Fractura de Galeazzi - Fracturas diafisarias del antebrazo - I

Las fracturas del antebrazo son las más frecuentes de las fracturas infantiles llegando a representar entre un 45-55% del total y entre un 60 y 65% de todas las fracturas de la extremidad superior.Aproximadamente el 75% de todas las fracturas de antebrazo ocurren en el tercio distal, el 20% en el tercio medio y solo el 5% en el tercio proximal. En este apartado nos referiremos a las fracturas de antebrazo de tercio medio y tercio proximal que no afectan la articulación del codo. El mecanismo lesional, en general, consiste en un trauma indirecto: el niño cae sobre la mano y codo extendidos.Conviene recordar que este es el mismo mecanismo que el de las fracturas supracondíleas por lo que no es extraordinario que se den asociaciones de ambas. Otro posible mecanismo es el trauma directo que generalmente se asocia a importantes lesiones de partes blandas. 

Las fracturas de los tercios medio y proximal de antebrazo pueden dividirse en dos grandes grupos: 

• Fracturas de ambos huesos. 

• Fracturas de un solo hueso, en las que es obligatorio prestar especial atención a las articulaciones radiocubitales proximal y distal. 

En cada grupo podemos, a su vez, encontrar distintos tipos de fractura: deformación plástica (incurvación traumática), fractura en tallo verde y fractura completa. Cuando la fractura es de ambos huesos pueden darse combinaciones de los tres tipos mencionados.

Fractura de Galeazzi

Esta lesión consiste en la fractura radial y la luxación radio-cubital distal concomitante (Fig. 41). Es extraordinaria en niños. La clasificación de Walsh y cols. considera dos grandes grupos: 

• Tipo I: Desplazamiento dorsal del fragmento radial distal (mecanismo de supinación). 

• Tipo II: Desplazamiento palmar del fragmento radial distal (mecanismo de pronación).

Para su tratamiento, hay que intentar de entrada la reducción cerrada de la fractura y la luxación, e inmovilizar con yeso en supinación de antebrazo y flexión de codo de 90º. Esto se consigue en la mayoría de las ocasiones, y si falla, estará indicada la reducción abierta. Además de la lesión de Galeazzi típicas hay descritas lesiones que podrían llamarse equivalentes y cuya detección no siempre es fácil.

ANTEBRAZO Y MUÑECA Fracturas de Monteggia - III

Dentro de las complicaciones derivadas de las fracturas de Monteggia destacaremos: limitación de movilidad sobre todo en prono-supinación, luxación recidivante y lesión neurológica (sobre todo neuroapraxia del nervio interóseo posterior en lesiones tipo III) generalmente recuperable de modo espontáneo. Lesión de Monteggia inveterada. 

Cuando estas lesiones, sobre todo la luxación del radio, han pasado inadvertidas o han sido inadecuadamente tratadas dan lugar a problemas difíciles de tratar. Si la fractura de Monteggia ha sido relativamente reciente (máximo 2 años de la lesión) es razonable intentar reponer anatómicamente el esqueleto del antebrazo siguiendo básicamente los mismos principios que en la fase aguda: corregir la angulación cubital y reducir la luxación radial.Obviamente, en las lesiones inveteradas, ambas cosas se conseguirán mediante cirugía abierta: refractura/ corrección/osteosíntesis en el cúbito y reducción abierta con reconstrucción del ligamento anular en la luxación radial. 

En la técnica de Bell-Tawse esto último se realiza utilizando una tira de tendón tricipital. Hay que intentar estabilizar la cabeza radial con la reconstrucción del ligamento anular y la postura de inmovilización sin otras ayudas como las agujas transcondíleas que, entre otras cosas, presentan alto riesgo de rotura intraarticular. Los casos inveterados que llevan más años de evolución son muy controvertidos en su tratamiento ya que la cirugía mencionada tiene muchas probabilidades, no sólo de fracasar sino también de producir rigideces y otro tipo de complicaciones (lesiones nerviosas, por ejemplo). Por eso consideramos razonable la actitud de abstención hasta que la luxación radial produzca sintomatología -dolor, generalmente en la edad adulta- que nos obligue a realizar, por ejemplo, una resección de la cabeza del radio.

ANTEBRAZO Y MUÑECA Fracturas de Monteggia - II

El diagnóstico clínico es de sospecha si conseguimos palpar la angulación cubital y la luxación de la cabeza radial y se confirmará con la radiografía que (esta lesión es una buena lección de esta obligación) debe incluir ambos huesos en su totalidad incluyendo las articulaciones adyacentes (codo y muñeca). En otras palabras, el cirujano ortopédico no puede aceptar una radiografía del antebrazo con una fractura aislada cubital si el estudio no incluye las articulaciones del codo y la muñeca adyacentes ya que la probabilidad de que el radio esté luxado es alta. 

Un punto importante en la interpretación de las radiografías ante un traumatismo en el codo infantil es que la prolongación del eje diafisario radial debe apuntar al centro del núcleo secundario de osificación del cóndilo lateral humeral en todas las proyecciones. De lo contrario, se puede afirmar que hay una luxación o subluxación radio-humeral. A diferencia de en los adultos, la mayoría de las fracturas de Monteggia en los niños, pueden ser tratadas satisfactoriamente mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso durante 4-6 semanas aproximadamente (Fig. 39). 

