TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Tratamiento - III

En sala de emergencia. Se evalúa de acuerdo a las prioridades del ABC que exige examinar al paciente totalmente desnudo (Figura 8-5).
Evaluación secundaria. Con el paciente sin apremio vital se procede al examen segmentario vertebral: BUSCAR: - Dolor localizado a la palpación.
- Depresión interapófisis espinosas.
- Deformidad vertebral.
- Déficit neurológico: motor-sensitivo-reflejos-vejiga-periné.
- Colocar sonda vesical si hay lesión medular, para evitar sobredistensión del plexo intramural vesical.
SOLICITAR: estudio completo de radiografía, TAC y RM según sea el caso.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Tratamiento - II

Columna toracolumbar. Paciente conciente. Movilización con columna "plana" (Figura 8-11).
Paciente inconsciente. Levantar pies de camilla trasladar en decúbito lateral (Figura 8-12) La movilización y traslado se efectuará siempre en POSICION INDIFERENTE de columna. Nunca levantar el paciente desde las axilas y las piernas para su movilización. La movilización adecuada se practica con 3 a 4 personas, una de las cuales mantiene una ligera tracción sobre la cabeza. El paciente se colocará, a falta de camilla, sobre cualquier superficie dura y plana para su traslado. Si hay compromiso de conciencia se colocará en decúbito lateral para prevenir obstrucción de la vía aérea superior y aspiración de vómitos, sangre o secreciones.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Tratamiento - I

Las acciones terapéuticas exigen un alto nivel de capacitación del equipo de salud, comenzando por los tripulantes de las ambulancias. Así el tratamiento comienza en el sitio del accidente y en caso de lesionados medulares sigue por toda la vida. Rescatey traslado. Antes de extricar o mover al accidentado se debe inquirir por dolor vertebral, sensación de adormecimiento de brazos o piernas y capaci- dad para mover manos o pies. 

Si existe ALGUNO de estos síntomas o signos debe presumirse una luxo- fractura vertebral. Si el herido tiene compromiso de conciencia, deberá actuarse como si existiera una lesión espinal. Se emplean collar, tabla espinal corta y larga. Columna cervical. Inmovilización cuello (Figura 8-10): - Cabeza en posición indiferente sobre la camilla. 

- Collarete u otro elemento disponible que inmovilice el cuello. Bolsa de arena laterales que eviten las rotaciones. - Vigilar obstrucción respiratoria.

Lesiones asociadas.

TEC - politraumatismo - lesión vertebral a otro nivel. En la región cervical muchas luxaciones y/o fracturas se asocian con lesiones cráneo-encefálicas con alteraciones de conciencia, por lo que suelen pasar inad- vertidas en la primera evaluación. Es esencial en todo TEC grave sospechar una fractura-luxación cervical. En los politraumatizados debe examinarse cuidadosamente los segmentos toracolumbares, en busca de una segunda lesión, inadvertida por la urgencia y dramatismo de otros traumas viscerales.

Mecanismos de lesión - Imágenes

Mecanismos de lesión

Dependiendo de la magnitud y dirección de los momentos de fuerza, ocurri- rán lesiones de muy variado tipo, que pueden afectar a la unidad funcional en su parte ósea: fracturas; en su segmento móvil: esguinces, subluxaciones, hemi luxaciones o luxaciones; o en ambos componentes: luxofracturas. 

Los accidentes del tráfico urbano y carretero son el gran "productor" de lesiones vertebrales. Sus mecanismos son combinados: TEC y politraumatismo asociados frecuentemente «Figuras 8-6. 8-7. 8-8, 8-9).

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Evaluación inicial - II

C) Radiografía cervical lateral, que incluya las siete vértebras, manteniendo collarete hasta lectura de las imágenes descarten o comprueben la lesión. 

