamiento:

- Fracturas no desplazadas o con cortical posterior intacta: valva acolchada braquio mano por 7 dias y luego yeso cerrado bien moldeado por 3 a 4 semanas, respectivamente. Control del pulso radial una vez colocado el yeso.

Fracturas desplazadas: constituyen una emergencia ortopédica. SlEMPRL hospitalizar para estricta observación del estado arterial distal (ver pág. 58). 

Aplicar anestesia general, con reducción cerrada en decúbito prono bajo intensificador de imágenes con control de la rotación. Fijación con agujas desde lateral. Valva yeso larga en flexión de 100° (Figura 6-31).

Se deberá efectuar reducción quirúrgica en casos de fractura irreductible, compromiso arterial o sospecha de atrapamiento nervioso.

En jóvenes y adultos generalmente son desplazadas y requieren una reducción abierta y ostcosintcsis.

Sospechar complicación vascular siempre, tanto en la consulta inmediata al accidente, como horas más tarde si está inmovilizado con valva, sobre todo si persiste dolor constante.

Frente a la menor duda:

- Retirar yeso, dejando codo en extensión.

Realizar intervención quirúrgica inmediata, salvo que se recupere la circulación completamente. No perder el tiempo en bloqueos simpáticos o vasodilatadores.

Fractura de cóndilos del húmero

Clasificación:

-   Fractura de cóndilo lateral (Figura 6-29).

-   Fractura de epitróclea (Figura 6-30).

-   Fractura conminuta.

Sospechar compromiso vascular o nervioso.

La fractura conminuta requiere de reconstrucción articular quirúrgica.

luxación del codo - II

Figura 6-29. Fracturas epicóndilo. A: no desplazada. Valva yeso 7 a 10 días. Ejercicios
progresivos. B: desplazada. Reducción-fijación con agujas.

Figura 6-30. Fracturas epitrócleas. A: no desplazada. Yeso braquio-carpiano por 3 a 4
semanas. B: desplazada. Reducción percutánea. C: Fragmento intraarticular. Reducción
abierta, síntesis con agujas o tornillos.

luxación del codo - I

Clasificación'.

- Luxación pura.

-   Luxación con fractura coronoide.
Luxación con fracturas complejas.

Ocurren por caída sobre la extremidad, las fracturas asociadas dependen de la dirección y energía del traumatismo y de la edad del paciente (Figura 6-28).

SIEMPRE descartar compromiso vascular (examen comparativo de los pulsos radiales) y neurológico.

Figura 6-28. Luxación-luxofractura codo: conducta terapéutica. Luxación pura, con
fractura coronoides y asociada a fracturas complejas.

Fracturas de olécranon

Clasificación:

-   No desplazadas o con mínimo desplazamiento.
Desplazadas (con diastasis)

- Conminutas.

Ocurren por caída con codo en flexión, golpeando el vértice del olécranon
(Figuras 6-26 y 6-27).

Figura 6-26. Fractura no desplazada. Valva yeso 7 a 10 días. Ejercicios progresivos.

Figura 6-27. Fractura diastasada o conminuta. Cirugía para ostcosíntesis con obenque o
placa, según conminución.

Fracturas del capitel radial - II

Figura 6-24. Fractura capitel asociada a
lesión cápsulo-ligamcntosa: pueden dejar
como secuela una rigidez dolorosa.

Figura 6-25. Fractura conminuta: escisión quirúrgica. B. Fractura-disyunción: reducción.
Inmovilización con yeso largo por 3 semanas.

Fracturas del capitel radial - I

Ocurren por caídas sobre la extremidad en extensión, transmitiéndose la energía absorbida al codo. Pueden ser marginales o conminutas (Figura 6-23 A y B).
En niños y jóvenes pensar en disyunción epifisiaria. Se presentan con gran aumento de volumen y dolor intenso. Kn traumatismos de mayor violencia puede asociarse ruptura ligamentosa medial (Figura 6-24). Tratamiento.
 Resección cúpula radial, inmovilización enyesada por 3 sema- nas, ejercicios activos precoces. Suelen dejar una rigidez parcial de codo (Figura 6-25 A). En niños y adolescentes con placa crecimiento abierta se intenta reduc- ción ortopédica (Figura 6-25 B).

Figura 6-23. A: Fractura marginal. Cabestrillo o valva por tres semanas con ejercicios
activos. B: Fractura cúpula radial: tratamiento quirúrgico.

Fractura de codo en el niño - II

Figura 6-21. Fractura epicóndilo lateral tipo IV de Salter Harris con compromiso intraarticular (niño), no
desplazada y desplazada.

Figura 6-22. Fractura epicóndilo medial tipo I de Salter Harris con compromiso intraarticular (niño).