El principio en que se basa el tratamiento de cualquiera de estas fracturas es la corrección de la angulación cubital sin la que es virtualmente imposible la reducción de la luxación radial. Para la reducción y su mantenimiento, el codo debe flexionarse y supinarse en las fracturas tipos I y III mientras que debe extenderse y pronarse en las de tipo II. En general, se puede conseguir la reducción cerrada en las lesiones de Monteggia hasta 2 semanas post-fractura. En niños mayores y adolescentes, la reducción cerrada de la angulación cubital puede ser difícil obligándonos a realizar una reducción abierta y fijación interna que en nuestro ámbito se realiza prácticamente siempre con placa DCP (Fig. 40) y en algún caso de adolescente, con enclavado elástico endomedular. Si, a pesar de corregir la angulación cubital, se da el raro caso de que no se consigue al mismo tiempo la reducción radio-humeral y radio-cubital, se procederá a su reducción abierta, habitualmente por vía lateral reconstruyendo el ligamento anular roto. El tratamiento se completará con 6 semanas de yeso seguido de fisioterapia intensiva.

ANTEBRAZO Y MUÑECA Fracturas de Monteggia - I

La lesión de Monteggia, fractura diafisaria cubital concomitante con una luxación de la cabeza radial homolateral, es una buena muestra de la estrecha relación anatómica entre el cúbito y el radio que, solo en raras ocasiones, permite lesiones aisladas en uno de los dos huesos. No es una lesión frecuente (2% de las fracturas alrededor del codo en niños). 

Fue descrita con perfección por Giovanni Monteggia a principios del siglo XIX, más de 80 años antes del descubrimiento de los Rayos X. Hay diversos tipos de fractura de Monteggia pero además de la fractura cubital y luxación radial, hay una segunda constante anatomopatológica: la dirección de la luxación radial va siempre acorde con la dirección del vértice de la angulación cubital. La clasificación más popular es la descrita por Bado en 1967. 

La fractura de Monteggia tipo I es la más frecuente (70% del total) y consiste en la fractura cubital angulada anteriormente asociada a la luxación anterior de la cabeza radial. El tipo II consiste en una fractura cubital con angulación posterior y luxación posterior del radio y se da en el 5% de los pacientes. La segunda lesión de Monteggia en frecuencia (25%) es el tipo III: fractura cubital con angulación lateral y luxación radial lateral, frecuentemente asociada a lesión de nervio radial. El tipo IV es extraordinaraio y consiste en una fractura de ambos huesos y luxación asociada del radio.Hay otras lesiones que podrían denominarse equivalentes de Monteggia como, por ejemplo, las luxaciones aisladas de la cabeza radial sin fractura cubital –aquí se incluyen las incurvaciones cubitales traumáticas- y las fracturas diafisarias cubitales con fractura del cuello radial.

Figura 39. Fractura de Monteggia tipo Bado I en una niña de 9 años de edad (a). El tratamiento consistió en la reducción cerrada e inmovilización enyesada (b). A los 45 meses de la fractura, la paciente estaba asintomática presentando un buen aspecto radiográfico (c, d).

Fracturas de la extremidad proximal del radio - IV

En el caso de requerir osteosíntesis, puede utilizarse una aguja oblicua o bien una endomedular desde el extremo distal del radio para no comprometer la pronosupinación (Fig. 38). La inmovilización con yeso es de 2-3 semanas. La fijación de las fracturas del cuello radial mediante una aguja de Kirschner transcondílea no está indicada ya que podría ser nociva al invadir la articulación y, sobre todo, presenta el riesgo de la rotura de la aguja intraarticularmente lo que complicaría sobremanera el caso. La resección de la cabeza radial, tratamiento empleado en ocasiones en adultos, está completamente abandonada en los niños, ya que las complicaciones de esta medida son peores que los trastornos derivados de la lesión en sí. Cualquier método de tratamiento debe tener como objetivo, además de la reducción- fijación más adecuada posible, una óptima recuperación funcional para lo que es esencial una fisioterapia precoz tras la inmovilización. Las complicaciones más frecuentes de estas fracturas son: limitación de la movilidad (sobre todo tras tratamientos quirúrgicos innecesarios), hipercrecimiento de la cabeza radial, necrosis avascular habitualmente con cierre fisario precoz (en casos con gran desplazamiento) y sinostosis radio-cubital (raro y en posible relación con tratamientos quirúrgicos agresivos).

Fracturas de la extremidad proximal del radio - IV

La técnica de Metaizeau (Diagrama 5) consiste en la introducción de una aguja de Kirschner desde la metafisis radial inferior para, a través de la medular radial, alcanzar el fragmento proximal de la fractura y mediante movimientos rotacionales conseguir la reposición del fragmento. En caso de conseguir la reducción, si se estima necesaria la fijación, con la primera técnica se recomienda una aguja de Kirschner oblicua que fije la cabeza a la metafisis proximal radial (Fig. 35). 

Con la técnica de Metaizeau, en cambio, la misma aguja con que se consigue la reducción puede mantenerse fijando la fractura durante 6-8 semanas, mientras se inician los movimientos de pronosupinación hacia la segunda semana post-operatoria (Fig. 36). En los casos en que hayamos indicado reducción percutánea y esta no haya sido efectiva debemos valorar la reducción abierta que, en casos de extrema angulación (>90º) y/o desplazamiento (>10 mm), puede incluso indicarse de entrada. 