D) Metilprednisolona 30mg/kg peso en bolo, en lesiones medulares con evolución no mayor de 8 horas.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Evaluación inicial - I

A) Historia. Los antecedentes son esenciales para determinar:
- Mecanismo de lesión: indica magnitud y dirección de los momentos trau- máticos. Rescate y transporte: cómo fue realizado, estado de conciencia.
- Sensación de corriente en las extremidades o de pérdidas de fuerzas y movimientos, transitorio o mantenidos al ingreso. Este aspecto depende del compromiso de conciencia del herido (alcohol y/o drogas y/o TEC).
B ) Evaluación primaria rápida: luego de! ABC (vía aérea, protegiendo colum- na cervical, respiración de campos pulmonares, aporte de volumen sanguíneo) se procede a la evaluación neurológica: examen zona perineal y reflejo bulbo cavernoso (Figura 8-4).
Luego desnudar completamente y movilizando en blo- que. se procede a la palpación de la columna en toda su extensión buscando puntos dolorosos, edema, equimosis o apófisis espinosas desalineadas o diasta- sadas (Figura 8-5).

TRAUMATISMOS VERTEBRALES - Imágenes

TRAUMATISMOS AXIALES - TRAUMATISMOS VERTEBRALES

Biomecánica Desde C2-3 a L4-L5 la unidad funcional está formada por 2 vértebras, unidas por el segmento vertebral móvil, conformado a su vez por el complejo discoligamentario anterior y el cápsulo ligamentoso posterior (Figura 8-1). Esta unión es triarticular: la columna anterior -cuerpos vertebrales- lo hace a través del disco y las dos columnas posteriores facetas articulares- a través de las articulaciones facetarías, que son de tipo sinovia!. 

La articulación cráneo-atlas y atlas-axis, es singular, permitiendo que entre estas dos últimas exista un movimiento de rotación de casi 180°, que posibilita la amplia rotación a derecha e izquierda de la cabeza (Figura 8-2). 

Neuroanatomía La médula espinal transcurre a través del canal óseo vertebral, protegiéndola de posibles traumatismos por la exageración de los movimiento normales. Cuando los desplazamientos traumáticos son importantes ocurren las lesiones neurológicas:

Síndromes medulares (nivel cérvico-torácico) (Figura 8-3):

-   Lesión completa.

-   Lesión incompleta.

-   subtotal.

-   medular central.

-   tipo Brown-Sequard.

-   medular anterior.

Síndromes combinados (transición toraco-lumbar y lumbar):

-   Síndrome de cono medular.

-   Síndrome mixto medular-radicular.
Síndrome de cauda equina (radicular).

Fracturas acetabulares

Ocurren en accidentes de alta energía, por lo que frecuentemente se asocian con otras lesiones viscerales y/o esqueléticas. Consignar compromiso del nervio ciático. El estudio imagenológico es fundamental para establecer el tipo de lesión y vía de abordaje que se requiere para su reducción. Deben solicitarse radiogra- fías de pelvis y caderas antero posterior y oblicuas alar y obturatriz, y una TAC. 

Clasificación: 

- Simples (Figura 7-49): pared anterior, columna anterior, parcial posterior, columna posterior y transversa. Complejas (Figura 7-50): columna y pared posterior, transversa y poste- rior, en forma de T, ambas columnas. 

Tratamiento quirúrgico. Se indica cuando hay incongruencia articular mayor de 3 mm. desplazamiento de pared posterior, inestabilidad articular y fragmentos óseos intraarticulares. 

Tratamiento ortopédico. Se aplica en casos de fracturas no desplazadas o muy conminutas.

Luxación central de la cadera.

Ocurre por estallido del fondo del cotilo:
protrusio aeetabularis, de magnitud variable según la intensidad y tipo del accidente. Son de pronóstico reservado dada la artrosis postraumática por lesión directa del cartílago y/o incongruencia articular.

Luxación anterior de la cadera. Lesión infrecuente.

El desplazamiento anterior determina que la extremidad quede bloqueada en abducción y rotación externa. La epífisis femoral puede palparse a nivel inguinal.

Luxación posterior de la cadera. - III

Tratamiento posreducción. Descarga de la cadera y ejercicios musculares mediante tracción axial del fémur (cuyos resultados son controversiales) y des- carga de peso con dos bastones.
Complicaciones:
- Contusión del nervio ciático.
- Necrosis isquémica de la epífisis: habitualmente aparece dentro de los dos primeros años posluxación.
  Fracturas acetabulares complejas.

