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COMPLICACIONES - Gráfica

Figura 12. Cierre prematuro de la tuberosidad anterior tibial tras tracción esquelética con Aguja de Kirschner. Notese las marcas en piel a cada lado de la tuberosidad. La radiografía muestra la esclerosis en la zona de la entrada de la aguja y una inversión de la caida del platillo tibial.

 

RESUMEN:
- Fractura obstétrica: Pavlik / 1 mes.
- < 4 años:Yeso PP precoz.
- 5-13 años:
• transversa: ECMEES
• Inestables: Fij. Ext.
• Proximales: ClavoPlaca.
- > 14 años: Clavo Rígido.
- Abiertas : Fij. Ext.
- Politrauma: Fij. Ext.
- Fractura Patológica:
• Benigna: ECMEES.
• Maligna : Fij. Ext.

COMPLICACIONES - VI

4. Retardo de consolidación o pseudoartrosis Esta complicación es muy rara, especialmente en niños menores de 10 años y solo suele producirse en fracturas graves que requieren inicialmente tratamiento quirúrgico, en casos complicados con infección y/o en fracturas producidas por traumatismos de alta energía y con lesión amplia de partes blandas. La decisión terapéutica a tomar en estas ocasiones será individualizada y casi siempre quirúrgica con refrescamiento del foco y aporte de injertos óseos.  

5. Refractura Es una complicación rara. Se ve en niños mayores y adolescentes o en pacientes con fractura patológica por osteopenia. En algunos casos se produce una refractura a pesar de la existencia de un gran callo de fractura. Cuando se decide la supresión de la inmovilización es necesaria una buena valoración clínica. Los criterios radiológicos de consolidación adecuada son difíciles de definir. Algunos casos de refractura pueden conseguir una buena consolidación posterior con mantenimiento del tratamiento inicial durante más tiempo, tracción simple o con enclavado intramedular. 

 6. Lesión del nervio ciático No afecta a la consolidación de la fractura pero sí que produce un grado de osteoporosis en el resto del hueso que lo hace susceptible de fracturas secundarias. También han sido descritas lesiones del nervio ciático poplíteo externo todas ellas consecuencia de tracciones 90°-90° con yeso posterior; esto sería debido a las maniobras de reducción o bien a un aumento de la presión sobre el nervio por hematoma importante y colocación precoz del yeso. La lesión consiste habitualmente en una neuroapraxia que suele evolucionar de manera favorable, pero requiere vigilancia y tratamiento con ortesis que mantengan el pie del paciente en buena posición y evitar las secuelas en equino.  

7. Genu recurvatum Descrito como secuela tardía después de tracción tibial para las fracturas de la diáfisis femoral ( Fig 12), aunque también está descrita sin tracción previa. Observaron fusión temprana de la porción anterior de la placa epifisaria tibial, que condujo a la inclinación e inversión del ángulo normal de la superficie articular con respecto al eje longitudinal de la tibia.  

8. Cierre fisario prematuro Puede complicar una fractura de la diáfisis femoral lesionando al cartílago de crecimiento distal femoral o ser una complicación del tratamiento (enclavado intramedular) y afectar a la fisis del trocánter mayor y cuello femoral. En ambos casos suelen pasar desapercibidos y ser diagnosticado tardíamente.

COMPLICACIONES - V

3. Deformidad rotacional

Es la tercera complicación en frecuencia y puede ocurrir en cualquiera de los tipos de tratamiento utilizados. Suele presentarse como aumento de la anteversión femoral presumiblemente debido a la acción de los rotadores sobre el fragmento proximal. Se acepta que existe este tipo de deformidad cuando la diferencia con la anteversión femoral contralateral es superior a 10°-15°, y esto se traduce en un aumento de la rotación interna al nivel de la cadera. Su corrección espontánea con el tiempo esta muy cuestionada, para la mayoría de los autores ésta sería nula para otros se produciría, pero sólo de forma parcial. Cuando este defecto no pasa de 20° no produce ningún trastorno funcional. ( Fig 11)

COMPLICACIONES - IV

2. Desviaciones axiales Es una complicación menos frecuente que la dismetría, con una incidencia del 40%. El fémur normal presenta una curva natural en los planos sagital y frontal y crea dificultades en la valoración, tratamiento y medición de las deformidades angulares después de la consolidación. Existen opiniones diversas sobre la posibilidad de remodelación dependiendo del grado de angulación y del plano. En niños jóvenes esta capacidad es máxima (Fig 10). 

