Fractura en hueso patológico II

Fractura en hueso patológico I

Ocurren en zonas de debilidad estructural ósea poruña afección preexistente, que pudo haber sido silente o progresivamente dolorosa. El paciente refiere un traumatismo trivial, seguido de dolor y deformidad de la extremidad. 

En menores de 14 años suelen deberse a quistes óseos. Sobre los 45 años, a lesiones tunioralcs metastásicas y después de los 65, a osteoporosis (Figuras 3-22, 3-23).

 El estudio clínico se complementa con radiografías; si hay sospecha de lesión maligna se debe agregar cintigrafía ósea, análisis de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentación, electroforesis de proteínas y fosfatasas alcalinas) y radiografías de tórax. La conducta diagnóstico-terapéutica debe seguir un flujograma, dependien- do de si la lesión es única o múltiple (Tabla 3-2).

Fracturas de la tercera edad

La osteoporosis en el senescente determina fracturas típicas, muchas veces frente a traumatismos mínimos. Las más frecuentes son las de muñeca, cadera, columna y cuello humeral (Figura 3-21).  

Principios del tratamiento. Movilización precoz de toda la extremidad comprometida. 

- En la fractura de la muñeca luego de la reducción, se indicarán ejercicios activos inmediatos de hombro. 

- La fractura del cuello del húmero se trata con cabestrillo y ejercicios pendulares repetitivos desde el segundo o tercer día de la lesión. 

- Las fracturas de la columna se tratan con reposo relativo, ejercicios de extensión dorsal, analgésicos y anabólicos. 

- Las fracturas de la cadera se tratan con fijación interna o reemplazo protésico, en todos los pacientes activos previo al traumatismo. La cirugía se efectúa dentro de los primeros días, con levantada precoz para evitar las complicaciones de la estadía en cama: úlcera por decúbito, infecciones urinarias, infecciones broncopulmonares, tromboembolismo y deterioro psíquico.

Tratamiento.

Tratamiento. El principal requisito es la inmovilización para obtener un buen alineamiento. Las angulacioncs pueden remodelarse perfectamente dentro de ciertos límites. 

Las rotaciones son inexcusables, ya que no se corrigen por remodelación. La mayoría es susceptible de tratamiento por reducción cerrada e inmovilización. En extremidad superior siempre se debe incluir el codo. El periodo de consolidación toma 3 a 4 semanas. 

Fracturas completas. Reducción bajo anestesia general, yeso por 6 semanas. Pueden acortarse y angularse durante el tratamiento. 

Fracturas en tallo verde. Reducción sobrecorrigiendo, yeso por 4 semanas, control radiográfico a los 8 a 10 días para observar redesplazamiento dentro del yeso y necesidad de nueva reducción.

Fracturas fisiarias (Figura 3-15): Tipo I: no desplazadas, impotencia funcional con dolor sobre zona de placa de crecimiento, con radiografía negativa. Yeso por 3 semanas. - Tipo II: anestesia general, reducción, yeso por 3 a 4 semanas. - Tipos 111 y IV: reducción abierta y osteosíntesis agujas K.. para restaurar congruencia articular y potencial de crecimiento parejo. Siempre tome radiografías intraoperatorias. De forma poco frecuente se emplean: a) Agujas Kirschner para reducción -si es posible cerrada- y enclavijamiento en ulna y radio proximal. Es útil moldear aguja y dejarla roma. B) Placas o tornillos en húmero o supracondílea húmero. 

Fracturas con radiología normal. Si hay dolor localizado despues de un traumatismo y el niño no usa la extremidad coloque yeso por 2 semanas. Las fracturas supracondíleas del codo y de la diáfisis femoral deben hospi- talizarse de urgencia. En los accidentes de alta energía deben sospecharse y descartarse sistemá- ticamente, lesiones cráneo -encefálicas y viscerales de tórax v abdomen (Figura 3-20).

Diagnóstico. para niños

Un niño de 4 a 5 años tiene habitualmente sólo tres núcleos de osificación visibles, el resto es cartilaginoso. Por ello es mandatorio tomar radiografías comparativas con el lado sano (ver pág. 132). 

Diagnóstico. Se sospecha frente a un niño que llora y tiene impotencia funcional de una extremidad, con o sin tumefacción de la misma (Figura 3-18). Frente a la menor duda se tomarán radiografías en dos planos de la extremidad sana, comparativa con la sintomática. 