Luxación posterior de la cadera. - II

Tratamiento. Reducción lo más precoz posible bajo anestesia general y relajación completa. El paciente se coloca sobre una superficie dura de una camilla o sobre el piso. Un ayudante fija la pelvis efectuando compresión con sus manos sobre las crestas ilíacas. Maniobra de reducción (Figura 7-48). Se lleva la cadera y rodilla en 90° de flexión, con el fémur en rotación externa y abducción. En esta posición se tracciona en forma firme y mantenida hacia arriba, hasta obtener la reducción. Si !a fuerza practicada es insuficiente, puede "echarse al hombro" la rodilla man- teniéndola flectada y así traccionar con mayor fuerza hacia arriba. Luego se lleva el fémur a 0o y se verifica la estabilidad, practicando una compresión axial del fémur hacia posterior. Radiografía de control para verificar la reducción obteni- da. Si existe un fragmento de ceja posterior importante con inestabilidad de la cadera, se procede a la síntesis quirúrgica en los días siguientes.

Luxación posterior de la cadera. - I

Es la forma más común. Puede presen- tarse pura o asociada a una fractura de la ceja posterior del acetábulo. Ocurre en accidentes automovilísticos o traumatismos violentos deportivos o por caídas de altura. Entre los pasajeros de un vehículo es típica de los ocupantes delanteros: por golpe violento de la rodilla contra el tablero de instrumentos, con trasmisión axial de la fuerza a través del fémur hacia la cadera (Figura 7-47).
Diagnóstico. Dolor intenso, extremidad bloqueada en adducción, flexión y rotación interna de la cadera. Las radiografías muestran la luxación por detrás del acetábulo y/o la fractura de ceja posterior. Siempre consignar el estado neurológico distal, buscando una parálisis del nervio ciático. Por la disposición fascicular a nivel de la cadera, es frecuente que predomine un compromiso en el territorio del CPE.

Luxación traumática de la cadera

Según la dirección del desplazamiento se clasifican en posterior, anterior y central. Ocurren habitualmente en pacientes jóvenes por mecanismos traumá- ticos de alta energía.

Fracturas trocantereanas - II

- Fracturas trocantereanas inestables: se estabilizan con tornillo placa diná- mico. En los pacientes ancianos el enclavijamiento elástico distal está indicado si es posible obtener en la mesa ortopédica una buena reducción de la fractura. El no abrir el foco, obteniendo una rápida consolidación, compensa el porcentaje de riesgo de pérdida de fijación, rotación externa, migración distal de los implan- tes y eventuales molestias dolorosas a nivel de la rodilla. La técnica con desplazamiento medial, valgización y síntesis con clavos placas fijos puede utilizarse en algunas fracturas muy inestables. 

- Es esencial la movilización precoz en cama y la levantada con descarga en dos bastones al 2do y 3er día posoperatorio.

Fracturas trocantereanas - I

Muy frecuentes sobre los 70 años por caídas a nivel debido a la osteopenia. Usualmente conminutas e inestables. En jóvenes y adultos ocurren en accidentes de mayor energía. A diferencia de las fracturas del cuello de fémur, la consolida- ción es rápida, gracias a la buena irrigación de la zona. En cambio, es difícil mantener su reducción por las tracciones musculares, consolidando con impor- tante acortamiento por coxavara (Figura 7-45). 

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo dolor alrededor de la cadera en pacientes sobre 70 años. Hay rotación extema marcada y acortamiento evidente de la extremidad. Incapacidad absoluta de marcha. Dolor espontáneo y a la palpación y según tiempo transcurrido equimosis en la zona del trocánter mayor. Estudio radiológico anteroposterior de pelvis y anteposterior y lateral de la cadera lesionada. 

Tratamiento. Es quirúrgico en la inmensa mayoría de los casos. La técnica depende de la edad del paciente y de la estabilidad de la fractura. Los ancianos previamente postrados no deben ser intervenidos. Los ancianos tienen mayor riesgo quirúrgico por el sangramiento que ocurre al reducir y fijar el foco de fractura. Técnica de osteosíntesis: 

- Fracturas trocantereanas estables. En menores de 65 años: tomillo de compresión dinámica (en varones de 70 años o más muy activos, sin evidencias de porosis. puede usarse el mismo sistema); en pacientes sobre 65 años: osteo- síntesis a cielo cerrado distal con varillas elásticas intramedulares (Figura 7-46).

