Lesiones tumorales

Se caracterizan por dolor de tipo permanente y predominio nocturno, refrac- tario a los analgésicos y el reposo. Hay fractura patológica y antecedentes de neoplasia maligna.

Artritis infecciosas

Son poco frecuentes. A los síntomas habituales (cojera y dolor de progre- sión rápida) se agrega intensa rigidez articular dolorosa y síndrome febril de evolución aguda o crónica. 

Los casos de etiología infecciosa, generalmente estafilocócica, constituyen una emergencia quirúrgica. Se debe trasladar de inmediato a un servicio espe- cializado.

Artritis reumatoidea

La artritis reumatoidea afecta con frecuencia las articulaciones coxofemorales y simultáneamente rodillas. Predomina con mucho en mujeres, provocando gra- ve alteración funcional. Son pacientes deprimidas por la afección y agobiadas por el dolor crónico (que calma parcialmente con los medicamentos).

Luxación congénita inveterada

Complicación inaceptable que aún existe en nuestro medio, en especial en estratos rurales sin control médico de niño sano. Puede ser uni o bilateral, representando un formidable desafio al cirujano, tanto para su criterio terapéutico como técnica quirúrgica, si procede la opera- ción. 

La medida principal es la detección de la afección en el recién nacido y lactante menor y su tratamiento inmediato.

Artrosis primaria o idiopática - II

Cuadro clínico. 

Dolor y rigidez progresiva que aparecen al iniciar la actividad física en las mañanas o ai reanudar la marcha luego de estar sentado. Dolor permanente a! caminar, restringiendo la capacidad de marcha. Cede sólo después de varias horas de reposo. Localización en el nivel de las nalgas, región trocantereana e inguinal, con irradiación hacia la cara anterior de muslo y rodilla.

Tratamiento: 

Médico. Es el mismo tratamiento para la artrosis primaria y secundaria. Al apoyar en fase monopodal de la marcha, la cadera soporta el peso cor- poral multiplicado por 2 veces y media. Las orientaciones terapéuticas apuntan a aliviar esta carga: Bajar de peso. - Realizar ejercicios de movilidad articular y fortalecimiento muscular, en especial glúteos medio y mayor. - Usar bastón (en el lado contrario). - Aplicar calor local. - Usar analgésicos y relajantes musculares. - Compensar acortamiento si lo hay. Los antiinflamatorios tienen indicación restringida a las crisis dolorosas. Deben administrarse en forma juiciosa y por cortos periodos debido a sus efectos colaterales gástricos. La infiltración local o intra-articular de corticoides tienen escasa utilidad, con el riesgo potencial de inocular gérmenes.  

Quirúrgico: - En artrosis secundaria con alteración de la congruencia articular, la ciru- gía está destinada a restituir la biomecánica mediante osteotomías previniendo o retardando la destrucción del cartílago articular. Debe realizarse precozmente. - Casos graves de artrosis primaria que no responden al tratamiento con- servador, tienen indicación de artroplastia total de la cadera,

Artrosis primaria o idiopática - I

Afecta a la población sobre los 55 - 60 años y es de etiología desconocida. El proceso de envejecimiento y desgaste normal es en estos pacientes más precoz y exagerado, llegando a un grado patológico, con destrucción del cartí- lago articular. Con frecuencia hay lesiones concomitantes de igual tipo de columna, rodi- llas y pulgares (trapecio-metacarpianas). Hay una predilección étnica franca, los aborígenes en general son menos propensos a esta afección.  

Aspecto radiológico (Figura 13-14): 

- Pinzamiento articular 

- Esclerosis subcondral 

- Quistes subcondrales 

- Osteofitos marginales de la epífisis y cotilo 

- Alta frecuencia bilateral. Según el tipo de evolución pueden observarse casos con rápida destrucción la epífisis, que literalmente se "derrumba" en pocos meses.