El mecanismo por el que el hueso, al crecer longitudinalmente, puede corregir deformidades angulares no se conoce perfectamente. Según la ley de Wolff el hueso se remodela según las fuerzas que soporta, de forma que el hueso nuevo se coloca sobre el lado cóncavo y se produciría osteolisis en el lado convexo. Esta remodelación es máxima en el plano de movimiento principal de las articulaciones proximales y distales a la fractura, y cuando la fractura está cercana a los extremos del hueso. El 75% de la remodelación se debe a la fisis. La remodelación de las desviaciones en antecurvatum y recurvatum se corrigen mejor que las de varo-valgo. Se ha observado que la remodelación puede continuar durante más de 5 años después de la fractura. Estos conceptos han llevado a que diferentes autores consideren como aceptable una angulación entre 20° y 30° en cualquier plano, mientras que otros, teniendo en cuenta la menor capacidad de remodelación del varo-valgo aconsejan reducciones donde la angulación máxima residual no sobrepase los 30° de angulación anteroposterior (plano sagital) y los 10°-15° de angulación latero-medial (plano frontal). Incluso para otros autores estos márgenes serían demasiado amplios y aconsejan no sobrepasar los 15° y 10° respectivamente. Cuando se presenta una consolidación con desviaciones angulares superiores a los limites anteriormente descritos la posible corrección quirúrgica debe diferirse por lo menos un año dado que la remodelación puede hacer innecesaria dicha intervención. Esto ocurre, sobre todo, en niños menores de 10 años, en las fracturas próximas a las zonas de crecimiento y cuando el eje de la deformidad coincide con el del movimiento de las articulaciones proximales y distales a la fractura.

COMPLICACIONES - III

Tipo de tratamiento: al tratamiento quirúrgico (Fig 9) se le ha atribuido un papel muy importante en la literatura como responsable de hipercrecimiento, debido a la reducción anatómica, al despegamiento del periostio en algunas técnicas lo que ha originado el que haya sido relegado durante mucho tiempo al manejo de fracturas complejas o con patología asociada, sobre todo de tipo neurológico. En algunos trabajos se ha comparado la incidencia de hipercrecimiento en función del tipo de tratamiento observándose que esta complicación es similar en los pacientes tratados de manera cruenta o incruenta. Menos frecuente que el hipercrecimiento es el acortamiento del miembro afecto por aceptar reducciones con acabalgamiento superior a lo aconsejado (5- 10 mm). Esto también se ha observado en las fracturas con gran conminución tratadas con fijación intramedular sin encerrojar o fracturas diafisarias que asocian lesiones fisarias alrededor de la rodilla, que inicialmente pasan desapercibidas y se manifiestan meses o años después.

COMPLICACIONES - II

Complicaciones tardías 

Las complicaciones tardías se presentan a lo largo del proceso de consolidación o en la evolución posterior. Estas se van a encontrar influenciadas por las características de la fractura, de la persona que presenta dicha lesión y por el sistema de tratamiento elegido. 

1. Discrepancia en la longitud de los miembros 

Habitualmente por hipercrecimiento de la pierna afecta es la complicación más frecuente de las fracturas de la diáfisis femoral en los niños. El aumento del crecimiento que se presenta después de dicha fractura puede conducir a una desigualdad significativa de la pierna presentando el paciente trastorno de la marcha, escoliosis compensadora y dolor lumbar. La aceleración máxima del crecimiento se observa en los primeros 18 meses después de la fractura. No es previsible el grado de hipercrecimiento, aunque éste suele oscilar entre 5 mm y 2 cm. Existen algunos aspectos que pueden favorecer más o menos el desarrollo de esta complicación: 

Edad: algunos autores encuentran una incidencia más elevada en niños entre 2 y 8 años. Esto se explicaría porque en la infancia temprana, las fracturas consolidan con demasiada rapidez para llegar a producir un hipercrecimiento importante, y las que se producen en edades más avanzadas el poder de crecimiento es ya mínimo. Sin embargo, para otros, estas diferencias no existirían. Localización de la fractura: las fracturas a nivel del tercio proximal tienden a producir mayor hipercrecimiento. Sin embargo, otros autores no han observado esta relación. 

Tipo de fractura: las conminutas oblicuas se asociaron también con una aceleración relativamente mayor del crecimiento, así como las transversas. Otros opinan que tampoco el tipo de fractura o su severidad son factores favorecedores evidentes.