Fractura de codo en el niño - I

Estos traumatismos son graves, en especial las fracturas supracondílcas des- plazadas que pueden comprometer la arteria humeral, o los nervios mediano, radial y cubital. Deben hospitalizarse de urgencia para tratamiento especializado, que permi- ta realinear los fragmentos, previniendo el compromiso arterial. En los infantes el diagnóstico es siempre difícil por carecer de historia clínica detallada y de colaboración durante el examen. Además la interpretación radiográfica es compleja, debido a la existencia de las líneas fisiarias de creci- miento y el carácter cartilaginoso de las epífisis. A nivel del codo es importante conocer la secuencia de aparición de los distintos núcleos de osificación, que ocurre aproximadamente cada 2 años (Figura 6-20). Un niño de 4 a 5 años tiene habitualmentc tres núcleos de visible, el resto es cartilaginoso. Tomar siempre radiografías comparativas con el lado sano (Figu- ras 6-21, 6-22).

Figura 6-20. Núcleos de osificación en el codo infantil, secuencia de aparición: 1 ° Cóndilo, 6 a 12 meses; 2^o Radio, 2 a 4 años; 3^o Interno, epicóndilo, 4 a 6 años; 4^o Tróclea, 6 a 8 años; 5^o Olecranón, 8 a 10 años; 6^o
Externo, epicóndilo, 10 a 12 años.

LESIONES DEL CODO - II

Figura 6-19. Pronación dolorosa. A: Mecanismo de producción. B: Reducción.

La cabeza del radio sufre una subluxación, quedando (rabada en el ligamento anular. El niño no usa la extremidad y llora cuando intentan movilizar su codo. Se reduce fácilmente, sin anestesia, provocando una supinación brusca del ante- brazo. Se obtiene una sensación de chasquido, desapareciendo el dolor de inme- diato. En las horas siguientes, el niño comienza a usar su extremidad. Cabestrillo por 2 a 3 días.

LESIONES DEL CODO - I

Pronación dolorosa Ocurre por tracción y supinación brusca del miembro superior del niño, al tropezar o caer mientras es llevado de la mano por un adulto (Figura 6-19 A y B).

Figura 6-17. A: LuxofracturaGaleazzi: fractura del radio; luxación ulna distal. B: Fractura
ambos huesos. C: Luxofractura Monteggia: luxación cúpula radio, fractura ulna.

Figura 6-18. A: Reducción. B: Inmovilización.

LESIONES DEL ANTEBRAZO

El diagnóstico suele ser evidente de inmediato, cuando radio y ulna están fracturados. En fracturas aisladas de uno u otro hueso, puede pasar inadvertida la lesión articular concomitante. La radiografía debe mostrar obligatoriamente todo el antebrazo, incluyendo codo y muñeca (Figura 6-17).
  Tratamiento. Fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento: inmo- vilización en yeso braquiocarpiano bien moldeado por 4 a 6 semanas, este yeso debe ser cambiado a los 7 a 10 días para evitar el desplazamiento óseo, dentro del mismo, al fundirse el edema. Las fracturas desplazadas y las luxofracturas son de resorte quirúrgico.
Tratamiento de urgencia. Yeso braquiocarpiano bien acolchado y abierto. Si el paciente consulta de inmediato debe intentarse la reducción de la luxación de la cúpula del radio o de la luxación de la epífisis distal de la ulna (Figura 6-18).

Distrofia simpática postraumática.

Mal denominada atrofia ósea de Sudeck. Es una complicación que sigue a múltiples traumatismos de la mano y de la muñeca. Predomina en la edad media de la vida, en pacientes mujeres. Se carac- teriza por una rigidez dolorosa de los dedos, de carácter simpático adrenérgico dependiente. En una primera etapa hay un predominio de vasodilatación, a la que sigue una vasoeontricción. Sólo en esta última etapa se observa la osteoporosis ósea intensa.

Rigidez de muñeca, mano y dedos.

Ocurre por desuso y por la posición de inmovilización en flexión palmar en las primeras semanas. Sujetos lábiles afec- tos a indemnización o depresivos ansiosos, son proclives a reacciones distróficas postraumáticas con frecuencia. Las fracturas insuficientemente reducidas y consolidadas en posición vicio- sa, igualmente llevan a la rigidez, dolorosa de la muñeca y rigidez de los dedos.
Prevención. Movilización digital activa desde el día siguiente de la lesión. Evitar yeso en posiciones exageradas. Apoyo psicológico al paciente. Analgési- cos y tranquilizantes. Reducción correcta y mantención adecuada de ella, con yesos confortables. Se debe sospechar precozmente un componente de tipo au- tonómico simpático.