Recuerde que "nadie le agradecerá por no tomar radiografías", en cambio, con ellas puede establecer un diagnóstico correcto Las fracturas de los niños son generalmente de mecanismo simple, salvo los atropellamientos o caídas de altura. 

 

La presencia de fracturas y contusiones múltiples de causa poco clara en menores de un año y medio, deben hacer sospechar mal trato o al menos descuido manifiesto de los padres como primera posibilidad. Lo mismo en el caso de fracturas múltiples sucesivas. Raras veces se deben a enfermedad metabólica. HOSPITALICE EL NIÑO DE INMEDIATO, no lo exponga a mayores riesgos (Figura 3-19).

Difieren fundamentalmente de las fracturas del adulto II

Cicatrización y remodelación. La mayoría de las fracturas cicatrizan bien y rápido teniendo gran capacidad de remodelación aún cuando existan importantes desplazamientos, salvo mal alineamiento rotacional y fracturas intraartícularcs desplazadas. Las fracturas diafisiarias, en especial fémur, producen mayor crecimiento, que es clínicamente significativo cuando sobrepasa un centímetro. Las disyunciones y disyunción-fractura, pueden provocar alteraciones del crecimiento y deformidad por cierre de la fisis. Fractura supracondílea deI codo. Los traumatismos de codo en los niños, pueden ser potencialmente muy graves, en especial fracturas desplazadas que comprometen la arteria humeral, o los nervios mediano, radial y cubital. Las fracturas supracondílea y de cpicóndilos medial o lateral, constituyen la inmensa mayoría de las lesiones del codo en los niños (Figuras 3-16, 3-17). Figura 3-16. Fractura epicóndilo lateral. Figura 3-17

. Fractura cpicóndilo medial.

Difieren fundamentalmente de las fracturas del adulto I

Difieren fundamentalmente de las fracturas del adulto por los siguientes aspectos: 

Elasticidad. La diáfisis y metáfisis son estructuras elásticas debido a las características óseas y la presencia de un grueso periostio. Las fracturas ocurren con frecuencia en una sola cortical, a la manera de un tallo verde, no se cabalgan los fragmentos. Las más frecuentes son las fracturas de muñeca y clavícula. 

Cartílago fisiario de crecimiento. La placa de crecimiento que separa la epífisis de la metáfisis puede sufrir disyunción o disyunción-fractura, con posi- bilidades de provocar alteraciones en el crecimiento futuro del segmento. Estas lesiones pueden pasar inadvertidas al reducirse espontáneamente el desplaza- miento. Son frecuentes a nivel de la muñeca, codo y tobillo. 

Lesiones de la placa de crecimiento (Figura 3-15). -

Tipos I y II de buen pronóstico, salvo epífisis proximal de temur con interrupción de vasos epifisarios. - Tipos III y IV pronóstico reservado, por potencial incongruencia articular y eventual no consolidación. Tipo V poco frecuente, con mínimas alteraciones radiológicas. Se diagnostican en la evolución posterior de un traumatismo (a veces no aparente), por frenamiento del crecimiento de un lado y la deformidad consecuente.

Fracturas en los niños

En los infantes el diagnóstico suele ser difícil por carecer de historia clínica detallada y de colaboración durante el examen. La interpretación radiográfica es compleja, debido a la existencia de las

líneas físiarias de crecimiento y el carácter cartilaginoso (radio transparente) de las epífisis. Esto es especialmente válido para el codo. El mecanismo traumático no siempre es relatado por el niño. Son frecuentes las caídas de desnivel (Figura 3-13). En raras oportunidades ocurren fracturas en hueso patológico (Figura 3-14).

Figura 3-14. Fractura espontánea en niños, generalmente por quistes óseos.

Reparación de las fracturas (ver pág. 107)

La velocidad de consolidación depende fundamentalmente de la vascularización del segmento lesionado y de la inmovilización adecuada del foco. Las metáfisis y epífisis tienen muy buena circulación; consolidan en tres a cuatro semanas. La circulación de la diálisis es menor: consolidan en dos a tres meses. En los niños la vascularización perióstica de la diáfisis es muy abundante: consolidan en tres a cuatro semanas. Los huesos cortos y planos (costillas, vértebras, huesos carpianos y tarsianos) tienen buena vascularización, con excepción del escafoidcs carpiano y astràgalo: consolidan en tres a cuatro semanas. Los niños consolidan más rápido que los adultos y los rasgos oblicuos más rápido que los transversos. Las fracturas que ocurren en segmentos de huesos con pobres inserciones musculares, como por ejemplo la tibia, consolidan más lentamente. Una grave dislaceración muscular asociada, destruye la circulación músculoperióstica del hueso fracturado, llevando su consolidación un tiempo prolongado.