La reducción abierta se realiza por vía lateral (entre los músculos ancóneo y extensor carpi radialis) y la disección debe ser la menor posible para minimizar los daños vasculares y de partes blandas en general. La reducción, con frecuencia, es estable y puede no requerir fijación de la fractura con agujas de Kirschner u otros métodos (Fig. 37). En el caso de requerir osteosíntesis, puede utilizarse una aguja es esencial una fisioterapia precoz tras la inmovilización.

Fracturas de la extremidad proximal del radio - III

Algunos autores han sugerido asociar la aspiración del hemartros para aliviar el dolor. Aparentemente, sobre todo en niños menores de 10 años, es probable que el proceso de remodelación consiga restablecer la anatomía. Si tanto la angulación como la traslación sobrepasan esas cifras, se debe intentar la reducción de la fractura bajo anestesia general. 

Para ello tenemos tres posibilidades: 

• Reducción cerrada. 

• Reducción percutánea. 

• Reducción abierta. 

La manipulación cerrada para conseguir la reducción de la fractura se realiza habitualmente con el codo extendido forzando el varo a la vez que el pulgar del cirujano se aplica sobre la cabeza del radio intentando su reposición. Esta técnica es difícil en general pero todavía más en casos en que el fragmento proximal se encuentre muy impactado. La reducción percutánea es quizá el método más empleado actualmente y se puede intentar de dos maneras: empujando con un objeto punzante la cabeza radial desde la cara lateral del codo o utilizando la técnica de Metaizeau desde el extremo distal del radio. En el primer caso se utiliza un clavo de Steinmann introducido hasta contactar posterolateralmente con la cabeza radial (de esta manera se evita dañar el nervio interóseo posterior) y empujarla a su posición a la vez que se ejerce una cierta tracción axial en el antebrazo.

Fracturas de la extremidad proximal del radio - II

En lo referente a la clasificación de las fracturas de radio proximal, Jeffery diseñó su popular clasificación que posteriormente fue modificada por Wilkins: Grupo I. Desplazamiento de la cabeza radial. A. Fuerza en valgo. a. Epifisiolisis tipos I y II de Salter-Harris. b. Epifisiolisis tipo IV de Salter-Harris. c. Fractura de cuello radial (metafisaria). B. Asociadas a luxación de codo. a. Durante la reducción. Desplazamiento posterior b. Durante la luxación. Desplazamiento anterior. Grupo II. Desplazamiento primario del cuello radial. Angulares. Torsionales.Excepcionales en niños pequeños. En lo referente al tratamiento, hay gran controversia sobre el grado de inclinación y desplazamiento transversal aceptables, así como sobre los métodos de reducción y fijación más adecuados. En cualquier caso, sí podemos decir que la mayoría de los autores indican un tratamiento meramente inmovilizador (yeso con codo en ángulo recto y prono-supinación neutra) durante 2-3 semanas en los casos de angulación epífiso- diafisaria de <30 

Fracturas de la extremidad proximal del radio - I

Estas fracturas, casi siempre fisarias o metafisarias, suponen alrededor del 5% de las fracturas en el codo de los niños y su importancia radica en la severidad de sus secuelas que dependen en gran medida de la precocidad del diagnóstico y del tratamiento que utilicemos (Fig. 34). Su máxima frecuencia está entre los 9-12 años de edad. El mecanismo lesional más habitual es una caída sobre la palma de la mano con el codo en extensión. En ese momento, si se aplica una fuerza valguizante en el codo, se produce la sobrecarga del cóndilo humeral sobre la cabeza radial que conduce a la fractura del cuello del radio. Un mecanismo similar produciría las mucho menos frecuentes fracturas parcelares de la epífisis radial. Otros dos mecanismos lesionales posibles son: cizallamiento del radio proximal durante una luxación de codo o su reducción y fracturas–luxaciones como puede ocurrir en las distintas variantes de la lesión de Monteggia. Clínicamente el paciente presenta dolor en cara externa del codo con mayor o menor inflamación e impotencia funcional sobre todo para la prono-supinación del antebrazo. 

Radiológicamente, si la epífisis radial proximal ha comenzado a osificarse (hacia los 2-4 años de edad), puede apreciarse una inclinación de la epífisis con respecto a la diáfisis y un desplazamiento epifisario en sentido transverso (cizalla), que son de diversos grados según la gravedad de la fractura. Generalmente las fracturas producidas por una fuerza valguizante con el codo extendido presentan una mayor o menor angulación pero sus características principales son el escaso desplazamiento transversal epifisario y la impactación que suele ser importante. Por el contrario, las fracturas relacionadas con luxación de codo habitualmente presentan poca impactación y, concretamente las producidas durante la reducción de una luxación, pueden llegar a presentar una rotación de 180º de la extremidad proximal del radio.

Fracturas de apofisis coronoides

Su incidencia es menor del 1% de las fracturas del codo en los niños. La mayoría se asocian, junto a otras lesiones, a una luxación de codo, por lo que ocasionalmente pueden pasar desapercibidas en las radiografías iniciales. Si se presentan aisladas, pueden ser por avulsión o tras una luxación el codo reducida por el propio paciente (Fig. 33). 

