Principios terapéuticos (II):

2^o El estado vascular y del tegumento externo es el elemento fundamental para la toma de decisiones terapéuticas en una fractura; por ello se debe adoptar la siguiente conducta:

- Comprobar pulsos distales de ambas extremidades

- Inspeccionar la circunferencia completa de la extremidad, buscando solución de continuidad en la piel. Verificar inestabilidad articular mediante maniobra de bostezo suave.

- Inmovilizar provisoriamente manteniendo el segmento en posición neutral.

- Reducir deformidades groseras de inmediato, en especial si hay alteraciones del pulso distal.

3^o La clave del diagnóstico exacto es la correlacción entre mecanismo traumático. Examen físico y hallazgos radiográficos. Estas radiografías son responsabilidad del médico que recibe al paciente en la unidad de emergencia, no de la persona que toma las placas.

4^o Toda fractura expuesta debe tratarse en forma enérgica, evitando su manipulación en el box de examen. Se debe proceder de la siguiente forma: 

- Instalar dos vías venosas de calibre 14 o 16, tomando muestra para clasificación, alcoholemia y exámenes y administrando volumen rápido y antibióticos en altas dosis (aminoglucósido o cefalosporinas asociado a penicilina, si hay contaminación y/o dislaceración graves).

- Descartar otras lesiones de mayor prioridad, intratorácicas o intraabdominales.

- Efectuar aseo quirúrgico riguroso en pabellón mayor: eliminación de cuerpos extraños y todo tejido desvitalizado, irrigación profusa, dejar herida de exposición ampl iamente abierta.

- Inmovilizar la extremidad.

- Revisar aseo quirúrgico a las 48 h para verificar vitalidad de los tejidos y decidir sutura diferida o cierre secundario mediante injertos o colgajos.

5° La conducta óptima frente a cada lesión ostearticular debe tomarse considerando:

- Lesiones asociadas y su prioridad.

- Experiencia del cirujano de urgencia.

- Equipamiento, instrumental e infracstmctura de quirófanos.

Principios terapéuticos (I):

Io Un fémur groseramente angulado o una fractura expuesta de pierna, son muy evidentes y dramáticas y pueden distraer la atención de lesiones intraabdominales o intratorácicas de riesgo vital; por lo tanto: - Mantener en observación estricta a todo accidentado de alta energía: atropellos, choques, caídas de altura, derrumbes, etcétera. - Considerar que la sola pérdida de volumen por las fracturas es siempre importante, en especial las luxofracturas inestables de la pelvis.

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

PRINCIPIOS DIAGNOSTICO - TERAPÉUTICOS 

Las lesiones traumáticas del sistema musculoesquelético son en la actualidad la primera causa de consulta en las Unidades de Emergencia. El médico debe aprender a reconocer no sólo la fractura y/o luxación que es evidente, sino además las lesiones de piel, tendones, músculos, vasos y nervios, que suelen pasar inadvertidas. Principios diagnósticos. Siempre hay que tener presente los cuatro elementos fundamentales a considerar en una lesión traumática, por "menor" que parezca: 

1. Hay absorción de energía, determinante de la magnitud del daño tisular. 

2. Tienen dirección y duración, determinantes del mecanismo lesional. 

3. El tiempo de reparación del tejido conectivo dependerá de la magnitud y del mecanismo. 

4. No todas las lesiones son evidentes en la primera atención.

Tipos de conducta de los pacientes:

Pacientes rebeldes: son difíciles, poco colaboradores, se esfuerzan por mantener su individualidad y autonomía. Pacientes sumisos: son quejumbrosos, demandantes de atención permanente; se angustian frente al alta. Pacientes insatisfechos: son suspicaces frente a las indicaciones y atención que reciben. Pacientes hiperactivos: sobrepasan con mucho las indicaciones para su recuperación. Pacientes pasivos: son introvertidos y estoicos, poco demandantes, aparentemente desinteresados. Pacientes histríónicos: buscan ser el centro de atracción y demandan cuidados permanentes.

La adaptación gradual a los cambios sufridos y su capacidad funcional residual, dependen del grado de aceptación o rechazo que perciben en su medio familiar, laboral y social, y secundariamente del apoyo multidisciplinario del equipo de salud.