Mecanismo de lesión III

Indirecto: provoca fracturas de rasgos oblicuos o espiroideos. A nivel articular determina daño capsulo!igamcntoso (Figuras 3-9, 3-10, 3-11, 3-12).

Mecanismo de lesión II

Mecanismo de lesión I

- Directo: provoca fracturas conminutas con lesiones de partes blandas al mismo nivel (Figuras 3-7 y 3-8).

Tendinitis II

Las fuerzas vulnerantes pueden ser de diferente origen, magnitud y dirección. Cada mecanismo traumático provoca determinadas lesiones con patrones típicos de lesión, desplazamientos y posibles complicaciones. Además del compromiso ostcartícular pueden estar dañados la piel y tejido subcutáneo, músculos, vasos arteriales y venosos, nervios y tendones. El diagnóstico correcto de estas complicaciones es tanto o más importante que la fractura o la lesión articular.

Buscar posibles lesiones asociadas:
A nivel de la fractura: compromiso del tegumento externo y músculos: diagnóstico de exposición.
A nivel distal: pulso arterial comparativo con el lado sano, movilidad y fuerza de la mano y pie.
A nivel vertebral', compromiso neurológico periférico: radicular y/o troncular y compromiso medular.
A nivel pelviano: compromiso vésico-urctral.

Tendinitis I

Son muy frecuentes y se relacionan con alguna actividad que exige movimientos repetitivos, de carácter profesional o deportivo. Otras veces ocurre por exceso de uso en actividades no habituales (Figura 3-6). El tratamiento contempla reposo, calor local y antiinflamatorios con precau- ción. En los casos más rebeldes calor profundo (uliratermia-ultrasonido) e infiltración con corticoidcs de acción prolongada. Una vez efectuada esta última queda formalmente contraindicado el ultrasonido. La cimgia es de excepción, salvo en la enfermedad De Quervain de evolución crónica, en que es más conveniente de partida la apertura del primer compartimento tendinoso dorsal de la mano. Esta afección se caracteriza por una impotencia funcional del pulgar con dolor a nivel de la estiloides radial. En la epicondilitis los signos claves son dolor a nivel de la inserción de los músculos epicondíleos a la palpación y en la extensión de la muñeca contra resistencia. En las tendinitis aquiliana están contraindicados los corticoides locales por la posibilidad de una ruptura tendinosa patológica. A las medidas habituales, se agrega un realce al taco de 1 cm o una talonera de 1,5 cm para aflojar la tensión del tendón.

Rupturas espontáneas

Ocurren con cierta frecuencia en especial en manos reumáticas o fracturas de muñeca con consolidación viciosa. Afeclan al extensor largo del pulgar y extensores del meñique y anular. Deben ser derivados al especialista.

LESIONES TENDINOSAS

Rupturas traumáticas

Extensor dista!de dedos largos. Es frecuente y ocurre por traumatismo axial. Se observa caída de la tercera falange por lo que se la denomina mal/el finger. Siempre se debe tomar radiografía para descartar avulsión ósea. Inmovilizar con férula digital corta por 6 a 8 semanas. Tendón de Aquiles. Ocurre por contracción muscular violenta al "dar un pique". La persona tiene la sensación de haber recibido una pedrada. La impotencia funcional es inmediata y completa; hay incapacidad de marchar en puntillas o ejecutar dorsiflexión del pie contra resistencia. En las horas siguientes hay edema extenso y más tarde equimosis. Debe inmovilizarse con valva yeso y derivar ai especialista. Porción larga del bíceps. Infrecuente. Hay sensación audible de "'nervio que se corta" y aparición de "tumoración" a nivel de relieve bicipital.

Clasificación de Esguinces

Esguinces

Los esguinces se pueden clasi ficar según se muestra en la Tabla 3-1 y Figura 3-5. No olvide que el esguince grado ¡II puede corresponder a una luxación completa que se reduce espontáneamente. Por ello son importantes las radiografías dinámicas.

LESIONES CAPSULO LIGAMENTOSAS

Los soportes articulares -cápsulas y ligamentos- son dañados por mecanismos traumáticos indirectos. Los momentos de fuerza que actúan sobre los huesos sobrepasan los rangos de movilidad articular normales. Según la magnitud de la fuerza vulnerante la lesión podrá variar desde un esguince leve a una luxación completa. En los jóvenes y adultos jóvenes, el traumatismo articular determina una lesión cápsulo-ligamentosa ya que la estructura ósea habitualmente soporta el momento traumático. En los niños los puntos débiles son las fisis. En los adultos mayores el hueso es más débil, ocurriendo con mayor frecuencia luxofracturas o fracturas.