Las radiografías en proyección oblicua pueden ser de utilidad en el diagnóstico. Estas fracturas se han clasificado en tres tipos en función del tamaño del fragmento de la coronoides: 

• Tipo I. Avulsión del extremo de la coronoides 

• Tipo II. Fragmento único o conminución inferior al 50% de la coronoides. 

• Tipo III. Fragmento único o conminución superior al 50% de la coronoides. 

El tratamiento está condicionado por el grado de desplazamiento y la existencia de inestabilidad del codo. Generalmente los tipos I y II son tratados mediante inmovilización enyesada breve y movilización temprana. Si se asocian a luxación del codo, se recomienda la inmovilización en 100º de flexión del codo y supinación del antebrazo. El tipo III, requiere generalmente tratamiento quirúrgico.

Fracturas de olécranon - II

En este último caso generalmente no es necesario asociar un vendaje enyesado. Obviamente dentro del mismo tratamiento hay que añadir el de las posibles lesiones asociadas ya mencionadas, sobre todo a nivel de radio proximal. Las complicaciones de estas fracturas son raras pero podríamos destacar los defectos de consolidación más probables que en otro tipo de fractura al tratarse de una apófisis de tracción y las posibles lesiones fisarias, iátricas, producidas por las agujas de Kirschner del cerclaje en caso de utilizarse (también muy raras). El cierre fisario postraumático prematuro del olécranon en niños mayores no conlleva generalmente repercusiones funcionales. Por fin la pérdida parcial de movilidad que, por otro lado, crea pocos problemas funcionales también se ha citado como complicación a tener en cuenta.

Fracturas de olécranon - I

Las fracturas del cúbito proximal en general y, en particular las de olécranon son muy raras en los niños (1-2% del total de fracturas del codo). El diagnóstico puede no ser fácil ya que, anatómicamente, el centro secundario de osificación aparece tarde (8-10 años) y de manera irregular. Por tanto, los hallazgos clínicos (dolor, imposibilidad de extender el codo) son los más orientativos en la sospecha de estas fracturas. Radiológicamente la lesión es obvia si la osificación del olécranon está avanzada (a partir de 9-10 años) y sobre todo si hay un desplazamiento más o menos importante. 

En edades más tempranas hay que tener cuidado de no confundir un centro secundario de osificación todavía pequeño con un fragmento fracturado metafisario y, de la misma manera, no debemos confundir un fragmento metafisario con el centro de osificación. Hay que tener en cuenta que las fracturas de olécranon pueden presentarse aisladas pero no infrecuentemente están asociadas a fracturas de la cabeza o cuello del radio proximal o forman parte de una lesión de Monteggia. Otra característica de las fracturas de olécranon, sobre todo en los niños pequeños, es el escaso desplazamiento que con frecuencia presentan. El tratamiento se basa precisamente en el desplazamiento y consiste en inmovilización con vendaje enyesado durante 4-6 semanas en posición neutra (no forzar la flexión) si el desplazamiento es nulo o no excede de los 4-5 mm (Fig. 30). En los casos de desplazamiento significativo (mayor de los 4-5 mm.) es recomendable la reducción abierta y fijación con sistema de tirante (obenque) de modo similar a como se realiza habitualmente con los adultos. Ocasionalmente, el tamaño y desplazamiento del fragmento traccionado por el triceps puede requerir el empleo de tornillos aislados (Fig. 31). En casos de adolescentes en que la fractura se extienda más distal del olécranon propiamente dicho, se pueden utilizar placas de osteosíntesis para obtener una mejor fijación (Fig. 32).

Fractura del capitellum (eminentia capitata)

Es una fractura infrecuente en niños. Afecta selectivamente a la superficie articular del cóndilo lateral, y la línea de fractura se extiende en ocasiones hasta la cresta lateral de la tróclea. Se considera que el mecanismo de producción consiste en el desprendimiento de la superficie articular del cóndilo lateral por la cabeza radial, y se ha establecido que la existencia de un recurvatum del cúbito o un cúbito valgo facilita su presentación. Se trata de una fractura que presenta dificultades diagnósticas, dado que el fragmento fracturado presenta una osificación incompleta en la infancia. Se han descrito dos tipos de fracturas del capitellum: 

– El tipo Hahn-Steinthal, más frecuente, en el que el fragmento incorpora una porción del hueso esponjoso del cóndilo lateral del húmero, y en el que a menudo está afectada la cresta lateral de la tróclea. 

– El tipo Kocher-Lorenz, que consiste en un fragmento puramente articular con muy escaso tejido óseo subcondral, similar a una osteocondritis disecante. 

El diagnóstico puede resultar complejo dado que habitualmente la inflamación es escasa, y debe sospecharse ante una limitación dolorosa de la flexión del codo que será debida a la interposición del fragmento. Dado que puede presentarse de forma asociada a fracturas de la cabeza y cuello del radio, debe descartarse su existencia ante la demostración cierta de estas últimas. El estudio radiográfico puede demostrar claramente la existencia del fragmento fracturado en la proyección lateral, y no ser fácilmente visible en la proyección antero-posterior. Si el fragmento es pequeño, pueden resultar de ayuda las proyecciones oblicuas. En niños pequeños, puede ser necesaria la artrografía, el estudio mediante TAC y/o RM. En cuanto al tratamiento, la exéresis precoz de un fragmento pequeño mediante artrotomía puede ofrecer buenos resultados. Si el fragmento presenta un tamaño suficiente, debe indicarse la reducción anatómica y estabilización en su lecho mediante osteosíntesis con agujas de Kirschner o tornillos canulados (Fig. 29) utilizando un abordaje lateral.