Reducción: el desplazamiento inicial de la fractura es un factor decisivo para algunos autores en el hipercrecimiento final. La discrepancia en la longitud del miembro, a consecuencia de fracturas de la diáfisis femoral, puede ser debido a reducción con acortamiento, a separación de los fragmentos o a la estimulación del crecimiento lineal. Por diversos autores se ha considerado que un acortamiento de hasta 3 cm es correcto. Otros consideran que la cifra más real estaría alrededor de 1 cm. Sin embargo, en niños menores de 2 años y en adolescentes, la estimulación del crecimiento no es tan espectacular como en las edades intermedias de la infancia, por lo que sólo se aceptarían acabalgamientos mínimos. Lateralidad de la fractura con respecto al lado dominante. El hipercrecimiento puede obedecer, en parte, a la influencia del lado dominante. Cuando la fractura asentaba en el mismo lado de la mano dominante, el miembro presentaba un hipercrecimiento medio de 8 mm, en comparación con un promedio de 14 mm cuando la fractura asentaba en el lado opuesto al dominante del paciente, la diferencia en su estudio fue estadísticamente significativa.

COMPLICACIONES - I

Complicaciones tempranas Dentro de las complicaciones tempranas tenemos un primer grupo que dependen de las características de la fractura: 

Infección Sobre todo cuando la fractura es abierta y cuando existen lesiones de las partes blandas. Para evitar esto se deberá realizar profilaxis antibiótica, protección antitetánica y las medidas de desbridamiento quirúrgico de estas heridas descritas en el apartado de tratamiento y en el capítulo de fracturas abiertas. La osteomielielitis en estas edades puede provocar también hipercrecemiento de la extremidad. Tromboembolismo Excepcional, pero se han descrito en el período puberal y en pacientes especialmente predispuestos (déficit de antitrombina III). En estos casos deberemos establecer profilaxis con antiagregantes plaquetarios o heparinas de bajo peso molecular.

Embolia grasa 

Descrita por algunos autores durante las primeras 72 horas después de la fractura. Shock, sobre todo observado cuando hay un politraumatismo, generalemnte hipovolémico.

Tratamiento quirúrgico - V

C. Fracturas abiertas de fémur 

El manejo de una fractura abierta del fémur en el niño, no debe ser diferente al de los adultos. Se debe realizar una evaluación completa de las lesiones del niño que puedan comprometer su vida y un detallado estudio de la situación neurovascular de la extremidad. A continuación se procede al desbridamiento meticuloso de la herida, eliminando todo material extraño mediante irrigación copiosa con suero y retirada de todos los tejidos lesionados no viables. Se debe, así mismo, administrar antibióticos apropiados y protección antitetánica. La estabilización de la fractura se realiza mediante tracción esquelética 90-90° con lo que se favorece el drenaje espontáneo de la herida también se puede utilizar la modificada de Bryant y la fijación externa, incluso en niños jóvenes. No existe justificación para la fijación interna inmediata en fracturas abiertas ya que existe un mayor riesgo de infección. En el curso del tratamiento de la fractura se realizarán los cultivos que se consideren necesarios y, si es necesario, se desbridará la herida en repetidas ocasiones para mantener un tejido sano que permita la cicatrización libre de contaminación bacteriana. En algunos pacientes habrá que realizar una cobertura mediante injertos

Tratamiento quirúrgico - IV

3. Enclavado centromedular elástico estable 

Se realiza con la ayuda de agujas de Kirschner o de titanio colocadas a foco cerrado de calibre entre 2-4 mm (Fig 5). En adolescentes próximos a finalizar el crecimiento, emplearemos agujas de 4 mm, en adolescentes en función del peso y de la cavidad medular se usan agujas entre 3-3,5 mm, y en niños entre los 7-10 años agujas entre 2,5-3 mm. Se debe emplear mesa ortopédica e intentar la reducción ortopédica antes de la introducción de las agujas. El material de síntesis es introducido a distancia del foco de fractura, respetando las fisis, ya sea por vía inferior supracondílea bilateral en caso de fracturas del tercio medio y superior, o bien por vía subtrocantérica externa en caso de fracturas bajas. 

Las agujas tienen una con«uración previamente establecida de manera que siempre tienen, al menos, tres puntos de apoyo en el hueso. Su colocación requiere anestesia general, situación del paciente en mesa ortopédica y la ayuda de un intensificador de imágenes. 