Desgarros musculares

Ocurren en deportistas mal entrenados, o al iniciar actividades tísicas comu- nes en forma brusca o forzada (Figura 3-4).

La reiniciación de la actividad física intensa (laboral o deportiva) debe ser progresiva, 3 a 6 semanas después del accidente. La ubicación más frecuente de los desgarros musculares es a nivel de la pantorrilla. Ln ellos debe plantearse el diagnóstico diferencial de flebotroinbosis. Las medidas habituales en casos leves son: elevación de 1 cm del taco, analgésicos y antinflamatorios. En los casos más graves, bota corta de yeso por 3 a 4 semanas.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

Extremadamente corrientes en la práctica diaria, en especial a causa de actividades deportivas. 

Contusiones, hematomas, desgarros musculares y esguinces leves, necesitan de un diagnóstico y tratamiento adecuado, por ello son importantes de precisar el cómo, cuándo y dónde ocurrió la lesión. Algunas de estas lesiones mal tratadas pueden provocar complicaciones y molestias por largo tiempo. Cuando son de mayor energía y con extremidad apoyada, se debe sospechar una lesión ósea y tomar radiografía para descartarla o confirmarla. 

Hematomas Deben tratarse con vendaje elástico, calor local y ejercicios musculares precoces. Si la lesión es más importante, se usan fibronolíticos, en especial en los hematomas de la cara. Los hematomas mayores suelen requerir tratamiento quirúrgico (Figura 3-3). Los hematomas pueden infectarse, sin que exista una solución de continuidad aparente de la piel. Esto es especialmente válido a nivel de la pierna.

Prevención antitetánica

Heridas contaminadas por tierra o fecas pueden contener las esporas del Clostridium tetani, en especial las de carácter punzante. También las heridas quirúrgicas abdominales y mordeduras de animales. El período de incubación es de aproximadamente 10 días, fluctuando entre 4 y 21 días. Mientras más breve, mayor gravedad. La inmunización activa completa que se aplica en el país (3 dosis vacuna triple en el menor de un año, revacunaciones a los 18 meses y 4 años y una dosis de toxoide diftérico-tetánico en el escolar de 2do básico) confiere una segura protección por al menos 10 años. Conducta preventiva, contempla obligadamente cuatro aspectos: - Aseo quirúrgico y debridamiento de la herida, dejándola abierta. El Closidium es anaerobio estricto por lo cual no se multiplica en tejido vital, que se insiderà bien oxigenado. - Antibioterapia con penicilina o eritromicina (en caso de alergia) u otros antibióticos de inmediato. Es recomendable la vía endovenosa si la lesión es muy extensa y contaminada. - Inmunización pasiva: con inmunoglobulina tetánica 250 UI dosis única. Si el caso es altamente sospechoso se emplean 6.000 UI vía intramuscular, sea niño o adulto. - Inmunización activa: con toxoide diftérico-tetánico cuya prescripción depende del tipo de herida (limpia o sucia) y del esquema de vacunación recibido de lactante y los años transcurridos desde el refuerzo en segundo básico (alrededor de los 8 a 9 años de edad). 

a) Heridas limpias: sólo vacunar si han transcurrido más de 10 años de la vacunación obligatoria o si se sospecha que ésta no se cumplió. 

b) Heridas sucias: vacunar si han transcurrido más de 5 años de la vacunación obligatoria y si ésta no ha sido completa. Derivar a establecimiento de atención primaria, para aplicación de otra dosis vacuna a los 30 y 60 días.

Tratamiento III.

Una buena anestesia es esencial para un buen tratamiento y por ende un buen resultado funcional y estético. No es admisible tratar estas lesiones en un paciente que grita por dolor 

- Troncular del tobillo: especialmente lesiones en pie diabético. 

- Regionales: endovenosas del antebrazo, de plexobraquial y raquídea. Para el tratamiento de heridas medianas o extensas de las extremidades y heridas de la región palmar y plantar. 