Artrosis secundaria de la cadera - IV

La vida sedentaria y la obesidad aumentan la sobrecarga biomecánica sobre la articulación coxofemoral, "apurando" la artrosis. Dolor de marcha, que cede con el reposo. Con alta frecuencia es referido a la rodilla y cara anterior del muslo o la región de la cadera (posterior, lateral y región inguinal). Es corriente la claudicación, por dolor y/o acortamiento del lado afectado.

Artrosis secundaria de la cadera - III

Cuadro clínico. Según la magnitud del daño y la incongruencia anicular, será el momento de inicio del dolor.

Artrosis secundaria de la cadera - II

Etiología. 

 Incongruencia articular secundaria a displasia y subluxación con- génita de la cadera; insuficiencia de! techo cotiloideo, con o sin coxavalga asociada (Figura 13-11); el apoyo de la epífisis se efectúa sobre una superficie pequeña, alterando la biomecánica y provocando reacción sinovial, lesión del cartílago articular y finalmente lesión ósea; secuelas de enfermedad de L-C-P o epifisiolisis (Figura 13-12). Los factores patogénicos son semejantes a los del grupo anterior. 

La radio- logía muestra una incongruencia articular, con una epífisis grande y deformada: coxa magna. En general el cotilo está a una altura normal y no es insuficiente (no es oblicuo). Como factores patogénicos también se señalan las secuelas post traumáti- cas (luxaciones, luxofracturas) (Figura 13-13). 

La incongruencia articular es resultado de fracturas consolidadas con esca- lón articular, cotilo agrandado, protrusión central de la epífisis, fragmentos intraarticulares o necrosis isquémica de la epífisis femoral, como factores aisla- dos o combinados entre sí. Secuelas de artritis séptica de caderas: infecciosa o tuberculosa, que ha llevado a una necrosis del cartílago articular. Necrosis isquémica de la epífisis femoral de caracter idiopático o secundaria (postraumática. esteroidal, alcohólica y por embolismo aéreo en buzos). La deformidad de la epífisis provoca la incongruencia articular, destrucción del cartílago y artrosis.

Artrosis secundaria de la cadera - I

Afecta a jóvenes y adultos en la edad media de la vida. La lesión del cartílago articular y la subsecuente artrosis, obedecen a una incongruencia coxo-femoral por una afección congénita, enfermedad infantil o secuela postraumática. El dolor con la actividad y la cojera son las molestias que llevan al paciente a consultar.

Sinovitis transitoria de cadera

Frecuente en niños menores, de 3 a 6 años (varones 3: 1), se presenta con dolor y cojera de intensidad variable y rigidez dolorosa moderada de la cadera. Característicamente hay cojera al levantarse en la mañana. De etiología probablemente viral o a germen vanal, puede acompañarse de un síndrome febril discreto con algunas alteraciones en el hemograma. También puede ocurrir por exceso de actividad física.  

Examen. 

Limitación dolorosa de la movilidad, con abducción asimétrica. La radiografía es normal o se observa aumento del espacio articular. La ultrasonografía puede mostrar derrame articular.  

Diagnóstico diferencial. 

Artritis séptica, enfermedad de Legg - Calve - Perthes, reumatismo agudo y en niños mayores, epifísiolisis. Lejos lo más im- portante es descartar una infección de la cadera que requiere una actitud tera- péutica de urgencia.  

Tratamiento. 

La gran mayoría de los casos cede con reposo en cama y analgésicos por 1 a 2 semanas. De persistir las molestias se controlará clínica y radiológicamente a las 3 semanas. Si hay dudas solicitar interconsulta de espe- cialidad.