LESIONES DE LA CADERA - III

Técnica de osteosíntesis: 

- Fracturas no desplazadas -cualquier edad- osteosíntesis con tornillos asegurando buena presa en el núcleo duro, para comprimir foco estabilizándolo (Figura 7-43). Hay riesgos de un 10-15% de redesplazamientos o de necrosis avascular. 

- Fracturas desplazadas en jóvenes y adultos hasta los 65 años, o incluso 75 años si tienen actividad física demandante, deben intervenirse de urgencia para osteosíntesis compresiva con tornillos. La reducción anatómica y adecuada com- presión del foco de fractura son fundamentales para obtener la consolidación. La necrosis ósea avascular ocurre en porcentaje significativo. 

- Fracturas desplazadas en pacientes sobre 65 años, poco activos, con afecciones generales neurológicas y/o cardiovasculares y respiratorias crónicas, está indicada una artroplastía parcial, que al suprimir la fractura permite la readap- tación funcional con carga de peso sobre la extremidad, de inmediato (Figura 7-44). - En casos excepcionales hay indicación primaria de reemplazo protésico total de la cadera (artritis o artrosis previa).

LESIONES DE LA CADERA - II

Su mal pronóstico se deriva de la circulación termina! de la epífisis femoral, que se interrumpe por el desplazamiento de los cabos fractúranos, por lo cual más de la mitad de los casos presenta necrosis avascular y/o falta de consolidación (Figura 7-39). 

Diagnóstico. Sospecha sistemática en todo anciano que presente dolor e impotencia funcional, aun cuando aparentemente no se haya caído. En las fracturas impactadas puede haber sólo dolor inguinal, con deam- bulación conservada. La extremidad se observa con discreta rotación externa y muy dolorosa al movilizar. El estudio radiológico contempla placa de pelvis anteroposterior y la cadera lesionada en dos planos. Clasificación. Está basada en la localización de la fractura, la orientación de los rasgos y la separación de los cabos de fractura (Figuras 7-40, 7-41, 7-42). 

Tratamiento. Es quirúrgico en todos los pacientes. El momento de la inter- vención y la técnica a emplear dependen de la edad paciente, desplazamiento de la fractura y existencia de lesiones previas de la cadera (artritis reumatoidea y muy rara vez artrosis). Los ancianos postrados previos, por grave compromiso psicoorgánico no deben operarse. Los aún activos, independiente de la edad, deben intervenirse en las horas siguientes para evitar las complicaciones y deterioro del reposo en cama.

LESIONES DE LA CADERA - I

Fractura de la cadera 

Es la lesión de mayor frecuencia en pacientes de la tercera y cuarta edad. 

Fracturas menores. 

Ocurren por avulsión ósea de los trocánteres o golpe directo lateral sobre cadera. Se tratan con reposo relativo; levantada precoz con descarga con bastones y ejercicios musculares progresivos. 

Fracturas del cuello del fémur. 

Muy rara en los niños (la placa de creci- miento cierra a los 16 años). Infrecuente en jóvenes y adultos, salvo como consecuencia de traumatismos de alta energía. Muy frecuentes sobre los 65 años por caídas a nivel, debido a la pérdida ósea (cortical y trabecular) por envejeci- miento. En los casos de osteoporosis extrema la fractura puede ocurrir por fatiga, cayendo la persona al suelo a consecuencia de ésta. Salvo algunas fracturas impactadas muy infrecuentes- son todas ellas de resolución quirúrgica.