Figura 29. Fractura del capitellum tipo Hahn-Steinthal.

Aspecto preoperatorio AP y L (a). Se practicó una osteosíntesis

por vía lateral con un tornillo de Herbert (b).

Aspecto tras la retirada del tornillo a los 11 meses de la fractura (c).

Fractura de epicóndilo lateral

Se trata de una fractura excepcional que afecta a un centro de osificación proximal al cóndilo lateral que aparece hacia los 12 años de edad y se fusiona a los 14. En lo referente al tratamiento, al ser el punto de inserción proximal del ligamento lateral del codo, conviene realizar fijación interna si hay claro desplazamiento y/o signos de inestabilidad articular. Precisamente la mencionada inestabilidad junto con los posibles problemas de consolidación lógicos de puntos de tracción ósea son las posibles complicaciones.

Fracturas del cóndilo medial (tróclea)

Son fracturas raras que suponen menos del 1% de las lesiones traumáticas del codo infantil. Como las fracturas del cóndilo lateral, son fracturas fisarias tipo III ó, sobre todo tipo IV de Salter y Harris.Además, las fracturas del cóndilo interno tienen una clara tendencia al desplazamiento debida a las fuertes inserciones ligamentosas a dicho nivel, por lo que la reducción abierta y fijación interna están prácticamente siempre indicadas (Fig. 28). 

Las complicaciones en estas fracturas surgen precisamente cuando no se consigue la reducción anatómica y mantenimiento sólido de dicha reducción. Entre ellas destacaríamos: retardo de consolidación o nounión, deformidad de paleta humeral en «cola de pez» e irregularidades articulares (incongruencia) que pueden conllevar degeneración prematura de la articulación

Fracturas de la epitróclea (epicóndilo medial)

Figura 28. Fractura de tróclea desplazada. Obsérvese la

importante tumefacción asociada de partes blandas.

Constituyen el 5-10% del total de fracturas del húmero distal infantil y afectan más frecuentemente a niños mayores (entre 9-14 años). El mecanismo lesional consiste habitualmente en una tracción brusca de los músculos flexores del antebrazo a través de su tendón común dando lugar a una avulsión de la epitróclea. También una desviación brusca en valgo del codo puede conllevar ese tipo de lesión, esta vez por tracción del ligamento lateral interno. La fractura de la epitróclea puede estar hasta en un 50% de los casos asociada a luxación del codo.Además de las fracturas agudas existe un tipo de lesión por tracción de la epitróclea que se conoce como «codo de las ligas inferiores» que es una lesión por sobrecarga crónica producida en los jóvenes jugadores de béisbol por movimientos repetitivos al lanzar la bola y que se manifiesta por dolor local e irregularidad en la osificación de la epitróclea humeral en Rayos X. El tratamiento de las lesiones agudas está en función, sobre todo, del desplazamiento. En los casos de mínimo o nulo desplazamiento, el tratamiento consiste en vendaje con yeso. En los casos en que, sin embargo, hay un desplazamiento significativo (> 2-4 mm) está indicada la reducción abierta y fijación del fragmento (Fig. 27). En los casos de luxación de codo asociada a fractura de epicóndilo medial, este último puede quedar atrapado en la articulación e impedir la reducción, por lo cual la reducción abierta y fijación interna también está indicada. Otras indicaciones de reducción abierta y fijación interna son la inestabilidad en valgo del codo y la lesión neurológica (cubital sobre todo pero también, en ocasiones, del nervio mediano). Las complicaciones derivadas de este tipo de fractura incluyen: retardo de consolidación o no-unión que no suelen crear un problema importante a largo plazo, inestabilidad articular y lesión neurológica (principalmente cubital).

Fracturas del cóndilo lateral humeral - IV

Figura 27. Fractura arrancamiento desplazada (flecha) 

de la epitróclea (a). Reducción abierta y fijación con dos

agujas de Kirschner (b).

Otra posible deformidad debida al cierre prematuro fisario es el húmero valgo que, como se ha visto, además del trastorno estético, con frecuencia conlleva una neuritis cubital secundaria a la deformidad. En estos casos una osteotomía correctora humeral puede estar indicada a la que se puede asociar una liberación del nervio cubital si fuera necesario.Los déficits de movilidad articular a medio-largo plazo son raros, generalmente de poca importancia y con frecuencia en relación con errores en el tratamiento. Otra complicación poco frecuente es la necrosis avascular del cóndilo que puede ser debida a pérdida de aporte sanguíneo en el momento de la lesión pero también a una disección exagerada del fragmento fracturado. Esta complicación, habitualmente comporta la no-unión del cóndilo humeral. Las complicaciones neurovasculares son raras en estas fracturas.