La vía de entrada, tanto inferior, como superior es de alrededor de 1 cm. Las agujas deben ser cortadas lo suficientemente cerca de la cortical para que no sobresalgan y lesionen las partes blandas, pero no tanto que no permitan una posterior retirada sin dificultad; ésta se realizará una vez se haya producido la consolidación de la fractura. La extremidad se deja en descarga durante 2-3 semanas, autorizándose entonces la carga parcial, hasta la 6ª semana que se le permite la carga completa en función también de los controles radiológicos. El material puede ser retirado a partir del 6º mes, aunque si ocasionan muchas molestias a nivel de la rodilla pueden retirarse al tercer mes, y en el caso de buena tolerancia no existe inconveniente en dejarlas más tiempo. 

Las ventajas de este método son numerosas: fácil aplicación, riesgo de infección bajo, no interferencia del foco de fractura, no agresión a fisis, consolidación rápida y fenómeno de hipercrecimiento que raramente excede de 1 cm. Los inconvenientes de este sistema también deben ser conocidos: molestias a la movilización de la rodilla por irritación de las agujas. Esto suele ocurrir en las fracturas oblicuas, que tras el cese de la tracción de la mesa ortopédica o por carga precoz se colapsa parcialmente el foco de fractura provocando protrusión de las agujas a nivel supracondíleo. En los casos de fractura conminuta, oblicuas largas, espiroideas, sobre todo si el trazo es oblicuo, es previsible un desplazamiento secundario (Fig 6), por lo que deberemos mantener una tracción o un yeso pelvipédico de 2 a 3 semanas. También es bien conocida la dificultad técnica para la extracción de las agujas, que en ocasiones incluso es preferible dejarlas antes de realizar ventanas óseas que pueden ocasionar una fractura secundaria.

la retirada del osteotaxo, atribuido a la falta de solidez de la unión ósea o a las ganas de retirar precozmente el fijador externo. En niños muy pequeños pueden mostrar un rechazo psicológico al aparato y miedo a apoyar la extremidad

Tratamiento quirúrgico - III

2. Enclavado intramedular rígido con o sin encerrojamiento 

Algunos autores prefieren el enclavado intramedular, ya sea con clavos de Kuntscher o de Rush, con introducción de estos a través del trocánter mayor (preferentemente) o fosita piriforme por vía retrógrada o anterógrada, dependiendo de si la reducción de la fractura se realiza a cielo abierto o cerrado, ya que proporciona una estabilidad inmediata, con una reducción correcta en todos los ejes sin requerir enyesado adicional. Lo recomiendan para las fracturas transversales localizadas en el tercio medio de la diáfisis femoral y en las fracturas patológicas. También en los pacientes en que el tratamiento conservador inicial no había conseguido una reducción aceptable, así como en casos que exista otra patología asociada, como lesiones vasculares o nerviosas, defectos importantes de partes blandas, lesiones múltiples del mismo miembro o de los otros miembros, en el paciente inconsciente o con lesión neurológica que crea dificultades para la colocación de un sistema de tracción y posterior vendaje enyesado. Este método, que proporciona unos resultados excelentes inicialmente, presenta a medio y largo plazo una serie de repercusiones en el crecimiento del trocánter mayor y cuello femoral que conducen a una coxa valga por frenado del cartílago de crecimiento a ese nivel (epifisiodesis) (Fig. 4), sobre todo cuando se aplica a niños menores de 13 años y la posibilidad de lesionar los vasos retinaculares ramas de la arteria circunfleja posterior que llegan a la cabeza femoral ocasionando una necrosis isquémica, complicación fatal a estas edades. Dada la importancia de las secuelas que puede ocasionar esta técnica lleva a algunos autores a recomendarla sólo para pacientes que están próximos o ya hayan terminado el crecimiento a partir de los 13 años.

Figura 4. Varón de 8 años. Politraumatismo. Fractura diafisaria de fémur derecho tratado mediante clavo intramedular de Kuntscher. Radiografía AP de pelvis que muestra

los efectos de la epifisiodesis de de la placa de crecimiento trocanterocervical originando epifisiodesis del trocánter mayor. Marcada coxa valga e importante adelgazamiento

del cuello femoral.