RESPUESTA EMOCIONAL DEL ENFERMO

La pérdida súbita e inesperada del estado de salud -sea por accidente o enfermedad-, provoca alteraciones emocionales intensas en el afectado y su familia, interactuando los factores biológicos, psíquicos y sociales.

Factores determinantes:

Biológicos:

Magnitud del daño.

- Sufrimiento nociceptivo.

Gravedad de las secuelas tísicas.

Psicológicos:

- Estructura de personalidad.

- Experiencias anteriores.

- Expectativas de solución.

Sociales:

Respuesta de aceptación o rechazo del medio familiar o laboral.Capacidad de mantener el rol de jefe de familia, esposo y trabajador.

- Capacidad de ganancia perdida y compensación económica.

De esta forma las consecuencias finales del evento dependerán de las características propias del daño, la estructura de personalidad del afectado, de un adecuado enfoque diagnóstico-terapéutico y de las posibilidades de rehabilitación

Secuencia de la respuesta emocional

Corresponde a los primeros días, con la respuesta orgánica masiva del paciente frente al daño y los tratamientos a los que ha sido sometido. La respuesta emocional es serena, de colaboración y aparente indiferencia. De acuerdo a los antecedentes, debe esperarse en los adictos al alcohol y/ o drogas, estados deliriosos y agitados frente a la deprivación, con frecuencia muy difíciles de manejar.

Ya fuera de peligro, el individuo comienza a despertar, percibiendo su estado real de daño y su situación de dependencia en relación a la rutina hospitalaria. La respuesta dependerá de su modo habitual de ser y de los trastornos emocionales de inadaptación transitoria, como angustia, depresión o ira. La conducta consecuente de los pacientes abarcará todo el espectro, y el médico debe aprender a diagnosticar y manejar aquella que se presente.

Espíritu de perfeccionamiento continúo de sus habilidades y destrezas:

Seguir rutinas ordenadoras. Las rutinas ordenadoras, tanto en las etapas del diagnóstico como del tratamiento, controles y seguimiento, permiten disminuir eventuales omisiones que nos lleven a cometer un error. Además permiten obtener una importante economía de tiempo en el proceso del diagnóstico clínico. Entre las principales rutinas está el seguir la secuencia: historia detallada y examen físico meticuloso, antecediendo a la lectura de las imágenes. Invertir la secuencia es la principal fuente de errores diagnósticos. Dar la debida importancia a la clínica. Habilidad esencial en un buen cirujano es -en primer lugar- ser buen clínico. Sus indicaciones terapéuticas, ortopédicas o quirúrgicas, deberá formularlas luego de una historia clínica y examen físico exhaustivo, que le permitan ponderar en su justa dimensión los factores de organicidad, psicógenos y sociolaborales del paciente. Dominar la anatomía funcional. El dominio de la anatomía funcional de los sistemas músculo esquelético y nervioso periférico, es esencial para la correcta formulación diagnóstica y para efectuar abordajes quirúrgicos seguros, limpios y atraumáticos. Planificar su cirugía. Con detalles de la anatomía radiológica, técnica quirúrgica a emplear, implantes osteoarticulares más adecuados, instrumentación y equipamiento disponibles.

Establecer una técnica quirúrgica segura. Es responsabilidad del cirujano verificar ordenadamente cada una de las etapas pre, intra y posquirúrgica inmediata de la intervención:

- Colocación correcta en la mesa operatoria.

- Preparación cuidadosa de la zona a intervenir Isquemia con manguito neumático o por infiltración local con epinefrina.

- Disección preferentemente cortante (bisturí-tijeras).

- Exposición anatómica amplia, no infundibuliforme.

- Hemostasia cuidadosa por electrocoagulación.

Espíritu de perfeccionamiento continúo de sus habilidades y destrezas:

- Cierre por planos herméticos mediante suturas corridas absorbibles.

- Drenajes aspirativos cerrados sólo si no ha sido posible una hemostasia segura.

- Afrontamiento subcuticular corrido de la piel, con sutura fina incolora.

- Tirillas adhesivas a la piel.

- Apositos circulares oclusivos moderadamente compresivos en cirugía de extremidades.