- General: en caso de no tener suficiente experiencia en bloqueos regionales del miembro superior, en niños y pacientes sobreansiosos. Exige vacuidad gástrica, lo que es una desventaja mayor en la urgencia. Isquemia. En heridas de cuero cabelludo y cara se efectúa mojando el émbolo de la jeringa con epinefrina. En los dedos de la mano o pies, la isquemia se efectúa colocando una cinta elástica de penrose o un dedo de guante en base del segmento. Tratamientos más especializados requieren de manguito neumático a nivel del brazo o muslo.

Cubrir herida con aposito y lavar con povidona espumante toda la vecindad. 

- Irrigar profusamente la herida con suero fisiológico, o solución de Ringer, removiendo todos los cuerpos extraños superficiales. 

- Debridar la herida resecando los bordes desvitalizados. - Escindir los fondos de saco. - Efectuar nueva irrigación abundante. 

- Verificar si existe exposición ósea o articular o si hay lesión de tendones y/o nervios. 

- Reparar por planos con la sutura más fina disponible. Realizar afrontamiento de la piel sin tensión. Si no es posible, dejar la herida abierta para efectuar un cierre secundario mediante sutura diferida o injertos dermoepidérmicos. - Curar dejando una gasa embebida en suero o solución bicarbonatada. - No dejar drenajes de penrose. - No usar antibióticos. F.L MEJOR ANTIBIOTICO ES EL TEJIDO VI- TAL, que se obtiene con un aseo quirúrgico correcto. La excepción la constituyen lesiones contaminadas, en pacientes portadores de afección anergizante: diabetes, corticoterapia o neoplasia. Estos antibióticos se deben administrar en altas dosis por via intramuscular o endovenosa por 72 horas y luego suspender.

Tratamiento II.

- Troncular de los dedos: infiltrando los nervios colaterales desde dorsal a palmar en la base del dedo respectivo (Figura 3-2). Permite una excelente anestesia para todas las lesiones de las dos falanges distales. El volumen de anestésico no debe ser mayor de 2 cm' por lado. NUNCA USAR VASOCONSTRICTOR.

Tratamiento I.

El tratamiento correcto debe considerar: Anestesia adecuada: - Tópica: para las erosiones, que siempre son más dolorosas que las heridas contusas y cortantes. Si la erosión es más profunda y tiene impactación de cuerpos extraños, debe complementarse con anestesia local. Local: para heridas pequeñas o medianas de extremidades. A nivel de manos y pies sólo debe usarse en su aspecto dorsal. Se efectuará una infiltración con dimecaína al 1% en rombo en la vecindad y profundidad de la herida. No se debe infiltrar directamente a través de los bordes de la herida (Figura 3-1).

LESIONES DEL TEGUMENTO EXTERNO

El diagnóstico y tratamiento se expone con detalle en "Lesiones traumáticas de la mano", por ser éstas muy frecuentes y siempre potencialmente graves. El diagnóstico correcto exige anamnesis y examen físico completo que aclaren: A) Mecanismo lesional: éste determina la magnitud del compromiso de la vascularización local. El compromiso de la vascularización determina la velocidad que tendrá la reparación; es asi como heridas cortantes que tienen bordes vitales cicatrizan rápidamente, al contrario de las heridas contusas. Igualmente es importante determinar la presencia de posibles cuerpos extraños en las heridas, como vidrios, astillas, rebarbas metálicas, piedrecillas y tierra. En las heridas contusas siempre debe sospecharse la posibilidad de lesiones óseas concomitantes. B) Contaminación del agente vulnerante: éste determina la eventualidad de complicación séptica. Debe tenerse especial cuidado con las heridas altamente contaminadas que ocurren en potreros, corrales, mataderos, alcantarillas y acequias. C) Profundidad del compromiso del tegumento externo y potencial compli- cación de los elementos tendinosos y nerviosos, sobre todo a nivel de la mano. Heridas en la vecindad de las articulaciones deben ser tratadas con sumo cuidado en prevención de una posible artritis séptica. Si es posible obtener una radiografía, se efectuará en lesiones contusas. 

CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS MUSCULOESQUELETICOS

1. Lesiones del tegumento externo.

2. Lesiones de las partes blandas.

3. Lesiones cápsulo-ligamentosas.

4. Lesiones tendinosas.

5. Fracturas; luxofracturas; luxaciones.

6. Lesiones ncurológicas.

7. Lesiones vasculares.

LESIONES DEL TEGUMENTO EXTERNO

Las erosiones y heridas pueden provocar importantes complicaciones funcionales y/o estéticas, aun cuando aparezcan muy inocentes.

Una erosión profunda del rostro o en relación de vecindad a una fractura, puede tener consecuencias graves si se trata de forma negligente.