Tratamiento quirúrgico - II

1. Placas atornilladas La utilización de placas y, sobre todo placas a compresión AO es recomendada por algunos autores, pues proporciona una síntesis estable primaria con una gran estabilidad anti-rotatoria que muchas veces no es posible con los sistemas intramedulares si se realizan sin fresado del canal y, por lo tanto, con clavos de poco calibre. Se colocan subperiósticas por vía póstero-externa. La reducción suele realizarse con facilidad. Se deben evitar los montajes muy extensos y estos deberían ser retirados alrededor del 6º mes para evitar que el crecimiento óseo acabe englobando a la placa. 

Este método presenta una serie de desventajas: sólo puede ser utilizado en niños próximos a la madurez esquelética, ya que la reducción anatómica que se realiza y el impulso del crecimiento postfractuario, exacerbado por la desperiostización, son susceptibles de producir una dismetría entre ambos miembros de varios centímetros. 

Así mismo existe riesgo de fractura por debajo de la placa, mayor incidencia de infecciones por la exposición quirúrgica y presencia de una gran cicatriz en muchas ocasiones queloidea e antiestética, punto muy negativo, sobre todo para las jóvenes. El tornillo-placa y clavo-placa, su uso estaría limitado a las fracturas subtrocantéricas o diafisarias muy proximales aunque presenta los mismos inconvenientes que los descritos para las placas, pero su utilización a veces es necesaria en fracturas conminutas y con gran desplazamiento cuya reducción y contención es difícil. (Fig. 3).

Figura 3. Varón de 12 años de difícil manejo conservador

por PCI discinésica. Fractura oblícua espiroidea en 1/3

proximal. Reducción a cielo abierto y síntesis con placa

de Richards.

Tratamiento quirúrgico - I

Las indicaciones clásicas del tratamiento quirúrgico son politraumatismos, grandes defectos de partes blandas, fracturas múltiples del mismo miembro, lesiones vasculares, fracturas patológicas, lesión cerebral asociada o fractura aislada en la que no se consigue la reducción o estabilización de manera ortopédica. Otros autores amplían estas indicaciones a todas las fracturas abiertas y del tercio proximal, así como en adolescentes, ya que el tratamiento convencional de tracción seguida de yeso, ocasiona un alto índice de mal-uniones (45%) sumándose otros inconvenientes, como la estancia hospitalaria prolongada, incremento del coste, pérdida de la alineación de la rodilla, debilidad prolongada del cuádriceps, rotaciones y desviaciones axiales. 

Algunos cirujanos incluso amplían esta indicación quirúrgica en las fracturas con desplazamiento importante, rotación o acortamiento y en las que no es previsible su remodelación por el crecimiento independientemente de la edad. Más recientemente se ha descrito la realización de tratamiento quirúrgico,mediante enclavado intramedular flexible o fijación externa monolateral, en los niños de 6-10 años cuando presentan alguna de las características anteriores y en todos los niños mayores de 10 años o portadores de una fractura patológica. 

La aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas según la madurez ósea es recogida en la literatura, aconsejándose síntesis intramedular con agujas de Kirschner, clavos de Steiman y pequeñas placas en niños con inmadurez esquelética y la retirada del material tan pronto como sea posible, para prevenir el cierre de las fisis o la inclusión del material de síntesis en el callo de fractura. Para los adolescentes próximos a la madurez esquelética está más indicado poner implantes rígidos, clavos intramedulares. Recientemente se está utilizando la fijación externa, en niños en edad escolar y adolescentes, que une su fácil colocación con un número limitado de complicaciones, permitiendo, además, la corrección de desviaciones axiales y rotacionales a lo largo del tratamiento. 

Las ventajas que aporta el tratamiento cruento son las de poder conseguir una reducción anatómica, sin desviaciones axiales ni rotacionales. Además, el manejo médico y de enfermería del paciente politraumatizado es mejor, consiguiéndose una movilización precoz con menor índice de mal-uniones, menor estancia hospitalaria y, por lo tanto, un coste más reducido y una mejor readaptación familiar y social.

TRATAMIENTO - VI

5. Reducción cerrada e inmovilización inmediata con yeso bipelvipédico 

Su principal ventaja sería la corta estancia hospitalaria del niño, con claras repercusiones sociales y económicas. Sin embargo, el mantenimiento de la reducción conseguida por este sistema es difícil y precisa de supervisión frecuente, así como de controles radiológicos repetidos. Las desviaciones que sucedan se pueden corregir mediante yesotomías. Este procedimiento se debe realizar bajo anestesia general, insertándose una aguja de Kirschner en la tibia proximal del lado afectado y colocando un estribo para realizar tracción longitudinal. 