Fracturas del cóndilo lateral humeral - III

Dentro de las complicaciones de este tipo de fractura se incluyen: No-unión (Fig. 25). Es quizá la complicación más frecuente cuando se aplica un tratamiento poco adecuado (por ejemplo, cuando no se hace fijación interna en una fractura desplazada). Si la no-unión queda en buena posición –sin desplazamiento- las repercusiones funcionales a veces son escasas pero si, por el contrario, el cóndilo queda desplazado la consecuencia directa es una desviación en valgo –cubitus valgus- y, a medio-largo plazo, una neuritis cubital que si no se trata puede acabar en parálisis de dicho nervio. Según los criterios de Flynn, debe considerarse como no-unión aquella fractura que no ha consolidaddo en 12 semanas. Para el tratamiento de la nounión es necesario la reposición del fragmento todo lo anatómicamente posible y la fijación interna que, si la fisis está cerrada, es más segura con tornillos que con agujas de Kirschner, asociada a injerto óseo en la lesión (Fig. 26). La neuritis cubital en caso de producirse se trata habitualmente mediante liberación –transposición anterior del nervio cubital. Al tratarse de una fractura fisaria, la fractura de cóndilo humeral puede producir trastornos de crecimiento en el húmero distal. El trastorno más característico y frecuente es la deformidad en «cola de pez» de la paleta humeral que generalmente es bien tolerada a largo plazo tanto desde el punto de vista funcional como estético. 

Fracturas del cóndilo lateral humeral - II

El cóndilo lateral, al presentar inserciones tendinosas y ligamentosas tiende a desplazarse cuando está fracturado, por ello mantener la reducción no es fácil. Las fracturas sin desplazar o mínimamente desplazadas son las únicas en que puede aceptarse un tratamiento conservador mediante yeso durante 4 semanas con codo en ángulo recto y antebrazo supinado (Fig. 23). No obstante debido a la tendencia mencionada al desplazamiento es necesario hacer revisiones radiológicas de la fractura cada 5-7 días y modificar el tratamiento si fuera necesario. Lógicamente si se aprecia desplazamiento significativo, el tratamiento es reducción (generalmente abierta) y fijación segura con agujas de Kirschner. Según Beaty, el riesgo de desplazamiento tardío y consiguiente no-unión es del 10% en las fracturas tipo I. En las fracturas desplazadas (tipos III y, sobre todo, IV) hay un consenso general en que es necesaria una reducción, con frecuencia abierta, y fijación interna habitualmente con agujas de Kirschner, que deben quedar subcutáneas (Fig. 24). Durante la reducción abierta debe evitarse la disección de la cara posterior del fragmento para no interrumpir su aporte vascular. Según la impresión de estabilidad que dé, puede ser necesario añadir una férula de yeso. Las fracturas tipo III sobre todo pueden ser reducidas de manera cerrada y fijadas con agujas percutáneas con buenos resultados.

Figura 24. Fractura desplazada y rotada (Tipo IV) del cóndilo lateral en un niño de 8 años (a). El tratamiento consistió en la reducción abierta y fijación con dos agujas de Kirschner. La consolidación es evidente a los dos meses del postoperatorio (b).

Fracturas del cóndilo lateral humeral - I

Es la segunda fractura en frecuencia en la región de la paleta humeral y constituye alrededor del 10-15% del total de dichas fracturas. La fractura de cóndilo lateral es una fractura fisaria tipo IV de Salter y Harris en la mayoría de los casos, con trayecto epifisario y metafisario, y mucho menos frecuentemente puede ser de tipo III, es decir, con trayecto solo fisario y epifisario. 

Antes de nada, es conveniente recordar dos principios determinantes en el tratamiento y evolución de las fracturas de cóndilo lateral. El primero es que éstas son unas de las pocas fracturas infantiles en que la no-unión no es rara. En segundo lugar, solo con un yeso es muy raro que consigamos mantener la reducción de una fractura de cóndilo lateral desplazada. El mecanismo lesional es controvertido pero parece consistir en una desviación brusca en varo del codo extendido. Se da generalmente en niños de entre 4 y 10 años (pico máximo entre 5-6 años) y el cuadro clínico habitual es de inflamación y dolor más o menos severos en la cara lateral del codo asociado a impotencia funcional. 

Radiológicamente el diagnóstico puede no ser fácil, sobre todo en los casos en que hay escasa osificación del húmero distal y, en ocasiones, además de las radiografías convencionales y oblicuas, puede ser conveniente una artrografía o resonancia magnética para apreciar con mayor detalle el trazo de fractura. En la clasificación de estas fracturas se atiende fundamentalmente al grado de desplazamiento que es el principal factor que nos va a marcar las pautas de tratamiento: 

• Tipo I: Sin desplazamiento. 

• Tipo II: Mínimo desplazamiento (≤ 2 mm). 

• Tipo III: Moderado desplazamiento (2-4 mm).

• Tipo IV: Desplazamiento completo con fragmento rotado.

Desprendimiento epifisario humeral

Se trata de un tipo de fractura comparable topográficamente a la supracondílea que acabamos de describir pero que se produce a nivel del cartílago de crecimiento del húmero distal y en la que queda separada la epífisis de la metáfisis humeral distal. 