Reposo en cama con extremidad en alto por 48 h

- Si se han dejado drenajes aspirativos retirarlos a las 24 h

- Revisión de la herida a las 48 h

Revisión a los 10-12 días si la curación se hizo con apositos circulares, salvo molestias locales y/o fiebre que hagan sospechar una complicación.

Controlar cuidadosamente sus tratamientos. Debe mantener sospecha permanente de que "su" cirugía puede complicarse, por ello la evaluación y manejo de la herida quirúrgica es su responsabilidad. Esta conducta permite un diagnóstico precoz de infección, prescribiendo antibioterapia adecuada (que se ajustará según cultivos), y manteniendo una actitud de expectación armada para eventual aseo quirúrgico en las horas siguientes.

Debe anticiparse a posibles complicaciones generales que ocurren por la estadía en cama, sea por una cirugía programada o por traumatismos de alta energía, prescribiendo medidas preventivas de flebotrombosis profundas, complicaciones respiratorias, urinarias o por decúbito. Son fundamentales los anticoagulantes, ejercicios respiratorios, movilización activa y pasiva en cama, cuidados permanentes de los sitios de compresión, dieta adecuada y líquidos abundantes.

El diagnóstico y manejo adecuado de las

complicaciones posoperatorias permiten

distinguir a los buenos cirujanos

EL MEDICO

Su crecimiento personal y profesional tienen como guía principal la vocación de servicio y el imperativo ético de disminuir sus limitaciones diagnósticas y desarrollar constantemente sus habilidades y destrezas terapéuticas.

Condiciones del médico Tener clara conciencia de sus limitaciones: - Sólo puede diagnosticar lo que sabe. Esto demanda no sólo estar informado acerca de las novedades en su especialidad y participar en reuniones clínicas, sino también evaluar en forma periódica los resultados. El ambiente natural donde pueden darse estas condiciones es el hospital. - Su "ojo clínico" se agudizará con la experiencia. Siempre y cuando agregue a su práctica clínica una buena cuota de sensibilidad, espíritu de observación y paciencia. Su visión "tubular" del paciente en los primeros años, irá dando lugar a una "panorámica", donde -con claridad progresiva- observará de qué forma interactúan espíritu, psique, cuerpo y ambiente, y qué "buscan" o "esperan" de él el paciente y su familia

Transmisión y percepción del dolor

La teoría del control de puerta del dolor (Melzack & Wall, 1965) postula que las señales dolorosas. Originadas en la estimulación de los receptores periféricos, llegan a la médula espinal y son transmitidas por la célula T a los centros superiores, donde se hacen concicntes. La cantidad y frecuencia de esta transmisión está modulada por impulsos aferentes desde esos mismos centros superiores (tálamo, sistema límbico, hipotálamo. sustancia reticular, corteza frontal y parietal). La puerta se encuentra a nivel de sustancia gelatinosa - células T de astas posteriores. Se abre frente a la estimulación de las fibras de pequeño calibre; las células de la SG dejan de ser activas y las células T envían cada vez más impulsos a los centros y se produce la sensación dolorosa. La puerta se cierra (pasaje de impulsos dolorosos lentificados o abolidos) por cualquier impulso simultáneo periférico que llegue a través de fibras mielínicas más gruesas de excitación no dolorosa o a través de las vías centrales descendentes inhibidoras. Las encefalinas parecen ser los mediadores químicos que explican el funcionamiento de la compuerta.

Psicofisiologia

Las constantes y variadas emociones del ser en su vida de relación, determinan el nivel de producción de neurotransmisores cerebrales, los cuales controlan la homeostasis y los mecanismos de transmisión y percepción del dolor.