El enfermo es colocado en una mesa ortopédica y bajo control radiológico se pone un yeso muy bien almohadillado que se extiende desde la línea mamaria a ambos pies. En el mismo se incluye la aguja de Kirschner. Esta inmovilización se mantiene durante 8 ó 9 semanas. Si se emplea este sistema para los adolescentes se requerirá de 2-4 semanas más de inmovilización. Con este técnica se obtienen buenos resultados, aunque semejantes a los observados con yeso simple. La obesidad, el edema, el acortamiento y la conminución del foco de fractura son factores que desaconsejan el empleo de este método. Aunque hay autores que utilizando esta técnica no refieren complicaciones, como consolidaciones viciosas, retraso en la unión, pseudoartrosis, contractura isquémica de Volkmann, se han descrito malos resultados en fracturas del tercio medio y en adolescentes, y otros refieren, a su vez, acortamiento con este sistema. Hay autores que utilizan sistemáticamente el yeso precoz en el tratamiento de las fracturas en tallo verde o subperiósticas realizando reducción bajo anestesia general e inmovilizando con el yeso ambas piernas con rodillas y caderas ligeramente flexionadas; la inmovilización se mantiene 4-6 semanas. 

Han sido descritos diversos métodos para la aplicación de este sistema: 

1. Inmovilización precoz con yeso pelvipédico con cadera y rodilla a 90°. Judet y LaGrange son los autores de este procedimiento que tiene el inconveniente de un alto porcentaje (50%) de desplazamientos secundarios, por lo que sólo debería ser utilizado de manera temporal, para permitir traslados del enfermo. 

2. Inmovilización precoz según técnica de Irani. Consiste en la reducción inmediata, bajo anestesia general y por simple tracción, seguida de inmovilización con yeso pelvipédico bilateral con la rodilla flexionada entre 40-60°. En los niños mayores de 5 años el yeso puede ser unilateral. Los autores de este sistema insisten en la necesidad de que el yeso no deje libre los pies para que el paciente no pueda apoyarse en el yeso y evitar así desplazamientos secundarios de la fractura.

TRATAMIENTO - V

4.Tracción-suspensión 

Utilizado para niños de mayor edad y adolescentes. Consiste en tracción esquelética con aguja de Kirschner situada en el fémur distal. El muslo y pierna se ponen sobre una férula de Thomas y en el aparato de inserción de Pearson . 

La cadera se coloca en flexión de 35-45°, se empuja hacia arriba la férula de Thomas (con anillo completo o medio) con firmeza sobre la tuberosidad isquiática, y se sostiene en ambos extremos con peso suficiente para equilibrar la extremidad. El nivel de inserción del aparato de Pearson debe estar justamente por encima de la articulación de la rodilla, de modo que ésta pueda situarse en flexión de 30° para relajar los músculos de la corva. 

Una cuerda de tracción, en el extremo distal de la inserción del aparato de Pearson, sostiene el peso de la pierna. El pie de la cama se eleva, de modo que el cuerpo del paciente actúe como contracción. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis femoral suele producirse angulación posterior de los fragmentos. Para corregir este problema hay que vigilar que las cinchas de la parte posterior de la férula estén lo suficientemente tensas. 

Si, a pesar de todo, persiste la angulación, se puede colocar un cojín grueso por debajo del muslo en el sitio de la fractura. Las angulaciones en varo o valgo se pueden corregir mediante alineación del fragmento distal con el proximal ajustando el sistema de tracción.

TRATAMIENTO - IV

3.Tracción esquelética 90°-90° 

Este tipo de tracción esquelética, con un clavo a través de la parte distal del fémur, logra conservar con facilidad la alineación de la fractura y un buen control de los fragmentos, dado que los músculos gemelos, de la corva y psoas ilíaco se encuentran relajados por la posición en 90°, tanto de la cadera, como de la rodilla. 

Otra ventaja es que el muslo está muy accesible a la inspección clínica, facilita la realización de radiografías de control y la cura en los casos de fracturas abiertas o heridas de partes blandas. La colocación de la tracción se debe realizar con anestesia general. Se utilizará un clavo de Steinmann o una aguja de Kirschner, que se introducen por encima del tubérculo adductor, en la unión del tercio posterior y los dos anteriores de la diáfisis femoral, consiguiéndose, así, evitar lesionar el cartílago de crecimiento y la bolsa supra-rotuliana. El clavo debe introducirse perpendicular al eje longitudinal del fémur, por lo tanto paralelo al eje articular de la rodilla. La ausencia de cumplimiento de este requisito sería para algunos autores motivo de secuelas, tales como desviaciones axiales y dismetrías. 