Esta fractura fisaria suele ser del tipo I y es típico en niños pequeños (hasta 4 años), sobre todo recién nacidos. En esta edad, la epífisis distal humeral es casi completamente cartilaginosa por lo que si no se sospecha, es una lesión que puede confundirse con otras como, sobre todo, la luxación de codo, que por otro lado es excepcional a esas edades, o fracturas condilares. El diagnóstico diferencial en radiología con la luxación de codo no suele ser difícil ya que en la mayoría de los desprendimientos epifisarios el desplazamiento de los huesos del antebrazo es medial, mientras que en la luxación suele ser lateral. 

De todos modos, si hay duda en el diagnóstico puede realizarse una artrografía que probablemente nos sacará de dudas al detectarse contraste en la línea de fractura. Es una lesión cuyo mecanismo es similar al de las fracturas supracondíleas por extensión. Es una fractura que necesita un traumatismo de elevada energía para que se produzca lo cual es raro antes de los 4 años. Por ello es obligatorio valorar en estos casos la posibilidad de que exista un problema de malos tratos. 

El tratamiento consiste en reducción cerrada e inmovilización con yeso con el codo en flexión durante unas 4 semanas. En los casos de gran desplazamiento o inestabilidad post-reducción se puede realizar la fijación con agujas de Kirschner que, como en las fracturas supracondíleas se puede hacer con dos agujas insertadas lateralmente o cruzadas. La necesidad de reducción abierta es excepcional y queda reservada para los raros casos de imposibilidad de reducción cerrada.

Fractura supracondílea - VIII

Afortunadamente los profesionales y Centros actuales están, en general, entrenados y dotados suficientemente lo que hace que este tipo de complicaciones se den ya de una manera excepcional en nuestro medio.Wilkins, a este respecto, realiza una serie de recomendaciones que son de gran ayuda. En primer lugar debemos saber que la presencia de pulso distal puede inducir a error ya que un Síndrome de Volkman puede estar instaurándose o ya instaurado con un pulso distal presente. Los signos de alarma cruciales ante un síndrome compartimental son: 

• Dolor desproporcionado, especialmente si permanece tras la reducción. El dolor aumenta al extender pasivamente los dedos. 

• Imposibilidad de movilización activa de los dedos. 

• Patrón de onda Doppler ausente. 

• El pulsioxímetro puede ayudar pero también confundir. 

El cubito varo tras una fractura supracondílea puede producirse de tres maneras principalmente: 

• Fractura aparentemente sin desplazamiento en que pasa desapercibido un colapso medial y que consolida en esa posición. 

• Desplazamiento tras una buena reducción que pasa inadvertido. 

• Lesión fisaria que, aunque es rara, suele estar casi siempre en relación con la fijación con las agujas de Kirschner. 

Obviamente en los primeros dos casos el remedio está en la vigilancia y detección del desplazamiento antes de la consolidación. En el último caso la prevención es difícil incluso usando agujas finas y no roscadas. El tratamiento a medio-largo plazo, en caso de no tolerarse la deformidad consiste en realizar una osteotomía supracondílea correctora que se puede fijar con pequeñas placas osteosíntesis (preferible) o con agujas de Kirschner.

Fractura supracondílea - VII

Las lesiones vasculares graves no son frecuentes en las fracturas supracondíleas si exceptuamos las tipo III donde la frecuencia de lesión neurovascular puede acercarse al 50%. Sin embargo, sí que es frecuente la isquemia transitoria de la extremidad superior distalmente a la herida debida a impronta o pellizcamiento de la arteria braquial por el o los fragmentos óseos en el foco de fractura. 

De ahí la mencionada importancia de la valoración clínica vasculonerviosa inicial y la actuación urgente en caso de isquemia distal. En caso de que se aprecie un pulso radial ausente y escaso y lento relleno capilar, se puede anticipar que existe algún tipo de lesión de la arteria braquial, que puede ir desde solo espasmo hasta un desgarro completo arterial pasando por una compresión por impronta de algún fragmento óseo. En esta situación es urgente tratar de realizar una reducción cerrada bajo anestesia y, dado que se suele tratar de fracturas desplazadas, también una fijación de los fragmentos con agujas de Kirschner. 

Como hemos dicho, en la mayoría de los casos con la reducción y estabilización cede la isquemia y retorna un buen riego distal. Esto se suele observar en unos minutos y si no es así tenemos que sospechar seriamente una laceración arterial grave por lo que debemos indicar una exploración vascular abierta, incluso sin realizar angiografía previa ya que no añadirá mucha información y la pérdida de tiempo puede ser importante. La valoración de la perfusión distal con Doppler es de gran ayuda en estos momentos, ya que es un examen fácil de hacer, sensible y objetivo.

La exploración vascular abierta nos facilita también la reducción anatómica de los fragmentos y su fijación segura lo cual no puede ser olvidado y debemos realizar antes de la reparación o el injerto vascular. Una actuación retrasada ante una isquemia en el antebrazo y mano en una fractura supracondílea puede traer como consecuencia un Síndrome de Volkmann (retracción isquémica de la musculatura del antebrazo y mano), que es una de las secuelas más devastadoras e irreversibles que se pueden ver en el aparato locomotor infantil (Fig. 22).