De forma muy vivida por la intensidad del fenómeno emocional- podemos con facilidad rememorar los cambios fisiológicos casi instantáneos que provocan las emociones: piloerección y taquicardia marcada al despertarnos en la noche por un ruido en otra habitación; manos sudorosas y un nudo en el estómago antes de la crucial prueba de fin estudios; sequedad de la boca, latidos audibles y ansiedad previo al encuentro amoroso. Esta respuesta cerebral-orgánica es conocida empíricamente desde la descripción del síndrome general de alarma, donde los neurotransmisores, actuando a través de las vías nerviosas (transmisión eléctrica) y ncurohormonales: hipotálamo - hipófisis - glándulas endocrinas (vía sanguínea), modifican en centésimas de segundo la fisiología orgánica, en alerta frente a una amenaza vital. El aumento de las encefalinas y endorfinas en estas circunstancias anulan casi por completo la percepción dolorosa, permitiendo una respuesta máxima de ataque o fuga. En condiciones de dolor agudo (traumático o quirúrgico) o dolor de evolución prolongada, la percepción del dolor está modulada por la concentración que estos dos neurotransmisores alcanzan en el sistema límbico y en la sustancia gelatinosa de las astas posteriores. La producción de encefalinas, endorfinas, serotonina y otras sustancias encefálicas, está controlada por el cerebro emocional, íntimamente relacionado con el temperamento y la estructura de personalidad de cada ser, la concurrencia de psicopatologia asociada y/o conflictos viveneiales graves, y el contexto sociocultural del medio en el que ha nacido, crecido y se ha desarrollado.

Neurofisiologia

Con la excepción de los dolores de causa neurològica, el dolortiene su origen en la activación de las terminaciones nerviosas libres por una noxa determinada que supera su umbral de estimulación. De forma secundaria ocurre la sensibili- zación de estos nociceptores, por la liberación de las sustancias mediadoras de la inflamación (bradiquininas. prostaglandinas, histamina, serotonina y otras). La transmisión del estímulo hace sinapsis en la sustancia gelatinosa, que para las fibras C amielínicas está mediada por un neurotransmisor denominado sus- tancia P, cuya concentración está determinada por el nivel de encefalinas circu- lantes. Su liberación es inhibida por las encefalinas y también por las drogas morfinicas. 

La percepción del dolor a nivel de los núcleos basales y la corteza cerebral, en especial del sistema límbico, estaría relacionada con receptores opiáceos para sustancias endógenas fisiológicas, que corresponden a péptidos con propieda- des morfinicas que se han denominado encefalinas. Otro péptido con propiedades morfinicas, la endorfina, se considera una neurohormona del estrés, (como la adrenalina y el ACTH) concentrándose en la hipófisis anterior y también en el cerebro. Su síntesis estaría regulada por los glucocorticoides. Al fijarse a los receptores opiáceos, tendría como función suprimir un eventual dolor intenso en situaciones de ataque o fuga.

Neuroanatomia

Receptores. Responden como transductores de energía de distintos estímulos específicos: dolor, tacto, presión, frío, propiocepción. Las terminaciones nerviosas libres se consideran receptores de las sensaciones dolorosas. Se encuentran en abundante cantidad en la piel, músculos y tendones, tejido conectivo, pulpa dentaria y córnea.

Tipos de dolor. Según la localización de estos receptores tendremos distintos tipos de dolor (Figura 1-3).

Vías de conducción. La conducción ocurre por medio de fibras que poseen diversa velocidad:

- Vía rápida: dolor epicritico transmitido por fibras mielínicas tipo A, a razón

de 15 a 45 m/seg.

- Vía lenta: dolor protopático (sordo, diftiso) transmitido por fibras amielínicas tipo C, a razón de 2 m/seg.

Centros nerviosos:

Médula:

- Las fibras del dolor terminan en la zona V del asta posterior denominada sustancia gelatinosa de Rolando. 

- Cruzan la comisura anterior.

- Ascienden por el haz espino talámico lateral.

Tálamo:

- Fibras espino-talámicas directas que trasmiten el dolor rápido.

Fibras espino-retículo-talámicas: se producen interconexiones en el mesencèfalo con la formación reticular: trasmiten el dolor lento.

Corteza: desde el tálamo la vía del dolor alcanza las áreas somáticas I y II, donde se hace conciente.

Modelo bio-psico-social

El dolor resultante de un daño tisular tiene cuatro niveles básicos (Figura I -2)

Nocicepción: umbral de estimulación y transmisión.

Percepción dolorosa: a nivel SNC

Sufrimiento: respuesta emocional negativa

Conducta dolorosa: apropiada o inapropiada.

Comprender en la práctica clínica la interacción que cada uno de estos factores juega en el fenómeno doloroso específico de un paciente, requiere de conocimientos básicos de neuroanatomía, neurofisiologia y psicofisiologia.

EL. DOLOR

Es el síntoma más frecuente que indica algún trastorno a nivel del sistema músculo-esquelético, por esto es importante conocer sus aspectos neurofisiológicos y sus expresiones clínicas con la debida profundidad.