La posición y alineación de los fragmentos se comprobará mediante radiografía semanal. En ninguna circunstancia se permitirá la diástasis de los fragmentos óseos. En niños de 2 a 10 años de edad la posición ideal será el acabalgamiento (ad latum) de 0,5 a 1 cm (no debe exceder de 1,5 cm). En lactantes y adolescentes, sin embargo, es conveniente la reducción termino- terminal. La tracción se mantiene durante 2-4 semanas, hasta la aparición radiológica del callo y la desaparición de dolor a ese nivel, momento en que se procede a la colocación de un yeso pelvipédico en mesa ortopédica y bajo control de escopia. El muslo debe quedar en unos 10° de abducción para facilitar la higiene perineal. 

Las complicaciones de este sistema han sido mínimas en las series analizadas siendo las comunes a toda tracción: la compresión de partes blandas con riesgo de isquemia o fibrosis, y la compresión sobre el nervio ciático poplíteo externo. Sin embargo, Humberger y Eyring encuentran una alta incidencia de dolor en la rodilla, angulación y dismetrías cuando este procedimiento se aplica a niños con edad superior a 10 años.

TRATAMIENTO - III

2.Tracción cutánea de Russell 

Algunos autores prefieren este sistema como método ideal de tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral en niños a partir de los 2 años de edad. Se coloca una tracción blanda a lo largo de ambos miembros inferiores. 

Debe haber dos poleas en la parte inferior de la cama y una en la parte superior. Se coloca un cabestrillo bien almohadillado por debajo de la rodilla. La cuerda de tracción se extiende desde este cabestrillo hasta la polea que está por encima de la cama, que es distal a la articulación de la rodilla, por lo que la cuerda se dirigirá hacia arriba y en sentido distal en ángulo de 25°, pasando por la polea superior insertada en el extremo de la cama; de ahí se dirige hacia la polea de la planta del pie, y de ésta hacia la polea inferior del extremo de la cama. 

El peso a colocar oscila entre 2,5 a 4 kg. La extremidad inferior descansa en dos almohadas colocadas de modo que la rodilla se encuentre en flexión de 30°, se sostenga la cadera y el pie esté despegado del colchón. 

El pie de la cama se eleva para realizar contracción. Las complicaciones descritas para este sistema de tratamiento han sido la parálisis del nervio ciático poplíteo externo, desviación en recurvatum de la fractura por falta de sujeción eficaz, difícil manejo del enfermo y peor tolerancia inicial que con la tracción de 90°-90°.

TRATAMIENTO - II

1.Tracción de Bryant o al cénit Descrita inicialmente por Bryant en 1876.Al principio sólo se ponía la extremidad lesionada en tracción vertical directa por encima de la cabeza, aunque posteriormente se consideró que la tracción de ambas piernas proporcionaba un control más eficaz de pelvis y además impedía los movimientos de rotación. 

Aplicada en forma apropiada y vigilada meticulosamente, es ideal para los niños de peso inferior a 18 kg y menores de 2 años de edad. Este tipo de tracción es muy eficaz, siempre que no exista espasticidad ni contractura de los músculos isquiotibiales del muslo, y siempre que las caderas puedan flexionarse con facilidad a 90° con las rodillas en extensión. La tracción se aplica a ambas piernas, colocando un almohadillado desde la parte media del muslo hasta los maléolos. Se utiliza un peso que suele oscilar según los autores entre el 15- 20% del peso corporal en cada pierna, para otros la tracción a aplicar sería la que consiga levantar la pelvis del niño de la superficie de la cama (Fig. 2). 

En los lactantes se forma callo con suma rapidez y al cabo de 2 ó 3 semanas después del traumatismo desaparece el dolor y la fractura será lo suficientemente estable para permitir la supresión de la tracción y la colocación de un yeso pelvipédico por espacio de 4-6 semanas Siempre hay que vigilar las extremidades del paciente ante la posibilidad de aparición de complicaciones cutáneas, vasculares o neurológicas. Los problemas circulatorios son los más graves. Estos podrían producir alteraciones de la gravedad de una contractura isquémica de Volkmann, incluso en la pierna normal que también está siendo sometida a tracción. Otro peligro es la parálisis del nervio ciático poplíteo externo. Es importante que circulación, grado de sensibilidad en ambos pies y capacidad para mover los dedos de los mismos se verifiquen a intervalos frecuentes. Hay que cuidar la colocación de los vendajes para que no se produzcan lesiones de partes blandas, sobre todo úlceras de decúbito en la zona del talón.