Lesiones quísticas y tumorales (ver lesiones tumorales)

Las lesiones quistieas se presentan habitualmente como una fractura patoló- gica. con minimo o ningún dolor previo y debido a trauma menor (Figura 13-10). Ubicación más frecuente en tercio proximal fcmur. Las lesiones tumorales benignas (osteoma osteoide) y malignas, se caracte- rizan por dolor de reposo, en especial nocturno. Conducta. Nunca pensar en dolores de "crecimiento" o "reumatismo". Sos- pechar lesión ósea y tomar radiografías anteroposteriores y axiales de ambas caderas. Artritis infecciosa de la cadera (ver infecciones piógenas y tuberculosis) A los síntomas (dolor y cojera) y signos (Trendelemburg y rigidez dolorosa) habituales, se agregan síndrome febril, alteraciones del estado general y cambios hematológicos de variada importancia, según la agresividad del germen y la resistencia del huésped.

Enfermedad de Legg-Calve- Perthcs - Tratamiento

Estudio radiológico. 

Bien centrado y de buena calidad. Proyecciones antcroposteriores y Lauenstein (axial) de ambas caderas. En los grados avanzados el desplazamiento hacia abajo y atrás de la epífisis es muy evidente: en "boina vasca . En etapas iniciales con mínimo desplazamiento es fácil que la lesión no sea advertida (Figura 13-9). 

Tratamiento. 

El diagnóstico precoz permite prevenir un mayor desliza- miento y evitar osteonecrosis y condrolisis. El tratamiento quirúrgico busca cerrar la fisis. Frente a la sospecha derivar urgente al especialista.

Enfermedad de Legg-Calve- Perthcs - Cuadro clínico.

Cuadro clínico. Tiene dos formas de presentación: aguda y lenta. Epifisiolisis aguda: Aparición súbita de dolor de cadera con irradiación a muslo y'o rodilla; con frecuencia puede doler sólo la rodilla. - Antecedente traumático: siempre es el responsable del dolor según el niño y sus familiares; sin embargo bien aclarado, no pasa de ser un traumatismo sin importancia. - Con frecuencia es posible determinar que este episodio agudo fue pre- cedido por cojera y dolor poco relevante. Síntomas presentes por semanas o incluso meses, en forma intermitente. - El paciente no puede andar o lo hace con dolor y dificultad importante. - Cadera en rotación externa, dolorosa al movilizar. - Acortamiento de la extremidad (en desprendimiento completo). Epifisiolisis lenta o progresiva: - Comienzo insidioso y fluctuante. - Dolor y cojera relacionados con "traumatismos". - Alta frecuencia de dolor referido a la rodilla. - En el examen hay rigidez articular, a veces dolorosa, cuya importancia depende de la magnitud y antigüedad del deslizamiento. - Signo de Trendelemburg positivo.

Enfermedad de Legg-Calve- Perthcs - II

Enfermedad de Legg-Calve- Perthcs - I

Osteonecrosis idiopátiea de la epífisis femoral del niño La edad de comienzo es entre 4 y 8 años, sin embargo, puede aparecer hasta el momento del cierre del cartílago epifisiario. Su frecuencia es mayor en el sexo masculino (5:1). Aproximadamente en un 10% de los casos es bilateral. El pronóstico es mejor mientras menor sea la edad del niño y la extensión de la osteonecrosis. 

Etiología. Desconocida, ocurre alteración vascular de tipo infarto de la epífisis femoral que se fragmenta, asociándose a una alteración de la placa de crecimiento. El evento patológico primario podria ser una oclusión venosa. 

Cuadro clínico: - Cojera: signo básico. - Dolor de cadera o rodilla: puede ser muy discreto o inexistente. Signo de Trendelemburg positivo. - Rigidez articular por contractura antálgica, con movilidad dolorosa de grado variable. 

Diagnóstico diferencial. Con displasia epifisiaria y sinovitis transitoria, prin- cipalmente. 