El dolor tiene 2 dimensiones:

SENSORIAL : dado por el daño tisular

EMOCIONAL : dado por el sufrimiento que provoca

El sufrimiento es absolutamente personal y está modulado por diversos factores psicosociales y culturales, que accionan o bloquean los mecanismos de control central del dolor.

Por lo tanto, no hay una relación directa entre la magnitud del daño y la percepción dolorosa. Las múltiples y complejas dificultades de su diagnóstico y tratamiento sólo pueden llegar a comprenderse bajo la perspectiva bio-psicosocial.

Origen de las enfermedades

Así, en los intentos de suicidio y en algunos casos de accidentes laborales o en acto de servicio, los objetivos del tratamiento médico pueden ser contrarios a los deseos del paciente. Los accidentes protagonizados por conductores jóvenes, de motocicletas y automóviles, ocurren por acciones deliberadamente riesgosas, con frecuencia bajo la influencia del alcohol y las drogas. Estos son antecedentes importantes por las dificultades habituales que presenta en ellos el manejo del dolor. Aquellos pacientes que han sido claramente víctimas de accidentes que ocurren de manera fortuita sin que existan factores de personalidad o de ganancia secundaria, son en general colaboradores y siempre están deseosos de recuperar su funcionalidad al máximo. El inexorable paso del tiempo afecta a todo el sistema osteoarticular, siendo en sus etapas iniciales generalmente asintomático y de curso lentamente progre- sivo. Sin embargo, por razones aún no aclaradas, en algunas personas esta destrucción es acelerada, en especial en articulaciones de carga. La artrosis es la pérdida del cartílago articular que provoca dolor con la actividad, generalmente al reanudarla. Afecta de preferencia las interfalángicas distales de los dedos de las manos, trapecio metacarpiana del pulgar, caderas y rodillas. Afección degenerativa discal (ADD), popularmente discopatia. El disco intervertebral va perdiendo altura, y puede terminar comprimiendo los elementos neurales (cstenorraquis). La osteopenia, especialmente en mujeres posmenopáusicas, va determinan- do una fragilidad ósea progresiva. Constituye un problema de salud pública al ser la fractura de cadera la primera causa de hospitalización en los servicios clínicos de adultos. De igual manera el envejecimiento trae consigo las neoplasias malignas, mielomas o metástasis de un cáncer primario, conocido o no.

SALUD Y ENFERMEDAD

La salud se ha definido como el completo bienestar corporal, emocional y social, en armonía con el medio ambiente. Bienestar es la sensación íntima y personal de equilibrio entre emociones positivas y negativas. Origen de las enfermedades En la época actual y en los países desarrollados o en vías de serlo, una importante proporción de las enfermedades está relacionada con tres fenómenos: el estilo de vida, los traumatismos y violencias y el envejecimiento. El estilo de vida hipercompctitivo y materialista, altera profundamente la homeostasis neuroendocrina c inmunitaria del organismo. Sus efectos sistémicos relevantes son: la tensión muscular mantenida (síndromes miofasciales), las reacciones depresivo-ansiosas recurrentes, los conflictos interpersonales, familiares y laborales y la insatisfacción existencial. Se aso- cian con alta frecuencia hábitos alimentarios excesivos y poco sanos, obesidad y sedentarismo. En el caso de traumatismos y violencias, su denominación genérica como "accidentes" puede determinar omisiones diagnósticas, y por ende un enfoque terapéutico inapropiado. En ellos debe tenerse presente que existen factores determinantes muy relacionados con la personalidad y el temperamento de las personas. Por esto es útil en la práctica clínica subclasificarlos en intencionales, poco accidentales y accidentales, por la trascendental diferencia de cada uno de ellos, tanto en sus reacciones emocionales, como cooperación y deseos de recuperación.