Figura 2. Diagrama que muestra dos visiones de una niño

en tracción al cénit.

TRATAMIENTO - I

El tratamiento ideal sería el que permitiera un control de la reducción de la fractura, conservando la longitud del miembro, que fuera confortable para el niño, sin exposición radiológica excesiva, con el menor impacto psicológico negativo posible, que no requiera anestesia y que, además, permita con facilidad los cuidados de enfermería y de la familia. 

No existe un tratamiento sistemático para las fracturas diafisarias. Dependerá de una serie de factores, como pueden ser: la edad, peso, lesiones de partes blandas, tipo y localización de la fractura, traumatismo cráneo- encefálico, traumatismo torácico o abdominal u otras fracturas de la misma extremidad o de la opuesta. 

También dependerá de la experiencia del cirujano.Al mismo tiempo es importante el conocimiento de la situación psicosocial de la familia. El tratamiento lo podríamos dividirlo en dos grandes grupos: 

A. Tratamiento incruento 

La aplicación de tracciones para el tratamiento de fracturas fue descrito por Guy de Chauliac en el tomo quinto de su Chirurgia Magna (1363), pero donde se popularizó fue en la Guerra de Secesión americana por Buck (1861), por lo que en la literatura americana se le conoce como método de Buck. Se han descrito infinidad de procedimientos dependiendo de la aplicación de la tracción (cutánea u ósea) y dirección de la misma (horizontal, vertical u oblicua). Se puede emplear como medida temporal durante el traslado del enfermo, durante un período corto de tiempo previo al tratamiento elegido o como tratamiento definitivo.

RADIOLOGÍA

Las proyecciones radiológicas necesarias para un diagnóstico correcto son: una proyección antero-posterior y otra lateral. Sólo con estas dos proyecciones se obtienen todas las características de la fractura: tipo de trazo, nivel, conminución y desviaciones axiales, tanto en el eje postero-anterior, como lateral. La rotación de los fragmentos puede ser sospechada por la diferencia en el diámetro de los diferentes fragmentos o por la posición del trocánter menor. 

Convendrá proceder siempre a realizar una radiografía de la pelvis con el objeto de evitar que pase inadvertida la asociación de un traumatismo de la cadera o de una fractura pelviana. Siempre que exista un traumatismo craneal severo se deberá realizar un estudio radiológico de las localizaciones sospechosas de otras lesiones. La periodicidad de radiografías posteriores dependerá del sistema de tratamiento elegido y serán necesarias para comprobar la alineación, rotaciones y comprobar la consolidación.

CLÍNICA

El paciente presenta dolor local, sensibilidad y tumefacción, con impotencia funcional del miembro afectado. Se puede observar también deformidad, acortamiento y movilidad anormal a nivel del muslo con el miembro en rotación externa y acortamiento.

Estos signos, unidos a historia de traumatismo o accidente de tráfico hacen evidente el diagnóstico. Hay que valorar el estado neurovascular del miembro inferior y descartar lesiones de los vasos poplíteos o femorales, del nervio ciático o de ambos. 

Estas se deben al desplazamiento posterior del fragmento distal de las fracturas del tercio inferior de la diáfisis. Suele producirse una hemorragia que oscila alrededor de los 250-500 cc. La fuente de esta hemorragia puede estar situada en ramas de la arteria femoral profunda, las cuales siguen alrededor de la superficies posterior y externa de la diáfisis femoral, los vasos de los músculos ricamente vascularizados que envuelven al fémur o los vasos medulares del hueso.

La arteria femoral se puede desgarrar en algunos casos. Ya que las fracturas femorales en muchas ocasiones son consecuencia de un traumatismo importante, es necesario controlar el estado de consciencia, y las constantes vitales. 

Hay que explorar al paciente para descartar lesiones viscerales de las áreas abdominal, pelviana y genitourinaria, eventuales lesiones craneales y otras fracturas o luxaciones de cadera. Todo niño menor de 3 años que acude a urgencias con una fractura de fémur y que los padres o cuidadores no dan razones adecuadas sobre el mecanismo de producción, en estos casos existe sospecha de malos tratos.