Estudio radiológico. Es fundamental para el diagnóstico una proyección bien centrada, de buena calidad. Sucesivamenle podremos observar diversos hallazgos (Figura 13-8): 

Tratamiento. Frente a la sospecha fundada, clínico-radiológica, se indicará descarga completa de la articulación (reposo en cama) solicitando interconsulta con especialista. Dependiendo la edad y extensión del daño se deberá mantener solamente en observación o efectuar un tratamiento ortopédico o quirúrgico

Epífisiolisis Deslizamiento epifisiario de la cadera, a través de la zona hipertrófica de la placa de crecimiento. Se manifiesta entre los 10 y 16 años de edad, últimos años de niñez y primeros años de la adolescencia. Predomina en hombres 3:1. Con alta frecuencia, la afección es bilateral en forma simultánea o sucesiva, pudiendo ser la segunda cadera asintomática o con síntomas atenuados y de corta evolución. Etiología. Se desconoce, aunque se cree que existe un factor hormonal determinante.

Displasia congénita de caderas - III

Displasia congénita de caderas - II

Diagnóstico. 

Se debe sospechar si hay antecedentes familiares, en especial en mujeres. Un 20% de los recién nacidos tienen una cadera "inestable" sólo por laxitud articular, con resalte de la cadera (signo de Ortolani positivo) (Figura 13-5). En el transcurso de la maniobra se obtiene la "luxación" y "reducción", si la cadera es inestable. Dentro de este grupo un porcentaje tiene displasia, subluxación o luxación, lo que se comprobará por la repetición del examen al mes. Se debe tomar radiografías ante la menor duda. Radiografía. Pelvis anteroposterior con caderas en 45° abducción y rota- ción neutra del pie. La proyección debe estar bien centrada (agujeros obturadores simétricos) ya que la ausencia de epífisis femoral visible hace difícil la interpretación radio- lógica. Si la línea que continúa el fémur no está centrada en el acetábulo, es anormal y requiere control con especialista (Figura 13-6a). Cuando están presentes los núcleos de crecimiento epifisiario, deben ocupar el cuadrante inferior y medial de las líneas trazadas (Figura l3-6b).

Conducta: En el recién nacido, si hay cadera inestable se indica doble pañal, insis- tiendo en la importancia de mantener la abducción de caderas. Examen control a los 30 y 60 días. En ese momento sólo en algunos persis- tirá la inestabilidad. En estos casos se solicitará una radiografía de cadera y/o una ultrasonografía. Si hay sospecha de displasia derivar al especialista.

Displasia congénita de caderas - I

Es frecuente en nuestro país, con marcado predominio en el sexo femenino. £1 diagnóstico debe hacerse en forma precoz: recién nacido y lactante menor, mediante la sospecha sistemática de la afección, en especial si hay anteceden- tes familiares.

Clasificación. Displasia - subluxación - luxación.

AFECCIONES DE LA CADERA - Examen Part 3

AFECCIONES DE LA CADERA - Examen Part 2

AFECCIONES DE LA CADERA - Examen Part 1

Siempre se realiza con el paciente vestido sólo con su ropa interior: Observe la marcha con atención para descartar: 

a) Acortamiento (Figura 13-2). 

b) Signo de Trendelemburg: Indica incapacidad del glúteo medio para man- tener horizontal la pelvis al levantar la pierna contraria. Se produce una caída de la hemipelvis contralateral (Figura 13-3). Rigidez. Obedece a contractura muscular antálgica y en los casos crónicos a retracción capsular y muscular. En los casos avanzados se provoca una ad- duccion viciosa, rozando la rodilla afectada a la sana en cada paso. Siempre compare los rangos de movilidad entre las dos caderas y observe ta simetría al encuclillarse el paciente. Al buscar cada movimiento en particular, fije con una mano la cadera y hemipelvis contraria, para bloquear los movimientos compensadores. La manióbra de Thomas permite detectar si la cadera dolorosa tiene una rigidez en flexión (Figura 13-4). No olvide examinar las rodillas, en especial del lado afectado.