LESIONES TENDINOSAS

Rupturas traumáticas 

Extensor distal de dedos largos. Es frecuente y ocurre por traumatismo axial. Se observa caída de la tercera falange por lo que se la denomina mallet finger. Siempre se debe tomar radiografía para descartar avulsión ósea. Inmovilizar con férula digital corta por 6 a 8 semanas. Tendón de Aquiles. Ocurre por contracción muscular violenta al "dar un pique". La persona tiene la sensación de haber recibido una pedrada. La impotencia funcional es inmediata y completa; hay incapacidad de marchar en puntillas o ejecutar dorsiflexión del pie contra resistencia. En las horas siguientes hay edema extenso y más tarde equimosis. Debe inmovilizarse con valva yeso y derivar al especialista. Porción larga del bíceps. Infrecuente. Hay sensación audible de "nervio que se corta" y aparición de "tumoración" a nivel de relieve bicipital.

Tipos de respuesta:

Activación masiva neuroendocrina. Ocurre de forma casi instantánea frente a una amenaza de riesgo vital. El sistema general de alarma es activado por el instinto de conservación. - Activación recurrente. Desencadenada frente a las amenazas en la vida de relación -con frecuencia simbólicas o inexistentes- que afectan la homeostasis neurohormonal debido a las emociones negativas (ansiedad, depresión, ira) que provocan. Las manifestaciones somáticas dependerán del control que sea capaz de ejercer el lóbulo prefrontal izquierdo sobre los arranques emocionales.

Manifestaciones físicas. Verdaderas o simbólicas, las amenazas determinan una respuesta del sistema nervioso, con manifestaciones orgánicas bien características, que son de tres órdenes: Respuesta rápida de tipo eléctrica axonal mediada por neurotransmisores: catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), encefalinas y betaendorfinas. A través del SNC y SNA, con latencia de milisegundos, se pone en alerta a todo el organismo para la reacción de ataque o fuga: taquicardia, hipertensión, vaso- dilatación del territorio muscular estriado, vasoconstricción facial (palidez). p¡- loerección, sudoración y agudización de todos los sentidos. Respuesta hormonal lenta vía sanguínea: a través de las conexiones nerviosas y vasculares el hipotálamo activa la hipófisis, que estimulará tiroides, páncreas, suprarrenales y glándulas sexuales. Los glucocorticoides secretados por las SR preparan al organismo para una mayor demanda energética prolongada en el tiempo. - Respuesta de inmunodepresión transitoria. Está mediada por los neurotransmisores y las hormonas del estrés. Frente al riesgo externo que compromete la supervivencia, el organismo opta por discriminar una amenaza humoral interna.

Vida de relación.

Es mediada por el cerebro, que cuenta con dos sistemas básicos de información y uno de alarma-respuesta: - vigilancia externa: órganos de los sentidos y terminaciones dolorosas libres, que informan de eventuales peligros y su magnitud. - vigilancia interna: sistema inmunitario, que informa la presencia de elementos extraños al organismo. - sistema de alarma-respuesta: limbico - hipotálamo - amígdala, que guarda la memoria emocional de la especie y de sí mismo (Figura 1-1). Las señales percibidas por estos sistemas son procesadas según los recuerdos y aprendizajes grabados en el hipocampo y el núcleo amigdalino. De la comparación surgirá el tipo y magnitud de la respuesta, que será comandada por el hipotálamo. 

BASES DE LA PRAXIS MÉDICA -El Ser Bio-Psico-Social

Un ser emocional. Al unirse los gametos, su carga genética se mezcla para crear un nuevo ser cuya constitución genotipica será única e irrepetible. Este ser está dotado de todas las potencialidades para el crecimiento y desarrollo de su alma y cuerpo, emociones e intelecto, elementos que le harán tener conciencia de sí mismo. Desde las primeras semanas el desarrollo del cerebro es prominente; al tronco primitivo, encargado de mantener las funciones vitales, se agregan las estructuras intermedias (núcleos de la base) y las superiores (la neocorteza). Las estructuras intermedias manejan los circuitos del sistema general de alarma, a través de reacciones que son automáticas y casi instantáneas. Guardan la memoria de todos los eventos, que en base a la experiencia permiten distinguir lo peligroso de lo que no lo es, constituyendo el cerebro emocional. En la neocorteza serán desarrolladas y perfeccionadas las funciones concientes, reflexivas y analíticas, conformando el intelecto o cerebro racional. De esta forma el ser humano es una dualidad emocional / racional, con una mente que SIENTE y otra que PIENSA. Las emociones ejercen una poderosa influencia sobre el pensar analítico, modelando así la naturaleza íntima del ser.