Fracturas de la diáfisis femoral - III

C) Fracturas en jóvenes y adultos: pueden ser unifocales de rasgos simples o complejas (conminutas, segmentarias o asociadas ipsilaterales de cadera o tibia).
Tratamiento:
- Rescate y primera atención: verificar ABC y posible lesión espinal. Mo- vilización traccionando en su eje la extremidad. Inmovilización con férula inílable u otra o en su defecto fijándola contra la extremidad indemne. Ocluir heridas y vendarlas. Vía venosa gruesa e infusión rápida de soluciones cristaloides, ideal- mente. Ingreso al hospital: evaluación ABC y estabilización hemodinámica. Des- cartar lesiones toracoabdominales y cráneo encefálicas, consignar pulsos distales. Si no hay otras lesiones viscerales o indicación quirúrgica por exposición ósea, se coloca transfixión esquelética para tracción continua sobre férula de Braun.
- Tratamiento quirúrgico de la fractura de fémur. Tercio medio: enclavi- jamiento intramedular a cielo cerrado; tercio medio distal o proximal o multifrag- mentaria: clavo intramedular bloqueado; fracturas metafisarias proximales o distales: osteosíntesis clavo-placa (Figura 7-38). La inmovilización mediante fijadores externos está indicada en caso de fracturas abiertas tipo III B o quemaduras de la región. Permiten el tratamiento de las partes blandas, movilizando las articulaciones vecinas.

Fracturas de la diáfisis femoral - II

B) Fracturas en la 4ta edad: en las etapas más avanzadas de la osteoporosis senil, el marcado adelgazamiento de las corticales hace que ocurra falla de la diáfisis por torsión, con rasgos espiroideos largos. Cirugía precoz para osteo- síntesis con tornillos de compresión y placa de neutralización y readaptación funcional global rápida.

Fracturas de la diáfisis femoral - I

Potencialmente graves por la energía traumática involucrada y las posibles complicaciones de carácter sistémico: embolismo graso con distrés respiratorio. Representan un importante factor de hipovolemia (3 a 4 unidades de pérdida de volumen en las primeras 24 h) que adquiere gran relevancia en politraumatizados con otras lesiones viscerales o esqueléticas. 

Deben ser estabilizadas quirúrgicamente en cuanto sea posible, en especial si hay un TEC grave asociado u otras alteraciones de la conciencia. La estabi- lización precoz disminuye significativamente las complicaciones respiratorias o venosas profundas al permitir la rápida movilización y levantada del paciente. La edad determina características muy particulares de la lesión ósea que deben ser consideradas en el enfoque terapéutico. 

A) Fracturas en los niños: consolidan rápidamente. El fémur reacciona con sobrecrecimiento de longitud. Las angulaciones residuales suelen remodelarse; no así las rotacionales, por lo que deben ser cuidadosamente controladas. 

El tratamiento entre 11 años y hasta el cierre de la placa de crecimiento es controversia!. Pueden emplearse tracción y yeso, enclavijado flexible intramedular o fijadores externos. 

- Fractura de fémur en menores de 6 años: tracción de partes blandas al cénit 4 a 7 días y luego yeso pelvipedio hasta obtener consolidación (Figura 7- 36). 

- Fractura de fémur en niños de 6 a 10 años: tracción de partes blandas y esqueléticas en férula Braun 1 a 3 semanas y pasar a pelvipedio. Si la fractura es estable se puede tratar con yeso inmediato (Figura 7-37).

Complicaciones de las lesiones de la rodilla. - II Gráfica

Complicaciones de las lesiones de la rodilla. - I

Cualquiera de las lesiones traumáticas de la rodilla puede provocar complicaciones inmediatas, mediatas o tardías, dejando secuelas funcionales de magnitud variable: Complicaciones inmediatas: 

- Ruptura o trombosis arteria poplítea: exploración inmediata y reparación por injerto venoso (Figura 7-34). 

- Contusión o elongación nervio CPE: férula antiequino. Electroestimulación. Electrodiagnóstico. Reparación microquirúrgica si no hay evidencias recuperación a las 6-8 semanas (Figura 7-35). Complicaciones mediatas. Se derivan de la inmovilización: atrofia muscular y rigidez articular. Deben prevenirse con ejercicios isométricos precoces y enérgicos desde el día siguiente de la lesión. Complicaciones tardías. Derrame articular recurrente por atrofia cuádriceps, condromalacia rotuliana, inestabilidad crónica y artrosis postraumática.