AFECCIONES DE LA CADERA - Signos y síntomas:

Síntomas cardinales. Dolor y cojera Signos cardinales. Claudicación (por compromiso del glúteo mediano) y rigidez articular. Dolor. Localizado en la cadera: inguinal, glúteo o trocantereano, o referido a la rodilla y cara anterior del muslo. La irradiación a la rodilla es muy frecuente y no debe interpretarse como propia de esta articulación. No olvide que: "cuan- do sufre la cadera llora la rodilla" (Figura 13-1). Debe calmar con el reposo, si no ocurre así pensar en un tumor. Cojera. Se produce debido a la contractura muscular antálgica y/o a una insuficiencia de los músculos pelvitrocantereanos (glúteo medio y menor). El diagnóstico diferencial debe plantearse con un acortamiento real de la extremidad inferior.

AFECCIONES ARTICULARES REUMATICAS - VI

Tratamiento. 

 Contempla cuatro fases: 

a) control del ataque agudo; 

b) pro- filaxis de crisis agudas;

 c) terapia antiuricémica; 

d) control de las asociaciones clínicas de la gota. 

Control del ataque agudo. Debe ser lo más precoz posible. Se administra un anti-inflamatorio no esteroidal en altas dosis. Los preparados inyectables son muy adecuados: fenilbutazona - diclofenaco, y otros. La aspirina está contra indicada, pues suele aumentar la hiperuricemia y por lo tanto el dolor del pa- ciente. Profilaxis de nuevas crisis. Se recomienda colchicina 1 tableta 2 veces al día. La colchicina no debe usarse en la etapa aguda, salvo en un paciente sin diagnóstico previo en que se sospecha gota. Sirve como prueba terapéutica diagnóstica. Se administra 1 tableta cada 1 hora hasta que desaparezca el dolor o aparez- can vomitos o diarrea. Terapia anti-uricémica. Se puede actuar a dos niveles: Disminuir la producción de ácido úrico, si el paciente es sobreproductor. - Aumentar la excresión de ácido úrico, si hay un defecto en su eliminación. El halopurinol disminuye la formación de ácido úrico: se administra en dosis únicas de 300mg, según el caso, en forma diaria, dia por medio o cada 3 días. No debe administrarse en la etapa aguda, porque puede agravar la artritis. Estados clínicos asociados. Evitar las transgresiones alcohólicas y excesos alimentarios de carnes rojas e interiores. Control del sobrepeso. La hiperuricemia sin evidencia de gota o litiasis renal, 110 debe ser tratada. Se presenta en un 15% de la población normal.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro hiperálgico

Cuadro clínico infrecuente, que se presenta con omalgia hiperaguda de aparición brusca e impotencia funciona! absoluta. En las primeras horas calma escasamente en reposo. Obedece a una ruptura de la bursa subacroinial calcificada. El tratamiento consiste en infiltración anestésica subacromial y aspiración del contenido calcificado.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro inestable

Con alguna frecuencia, pacientes jóvenes, varones, relatan sensación que el hombro "se le va a salir" asociado a craqueo articular quedando luego con dolorimiento difuso por algunos días. 

Conducta clínica. Está determinada por la existencia de un primer episodio traumático violento con luxación gleno humeral. Si existe el antecedente traumá- tico. con frecuencia al examen físico se encuentra una inestabilidad anterior, signo de cajón y la sensación inminente de luxación articular al llevar el brazo en abducción y rotación externa: signo positivo de aprehensión. El estudio radiográfico con proyecciones especificas permitirá observar el defecto de la cabeza humeral. El tratamiento es de tipo quirúrgico para estabilizar la articulación, restitu- yendo cápsula y ligamento gleno humeral anteroinferior a su sitio anatómico. Si no existe antecedente traumático y la inestabilidad es reproducida en forma voluntaria sólo debe tratarse con readaptación funcional muscular activa.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro congelado Part 2

Clasificación. Se clasifica en fase dolorosa, fase congelada y fase de recuperación 