Fractura supracondílea - VI

Con respecto a las lesiones neurológicas, en la mayoría de las series publicadas, el nervio más frecuentemente afectado es el mediano (nervio interóseo anterior) seguido del radial y el cubital. En algunas series, sin embargo, el nervio más afectado es el radial. De cara al tratamiento y también a las posibles repercusiones legales es de crucial importancia la exploración neurovascular antes de realizar ninguna maniobra ya que hay lesiones, sobre todo las del nervio cubital, que se pueden producir en relación con el tratamiento al dañar dicha estructura con una de las agujas de Kirschner de fijación. En los casos de lesión neurológica por la fractura en sí, se trata prácticamente siempre de neuropraxias que tienden a recuperar espontáneamente entre 6 y 18 meses tras la lesión. En nuestro medio puede considerarse la exploración quirúrgica del nervio que se trate si a los 3-5 meses de la lesión no hay signo alguno, ni clínico ni electrofisiológico, de recuperación. La mayor capacidad de recuperación funcional en las afectaciones de los distintos nervios, se da en el nervio mediano y la menor en el nervio cubital.

Figura 22. Fractura supracondílea tipo III (a) en un paciente de 13 años, asociada a laceración de la arteria

braquial y como consecuencia una contractura isquémica de Volkmann. La mano presenta la típica apariencia secundaria a la retracción de los músculos flexores (b).

Fractura supracondílea - V

En primer lugar conocemos el nivel de la lesión vascular (donde está la fractura), en segundo con frecuencia se reinstaura una perfusión sanguínea adecuada tras la reducción y, en tercer lugar, la arteriografía puede realizarse si es necesario intraoperatoriamente usando el amplificador de imágenes que también se necesita para la reducción de la fractura. 

El uso de tracción como método de estabilización hasta la consolidación de la fractura está prácticamente abandonado. Sin embargo, en casos de gran inflamación a nivel del codo -sobre todo cuando el niño llega tarde al servicio de urgencias- la tracción puede ser de gran utilidad para poder esperar unos días hasta que dicha inflamación baja y se puede entonces hacer la fijación con agujas, tiempo en el que además probablemente se habrá conseguido reducir al menos parcialmente la fractura. Esta tracción en nuestro medio se realiza aplicando un tornillo en el cúbito justamente distal al olécranon que a su vez atraviesa una pequeña placa de osteosíntesis en cuyos extremos salen las cuerdas de tracción. Este sistema, al contrario que la tracción con una aguja transversal en olécranon, es de gran utilidad para evitar forzar el foco de fractura con los movimientos de rotación del niño y, por otro lado, evita posibles daños al nervio cubital. Por supuesto, antes y después de colocar la tracción, la valoración vasculonerviosa es también de máxima importancia. Nosotros nunca utilizamos tracción cutánea por considerarla poco eficaz y peligrosa (puede producir o aumentar la isquemia a veces ya presente). 

Para el tratamiento de las raras fracturas en flexión se puede usar el esquema de clasificación que hemos utilizado para las fracturas por extensión (Fig. 21). Las complicaciones más frecuentes de las fracturas supracondíleas consisten en lesión neurológica (3-8%), lesión vascular (2%), cúbito varo (2-33%, según el tratamiento) y retracción isquémica de Volkmann en menos del 1% de los casos. Otros autores encuentran un porcentaje aún mayor de lesiones neurológicas en las fracturas supracondíleas llegando hasta el 15-20%.

Fractura supracondílea - IV

Las fracturas de tipo II suelen evolucionar bien con reducción cerrada bajo anestesia general y vendaje enyesado. No obstante, sobre todo en los casos de fragmentos rotados, se puede tener una sensación de inestabilidad tras la reducción en cuyo caso estaría indicada la fijación con agujas. En esta situación hay autores que prefieren dos agujas laterales más que cruzadas ya que, a pesar de haberse recomendado la fijación con agujas cruzadas durante años, las agujas laterales paralelas o semiparalelas son biomecánicamente aceptables y menos peligrosas para la integridad del nervio cubital. En las fracturas tipo III el tratamiento más difundido y seguro es la reducción cerrada y la fijación percutánea con agujas que se pueden colocar desde la cara lateral (Fig. 19) o bien cruzadas (Fig. 20), con las ventajas y desventajas mencionadas.

Figura 20. Fractura supracondílea en extensión tipo III en una niña de 7 años (a) tratada mediante reducción cerrada y osteosíntesis con agujas cruzadas de Kirschner (b).

Siempre que usamos fijación con agujas es aconsejable que estas queden subcutáneas para evitar las infecciones, que son probables si quedan percutáneas, y complementar la fijación con yeso durante unas 4 semanas manteniendo el codo en ángulo recto y pronosupinación neutra. La reducción abierta se debe emplear en los casos de imposibilidad para conseguir la reducción cerrada, en los raros casos de fractura abierta y en los casos de lesión vascular persistente tras la reducción. Como veremos, no es infrecuente que en una fractura supracondílea se aprecie de entrada una disminución o ausencia de pulso radial en la muñeca, así como otros signos sospechosos de daño vascular a nivel de la fractura. En estas ocasiones, después de la exploración lo más exhaustiva posible pre-reducción debemos llevar al paciente al quirófano y reducir la fractura bajo anestesia general sin esperar a realizar angiografías preoperatoriarevisión quirúrgica y, si es necesario, nueva fijación de la fractura asociada a revisión vascular y reparación si se precisara. No indicamos la angiografía preoperatoria por tres motivos.