Cuadro clínico y evolución. Aparición progresiva, sin causa aparente, de un dolor difuso, habitualmente del lado dominante, persistente, refractario a los sintomáticos, sin relación con actividad-reposo, de intensidad progresiva e invalidante por la pérdida de movilidad de la cintura escapular. Omalgia nocturnas, alteraciones del sueño y reacción depresivo-ansiosa. En la exploración física se constata una reducción global de la movilidad, en especial de las rotaciones. Al intentar forzar los rangos de movimiento hay franco dolor. Sensibilidad dolorosa difusa a la palpación digital. En las radiografías se observa una disminución del espacio articular con cabeza del húmero ascendida 

Tratamiento. Sus resultados dependen fundamentalmente de un diagnósti- co oportuno de las condicionantes emocionales y del contexto familiar y laboral. El diagnóstico tardío, por errores de apreciación clínica, está complicado por los efectos negativos de infiltraciones, distensiones con movilización bajo anestesia o artroscopias. Fase dolorosa: analgésicos y miorrelajantes, AINEs con mucha precausión, protegiendo la mucosa gastroduodenal. Calor profundo (diatermia US-OC) o frió, según la tolerancia y respuesta. Ansiolíticos y antidepresivos menores. Regularizar el sueño. Esencialmente investigación del problema que desencadena las emociones negativas (la persona más indicada es el médico tratante, no el psiquiatra). De fracasar las medidas anteriores, en una segunda línea se usan: vaso- dilatadores periféricos, para mejorar la microcirculación y el tono neurovegetativo simpático, bloqueos anestésicos del ganglio estrellado y del nervio supra- escapular y bloqueos transcutáneos (TENS). El dolor comienza a disminuir luego de semanas y meses, manteniéndose una rigidez muy importante. En la medida en que la paciente vuelve a su norma- lidad emocional, comenzará a usar progresivamente la extremidad comprometi- da. A los 2 años de evolución la mayoría de los hombros ha recuperado gran parte de sus movimientos.

AFECCIONES DEL HOMBRO - Hombro congelado Part1

También denominado periartritis difusa eseápulo humeral o capsulitis ad- hesiva.

La afección compromete la cápsula articular, que sufre un proceso inflamatorio con engrasamiento y fibrosis, con dolor espontáneo y rigidez progresiva. Hay alteraciones del sistema nervioso autónomo, en todo semejante a la de la distrofia simpático refleja. Afecta mayoritariamente a mujeres, entre 40 y 60 años, víctimas de conflictos psico-sociales significativos, somatizados a través del hombro (Figura 12-5).

AFECCIONES DEL HOMBRO - Exploración física.

A la inspección se observa atrofia de la silueta deltoidea en los casos crónicos. Hay sensibilidad dolorosa a la palpación del acromión y troquiter. Maniobra clave: al solicitar al paciente que efectúe un arco completo de abducción con elevación, relata aparición del dolor entre los 70° y 100°, desapa- reciendo luego de los 120°. Adicionalmente, se solicita efectuar igual arco de movimiento, en rotación interna del brazo y luego en rotación externa, observan- do que aumenta y disminuye el dolor respectivamente, lo que reafirma la ocu- rrencia del pellizcamiento contra el acromión. La infiltración anestésica del espacio subcromial provoca la desaparición del dolor. Prueba de la caída del brazo: al llevar pasivamente el brazo a 120° de abducción-elevación, el paciente es incapaz de mantenerlo activamente en esa posición por dolor y falta de fuerzas (Figura 12-4).

 

AFECCIONES DEL HOMBRO - Síntomas y signos.

Son muy semejantes en su localización y momento de aparición, independiente de la fase que se trate. La intensidad y por lo tanto la incapacidad funcional, aumentan en la medida en que degenera el tendón, pu-
diendo ser el dolor de carácter nocturno y rebelde al tratamiento.

Un hombro doloroso recurrente puede presentar un episodio de dolor agudo relacionado con un esfuerzo o un traumatismo mediano a leve, quedando en las semanas siguientes con marcada impotencia funcional. Esta evolución es muy sugerente de rupturas parciales.